Troubles gastro-duodénaux

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1 Troubles gastro-duodénaux F. Zerbib* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S La dyspepsie fonctionnelle regroupe des symptômes présumés d origine digestive haute sans anomalie organique retrouvée, notamment à l endoscopie. Les deux sous-groupes principaux sont la dyspepsie motrice et la dyspepsie pseudo-ulcéreuse mais l intérêt de cette classification reste à démontrer en clinique. L infection à H. pylori ne doit pas être recherchée systématiquement. Il n existe pas d anomalie sécrétoire ou motrice caractéristique. Une hypersensibilité à la distension est fréquente mais non spécifique de la dyspepsie. Aucun traitement médical n a fait la preuve de son efficacité. La prise en charge psychologique est importante dans les formes sévères. Dans la population générale, la prévalence des symptômes digestifs attribués à la sphère gastroduodénale est très élevée. Si l on exclut les symptômes typiques de reflux gastro-œsophagien (RGO), la prévalence de ces manifestations est de l ordre de 25 %, ce chiffre regroupant des situations très variables en termes de sévérité et de fréquence, et même de pathologie puisqu un sous-groupe de patients peut présenter une maladie organique avérée (ulcère gastro-duodénal, pathologie pancréatique, etc.) (1). La classification de Rome II permet d établir des critères diagnostiques simples des troubles fonctionnels digestifs, gastroduodénaux en particulier, applicables non seulement en pratique * Service d hépato-gastroentérologie, hôpital Saint-André, Bordeaux. quotidienne mais aussi en recherche clinique. Dans le groupe des troubles fonctionnels gastro-duodénaux ont été identifiés trois sous-groupes (tableau I) : la dyspepsie fonctionnelle, l aérophagie, et les vomissements fonctionnels. Tableau I. Classification des troubles fonctionnels gastro-duodénaux. B. TROUBLES FONCTIONNELS GASTRO-DUODÉNAUX B1. Dyspepsie fonctionnelle B1a. Dyspepsie pseudo-ulcéreuse B1b. Dyspepsie motrice B1c. Dyspepsie non spécifique B2. Aérophagie B3. Vomissements fonctionnels LA DYSPEPSIE FONCTIONNELLE Définition Dans la littérature anglo-saxonne, les manifestations cliniques attribuées à la sphère gastro-duodénale sont fréquemment regroupées sous le terme de dyspepsia, que des investigations complémentaires aient été réalisées ou non, ce qui implique que certains patients peuvent avoir une maladie organique gastroduodénale, en particulier une maladie ulcéreuse gastro-duodénale. En l absence d anomalie organique décelable par les examens complémentaires usuels, les termes de dyspepsie fonctionnelle, dyspepsie non ulcéreuse, dyspepsie idiopathique ou dyspepsie essentielle ont été employés, regroupant des familles de symptômes souvent mal définies, variables selon les équipes et les groupes d experts qui ont tenté d harmoniser les définitions de cette entité clinique. La définition de la dyspepsie proposée par Rome II est la suivante : douleur ou inconfort centré sur la partie haute de l abdomen. Il est parfois difficile de faire préciser à un patient si les symptômes qu il rapporte relèvent plus de la douleur que de l inconfort car il s agit de notions subjectives dont l appréciation peut varier en fonction des individus. L inconfort abdominal peut être caractérisé par une sensation de satiété précoce, de digestion lente, de pesanteur ou de ballonnement épigastrique. Des nausées ou 130

2 des efforts improductifs de vomissements peuvent également être intégrés dans cette définition. Le pyrosis et les régurgitations acides ont été exclus de la définition de la dyspepsie car ces symptômes sont très spécifiques du RGO lorsqu ils sont prédominants (2). Ils peuvent néanmoins être associés à d authentiques symptômes de dyspepsie. Les brûlures épigastriques isolées, c est-à-dire sans le caractère ascendant du pyrosis, posent toujours problème, car si elles peuvent témoigner d un authentique RGO, on ignore leur spécificité. Les critères diagnostiques de la dyspepsie fonctionnelle sont rappelés dans le tableau II. Outre les symptômes de dyspepsie, l absence de pathologie organique décelée en endoscopie et le caractère chronique et/ou récidivant des symptômes sont intégrés dans la définition. Le choix des 12 semaines sur une période de 12 mois est purement arbitraire, et a pour principal objectif de standardiser autant que possible les critères d inclusion dans les essais cliniques. L endoscopie est le seul examen considéré comme indispensable au diagnostic, sous réserve que celle-ci ait été effectuée à distance de toute prise de traitement antisécrétoire. Enfin, s il existe incontestablement des formes frontières ou des associations entre dyspepsie fonctionnelle et syndrome de l intestin irritable, la définition de la dyspepsie fonctionnelle exclut les cas où les symptômes sont étroitement associés aux modifications du transit intestinal. Classification en sous-groupes Le principe de proposer une classification de la dyspepsie fonctionnelle en sous-groupes est largement débattu. En fonction du symptôme prédominant, la dyspepsie fonctionnelle peut être séparée en dyspepsie pseudo-ulcéreuse, dyspepsie motrice ou dyspepsie non spécifique (tableau II). Cette classification en sousgroupes ne signifie pas que les patients souffrant de dyspepsie pseudo-ulcéreuse ont ou ont eu un ulcère, ni que ceux souffrant de dyspepsie motrice présentent des troubles moteurs. De nombreuses études ont montré qu il n y avait pas de corrélation étroite entre les symptômes et les anomalies physiopathologiques mises en évidence (1). Toutefois, il a été suggéré récemment que le symptôme satiété précoce était étroitement associé à un trouble de l accommodation gastrique postprandiale (3) et que des symptômes tels que la plénitude gastrique et les vomissements étaient associés à un retard de la vidange gastrique s ils étaient suffisamment sévères (4). Cette classification en sous-groupes pourrait également aider à la prise en charge thérapeutique, le choix du traitement étant fondé sur le symptôme prédominant. Ainsi, les patients avec dyspepsie pseudo-ulcéreuse répondraient mieux au traitement par antisécrétoires que les patients non douloureux (5). Toutefois, une étude contre placebo n a pas mis en évidence d efficacité des prokinétiques ou des antisécrétoires en fonction du symptôme dyspeptique prédominant (6). Au total, l utilité de cette classification en sous-groupes en fonction du symptôme prédominant reste à démontrer. Tableau IIB. Critères diagnostiques de la dyspepsie fonctionnelle (B1). Au cours des 12 mois précédents, pendant au moins 12 semaines non nécessairement consécutives : Dyspepsie persistante ou récidivante (douleur ou inconfort, centrés sur la partie supérieure de l abdomen). Absence de maladie organique (y compris en endoscopie digestive haute) susceptible d expliquer les symptômes. Dyspepsie dont les symptômes ne sont pas exclusivement soulagés par la défécation ou associés à une modification de la consistance ou de la fréquence des selles (pas d intestin irritable). Sous-groupes de dyspepsie fonctionnelle : B1a Dyspepsie pseudo-ulcéreuse : le symptôme prédominant est la douleur centrée sur la partie supérieure de l abdomen. B1b Dyspepsie motrice : le symptôme prédominant est une sensation non douloureuse mais désagréable ou gênante (inconfort) centrée sur la partie supérieure de l abdo men ; cette sensation peut être caractérisée par ou associée à une sensation de plénitude gastrique, de satiété précoce, de ballonnement ou des nausées. B1c Dyspepsie non spécifique : patients dont les symptômes ne correspondent pas aux critères de dyspepsie pseudo-ulcéreuse ou de dyspepsie motrice. Examens complémentaires Nous avons rappelé que l endoscopie était considérée comme l examen le plus performant pour éliminer l éventualité d une pathologie organique chez un patient présentant des symptômes dyspeptiques. La place du transit œsogastro-duodénal et de l échographie abdominale est plus limitée en cas de symptômes dyspeptiques typiques. Tout le problème est de définir le sousgroupe de patients susceptibles de bénéficier de l endoscopie. Il est classique de proposer l endoscopie aux patients dont les symptômes ne sont pas soulagés par les traitements de première intention ou en cas de symptômes d alarme tels qu une dysphagie, une anémie, une altération de l état général, des vomissements, des signes d hémorragie digestive. L endoscopie est recommandée également chez les patients de plus de 50 ans. C est dans ces situations que la probabilité de mettre en évidence une pathologie organique est la plus importante (1). Le développement des tests non invasifs pour le diagnostic de l infection par Helicobacter pylori (H. pylori) a permis de proposer des stratégies diagnostiques et thérapeutiques un peu différentes. Ces stratégies reposent sur le fait que, en l absence de prise concomitante d AINS, la probabilité de mettre en évidence une maladie ulcéreuse chez un patient 131

3 H. pylori négatif est très faible. Ainsi, chez un sujet jeune sans signe d alarme l American Gastroenterological Association (1), comme d autres sociétés savantes, propose une stratégie test and treat ou tester et traiter qui consiste en un traitement d éradication en cas de sérologie positive pour H. pylori. En cas de pathologie ulcéreuse liée à H. pylori, les symptômes doivent disparaître. En l absence d efficacité du traitement ou si la sérologie de H. pylori est négative, une endoscopie est recommandée. En France, la stratégie tester et traiter n est pour l instant pas recommandée par la conférence de consensus consacrée à H. pylori. Physiopathologie La physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle peut faire intervenir de très nombreux facteurs, parfois associés. Longtemps au premier plan, le rôle de la sécrétion acide gastrique est probablement limité car il n y a pas d anomalie significative de la sécrétion gastrique chez les patients dyspeptiques. Toutefois, les antisécrétoires sont parfois efficaces, comme l a montré une étude récente avec l oméprazole, mais le bénéfice symptomatique est modeste et on ne peut exclure que certains patients aient en réalité des symptômes liés à un RGO (5). Les troubles moteurs gastroduodénaux au cours de la dyspepsie fonctionnelle sont essentiellement représentés par la gastroparésie, mise en évidence chez environ 50 % des patients dyspeptiques, sans corrélation étroite avec la présentation symptomatique. Plus récemment, les troubles de l accommodation de l estomac proximal ont été caractérisés (3) à l aide d outils comme le barostat électronique ou l échographie. Ce trouble moteur pourrait représenter une nouvelle cible thérapeutique comme l ont montré les études utilisant les agonistes des récepteurs de la sérotonine de type 5-HT1 tels que le sumatriptan (3). Incontestablement, ce sont les troubles de la perception viscérale et la controverse à propos de H. pylori qui ont le plus mobilisé les efforts de recherche clinique et préclinique à travers le monde. L hypersensibilité à la distension gastrique et duodénale est mise en évidence chez environ la moitié des patients présentant des symptômes de dyspepsie fonctionnelle (7). Cette hypersensibilité viscérale peut d ailleurs être révélée à d autres niveaux du tube digestif (rectum, œsophage), alors que la sensibilité somatique de ces patients est normale. Les anomalies de perception viscérale peuvent être associées à des troubles moteurs, mais ne sont pas liées à un trouble de la compliance de la paroi gastrique. Les mécanismes impliqués dans l hypersensibilité viscérale sont encore largement méconnus ; ils peuvent intervenir à tous les niveaux d intégration du message afférent (récepteurs pariétaux, système nerveux intrinsèque, système nerveux central, etc.). Le rôle des neuropeptides et d hormones peptidiques comme la sérotonine ou la cholécystokinine dans le contrôle des sensations postprandiales a été mis en évidence dans plusieurs études physiologiques et pharmacologiques (8), ce qui peut laisser entrevoir à terme des applications en thérapeutique. Toutefois, à l heure actuelle, si les connaissances dans le domaine de la sensibilité viscérale s accumulent, nous ne disposons d aucun traitement capable d agir spécifiquement sur la sensibilité viscérale au cours des troubles fonctionnels digestifs. Le rôle de la gastrite associée à H. pylori dans la pathogénie de la dyspepsie fonctionnelle est encore largement débattu. Sur le plan physiopathologique, l infection par H. pylori n a été associée ni à une hypersensibilité viscérale, ni à un trouble moteur gastro-duodénal particulier. Sur le plan clinique, si l infection aiguë par H. pylori peut être à l origine de symptômes, aucun profil symptomatique n a été associé à l infection par H. pylori. Enfin, sur le plan thérapeutique, la plupart des essais cliniques randomisés n ont pas mis en évidence d effet bénéfique de l éradication de H. pylori sur l évolution des symptômes de dyspepsie fonctionnelle (9, 10). On estime que 10 à 20 % des patients seulement pourraient tirer bénéfice d un traitement éradicateur comparé au placebo (11), mais aucun facteur prédictif de réponse au traitement n a encore été identifié. Traitement Le nombre important des traitements proposés dans la dyspepsie fonctionnelle témoigne de l absence de traitement réellement satisfaisant. L analyse des essais cliniques publiés dans la littérature montre que l effet placebo est très important dans cette pathologie. Les mesures hygiéno-diététiques peuvent être utiles en particulier en cas de symptômes postprandiaux dans les dyspepsies motrices. Si la restriction concernant les aliments riches en graisses est fréquemment suggérée, le fractionnement des repas peut aussi s avérer efficace pour soulager des symptômes parfois très invalidants qui peuvent dans certains cas retentir sur l état nutritionnel du patient. La suppression du tabac, de l alcool et des AINS est souvent proposée sans pour autant que l efficacité de ces mesures ait réellement été démontrée. Les antiacides et les anti-h2 n ont pas fait la preuve formelle de leur efficacité dans des études contrôlées. Le rôle des inhibiteurs de la pompe à protons est discuté. En effet, deux études randomisés ont montré un effet modeste mais significatif du traitement par oméprazole sur les symptômes de dyspepsie fonctionnelle (5, 12). Ces effets seraient plus marqués chez les patients infectés par H. pylori en raison d une inhibition plus importante de la sécrétion acide (12). L utilisation des prokinétiques peut se concevoir chez les patients présentant des symptômes de dyspepsie motrice, car ces composés sont supposés accélérer la vidange gastrique. Néanmoins, nous avons rappelé qu il n y avait pas de corrélation étroite entre les troubles moteurs mis en évidence et la présentation symptomatique des patients. Le métoclopramide et le dompéridone semblent supérieurs au placebo dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle, mais les études sont relativement anciennes et peu 132

4 nombreuses. L utilisation du métoclopramide est limitée par ses effets secondaires centraux tels que la somnolence ou les manifestations extrapyramidales. Le dompéridone est un antidopaminergique périphérique, ne franchissant pas la barrière hématoencéphalique et donc dénué d effets secondaires centraux. Le cisapride est un agoniste des récepteurs de la sérotonine de type 5-HT4 qui stimule la motricité gastro-intestinale en facilitant la libération d acétylcholine au niveau des neurones postganglionnaires des plexus myentériques du tube digestif. Les effets du cisapride sur la vidange gastrique sont bien établis. Son efficacité dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle a été confirmée dans une méta-analyse récente (13), mais le mode d action de ce composé n est pas clair car les résultats cliniques ne sont pas corrélés à l effet sur la vidange gastrique. Il a été suggéré que le cisapride pourrait accentuer l accommodation fundique postprandiale (14), cet effet pouvant participer à l amélioration des symptômes dyspeptiques chez les patients dont l accommodation fundique serait réduite. Du fait du risque cardiaque du cisapride (allongement de l espace QT, torsades de pointes), l AMM du cisapride est limitée aux troubles de la vidange gastrique prouvés par scintigraphie et non améliorés par les autres thérapeutiques. Enfin, l érythromycine, qui est un agoniste de la motiline, a des effets clairement démontrés sur la vidange gastrique mais son utilité dans la prise en charge de la dyspepsie fonctionnelle n a jamais pu être démontrée, en partie à cause de sa mauvaise tolérance. Il en est de même pour un autre agoniste de la motiline récemment développé, qu il y ait ou non un ralentissement de la vidange gastrique (15). De nombreuses autres classes pharmacologiques ont été testées dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle : les agonistes kappa des récepteurs opioïdes (fédotozine), les antagonistes 5-HT3 de la sérotonine (ondansétron), les antidépresseurs tricyliques (amitryptiline), les analogues retards de la somatostatine (octréotide). Les résultats obtenus avec ces traitements n ont jusqu à présent pas été suffisamment probants ou sont encore en cours d évaluation. En l absence de stratégie ayant fait la preuve d une meilleure efficacité, les cliniciens doivent donc aborder le traitement de la dyspepsie de manière pragmatique, en proposant en première intention un traitement en fonction du symptôme prédominant : des prokinétiques pour les dyspepsies motrices et des antisécrétoires ou antiacides pour les dyspepsies pseudo-ulcéreuses. En cas d échec de ces traitements de première intention, l autre classe thérapeutique peut être proposée. Pour ce qui concerne l infection par H. pylori, aucune recommandation solide ne peut être proposée aujourd hui. L indication d un traitement d éradication doit être discutée au cas par cas, chez un patient bien informé des résultats que l on peut en attendre. Enfin, il est important de tenir compte des facteurs psychologiques dans la prise en charge des patients souffrant de dyspepsie fonctionnelle, qui peuvent dans certains cas relever d une psychothérapie dont l efficacité a été suggérée par une étude récente (16). L AÉROPHAGIE L aérophagie est un terme fréquemment utilisé par les patients en France, le plus souvent pour désigner une distension abdominale. Il s agit en fait d un syndrome assez rare, dont on connaît mal l épidémiologie. L aérophagie est définie selon les critères de Rome II par des éructations répétées et gênantes liées à la déglutition d air. Les éructations seules n ont rien de pathologique mais l association à des déglutitions répétées d air, qui doivent être observées par le médecin, témoigne du caractère pathologique du syndrome. L origine de ce trouble n est pas claire : il ne semble pas exister de trouble moteur œsogastrique spécifique ni de pathologie psychiatrique sous-jacente. Il n est pas exclu qu il s agisse simplement d une mauvaise habitude prise pour soulager des symptômes, comme par exemple le météorisme abdominal. Le traitement de ce syndrome fait appel au bon sens : explication des symptômes, et réassurance, règles hygiéno-diététiques simples (repas pris lentement, éviction des chewing-gums et boissons gazeuses, etc.), tranquillisants dans les cas les plus invalidants. La psychothérapie peut être utile si une maladie psychiatrique associée est suspectée. LES VOMISSEMENTS FONCTIONNELS Le vomissement est un symptôme extrêmement fréquent dans la population générale, qui peut être dû à d innombrables causes. Les vomissements fonctionnels définis selon Rome II (tableau III) sont beaucoup plus rares, même si l on ignore tout de l épidémiologie de cette affection. Si les régurgitations, les phénomènes de rumination ou les troubles du comportement alimentaire peuvent être rapidement éliminés, le diagnostic positif de vomissement fonctionnel est parfois difficile. Les examens de routine (endoscopie, transit du grêle, TDM abdominale) doivent éliminer un obstacle organique sur le tube digestif. Un trouble fonctionnel comme une gastro- Tableau III. Critères diagnostiques des vomissements fonctionnels (B3). Au cours des 12 mois précédents, pendant au moins 12 semaines non nécessairement consécutives : Épisodes fréquents de vomissements survenant au moins 3 jours différents en une semaine sur une période de 3 mois. Absence d élément en faveur d un trouble du comportement alimentaire, de rumination, ou de pathologie psychiatrique grave selon le DSM IV. Absence de vomissements provoqués ou secondaires à des prises médicamenteuses. Absence d anomalie digestive, du système nerveux central, ou métabolique pouvant expliquer les vomissements. 133

5 parésie, voire une pseudo-obstruction intestinale doit ensuite être recherché par les examens appropriés (scintigraphie gastrique, manométrie antro-duodénale). Enfin, des désordres métaboliques, une pathologie psychiatrique doivent aussi être éliminés avant de porter le diagnostic positif de vomissements fonctionnels. La physiopathologie de cette affection est totalement inconnue. Il n y a aucune évidence dans la littérature d association à une pathologie psychiatrique latente ou non. La prise en charge thérapeutique fait appel aux mesures d assistance nutritionnelle en cas de besoin, aux traitements anti-nauséeux classiques mais qui sont habituellement inefficaces, parfois aux antidépresseurs ou à la psychothérapie. CONCLUSION Comme toutes les classifications, la classification de Rome II est imparfaite. Elle offre l avantage d être simple à utiliser en routine et surtout dans les essais cliniques. Son élaboration a été l occasion de faire le point sur la physiopathologie et le traitement des troubles fonctionnels gastro-duodénaux. Pour résumer, si le problème de l infection à H. pylori reste entier, les progrès les plus significatifs dans le domaine de la dyspepsie fonctionnelle résident dans la mise en évidence de l hypersensibilité viscérale à la distension et des troubles de l accommodation gastrique. Malheureusement, l identification de ces nouvelles cibles thérapeutiques potentielles n a pas, pour l instant, été accompagnée de progrès significatifs dans la prise en charge thérapeutique de cette affection puisque notre arsenal thérapeutique reste globalement le même qu il y a dix ou quinze ans. L exemple du syndrome de l intestin irritable pour lequel quelques nouveautés thérapeutiques commencent à émerger doit nous faire garder l espoir de voir apparaître dans les prochaines années de nouveaux composés actifs dans la dyspepsie fonctionnelle. Mots clés. Troubles fonctionnels gastriques Dyspepsie Vomissements Aérophagie. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Talley NJ, Silverstein MD, Agreus L et al. AGA technical review : evaluation of dyspepsia. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 1998 ; 114 : Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastroœsophageal reflux disease. Lancet 1990 ; 335 : Tack J, Piessevaux H, Coulie B et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology 1998 ; 115 : Stanghellini V, Tosetti C, Paternicò A et al. Risk indicators of delayed gastric emptying of solids in patients with functional dyspepsia. Gastroenterology 1996 ; 110 : Talley NJ, Meineche-Schmidt V, Pare P et al V. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia : double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Aliment Pharmacol Ther 1998 ; 12 : Hansen JM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Placebo-controlled trial of cisapride and nizatidine in unselected patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1998 ; 93 : Lemann M, Dederding JP, Flourie B et al. Abnormal perception of visceral pain in response to gastric distension in chronic idiopathic dyspepsia. The irritable stomach syndrome. Dig Dis Sci 1991 ; 36 : Feinle C, Meier O, Otto B et al. Role of duodenal lipid and cholecystokinin A receptors in the pathophysiology of functional dyspepsia. Gut 2001 ; 48 : Talley NJ, Vakil N, Ballard ED II et al. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1999 ; 341 : Blum AL, Talley NJ, O Morain C et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. Omeprazole plus clarithromycin and amoxicillin effect one year after treatment (OCAY) Study Group. N Engl J Med 1998 ; 339 : McColl K, Murray L, El-Omar E et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998 ; 339 : Blum AL, Arnold R, Stolte M et al. Short course acid suppressive treatment for patients with functional dyspepsia : results depend on Helicobacter pylori status. The Frosch Study Group. Gut 2000 ; 47 : Veldhuyzen van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M et al. Efficacy of cisapride and domperidone in functional (nonulcer) dyspepsia : a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : Tack J, Broeckaert D, Coulie B et al. The influence of cisapride on gastric tone and the perception of gastric distension. Aliment Pharmacol Ther 1998 ; 12 : Talley NJ, Verlinden M, Snape W et al. Failure of a motilin receptor agonist (ABT-229) to relieve the symptoms of functional dyspepsia in patients with and without delayed gastric emptying : a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000 ; 14 : Hamilton J, Guthrie E, Creed F et al. A randomized controlled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia. Gastroenterology 2000 ; 119 :