2. Matériel et méthode

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1 ANALELE UNIVERSITĂŢII DUNĂREA DE JOS GALAŢI MEDICINĂ, no. I, 2011 ORIGINAL STUDY CAS DE COMPLICATION PER-OPERATOIRE AVEC LE PROTOCOLE NOBEL GUIDE ORIGINEL Cristina Vaida 1,2, Paul Mattout 1, Christian Richelme 1, Liana Lascu 2, Sinziana Lovin 3 1 Groupe d étude en prodontologie et implantologie, Marsilia, France 2 Faculté de Médicine Dentaire, Cluj, Romania 3 Centre Hospitalier de Salon de Provence, France crisvaida7@yahoo.com ABSTRACT Grâce au protocole d ostéointégration de Branemark, les taux de succès en implantologie atteignaient 90% (Adell et al.1990) et même 99% après 15 années. Ces succès ont incité la grande majorité des praticiens à suivre fidèlement le protocole chirurgical décrit par Branemark. Cependant, ce protocole a été, progressivement, remis en cause ou modifié. La planification en 3D préconisée avec le concept NobelGuide TM (NG) en est une illustration. Le concept Nobel GuideTM n adhère plus au principe émis par Brånemark des deux temps chirurgicaux. Avec NobelGuide TM, la pose des implants se fait en un seul temps chirurgical, sans lambeau et avec une mise en charge immédiate.nous avons, toutefois, mis en lumière que le concept NG est perfectible. Les imperfections ont été observées, en particulier, dans l élaboration du guide chirurgical et dans la précision de la transposition en bouche de la pose d implants planifiés virtuellement. A travers ce cas clinique nous avons été confronté avec une complication per-opératoire: fracture du guide intervenue au moment du vissage de l implant. Malgré cette complication, le cas a pu être finalisé avec succès. En attendant les changements de fabrication du guide chirurgical, actuellement nous utilisons le «protocole modifié» NobelGuide TM et nous étendons ses indications. MOTS CLE : protocole Branemark, protocole NobelGuide TM, guide chirurgical, complication per-opératoire 1. Introduction En 1985, Branemark [1] donna une définition à l ostéointégration : contact direct entre l os et la surface d un implant soumis à des forces. Ce contact direct n est obtenu, selon Branemark, que grâce à la mise en nourrice, pendant plusieurs mois, de l implant comme il l avait observé pour les chambres optiques. Les taux de succès atteignaient, grâce au protocole de Branemark, 90% selon Adell [2] et même 99%, après 15 années, selon Lindquist [3]. Ces succès ont incité la grande majorité des praticiens à suivre fidèlement le protocole chirurgical décrit par Branemark. Cependant, ce protocole a été, progressivement, remis en cause ou modifié. La planification en 3D préconisée avec le concept NobelGuide TM (NG) en est une illustration. 19

2 ANALELE UNIVERSITĂŢII DUNĂREA DE JOS GALAŢI Le concept NobelGuide TM n adhère plus au principe émis par Brånemark des deux temps chirurgicaux. Avec NobelGuide TM, la pose des implants se fait en un seul temps chirurgical, sans lambeau et avec une mise en charge immédiate [4-7]. Nous avons, toutefois, mis en lumière que le concept NG est perfectible. Les imperfections ont été observées, en particulier, dans l élaboration du guide chirurgical et dans la précision de la transposition en bouche de la pose d implants planifiés virtuellement. A travers ce cas clinique nous avons été confronté avec une complication per-opératoire: fracture du guide intervenue au moment du vissage de l implant. 2. Matériel et méthode Monsieur Sa. J-P., 48 ans consulte pour réhabilitation de la mandibule. Il présente : -Au maxillaire une prothèse implanto-portée réalisée selon le protocole standard de Branemark, par nos soins deux ans auparavant. -A la mandibule une parodontite chronique généralisée à un stade avancé. (figure 1). Le patient souhaite des implants comme au maxillaire mais avec un protocole plus léger. Nous lui proposons pour la mandibule le protocole Nobelguide avec mise en charge immédiate d une prothèse définitive. Les extractions multiples mandibulaires sont réalisées et une prothèse complète provisoire est mise en bouche. Six mois et demi après les extractions nous prévoyons la réalisation de l examen scanographique. Auparavant, la prothèse provisoire est vérifiée et validée avant de la transformer en guide radiographique. Pour mesurer le degré de recouvrement osseux par les versants vestibulaires de la prothèse, quelques repères radio-opaques de guttapercha sont réalisés au niveau des bords inférieurs vestibulaires. Le status radiographique rétroalvéolaire montre que le bord inférieur de la prothèse mandibulaire se situe au sommet de la crête osseuse. Suite à ces observations des prolongations apicales de la fausse gencive en résine sont prévues au niveau du guide radiographique qui doit bien recouvrir le rebord osseux vestibulaire en vue d insertion des pins d ancrage d ancrage (Guide Anchor Pin) du guide chirurgical (figures 2 et 3). Figure 1. Maxillaire: prothèse implanto-portée réalisée selon le protocole standard de Branemark deux ans auparavant. Mandibule: parodontite chronique généralisée à un stade avancé. 20

3 ANALELE UNIVERSITĂŢII DUNĂREA DE JOS GALAŢI Figure 4. Carte Hounsfield de la densité osseuse mandibulaire Figure 2. Prolongations apicales de la fausse gencive vestibulaire du guide radiographique pour bien recouvrir le rebord osseux en vue de l insertion des pins d ancrage du guide chirurgical La planification prévoit la pose de 4 pins d ancrage et de 8 implants permettant une reconstruction prothétique de 12 dents, de 36 à 46. Une vérification détaillée est réalisée pour les rapports tridimensionnels entre les implants, les pins d ancrage et les structures nerveuses à préserver (figures 5 et 6). Figure 3. Pose des pins d ancrage. La gaine de forage du pin est bien entourée par la résine du bord vestibulaire de la prothèse. Le pin doit être bien ancré dans l os tout en évitant les implants voisins et les structures anatomique à risque (flèche-nerf mentonnier) Figure 5. Vérification des rapports en 3D de l ensemble des implants planifiés et des 4 pins d ancrage La densité osseuse notée révèle : 700 HU pour les secteurs latéraux et 1600 HU pour le secteur antérieur (figure 4). 21

4 ANALELE UNIVERSITĂŢII DUNĂREA DE JOS GALAŢI Figure 8. Trois implants sont posés pour une stabilisation verticale en tripode du guide chirurgical : implants 41 et 46Mésial avec les piliers stabilisateurs de guide et implant 36Mésial avec le porte-implant Figure 6. Vue en transparence de l os mandibulaire pour vérifier les proximités des implants avec :le nerf alvéolaire inférieur, le foramen et le nerf mentonnier, le nerf incisif Protocole chirurgical mandibulaire : Le Les 4 pins d ancrage sont placés au niveau protocole chirurgical originel NobelGuideTM est réalisé avec quelques difficultés des sites : 35Distal, 32/33, 42/43, 45Distal fixent le dues au guide chirurgical qui s est fracturé (figure 9). guide chirurgical (figure 7). Figure 9. Le guide chirurgical s est fracturé au moment du forage site 34; l implant prévu n est pas posé Figure 7. Les 4 pins d ancrage fixent le guide chirurgical au niveau des sites : 35Distal, 32/33, 42/43, 45Distal. Sur les 8 implants planifiés, seulement 6 ont pu être posés au niveau des sites : Tout d abord, trois implants sont posés pour -sites 36Mésial, 46Distal : 2 implants de 10 x une stabilisation verticale en tripode du guide 3,75 chirurgical : implants 41 et 46Mésial avec les piliers -sites 41, 43 : 3 implants de 13 x 3,75 expansifs de stabilisation du guide (Guided Template) -site 46Mésial : 1 implant 11.5 x 3,75 et implant 36Mésial avec le porte-implant (Guided -site 36Distal : 1 implant 8.5 x 3,75 Implant Mount) (figure 8). 22

5 ANALELE UNIVERSITĂŢII DUNĂREA DE JOS GALAŢI Complications per-opératoires : 3. Résultats Le guide chirurgical s est fracturé au moment du forage pour le site de l implant site 34; l implant Pose de la prothèse : site 34 de 13 mm x 3.75 n est pas posé (figure 9). Au total, il reste 5 implants pour visser la Au niveau du site 32, l implant de 13mm x prothèse définitive Procera. 3.75, est en mauvaise position car mal guidée lors du Les piliers expansifs sont vissés manuellement vissage avec le guide fracturé; l implant est recouvert puis au moteur à 20Ncm. Le contrôle radiographique par un cover screw et reste enfoui, sans être intégré avant et après vissage montre une bonne adaptation dans la prothèse. de la prothèse suite au blocage des piliers au moteur. Nous avons analysé les proximités des gaines Les radiographies annuelles et les contrôles cliniques métalliques de forage implantaire au niveau des sites tous les 2 mois montrent une situation stable. 34, 32, 41 (figure 10). Le dernier bilan radiographique de septembre 2010 (3 ans de recul) montre une ligne radiotransparente peri-implantaire au niveau de plusieurs sites sans sondage pathologique ni inflammation. Aucun symptôme n est signalé par le patient (figure 12). Figure 10. Analyse des proximités des gaines métalliques de forage implantaire. Nous observons que les gaines des sites 34, 32, 41 sont très proches, donc la résine qui les entoure a une faible épaisseur Les gaines sont très proches, donc la résine qui les entoure a une faible épaisseur. Sur la coupe coronale site 34 nous observons que la partie linguale de la gaine métallique n est pas suffisamment enfouie Figure 12. Bilan radiographique à 3 ans : Pas de hiatus au niveau des piliers : Ligne radiotransparente peri-implantaire au niveau de plusieurs sites sans sondage pathologique ni inflammation, aucun symptôme n est signalé par le patient ; Noter l implant site 34 non posé et l implant site 32 non inclus dans la prothèse dans la résine du guide (figure 11). Peut-être que tous ces détails de conception du guide chirurgical ont contribué à sa fracture. 4. Discussion Malgré cette complication per-opératoire, le cas a pu être finalisé avec succès. La prothèse a été vissée sur 5 implants par rapport à 7 implants planifiés : un implant n est pas posé et un autre est resté en survie. Figure 11. Coupe coronale au niveau de la gaine 34. La partie linguale n est pas suffisamment enfouie dans la résine du guide (flèche). Les complications que nous avons observées lors du protocole NobelGuideTM ont mis en lumière 23

6 ANALELE UNIVERSITĂŢII DUNĂREA DE JOS GALAŢI les causes d erreurs possibles. Parmi ces causes, celle qui semblait la plus probable était la faible résistance mécanique et donc la possible déformation du guide chirurgical. Cette cause n a pas été étudiée par le fabriquant qui recommande toutefois une épaisseur minimale de résine et des précautions de conservations pour éviter les éventuelles déformations. 5. Conclusion En attendant les changements de fabrication du guide chirurgical, actuellement nous utilisons le «protocole modifié» NobelGuide TM et nous étendons ses indications. Le guide chirurgical est utilisé seulement pour un forage orientatif transmuqueux : forage de 2mm de diamètre et de 13 mm de longueur pour les implants de 13 et 18 mm ou forage de 7 mm pour les implants de 7 à 11,5 mm. Le guide chirurgical est ensuite déposé et les lambeaux sont réalisés. La pose d implants reste donc conventionnelle en 2 stades chirurgicaux, ce qui nous a semblé être plus indiqué pour un contexte osseux défavorable. Ce protocole modifié simplifie considérablement la séance chirurgicale, vu la précision de la planification en 3D préalable et nous permet d associer des reconstructions osseuses à la séance de pose d implants. C est un protocole qui nous permet de rester fidèle au concept «gold standard» de Branemark et de faciliter et sécuriser la planification et la pose des implants. References 1. Brånemark P-I. Introduction of Osseointegration. In: Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (Eds). Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago, Illinois, USA ; Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants ; 5 : Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res. 1996; 7: Erratum in: Clin Oral Implants Res 1997 ; 8 : van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants ; 17 : van Steenberghe D, Molly L, Jacobs R, Vandekerckhove B, Quirynen M, Naert I. The immediate rehabilitation by means of a ready-made final fixed prosthesis in the edentulous mandible: a 1- year follow-up study on 50 consecutive patients. Clin Oral Implants Res ; 15 : van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res ; 7 : van Steenberghe D, Abarca M, Malevez C, Mattout C, Mattout P, Molly L, Quirynen M, Sanna A M, van Assche N. Réhabilitation orale immédiate ou rapide à l aide d implants. Editions CdP, 2006 ;