DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) «Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement»

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1 Dédicaces Année Académique Je dédie ce travail DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3 ème Cycle «Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement» A toi, Dieu Tout-Puissant ; A toi Marie, ma chère femme ; à Yannick et à Laure, mes enfants, que Dieu vous comble de bonheur ; A tous mes parents ; Au Dr BATCHASSI E. (OMS), au nom de notre amitié ; MEMOIRE DE FIN D ETUDE ETUDE DES FACTEURS ETIOLOGIQUES DU TAUX ELEVE D ABANDON VACCINAL CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 12 MOIS DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE BLITTA (TOGO). Présenté et soutenu par : Dr AGBIGBI Yawo IRSP/OMS Ouidah, le Mercredi 24 novembre 2004 A tous les amis de la promotion EPIVAC A Nos Maîtres et Juges. A notre Maître et Président du Jury. Par votre attachement à la formation des Cadres, vous avez Accepter de présider ce jury. Permettez-nous de vous rendre un grand hommage et de vous présenter notre respectueuse gratitude. A nos Juges. C est une joie pour nous de vous voir associés à la validation de ce travail. Puisse vos conseils et expériences en la matière contribuer à améliorer ce travail. Sincères Remerciements. A notre Maître de Mémoire Prof. Atakouma Yawo. Puisse l avenir nous façonner sur le modèle d homme serviable, Humble et rigoureux que vous êtes. Membres du Jury : Président : G. Y. LOUKOU Directeur : D. Y. ATAKOUMA Juge : S. GILCHRIST Trouvez ici notre reconnaissance et nos remerciements. 2/49

2 Remerciements Liste des Abréviations Je remercie très sincèrement Les Autorités du Ministère de la Santé ; Le Gouvernement de la République d Allemagne pour le financement de cette recherche à travers le Projet-PADESS; Dr Emmanuel GBAGUIDI pour le soutien constant ; Dr Cayamaga CISSE, Directeur Régional de la Santé Région Centrale ; Mes Superviseurs Dr ADJADJA et Dr TAKPA ; Les Membres de l ECD de BLITTA ; BCG : Bacille de Calmette et Guérin. CA : Couverture Adéquate. CE : Couverture Effective. CFA : Communauté Française d Afrique. DTCP1 : Diphtérie Tétanos Coqueluche Poliomyélite (1 ère dose). ECD : Equipe Cadre de District. GAVI : Global Alliance for Vaccines and Immunization. GTZ : Gesellschaft für Techniche Zusammenarbeit (Coopération Allemande ) Technique. JNV : Journées Nationales de Vaccination. MAPI : Manifestations Adverses Post-Immunisation. NAC : Niveau Acceptable de Connaissance. OMS : Organisation Mondiale de la Santé. PADESS : Projet d Appui au Développement du Secteur de la Santé. PEV : Programme Elargi de Vaccination. USP : Unité de Soin Périphérique. VAR : Vaccin Anti-Rougeoleux. Le personnel de la DPS de BLITTA ; Dr DOUTI et Mme NEGLO du Projet PADESS ; Mr DOSSEH Noe ; Le Staff Administratif de l EPIVAC ; Tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce travail. Liste des Figures Figure N 1 : Les Principaux déterminants de la couverture vaccinale Idéale. Figure N 2 : Carte de la préfecture de Blitta. Figure N 3 : Carte du TOGO : situation géograph ique du District de Blitta. Figure N 4 : Evolution de la couverture vaccina le entre 1998 et 2003 au sein du District de Blitta. Figure N 5 : Evolution des indicateurs de vacci nation du 1er semestre 2001 au 1er semestre Figure N 6 : Répartition des mères enquêtée sel on la distance entre le lieu d'habitation et le lieu de vaccination. Figure N 7 : Répartition des mères enquêtées s elon le NAC. Figure N 8 : Répartition des mères enquêtées sel on qu'elles aient dépensé ou non. Figure N 9 : Répartition des enfants selon qu'i ls aient connu ou non de MAPI. Figure N 10 : Répartition des MAPI présentées se lon leur fréquence. Figure N 11 : Les motifs de l abandon vaccinal. Figure N 12 : Les suggestions des mères pour une amélioration des services de la vaccination. 3/49 4/49

3 Liste des tableaux Tableau I : Evolution des taux d abandon vaccinal à Blitta, Région Centrale et au Togo, de 2001 à Tableau II : Evolution des cas de rougeoles dans le district de BLITTA. Tableau III : Evolution de la couverture en soins curatifs de 1999 à 2003, Blitta et dans la Région Centrale. Tableau IV : Nombre de grappes nécessaires par zone. Tableau V : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal. Tableau VI : Répartition des mères enquêtée selon niveau d instruction. Tableau VII : Répartition des mères suivant le nombre de réponses justes pour la question sur les maladies cibles. Tableau VIII: Répartition des femmes selon le nombre de réponses justes pour question sur le calendrier vaccinal. Tableau IX : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le vécu des MAPI par les mères. Tableau X : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et la distance séparant leur domicile et le centre de vaccination. Tableau XI : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le niveau d instruction des mères. Tableau XII: Répartition des enfants selon le statut vaccinal et leniveau de connaissance des mères sur la vaccination. Tableau XIII : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et Dépenses effectuées pour la dernière vaccination. Résumé Introduction L évaluation périodique de la couverture vaccinale au cours des trois dernières années a montré que le taux d abandon vaccinal est élevé chez les enfants de moins de 1 an, dans le District de Blitta ; ce qui les expose au risque épidémique élevé. Nous voulons par la présente étude, identifier les facteurs étiologiques d abandon vaccinal dans le district et proposer des mesures adéquates pour améliorer la couverture vaccinale. Population et méthode d étude Nous avons mené dans le District Sanitaire de Blitta, une enquête en juillet 2004 auprès de 840 couples mères-enfants de moins de 12 mois répartis en 30 grappes. Les données ont été recueillies par un questionnaire écrit, dans les ménages, et la sélection faite sur un mode aléatoire. Les données recueillies ont été traitées par l ordinateur, à l aide du logiciel EPI-INFO version EPI 6. Résultats Dans le district de Blitta, 41,6 % seulement des enfants de moins de 1 an ont un statut vaccinal correct. Les principaux facteurs identifiés être à l origine de l abandon vaccinal, sont: l insuffisance de connaissances des mères sur la vaccination, le faible niveau d instruction des mères, la faible accessibilité géographique aux services de vaccination. Les principales raisons évoquées par les mères pour avoir manqué de faire vacciner leurs enfants sont les occupations professionnelles (33,60%), les coûts liés à la vaccination (16,38%), la non disponibilité du service due à la rupture de stock de vaccins (13,30%) et l éloignement du centre de vaccination (13%). Les mères ont suggéré, entre autres, le rapprochement du service de vaccination (26,4%), la réduction du temps d attente (22,5%), l éviction des ruptures de stocks de vaccins (18,6%). Conclusion Cette étude qui nous a permis d identifier les facteurs étiologiques de l abandon vaccinal chez les enfants de mois de 1 an dans le District Sanitaire de Blitta va déboucher sur un plan de communication sur la vaccination, le renforcement des stratégies avancées de vaccination, le renforcement du suivi du programme de vaccination et la formation du personnel, en vue d améliorer la couverture vaccinale. Mots-clés : Vaccination-abandon vaccinal-statut vaccinal-district-togo. 5/49 6/49

4 Sommaire I. INTRODUCTION DEDICACES LISTE DES ABREVIATIONS LISTE DES TABLEAUX LISTE DES FIGURES 1. INTRODUCTION 1.1. Enoncé du problème 1.2. Cadre conceptuel d analyse des déterminants de la couverture adéquate en vaccination 2. QUESTIONS, HYPOTHESES DE RECHERCHE, OBJECTIFS DE L'ETUDE 2.1. Questions de recherche 2.2. Hypothèses de recherche 2.3. Objectifs de l étude 3. CADRE ET METHODE D ETUDE 3.1. Cadre d étude Population et méthode d étude 4. RESULTATS 4.1. Résultats descriptifs 4.2. Résultats analytiques 5. DISCUSSION 5.2. Validité des résultats 5.3. Comparaison avec les données existantes et commentaires 6. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES 1.1. Enoncé du problème Les couvertures vaccinales des enfants dans le district de Blitta n ont jamais atteint l optimum requis pour protéger les enfants de moins de 5 ans contre les maladies cibles. Chaque année, nous enregistrons une déperdition de doses en passant du DTCP1 au DTCP3 (Tableau I). Tableau I : Evolution des taux d abandon vaccinal à Blitta, Région Centrale et au Togo, de 2001 à 2003 Année Taux d Abandon DTCP1- DTCP3 (%) Blitta Région centrale Pays , , Source: Rapports d activités de Blitta, Région Centrale, Togo (2001, 2002, 2003). Pour les années 2001 et 2002, le taux d abandon DTCP1- DTCP3 dépasse les moyennes régionale et nationale. Ces taux d abandon élevés expliquent les faibles couvertures en DTCP3 et VAR. Ce qui peut découler de ces faibles taux de couverture vaccinale est l augmentation de la morbidité pour les maladies cibles dont la rougeole qui continuait à sévir dans le district avant la campagne de masse de Janvier 2002 (Tableau II). Tableau II : Evolution des cas de rougeoles dans le district de Blitta Années Couverture en VAR (%) Nombre de cas de rougeole 48 46, Source: Rapports d activités de Blitta L absence de cas de rougeole constatée en 2002 et les 2 cas enregistrés en 2003 s expliquent par la couverture élevée de la campagne de décembre La vaccination de routine pourrait garantir une telle couverture si les mères venaient faire vacciner régulièrement leurs enfants. 1 Taux de couverture de la campagne nationale de décembre /49 8/49

5 Et pourtant, des efforts ont été faits pour une amélioration des performances vaccinales : - depuis 1998, les stratégies avancées de vaccination sont planifiées et font l objet d un suivi particulier par l ECD, - en 2001 le Monitoring de la qualité des soins et services au niveau du premier contact a été introduit par le Projet GTZ/SSP, comme modèle de gestion de la qualité. Ce processus comporte le suivi d indicateurs sur la qualité de prestation et la recherche des facteurs liés à la faible performance, dont ceux qui ont trait à la participation communautaire. - en 2001, une campagne de sensibilisation et de réflexion sur l utilisation des services a été organisée et a couvert l ensemble des USP, à la suite d une enquête sur la perception de la qualité des services, dont les résultats ont montré une impression négative des usagers sur la qualité des services [1]. - à partir de 2002 avec le soutien du fonds GAVI, le financement des opérations de vaccination a été renforcé, permettant entre autres, le monitorage desdites opérations et le renforcement de la stratégie avancée Cadre conceptuel d analyse des déterminants de la couverture adéquate en vaccination. L utilisation de nos services de santé est le reflet d une qualité perçue par les bénéficiaires [4-8] ; et cette notion de qualité a beaucoup de dimensions [9]. Ainsi la bonne couverture vaccinale chez un enfant dépend de la fréquentation des services de vaccination, et l utilisation des services de vaccination est influencée par l accessibilité financière (dépenses directes ou indirectes), l accessibilité socio-culturelle (interdits, accueil), l accessibilité géographique et intra- institutionnelle (service rapproché, la disponibilité permanente des vaccins), l utilité perçu de la vaccination, la qualité technique perçu du service de vaccination (Figure N 1). Couverture adéquate Utilisation des Services de vaccination L évaluation des JNV 2003 a montré que les mères ne savent pas pourquoi elles font vacciner leurs enfants, alors que la couverture vaccinale était de 100%. Dès lors il y a lieu de s interroger sur l effectivité des causeries devant accompagner l acte vaccinal, et sur l exécution régulière des stratégies avancées de vaccination par les agents de santé. Des facteurs liés à l organisation des services et aux comportements des mères d enfants seraient à l origine de ce problème d abandon vaccinal, qui mérite d être analysé. Mais jusqu à ce jour, aucune étude n a été faite ni dans le district de Blitta, ni dans la Région Centrale pour savoir ce que les mères pensent de nos services de vaccination, les problèmes qu elles ont et qui les obligent à ne pas revenir régulièrement vacciner leurs enfants. Une étude s impose. Elle doit aboutir à la prise en compte de ces facteurs dans la gestion de la vaccination. Le développement d un plan de communication sur la vaccination pourrait avoir un impact positif sur la couverture vaccinale [2-3].. Accessibilité Accessibilité Qualité Utilité perçue Accessibilité Financière et Socio-culturelle Technique de la vaccination Géographique économique perçue Intra- institutionnelle -Vaccination -Tabous, -MAPI moindres ou - Vécu de l efficacité -Proximité du service non payante - Participation tolérés, vaccinale -Disponibilité du service communautaire, - Vécu de l efficacité (personnel, vaccin) -Absence de coût - Qualité de vaccinale - Connaissances sur la - Exécution stratégies d opportunité l accueil, vaccination avancées -Niveau d instruction stabilité de la mère au lieu de résidence Figure N 1 : Les Principaux déterminants de la couv erture vaccinale idéale. 9/49 10/49

6 II. QUESTIONS, HYPOTHESES DE RECHERCHE, OBJECTIFS DE L ETUDE 2.1. Questions de recherche Voici quelques questions que nous nous sommes posées avant le début de notre étude : 1. Quels sont les facteurs socio- culturels (niveau d instruction, tabous ) liés au taux d abandon élevé de vaccination? 2. Il y a-t-il un lien entre le coût perçu élevé de la vaccination et l abandon vaccinal? 3. Il y a-t-il une raison économique (occupation professionnelle des mères) qui favorise l abandon vaccinal? 4. Il y a-t-il un lien entre la mauvaise qualité technique des services perçue par les mères et l abandon vaccinal? 5. La connaissance sur la vaccination est- elle en corrélation avec le bon statut vaccinal. 6. Il y a-t-il un lien entre la proximité, la disponibilité des services et la couverture vaccinale? 2.2. Hypothèses de recherche Les hypothèses de recherche que nous avons évoquées sont les suivants : Dans le District, le taux élevé d abandon vaccinal est lié - aux manifestations adverses post-immunisation (MAPI) élevées ou mal tolérées, - aux coûts perçus élevés de la vaccination, - au fait que les mères sont plutôt préoccupées par les activités génératrices de revenus, - aux tabous, au mauvais accueil, au bas niveau d instruction; - à l éloignement des services de vaccination des utilisateurs, à l indisponibilité des services de vaccination Objectifs de l étude Objectif général Identifier les facteurs étiologiques d abandon vaccinal dans le district et proposer des mesures adéquates pour améliorer la couverture vaccinale. 5- Identifier les relations entre le statut vaccinal et les caractéristiques socio-économiques des mères 6- Proposer des mesures efficaces et pratiques pour réduire les taux élevés d abandon vaccinal dans le district Cadre d étude III. CADRE ET METHODE D ETUDE Notre étude a eu pour cadre le District Sanitaire de Blitta correspondant sur le plan administratif à la préfecture de Blitta (Figure N 2). La préfecture de Blitta est située dans la partie sud de la région centrale du TOGO, entre les 8ème et 9 ème degré de latitude nord. Elle s étend sur une superficie de 2904 km 2 ; elle est limitée au nord par la préfecture de Sotouboua, au Sud par celles de Wawa, Ogou, et l Est-Mono, à l est par la préfecture de l Est-Mono et à l ouest par la République du Ghana (Figure N 3). La population de Blitta est estimée à en 2003, dont 15% ont moins de 5 ans 2. Le District compte environ 200 villages, de petites agglomérations (seules 2 localités dépassent 5000 habitants). Il jouit d un climat tropical avec une pluviométrie de 1400 mm de pluie par an. La population est composée d une grande variété d ethnies dont les plus représentées sont les Kabyès, les Adélés, les lossos et les Agnagans. L activité économique est essentiellement agricole occupant 95% de la population ; la principale culture de rente est le coton. Le District Sanitaire de Blitta est un des 4 de la Région Centrale. La Région Centrale est appuyée par le Projet «PADESS/ GTZ. La couverture sanitaire dans un rayon de 5 Km est de 46% dans le district de Blitta qui compte un hôpital de district, un hôpital privé confessionnel et onze unités de soins périphériques. La couverture en soins curatifs est très faible par rapport à la moyenne de la région (Tableau III) Objectifs spécifiques Les objectifs spécifiques fixés par notre étude sont les suivants: 1. Décrire les caractéristiques socio-économiques (profession, dépenses en vaccination, instruction, localisation) et les connaissances sur la vaccination des mères des enfants de 1 à 11 mois dans le District de Blitta. 2. Décrire le statut vaccinal des enfants de 6 à 11 mois (antigènes et doses reçus). 3- Rechercher le vécu des mères (personne en charge de l enfant) sur les MAPI 4- Recueillir auprès des mères les principales raisons d abandon vaccinal 2 Proportion nationale, Enquête Démographique et de Santé (EDTS, II) de /49 12/49

7 13/49 Figure N 2 : Carte de la préfecture de Blitta 14/49

8 N O E S Echelle : 1/ (1cm=45 km) BLIITA Figure N 3 : Carte du TOGO : Situation géographique du District sanitaire de Blitta 15/49

9 Tableau III : Evolution de la couverture en soins curatifs dans Blitta et Région Centrale de 2001 à 2003 Années Couverture (Nouveaux cas/habitant) Blitta 0,16 0,17 0,18 0,21 0,19 Région C 0,23 0,28 0,30 0,34 0,36 Source: Rapports d activités de Blitta, Région Centrale, de 1999 à % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 73% 74,60% 79,20% 64% 59,40% 58,50% 52% 49,80% 29% 26% 20% 22% 84% 64,00% 24,00% Au sein du District un prix est attaché au PEV comme priorité des programmes reconnue par le ministère de la santé et tous les 13 centres de santé font de la vaccination. 0% Le financement est assurée par l Etat à travers le salaire pour le personnel de santé, l achat des vaccins, l équipement et les consommables vaccinaux. La communauté assure la maintenance de la chaîne de froid, partage le financement des stratégies avancées avec le FONDS GAVI qui assure le financement des activités de suivi. Le Projet GTZ- PADESS assure la dotation en motos, l achat des vaccins la supervision et les le financement des visites de monitorage. L ONG Plan dote les USP en vaccins et apporte son appui à l organisation des JNV. Les activités de vaccination sont organisées en vaccination de routine, vaccination réactive autour des cas et en vaccination de masse (supplémentaire) pour la vaccination anti-rougeoleuse et antipoliomyélitique. Plusieurs stratégies sont utilisées : la stratégie fixe, la stratégie avancée et le porte à porte. Les couvertures vaccinales restent faibles (Figure n 4) dans le district en corrélation avec une faible utilisation des services de santé en général (Tableau III). BCG DTC3P3 Abandon du BCG à DTC3P3 Source : Rapports annuels d activités de Blitta de 1999 à Figure N 4 Evolution de la couverture vaccinale entre 1998 et 2003 au sein du District de Blitta es couvertures vaccinales demeurent basses. La qualité de la couverture vaccinale demeure insuffisante; les taux de couvertures adéquates et effectives calculés selon le modèle TANAHASHI (Annexe 3) demeurent faibles (Figure N 5 ) Taux (%) Acc Uti CA CE indicateurs 1er sem e sem è sem er sem 2003 Acc=Taux d accessibilité ; Uti= Taux d utilisation 17/49 18/49

10 Figure N 5 : Evolution des indicateurs de vaccinati on du 1er semestre 2001 au 1er semestre 2003 Source : Rapports semestriels de monitorage de Blitta de 2001 à Population et méthode d étude : Population étudiée, taille de l échantillon, technique d échantillonnage. La population de notre étude est constituée de l ensemble des mères ou tutrices de nourrissons âgés de 6 semaines à 11 mois à la date de l enquête, ayant déjà reçu le BCG + Polio à la naissance. L unité statistique à laquelle va se rapporter les différents variables est le couple enfant- mère de nourrissons âgés de 6 semaines à 11 mois à la date de l enquête et qui ont déjà reçu le BCG + Polio à la naissance La taille minimale de notre échantillon a été estimée à 827, déterminée de la manière suivante : Σ 2 α pq n = x d, p = 17,4% (taux abandon 2003) ; q = 1-p = 82,6 % i 2 Σ α = 1,96 ; i (précision voulue) = 4,5% ; n = (3,84 x 0, 1437)x3 / (0,045) 2 = 827 d = 3 (effet grappe). La technique d échantillonnage par grappes a été retenue 3. Le choix des 30 grappes a été fait au hasard dans la communauté (villages du district sanitaire). Dans chaque grappe, nous avons choisi au hasard 28 enfants de 6 semaines à 11 mois, finalement nous avons enquêté sur 840 couples mère- enfant. Les grappes ont été réparties proportionnellement à leur taille, entre les 13 zones sanitaires de la manière suivante: Le poids est le facteur qui est calculé en divisant la population totale du district par la population de la zone, exemple Agbandi Poids (%)=5937/ = 9,9% ; le nombre de grappes fait alors 30 x 9,9% soit 3 grappes. Connaissant le nombre de grappes par zone sanitaire nous avons procédé à une seconde répartition suivant le groupe des village situés à plus de 5 km et celui des villages dans un rayon de 5 km. Le choix des villages au sein du groupe est fait au hasard : nous disposons de la liste des villages par zone et leur populations. Connaissant la population totale d enfants de moins de 12 mois X du groupe et le nombre de grappes N nécessaire dans le groupe, on va calculer le pas de sondage Y= X/N. Avec la table des chiffres aléatoires choisir au hasard un chiffre compris entre 1 et X/Y. Le premier village sur la liste dont la population d enfants de o à 11 mois est supérieure ou égale à 28 est retenu pour une ou plusieurs grappes. Ainsi en ajoutant à chaque fois le pas de sondage, on a bouclé le nombre de grappes nécessaires pour le groupe (annexe 4). Dans chaque village le couple mère enfant est choisi suivant un mode aléatoire : de la maison du chef, ou de la place publique un bic est lancé ; tombé, le bout du bic indique la direction à prendre. L enquêteur a le choix d enquêter dans la première maison ou après un nombre donné, dans la direction du bic. Pour enquêter dans la maison suivante il doit sauter un nombre de maisons tenant compte de la taille de la population dans la localité (pas de sondage). Au total, il y a eu : 2 niveaux de stratification (suivant la zone sanitaire, et suivant la distance qui sépare le village du centre de santé), et un sondage aléatoire des grappes et des couples mèreenfant. Après dépouillement des données, 774 couples mères nourrissons ont été retenus Tableau IV Nombre de grappes nécessaires par zone Zone sanitaires Population 2003 Poids (%) Nombre de grappes gbandi ,9 3 Assoukoko ,6 2 Blitta-gare ,76 3 Blitta-village ,9 1 Katchenké ,22 1 Langabou ,7 4 N kengbe ,2 1 Pagala-Gare ,87 6 Tcharebaou ,42 3 Tchifama ,19 2 Waragni ,3 2 Yaloumbè ,2 1 Yégué ,46 1 Total Méthode d échantillonnage par grappe de ANDERSON retenue par l OMS pour les étude de couverture vaccinale Méthode d étude Type et période d étude. C est une étude transversale analytique. La collecte des données a eu lieu en Juillet Technique de collecte des données. Les données sont collectées à l aide d un questionnaire écrit (annexe n 1) Variables collectées et analysées. Elles ont été définies à partir de notre plan d analyse (annexe n 2) en adéquation avec les objectifs de l étude Technique d analyse des données. Les données sont traitées par l ordinateur avec le logiciel EPI-info version EPI 6. Avant d affirmer qu il y a association d un facteur avec le statut vaccinal, nous avons utilisé soit le test de Khi 2 de PEARSON pour montrer le degré de signification de la différence de risque ou le Risque Relatif (RR), les différents résultats sont acceptés avec une confiance à 95%. 19/49 20/49

11 Contrôle de validité des réponses et de la saisie Les superviseurs ont contrôlé la complétude du questionnaire, la logique entre les différentes réponses. A chaque fois que le problème se posait l enquêteur devrait retourner dans le ménage. Certaines fautes qui ont échappé au contrôle sur terrain font que des questionnaires remplis ont été éliminés à la saisie. Le questionnaire a été saisi par deux personnes et les deux saisies ont été comparées Caractéristiques socio-économiques des mères. Les 774 mères interrogées ont entre 14 et 45 ans. La moyenne d âge est 25 ± 5,6 ans, la médiane étant 24 ans. Suivant la distance qui sépare leur lieu d habitation du centre de vaccination le plus proche, 46,3% des mères sont situées à moins de 5 km (Figure N 6). 60% 53,70% 50% 46,30% IV. RESULTATS 40% 4.1. Résultats descriptifs Caractéristiques des enfants de l étude. Les 774 enfants sont âgés de 1 à 12 mois, avec une moyenne d âge de 6 mois; la médiane étant 5 mois. La tranche d ages la plus représentée est 1-2 mois (19,9 %). % 30% 20% 10% La proportion de garçon (49,2%) est inférieure à celle des filles (50,8%) [p< 10-5, IC =95%]. 0% 0-5KM Plus de 5km Parmi les enfants étudiés, 41,6% ont un statut vaccinal correct (ANNEXE N 3 pour la définition) et 58,4 % ne l ont pas (Tableau V). Figure N 6 : Répartition des mères enquêtées selon la distance entre le lieu. d'habitation et le lieu de vaccination. Tableau V : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal. Catégories Effectifs % Parmi ces mères il y a une proportion dominante de mères non instruites 45,1% (p< 10-5, CI à 95%) suivies de celles qui ont fait le cours primaire (42,8%), puis celles qui ont atteint le niveau secondaire (12,8%) [Tableau VI]. Statut vaccinal correct ,60% Statut vaccinal incorrect ,40% Tableau VI : Répartition des mères enquêtée selon niveau d instruction. Niveau d instruction Effectifs % Total Non instruites Primaire Secondaire ,1 42,8 12,1 Total /49 22/49

12 Connaissances des mères sur la vaccination (maladies cibles du PEV, calendrier vaccinal). Les Tableaux VII et VIII montrent que les connaissances des mères sur les 6 maladies cibles actuelles du PEV au Togo et le calendrier de vaccination. Les connaissances sur le calendrier semblent meilleures à celles sur les maladies cibles : 26% des mères ont cité toutes les dates de vaccination contre 5% pour les maladies (p< 10-5, IC =95%). La maladie la plus citée est rougeole (63,44% des mères) suivie dans l ordre par la poliomyélite (60%), le tétanos, la tuberculose la coqueluche et la diphtérie ; tandis que l âge de vaccination le plus connu est la naissance suivi respectivement des âges de 6 semaines, de 9mois et de 14 semaines. 14,50% Inférieur au NAC 85,50% Supérieur au NAC Tableaux VII : Répartition des mères suivant le nombre de réponses justes pour la question sur les maladies cibles. Items Effectifs % Figure N 7 : Répartition des mères enquêtées selon le NAC Les dépenses directes effectuées par les mères au cours de la dernière vaccination. 0 maladie citée 1 à 5 maladies 6 maladies citées ,2 70 4,8 Presque toutes les femmes (94,5%) ont dépensé au cours de la dernière vaccination; soit pour l achat des seringues (98,6%), soit pour l achat des cartes de vaccination (Figure N 8). La valeur moyenne des dépenses effectuées par les mères correspond au prix habituel de vente d une seringue qui est de 100 F CFA. Total Tableau VIII: Répartition des femmes selon le nombre de réponses justes pour question sur le calendrier vaccinal. Items Effectifs % 0 âge cité 1 à 4 âges cités 5 âges cités Total , 3 50,9 25,8 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 94,45% 5,55% Dépense + Dépense - Nous avons jugé le Niveau de Connaissance Acceptable (NAC) lorsque la mère trouve au moins 9 sur 11 réponses justes pour les questions sur les maladies cibles et le calendrier vaccinal, soit NAC=82%. Ce qui nous a permis de classer les mères en 2 groupes : le groupe des mères qui ont atteint le NAC et celle qui ne l ont pas atteint; c est le second groupe qui est le plus important et représente 85,5% des mères (Figure N 7 ). Figure N 8 : Répartition des mères enquêtées selon qu'elles aient dépensé ou non. 23/49 24/49

13 Le vécu des MAPI par les mères. Sur l ensemble des enfants enquêtés, 73,7 % ont présenté dans les 2 jours qui ont suivi la vaccination de la fièvre, maux de tête, gonflement(enflure) du point d injection, une rougeur locale, la douleur au point d injection, voire un abcès au point d injection ou délocalisé (Figure N 9 ) Les motifs de l abandon vaccinal. Les mères ont exprimé les raisons pour lesquelles elles ont manqué une ou plusieurs occasions de vaccination à leurs enfants. Les raisons sont diverses et ont été regroupées en 9 catégories (Figure N 11). % 80 73,70% ,3% MAPI SANS MAPI Figure N 9 : Répartition des enfants selon qu'ils a ient connu ou non de MAPI. La fièvre est la manifestation la plus citée (53,4% des cas), suivie de la douleur, 32% (Figure N 10 ). Occupées par les activités 33,60 Coût Service non disponible Distance 16,38 13,30 13 Autres motifs Voyage 9,22 8,50 Calendrier non connu 3 Enfant malade 2 MAPI 1 % Douleur 32% Abcès 2% Figure N 11 : Les motifs de l abandon vaccinal. Les principaux motifs d occasions manquées de vaccination cités par les mères sont les occupations professionnelles (33,60%), les coûts liés à la vaccination (16,38%), la non disponibilité du service due à la rupture de stock de vaccins (13,30%), l éloignement du centre de vaccination (13%). Fièvre 53% Rougeur 1% Enflure 12% Figure N 10 : Répartition des MAPI présentées selon leur fréquence. 25/49 26/49

14 Les suggestions des mères pour une amélioration des services de vaccination. Les vœux les plus partagés par les mères sont le rapprochement du service de vaccination (26,4%), la réduction du temps d attente (22,5%) et l éviction des ruptures de stocks de vaccins (18,6%) [Figure N 12 ] Résultats analytiques L étude analytique de nos résultats nous a permis de rechercher des associations entre les différentes variables Relation entre le statut vaccinal des enfants et le vécu des MAPI par les mères. Rapprocher le service 26,40 Tableau IX : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le vécu des MAPI par les mères Réduire le temps d'attente 22,50 Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total Eviter les ruptures de vaccins 18,60 MAPI 74 ( 35,8%)* Supprimer les frais liés à la vaccination 11,60 MAPI ( 43,8%) Améliorer la communication Autres suggestions Améliorer l'accueil 3,90 7,80 9, Figure N 12 : Les suggestions des mères pour une am élioration des services de la vaccination % Total * Risque (74/207) Nous n avons pas retrouvé de liaison entre le statut vaccinal de l enfant et le vécu des MAPI par la mère. En effet le Risque Relatif (RR) est de 0,82 ; il est compris entre 0,67 et 1 et est accepté pour une confiance à 95% (0,67 < RR > 1, IC =95%). Nous pouvons ainsi dire qu un statut vaccinal correct ne signifie pas forcément l absence de MAPI [Tableau IX] Relation entre le statut vaccinal des enfants et la distance séparant leur domicile et le centre de vaccination Tableau X : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et la distance séparant leur domicile et le centre de vaccination Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total 5km 209 (48%) > 5 km 113 (33,5%) Total ( p< 10-6, IC =95%) Nous avons observé une différence très significative entre la proportion d enfants à statut vaccinal correct résidant dans un rayon de 5 km d un centre de vaccination fixe (48%) et celle des enfants situés à plus de 5 km. La distance semble ainsi être un facteur de compliance vaccinale (Tableau X). 27/49 28/49

15 Relation entre le statut vaccinal des enfants et le niveau d instruction des mères Tableau XI : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le niveau d instruction des mères. Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total Non instruites Primaire Secondaire 123 (35,24%) 141 (42,60%) 58 (61,70%) Total p< 10-4 ; IC =95% Relation entre le statut vaccinal des enfants et les dépenses pour la dernière vaccination. Tableau XIII: Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et dépenses effectuées pour la vaccination. Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total Dépenses + Dépenses 306 (41,8%) 16 (37,2%) Total P> 5% ; CI=95% Les enfants ont la chance, de plus en plus élevée d être correctement vaccinés au fur et à mesure que le niveau d instruction s élève chez leurs mères (p< 10-4 ; IC =95%). En effet la proportion d enfants correctement vaccinés est plus élevée est plus élevée pour les mères de niveau secondaire (61,70%), que pour elles des mères de niveau primaire (42,60%) et pour celle des mères non instruites (35,24%) [Tableau XI]. Nous n avons pas retrouvé de lien entre le statut vaccinal de l enfant et les dépenses effectuées par la mère pour la vaccination. En effet le fait d avoir dépensé directement lors de la dernière vaccination, quel que soit le montant, ne semble pas influencer négativement le statut vaccinal de l enfant (P> 5% ; CI=95%) [Tableau XIII] : Relation entre le statut vaccinal des enfants et le niveau de connaissance des mères sur la vaccination. Tableau XII : Répartition des enfants selon le statut vaccinal et le niveau de connaissance des mères sur la vaccination Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total NAC < NAC 65 (66,3%) 257 (38%) Total p< 10-6 ; CI = 95% Les enfants ayant un statut vaccinal correct sont souvent ceux dont les mères ont un niveau de connaissance acceptable sur la vaccination (p< 10-6 ; CI = 95%) [Tableau XII] V. DISCUSSION 5.1. Difficultés rencontrées Elles sont de deux ordres : - la non-disponibilité de certaines mères à répondre à nos questions. -les questionnaires parfois incomplètement remplis par les enquêteurs Validité des résultats Validité des résultats par rapport à l échantillon. Notre travail est une étude analytique qui nous a permis de rechercher les facteurs liés aux taux élevé d abandon vaccinal. Le choix d une étude analytique transversale se justifie par la contrainte de temps qui ne nous permet pas de faire une étude de cohorte qui est la plus indiquée. L autre choix pourrait être une étude cas-témoins, mais nous sommes confrontés à un problème de non fiabilité des données et à une difficulté dans la sélection des témoins. Partis d une taille minimale de 827, avec une précision de 4,5%. Nous avons enquêté chez 840 couples mères-enfants. Après contrôle de validité, 774 réponses valides ont été retenues, soit un taux de réponses valides de 93,6 %; avec une précision qui a diminué un peu, passant à 4,6%. 29/49 30/49

16 Même si les tests statistiques montrent des associations entre l état vaccinal et certains facteurs, ces facteurs ne peuvent qu être suspectés à cause de possibles éléments de confusion que la méthode d étude ne peut pas contrôler. Les biais (biais d information) qui pourraient être dus à l interprétation des questions ont été réduits avec l élaboration d un guide (Annexe N 6) et la f ormation des enquêteurs. En l absence d une preuve, l information sur des dépenses au cours de la dernière vaccination pourrait être biaisée par oubli (biais de mémoire) ; cependant la dépense moyenne étant 100 F, dans 98,6% des cas cette dépense a concerné l achat de la seringue, De ce fait nous pouvons conclure que l information sur les dépenses est juste. vécues dans 74 % des cas, selon nos résultats, ne semblent pas influencer l acceptation de la vaccination. Ce qui n est probablement pas le cas ailleurs. Des études [14] faites sur les raisons des occasions manquées de vaccination à Brazzaville (Congo) ont montré, entre autres, que l occupation de la mère était un motif important. Dans notre étude les mères sont plus occupées par des activités champêtres (milieu rural). Les mères sont souvent confrontées à un problème économique qui les préoccupe énormément ; il s agit de leurs activités génératrices de revenu notamment les activités agricoles qui leur permettent de garantir l alimentation de la famille ; ce qui leur est plus prioritaire que les soins préventifs, notamment la vaccination de leurs enfants Validité des résultats par rapport à la population cible. Au cours de l enquête des efforts ont été faits pour compenser les non-répondants de manière à avoir une taille finale proche la taille minimale après validation des questionnaires remplis. Les mères enquêtées ont été choisies au hasard, et la taille calculée en tenant compte du taux actuel d abandon vaccinal, tout ceci nous permet d extrapoler les résultats que nous avons trouvés sur la population générale d enfants de moins d un an et de leurs mères au sein du district de Blitta Comparaison avec les données existantes et commentaires. Notre étude a révélée des facteurs objectifs associés au statut vaccinal des enfants. Ce sont les connaissances de la mère sur la vaccination, le niveau d instruction de la mère et la distance entre la résidence et le centre de vaccination. Du point de vue du niveau d instruction de la mère et de sa connaissance sur la vaccination, une étude prospective menée en 1992 au Bingladesh a montré que les enfants dont les mères ont un niveau d instruction élevé ou qui connaissent mieux sur la vaccination sont plus vaccinés [10]. Aussi dans la région, une étude récente menée sur les pratiques familiales et communautaires en matière de prise en charge intégrée des maladies de l enfant a montré le lien entre le niveau d instruction de la mère et le statut vaccinal de l enfant [11]. Ces résultats sont conformes aux nôtres. Il reste à savoir si la connaissance sur la vaccination est corrélée par niveau d instruction comme l ont montré en Italie Angelillo et al [12]. Les MAPI ne constituent de motifs d abandon vaccinal que pour très peu de mères (1% des motifs) ; ces MAPI n influencent pas le statut vaccinal (RR=0,82). Cependant, Fredrikson et al [13] ont, au cours d une enquête menée en 1998 chez des praticiens aux Etats-Unis d Amérique, rapporté que dans 54% des cas la connaissance de ces effets secondaires des vaccins est à l origine du refus de la vaccination. Il est possible qu en Afrique les mères puissent supporter les vaccins qui donnent des effets indésirables quand elles sont bien informées sur ces MAPI. Ce qui fait que les MAPI qui ont été La distance a été une préoccupation majeure au cours d une étude similaire au ZIMBABWE en 1993 [15]. Il est normal que la population souhaite que les services de santé soient les plus rapprochés que possible d elle. Généralement on estime que dans un rayon de 5 Km on peut considérer que le service est accessible géographiquement. Dans le contexte de Blitta cette accessibilité est de 46%, Ce sont les stratégies avancées de vaccination qui peuvent rapprocher davantage ce service des bénéficiaires; mais son taux d exécution restent inférieur à 30 % (Rapport d activités district 2002). Le motif de voyage (8,5%) est à rapporter au contexte de Blitta où la grande partie de la population fait des déplacements périodiques vers leurs régions d origine. Les croyances n ont pas été pas mises en cause dans nôtre étude. Notre méthode de d étude n est pas appropriée pour permettre d avoir une telle réponse puisque les mères qui ont signalé un motif, ont déjà entamé la vaccination. Avant de dire par exemple que la vaccination est un tabou pour une famille, il faut qu elle n ait jamais fait vacciner leurs enfants. Cependant les études du Zimbabwe ont prouvé que de nos jours les croyances traditionnelles ne constituent plus un obstacle à la vaccination [15]. En résumé, les principaux facteurs qui influencent le statut vaccinal des enfants sont beaucoup plus socio-économiques et culturels que les effets secondaires des vaccins. Les occasions manquées de vaccination qui ne sont pas l objet de notre étude tiennent, entre autres, à ce que les agents de santé ont de fausses idées que les enfants légèrement malades ne peuvent pas être vaccinés, ceci a été prouvé par des études récentes [16]. Ces occasions manquées de vaccination peuvent être aussi déterminants dans le statut vaccinal des enfants dans notre district, En effet une étude menée en 1994 dans une région du pays a donné, chez les enfants de moins de 12 mois un taux d occasions manquées de vaccination de 27% [17]. Il y a une discordance entre les motifs évoqués et les suggestions; la raison est que les suggestions ont été faites par l ensemble des enquêtées alors que les motifs ont été donnés uniquement par les mères dont les enfants avaient un statut vaccinal incorrect. 31/49 32/49

17 La préoccupation des mères sur la disponibilité des services, notamment la disponibilité des vaccins est légitime. En effet le pays a connu une période de rupture de vaccins, et malgré la dotation en vaccins du projet GTZ-PADESS et de l ONG Plan dans la région, le besoin s est fait sentir empêchant l exécution des stratégies avancées de vaccination. Mais il n y a pas que la rupture du stock national; il y a aussi un problème de suivi du stock par les prestataires. La politique vaccinale du pays veut que ce service soit gratuit. En pratique les dépenses des mères liées à la vaccination sont indirectes, liées aux frais de déplacement, mais surtout à l achat des seringues qui en principe ne doivent plus être vendues dans nos services depuis 2003 où les service reçoivent des dotations de ce matériel. Malheureusement, ces seringues sont vendues par les prestataires. L insuffisance des dotations est la raison souvent évoquée. L attente trop longue avant les soins reste un problème important de gestion de notre système de santé. Une étude menée en 2003 dans le pays a montré que les premiers clients pour la vaccination viennent à 6h 25 pour être servis à partir de 7h 15 et qu en milieu rural 25,3% des formations sanitaires commencent à l heure le service 4. S il est vrai que nos services démarrent timidement, ce qui cause le réel problème d attente est l afflux très important des clients le jour de vaccination, et aussi l association de la pesée à la vaccination. La vaccination se fait généralement une fois dans la semaine. L infirmier et sa matrone sont les seuls à faire face à cette demande importante. Certes, notre étude a pu identifier certains facteurs suspects d avoir une influence sur la couverture vaccinale des enfants de moins de 12 mois dans Blitta. Cette étude devrait mesurer le taux d abandon dans la population et, puisque le problème se pose à Blitta, montrer que ces facteurs identifiés ont plus d ampleur à Blitta qu ailleurs, comme l accessibilité géographique qui est la plus faible de la Région Centrale. Aussi d autres études doivent se pencher sur la recherche des facteurs d occasions manquées de vaccination, en complément de ce que nous avons fait Conclusion VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Cette étude nous a permis de constater que dans le district de Blitta, 41,6 % seulement des enfants de moins de 1 an sont à jour sur leur calendrier vaccinal. Des facteurs objectifs semblent être associés au statut vaccinal de ces enfants qui sont : l insuffisance des connaissances des mères sur la vaccination, le faible niveau d instruction des mères, la faible accessibilité géographique aux services de vaccination. Les principales raisons évoquées par les mères pour avoir manqué de faire vacciner leurs enfants sont les occupations professionnelles (33,6%), les coûts liés à la vaccination (16,38%), la non disponibilité du service due à la rupture de stock de vaccins (13,30%) et l éloignement du centre de vaccination (13%). Les mères ont suggéré, entre autres, le rapprochement du service de vaccination (26,4%), la réduction du temps d attente (22,5%), l éviction des ruptures de stocks de vaccins (18,6%). Des études ultérieures doivent : se pencher sur la recherche des facteurs d occasions manquées de vaccination, mesurer le taux d abandon vaccinal dans la population, et puisque le problème se pose à Blitta, montrer que ces facteurs identifiés ont plus d ampleur à Blitta qu ailleurs ; en complément de ce que nous avons fait. Des activités doivent être entreprises, à courts termes, pour prendre en compte le problème d organisation des services, de communication montré par les résultats de notre étude. Le problème socio-économique perçu à travers nos résultats doit faire l objet d un programme de réduction de la pauvreté qui est une solution du long terme Recommandations Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes : Développer un plan de communication en faveur du PEV, dans le district. Ceci aura un effet sur l amélioration de la prise de conscience sur l utilité de la vaccination, alors les coûts ne seront plus perçus élevés, le temps d attente ne sera pas perçu long, les mères ne vont plus prioriser leurs occupations profes-sionnelles par rapport à la vaccination des enfants. Aussi cette communication permettra d améliorer les connaissances des mères sur la vaccination. Et le système sanitaire y gagnera l efficience du programme de vaccination : on ne fera plus de sortie sans voir qui vacciner ou c est les bénéficiaires qui viendront aux points fixes de vaccination. 4 Analyse de la situation de la santé de la Reproduction au TOGO, Unité de Recherche Démographique, Université de Lomé, Le développement du plan de communication est une responsabilité de l ECD ; il doit se faire de façon participative avec la communauté et prendre en compte, en matière de programmation des activités, l agenda des bénéficiaires. Tous les canaux doivent être mis à profit : radio de proximité, les églises et mosquées, l instituteur du village, les élèves les agents de santé communautaire. 33/49 34/49

18 Renforcer le suivi des activités de vaccination, former les prestataires. Une des préoccupations majeures des mères est la rupture de stock de vaccins. Il incombe à l ECD de suivre la gestion des stocks, monitorer les pertes de doses. Les infirmiers doivent être régulièrement formés, au cours des réunions ou par des séminaires, sur le suivi des stocks, les prévisions de vaccins, le suivi des pertes et l accueil Renforcer la stratégie avancée de vaccination. Une mesure pour palier au problème d accessibilité très faible est le renforcement de la stratégie avancée de vaccination ; ceci demande une mobilisation des moyens financiers et humains. Pour cela un redéploiement du personnel s impose afin d assurer l exécution et la continuité des sorties pour la vaccination dans des zones plus vastes. Le personnel de l Hôpital de District doit être ciblé par les affectations ou pour être utilisé pour des sorties périodiques avec le personnel des zones concernées. Le soutien financier viendra des COGES, appuyé par un plaidoyer auprès des ONG, et par le Fonds GAVI. Ces moyens financiers sont actuellement indispensables pour doter tous les centre de motos Relever le niveau socio-économique des mères. Tous les acteurs du développement du district doivent être convaincus du besoin de disposer d un plan de développement à élaborer ensemble et en suivre l exécution. C est là où on s apercevra qu il y a des facteurs communs sur lesquels il faut une conjonction des efforts pour les éliminer, afin que chacun puisse aboutir aux résultats individuels. Qu est ce que le Ministère de la santé peut aujourd hui dans l atteinte de ses objectifs ou le secteur agricole peut faire pour l auto-suffisance alimentaire si nos populations sont moins instruites ou disposent peu de moyens financiers? Il incombe à tout le monde, partenaires au développement, Gouvernement togolais d œuvrer pour la mise en exécution effective des programmes de réduction de la pauvreté. VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Boko A K, Aloubilaké K & Téban E (2000) Perception de la qualité des soins par la population de quatre villages du district (Rapport d enquête), Direction Préfectorale de la santé de Blitta. 2. Rakotoarimanana T. Démontrer l impact de la communication : étude de cas «madagascar», Annexe Dwww.basics.Org/publications/abs/abs_operationsResearch.htm Accédé le Oeffinger K. C. Roaten S. P. Hichcock M.A. Oeffinger P.K. The effect of patient education on pediatric immunization rates J Fam Pract 1992; 35 (3): William S. J. & Calnan M. Key determinants of Consumer satisfaction with general pratice. Family Pratice 1991; 8(3): Yip W, Wang H. Liu Y. Determinants of patient choice of medical provider: a case study in rural China. Health Policy and Planning 1998; 13: Andaleeb S S Public and private hospitals in Bangladesh: services quality and predictors of hospital choice. Health Policy and Planning 1999; 14: Guldner M. Rifinkin S. Sustainability in the health sector, part I: Vietnam case study Save the Children Fund, 1993: London. 8. Lafond A. K. Improving the quality of investment in health: lessons on sustainability Health Policy and Planning 1995; 10: Donabedian A. Explorations in quality Assessment and monitoring. Ann. Arbor, MI (USA) Health Administration Press Zeittlyn S. Rahman A. K. Nielson B. H. Gome M. Kofoed P. E. Maladani D. Compliance with diphtéria, tétanus, and pertussis immunization in Bangladesh BMJ 1992; 306 (6827) : Agbèrè D. KOUASSI K. Dix-sept Pratiques Familiale et Communautaires- clés en matière de Prise e Charge Intégrée des Maladies de l Enfant (PCIME) Rapport d Enquête, Ministère de la santé. Lomé (TOGO), Août Angelillo I.F. Riccardi G. Rossi P. Pantisano P. Langiano E. Pavia M. Les mères et la vaccination: connaissance, attitudes et comportements en Italie Bulletin de l OMS, 77(3) : Fredrikson D. D. Davis T. C. Arnould T. L. Kennen E. M. Hurniston S. G. Cross J. T. Bochini J. A. Jr. Childhood immunization refusal : providers and parents perceptions Fam Med. 2004, 36 (6): Talani B. Nkoubou-Pika J. Mayanda H. Y ala F. Les occasions de vaccination manquées à BRAZZAVILLE Bull Soc Path Exot 2000 ; 93 Suppl 3: Razum O. Mothers voice their opinion on immunization services World Health Forum 1993; 14 (3) : Murray J. Adeyi G. N. Graef J. Fiels R. Rasmuson M. Salgado R. Sanghi T. Justification technique des comportements-clés en matière de la santé de la reproduction : les pratiques de la vaccination. Annexe A, www. Basics.Org/publications/emphasisFR/frem_ana.htm accédé le Tombegopu A. B. Etudes des occasions manquées de vaccination dans la préfecture de la KOZAH, Mémoire UB, Lomé TOGO, /49 36/49

19 ANNEXES 4. Montant de la dépense directe* effectuée lors de la dernière vaccination Annexe N 1 FICHE D ENQUETE 4.1 Avez vous dépensé de l argent lors de la dernière vaccination de votre enfant sur le lieu de vaccination? - OUI.../ / - NON./ / Fiche n. Nom du village.. Nom Enquêteur. 1-Identification de l enfant. Date de l enquête Nom et prénom 1.2 Sexe.Masculin / / Féminin / / 1.3 Date de naissance / / / / / / Age (en mois)../ / / / 1.4 Statut vaccinal ( si correct mettre C, si non correct mettre NC) / / / / Antigènes BCG Polio 0 DTC1 DTC2 DTC3 Polio1 Polio2 Polio3 VAR Date d administration (Si date inconnue,mettre IC dans la case) 2 -Identification de la mère ou de la tutrice( en charge de l enfant depuis l age de 6 semaine de l enfant) 2.1 Age (en années) / / / / 2.2 Niveau d instruction./ / ( n a jamais fréquenté=0, jusqu au Niveau CM2= 1, de la 6è jusqu au Niveau 3è = 2 de la 2è jusqu au Niveau terminale =3, supérieur à la terminale = 4 ; 2. 3 Distance (en km) de la résidence habituelle du centre de vaccination le plus proche.... / / / / 3.Connaissances sur les maladies cibles du PEV, le calendrier vaccinal 3 1 Citez nous les 6 principales maladies de l enfant contre lesquelles les services de santé vaccinent : - la tuberculose../ / - la diphtérie./ / - coqueluche / / - le tétanos../ / - la poliomyélite./ / - la rougeole../ / 3 2 Citez nous les différents ages auxquels un enfant doit se faire vacciner de la naissance à l age de 1an - à la naissance.../ / - à 6 semaines..../ / - à 10 semaines. / / - à 14 semaines. / / - à 9 mois./ / 4.2 Si oui quelle en est la nature - achat de seringue..../ / - payement de l acte vaccinal.../ / - achat de médicaments.../ / - agent ne pas signifié la destinée de l argent pris.../ / - autres réponses.../ / 4. 2 Combien avez-vous dépensé au total?.../ / 5 Les MAPI connues par l enfant vacciné 5.1 Votre enfant a-t-il une fois souffert d un mal dans les 2 jours suivant une vaccination, alors qu il se portait bien? - OUI.../ / - NON./ / 5.2 si oui citez ce qu il a eu fièvre / / enflure locale.../ / rougeur locale../ / douleur locale../ / abcès au point d injection (délocalisé cas de la bécégite).../ / 6 Les raisons d abandon vaccinal (question réservée à celles dont les enfants ne sont pas correctement vacciné) 6.1 avez vous un motif pour le fait que votre enfant n est pas reçu le( les) vaccin s jusqu à ce jour? - OUI.../ / - NON./ / 6.2 Si oui quels sont ces motifs? - coût élevé de la vaccination.../ / - la vaccination est un tabou pour la famille.../ / - ne trouve pas que la vaccination est utile(ne sait pas pourquoi il faut vacciner).../ / - le mauvais accueil.../ / - le service de vaccination n était pas disponible.../ / - prises par d autres activités.../ / - a l expérience où après vaccination l enfant a fait la maladie ciblée.../ / MERCI. 37/49 38/49

20 Annexe N 2 Le plan d analyse 2. Décrire le statut % d enfants dont la Nombre d enfants dont la vaccination est à Différentes doses reçues par Carnets, cartes de questionnaire vaccinal des enfants de vaccination est à jour jour / Nombre d enfants enquêtés chaque enfant et dates vaccination 6 à 11mois (antigènes et % d enfants dont la Nombre d enfants dont la vaccination n est Différentes doses reçues par Carnets, cartes de questionnaire doses reçus). vaccination n est pas à jour pas à jour /Nombre d enfants enquêtés chaque enfant et leurs dates vaccination Objectifs spécifique Indicateurs Définition de l indicateur Informations à collecter Source de Outils de collecte moyenne d age des enquêtées % mères qui sont des paysannes % mères qui sont des salariées % mères qui ont un niveau instruction élevé % mères qui sont situés à 5 km d une formation sanitaire % mères qui ont niveau de connaissance acceptable sur la vaccination Somme des ages en années / Nombre d enquêtées Nombre des mères paysannes/ Nombre d enquêtées Nombre des mères salariées/ Nombre d enquêtées mères qui ont un niveau instruction élevé / Nombre d enquêtées collecte - age Mères d enfants enquêtés -profession profession Niveau d instruction Niveau 0,1,2,3 Nombre mères qui sont situés à 5 km Distance du lieu d habitation d une formation sanitaire / Nombre du centre de vaccination d enquêtées Nombre des mères ont niveau de connaissance acceptable sur la vaccination / Nombre d enquêtées -Connaissances sur les ma ladies cibles du PEV le calendrier vaccinal, MAPI Mères d enfants enquêtés Mères d enfants enquêtés Mères d enfants enquêtés questionnaire questionnaire questionnaire questionnaire Mères enquêtées questionnaire ou Recueil de donnés sur distance des localités disponible à la DPS Mères d enfants enquêtés questionnaire 3 ;Etablir les relations entre les statuts vaccinaux et les 1. Décrire les caractéristiques socioéconomiques (profession, dépenses vaccination, instruction, localisation) et les connaissances parents des nourrissons de 6 à 11mois dans le District de BLITTA. caractéristiques socioéconomiques des mères (personne en charge de l enfant) % d enfants se situant à 5km d un point de vaccination fixe dont la vaccination est à jour % d enfants de parent paysans dont la vaccination est à jour % d enfants de parent salariés dont la vaccination est à jour % d enfants de parent de niveau instruction élevé dont la vaccination est à jour Nombre d enfants se situant à 5km d un point de vaccination fixe dont la vaccination est à jour / Nombre d enfants enquêtés Nombre d enfants de parent paysans dont la vaccination est à jour / Nombre d enfants enquêtés % d enfants de parent de niveau instruction élevé dont la vaccination est à jour / Nombre d enfants enquêtés Nombre d enfants de parent de niveau instruction élevé dont la vaccination est à jour / Nombre d enfants enquêtés Se référer informations à collecter pour objectifs spécifiques 1 et 2 Se référer informations à collecter pour objectifs spécifiques 1 et 2 Se référer informations à collecter pour objectifs spécifiques 1 et 2 Se référer informations à collecter pour objectifs spécifiques 1 et 2 Traitement informatique Traitement informatique Traitement informatique Traitement informatique % d enfants d un niveau* de Nombre d enfants d un niveau* de Se référer informations à Traitement dépense pour la vaccination dépense pour la vaccination dont la collecter pour objectifs informatique dont la vaccination est à jour vaccination est à jour / Nombre d enfants spécifiques 1 et 2 enquêtés Traitement informatique Traitement informatique Traitement informatique Traitement informatique Traitement informatique % mères qui ont fait une dépense jugée anormale* pour la vaccination. Nombre des mères ont fait une dépense jugée anormale* pour la vaccination. / Nombre d enquêtées Montant de la dépense directe* effectuée lors de la dernière vaccination Mères d enfants questionnaire enquêtés ou éventuel reçu Objectifs spécifique Indicateurs Définition de l indicateur Informations à collecter Rechercher le vécu des mères sur les MAPI % mères dont l enfant a connu au moins une MAPI majeure Nombre de mères dont l enfant a connu au moins une MAPI majeure / Nombre d enquêtées Les MAPI majeures connues par les enfants enquêtés Source de Outils de collecte collecte Mères d enfants questionnaire enquêtés (Check liste à cocher) Objectifs spécifique Indicateurs Définition de l indicateur Informations à collecter Source de collecte Outils de collecte 39/49 40/49