DOULEURS CHRONIQUES D ORIGINE VEINEUSE DU MOLLET CHEZ LE SPORTIF

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1 DOULEURS CHRONIQUES D ORIGINE VEINEUSE DU MOLLET CHEZ LE SPORTIF A.Khelifi, H. Hentati, M. Khrifech, I. Mnif, R. Aouini, I. B.Yaacoub, R.Bennaceur, F.B.Amara, N.Mnif Service d imagerie médicale hôpital Charles Nicolle,Tunis-Tunisie

2 DOULEURS CHRONIQUES D ORIGINE VEINEUSE DU MOLLET CHEZ LE SPORTIF INTRODUCTION L activité sportive est bénéfique pour le système veineux, mais elle doit être effectuée dans certaines conditions rarement retrouvées dans la pratique 85% des sportifs ont des veines apparentes 10% à 15% ont un réel état variqueux ce qui est identique à la population générale

3 PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX Au repos : 90% du débit veineux est profond 10% du débit veineux est superficiel A l effort : le débit global augmente de 20 à 40 fois la répartition entre superficiel et profond n est pas démontrée mais elles augmentent toutes Le rôle des perforantes est fondamental

4 PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX LE SYSTEME VEINEUX EST CAPACITIF La compliance veineuse est 24 fois supérieure à celle de l artère correspondante Réservoir veineux de 3,2 l à 3,5 l pour une volémie de 5 l Veines musculaires et perforantes : 2 l à vitesses lentes Veines superficielles 0,5 l Gros troncs 1 l à vitesses rapides

5 PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF Le mollet du sportif a été défini comme le cœur périphérique de starling, la contraction assurant la vidange ou systole musculaire et le relâchement de remplissage ou diastole Les veines jumelles, soléaires et saphènes externes ont un rôle primordial dans la pratique du sport

6 PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF Les veines musculaires et saphènes externes peuvent être considérées comme les soupapes de sécurité du retour veineux du mollet en particulier lors de l effort Elles ont également un rôle de sentinelle,leur dilatation étant le témoin de la lutte contre l hyperpression avant le stade d altération valvulaire de reflux et de stase qui favorise la thrombose veineuse et les troubles trophiques voire l ulcère de jambe

7 PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF Le jeu valvulaire: Une bonne fermeture valvulaire veineuse profonde est essentielle dans les situations sportives car l activité hémodynamique des muscles squelettiques ne peut être centripète que si les valvules jouent leur rôle Si la circulation profonde est saturée elle est moins apte à aspirer le sang superficiel, les perforantes peuvent être comprimées par une musculature très développée

8 Anatomie des veines des membres inférieurs

9 Anatomie des veines perforantes

10 Anatomie des veines perforantes Des groupes de veines perforantes, on retiendra essentiellement : Les veines perforantes terminales hautes (A) qui font communiquer la veine fémorale superficielle avec la portion terminale de la saphène interne ou de ses veines accessoires (tiers supérieur de la cuisse) Les veines perforantes périnéales (B) qui mettent en relation les veines latéro utérines et ovariennes du réseau hypogastrique avec les branches du tronc saphène interne, ses branches postérieures, ou encore avec le réseau saphène externe par l'intermédiaire d'une veine de Giacomini

11 Anatomie des veines perforantes Les veines perforantes terminales basses (C) qui relient la veine fémorale superficielle au réseau saphène interne du tiers moyen de la cuisse Les veines perforantes de Dodd ou veines perforantes du canal de hunter (D) qui unissent la veine fémorale superficielle au réseau saphène interne du tiers inférieur de la cuisse Les veines perforantes de Boyd (E), trait d'union entre le réseau saphène jambier de la région sous-condylienne et le tronc poplité ou tibio péronier

12 Anatomie des veines perforantes Les veines perforantes jumelles internes (F) qui assurent la communication des veines intramusculaires du muscle jumeau interne avec le réseau saphène jambier. Ces veines perforantes représentent parfois une voie de communication indirecte avec le système saphène externe, par exemple avec la veine polaire inférieure qui chemine dans le muscle jumeau interne Les veines perforantes de Cockett (G) entre les veines tibiales postérieures et les branches postérieures saphéniennes, notamment la veine de Léonard

13 CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS Dilatation des gros troncs: fémorale commune Dilatation des veines jumelles Poplitée :incontinence à minima plus fréquente compression très fréquente de la poplitée en position point e sur les pieds Dilatation du réseau superficiel Dilatation de la saphène externe avec incontinence à minima plus fréquente Dilatation moins fréquente de la saphène interne et incontinence plus rare Reflux plus fréquent dans les perforantes jambières

14 LES PRINCIPAUX PARAMÈTRES DÉFAVORABLES AU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF le déséquilibre entre la pompe foulante et la pompe aspirante lors d efforts prolongés (sports d endurance) les à-coups d hyperpression veineuse lors des sports à impulsion le blocage du retour veineux lors d efforts brutaux, explosifs, statiques en respiration bloquée ou apnée

15 LES PRINCIPAUX PARAMÈTRES DÉFAVORABLES AU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF les positions prolongées, associées à la contraction musculaire ou les équipements spéciaux compressifs et ralentissant le retour veineux les traumatismes fréquents et répétitifs à l origine d hématomes et micro thromboses favorisant les dilatations veineuses, les atteintes pariétales et valvulaires

16 IMAGERIE MORPHOLOGIQUE DU RETOUR VEINEUX:L ECHOGRAPHIE L avènement récent des sondes à haute fréquence (12 à 17 Mhz) a révolutionné l étude échographique des parties molles Désormais la pathologie musculo tendineuse est accessible, mais aussi la pathologie nerveuse, sous-cutanée lymphatique périostée, osseuse surfacique et para articulaire

17 L ECHOGRAPHIE Etude morphologique et dynamique en position allongée Recherche d un thrombus musculaire ou profond Recherche d une veine sciatique persistante en cuisse Recherche d une compression poplitée dynamique

18 IMAGERIE HEMODYNAMIQUE DU RETOUR VEINEUX: l écho Doppler couleur Analyse des flux sanguins Dépistage et quantification des reflux à l origine de l augmentation du volume résiduel musculaire et de l hyperpression veineuse Diagnostic des compressions veineuses dynamiques poplitées et musculaires Lorsqu elles surviennent de manière précoce et en l absence de dérivation, elles représentent un facteur de gravité exposant au risque d aggravation de l état veineux et de blessures musculaires ou tendineuses

19 IMAGERIE HEMODYNAMIQUE DURETOUR VEINEUX l écho Doppler couleur Recherche les marqueurs veineux en position debout: Dilatation des veines jumelles supérieure à 5mm Incompressibilité des veines jumelles dilatées

20 PATIENTS ET METHODES 70 patients pratiquant du sport à rythme soutenu depuis plusieurs années consultent pour douleurs chroniques d un ou des deux mollets Tous les patients ont eu un écho doppler artériel et veineux des axes ilio-fémoro-poplités et jambiers L examen comporte une étude morphologique et dynamique avec recherche de reflux et mesure du diamètre des veines jumelles

21 RÉSULTATS DE L ECHO DOPPLER Thrombophlébite profonde isolée (5patients) Séquelles de phlébite superficielle (6) Phlébite jumelle associée à une désinsertion musculaire (2) Anévrysme de la veine poplitée (3) Compression veineuse poplitée(5) Elargissement du diamètre des veines jumelles médiale avec reflux poplité (5) Anévrysme d une veine jumelle (2) Incontinence veineuse superficielle (45) Reflux poplité (8)

22 Devant des douleurs musculaires au niveau des jambes, évocatrices d une origine veineuse chez le sportif, on doit rechercher: Une thrombose veineuse (profonde, musculaire, superficielle) isolée ou associée à une lésion musculaire, tendineuse, synoviale. Une insuffisance veineuse ( profonde superficielle) Une compression veineuse Une maladie post phlébitique :

23 L INSUFFISANCE VEINEUSE Représente une spoliation du retour veineux et par conséquent du débit cardiaque Incontinence profonde, des perforantes, superficielles des saphènes au niveau ostial ou tronculaire Maladie post phlébitique

24 INSUFFISANCE VEINEUSE Reflux spontané et persistant au niveau de la crosse de la saphène interne au Doppler pulsé

25 Perforante de Boyd refluante au Doppler couleur

26 Dilatation du segment crural de la veine saphène interne au doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané en bleu

27 Dilatation de la crosse de la veine saphène externe au Doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané et persistant en bleu

28 INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELE Paquet variqueux non thrombosé sur le trajet du tronc de la veine saphène externe en échographie(astérix) et en Doppler couleur (flèche)

29 DILATATION DES VEINES POPLITES ET JUMELLES a b c d e Fig. a,b: Echo Doppler du mollet: Dilatation des veines jumelles (Astérix ) à 6mm et qui restent incompressibles en Doppler énergie Fig. c, d,e :Veine poplité incontinente dilatée à 14 mm en échographie (flèche) et en Doppler couleur (Astérix)

30 Maladie post phlébitique Reperméabilisation incomplète de la veine Parois veineuses épaissies Lumière irrégulière Adhérences Dévalvulation, incompétence valvulaire Flux situé au centre du vaisseau au Doppler couleur réseau collatéral : superficiel :saphénien, pubien, pariétal profond : iliaque, hypogastrique, ovarien, ilio-lombaire

31 Séquelles post phlébitique au niveau de la veine fémorale superficielle au doppler couleur: veine à contenu échogène incomplètement dépressible

32 PHLEBITES DES SPORTIFS Accident majeur, diagnostic en écho Doppler Même symptomatologie clinique: souvent trompeuse doit être évoquée systématiquement Favorisée par un traumatisme externe, un effort musculaire violent fréquente en gymnastique en salle

33 PHLEBITES DES SPORTIFS Les thrombophlébites de jambe peuvent être isolées ou de découverte concomitante à une lésion musculaire Il s agit essentiellement de thrombose des veines musculaires et/ou profondes Or, Les scores cliniques de thrombophlébite sont peu fiables: le diagnostic le plus probable étant une lésion musculaire. D autre part les D-dimères sont peu contributifs en raison du contexte inflammatoire, de l hématome

34 PHLEBITES DES SPORTIFS L écho Doppler est le gold standard pour dépister la thrombophlébite I 'examen doit être bilatéral et symétrique avec étude des axes ilio cave, fémoro poplité et jambier Chez le sportif, il faut rechercher de principe une compression ou un piège sur le trajet veineux

35 THROMBOSES VEINEUSES RÉCENTES La veine thrombosée est dilatée et totalement ou partiellement incompressible Le thrombus est en général hypodense Thrombose complète : thrombus figé, absence de flux au Doppler pulsé et couleur Thrombose partielle : aspect en tête de serpent mobile du thrombus, faible flux au Doppler

36 THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE Thrombose d un paquet variqueux sur le trajet du segment crural de la grande saphène

37 Thrombose veineuse d effort Thrombose des veines jumelles (flèches)concomitante à une désinsertion du gastrocnémien avec un hématome musculaire (tête de flèche) chez un coureur

38 THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE ÉTENDUE AU RÉSEAU PROFOND Thrombose récente du segment sural de la veine saphène interne (flèche) étendue aux veines tibiales postérieures (tête de flèche) par une perforante de Cockett incontinente et thrombosée (Astérix)

39 Thrombophlébite superficielle étendue au réseau profond par la crosse de la saphène interne a b c Fig. a :En Doppler énergie, la couleur moule le pôle supérieur du thrombus qui obstrue la crosse de la saphène interne et fait saillie dans la veine fémorale commune Fig. b,c :Echo Doppler couleur: Thrombose récente et totale du segment crural de la veine saphène interne chez un footballeur, découverte 2 semaines après un traumatisme du mollet

40 PHLEBITE POPLITE Extension profonde possible d une phlébite superficielle saphène externe Extension possible d une phlébite jumelle Favorisée par un kyste poplité (compliqué) Fréquente après chirurgie du genou

41 PHLEBITE POPLITEE Thrombose complète récente des veines poplités de part et d autre de l artère qui reste perméable et colorée en Doppler énergie

42 THROMBOSE VEINEUSE FEMORALE A B Aspect dilaté et échogène des veines fémorales commune, superficielle et profonde sans flux en mode couleur( coupes longitudinale A et transversale B ): Thrombose fémorale complète et récente chez un footballeur

43 CONCLUSION Considérer d abord le sportif comme un patient habituel pour sa classe d âge Evoquer ensuite les caractéristiques particulières au sport Les douleurs du mollet chez le sportif sont fréquentes et sont dominées par le «tennis leg» Quel que soit le résultat du bilan échographique il faut toujours compléter par un écho Doppler veineux qui en pratique reste le gold standard pour le diagnostic et le suivi de la phlébite et pour l étude des marqueurs veineux afin d adapter à temps le traitement

44 EVALUATION QCM-1: a- Le sportif est un insuffisant veineux potentiel b- Le sportif présente souvent des veines dilatées sans qu il soit pour autant insuffisant veineux c- Le sportif est un patient habituel pour sa classe d âge QCM-2: a- La phlébite du sportif n est pas cliniquement évidente b- L insuffisance veineuse touche uniquement les veines superficielles c- La phlébite musculaire n accompagne jamais la rupture de kyste poplité chez le sportif QCM-3: a- Dans une thrombose récente et partielle la veine n est jamais dilatée b- Le mollet est un véritable cœur veineux périphérique c- Les veines fémorales sont les soupapes de sécurité du retour veineux chez le sportif

45 REPONSES QCM-1: a, b, c QCM-2 : a QCM-3 : b