PROTOCOLE DE SOINS (P.S.) CHU Lg

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1 PROTOCOLE DE SOINS (P.S.) CHU Lg N Prise en charge d un patient présentant une Mise à jour 14/7/2014 diarrhée à Clostridium difficile toxine positive 1. Introduction Plusieurs publications récentes ont remis en lumière le problème des diarrhées à C.difficile en milieu hospitalier. En effet, à l hôpital, cette bactérie constitue la première cause des diarrhées nosocomiales. Il est très difficile d avoir une idée globale de l incidence de ces diarrhées à C.difficile vu la diversité des définitions de cas utilisées mais, en Belgique comme ailleurs, des messages d alerte parviennent de plusieurs centres hospitaliers, particulièrement en gériatrie, où des épidémies incontrôlables font rage. D autres proviennent de centres de longs séjours et de maisons de repos. Durant l été 2005, une souche hypervirulente de C.difficile a été retrouvée pour la première fois en Belgique. Elle a été identifiée depuis dans plusieurs hôpitaux. Globalement, C.difficile est responsable de % des cas de colite pseudomembraneuse, de 60-75% des colites associées à la prise d antibiotiques et de 11-33% des diarrhées associées à la prise d antibiotiques. Tableau clinique : Depuis la découverte du rôle de C.difficile comme agent responsable de la colite pseudo-membraneuse en 1978, un vaste spectre de manifestations cliniques associées à ce micro-organisme a été mis en évidence. Le portage asymptomatique est fréquent, probablement 2 à 5 fois plus fréquent que l affection symptomatique qui varie de la diarrhée bénigne se résolvant spontanément à l arrêt de l antibiothérapie à une colite mettant en jeu le pronostic vital. La diarrhée associée à C.difficile est habituellement une diarrhée aqueuse qui peut être associée à des douleurs abdominales, à de la fièvre et à un iléus paralytique. Une hyperleucocytose est présente chez la moitié des patients. Les atteintes sévères peuvent se compliquer de déshydratation, de troubles électrolytiques et, en cas de pancolite, de mégacôlon toxique avec parfois perforation colique. Vingt à 35% des patients vont présenter au moins un épisode récurrent de diarrhée à C.difficile lié soit à une récidive soit à une réinfection. Les rechutes se présentent en moyenne 6 jours après l arrêt du traitement (3-21j). Trois à 5% des patients peuvent présenter jusqu à 6 récurrences. Facteurs de risque : 1. Extrinsèques: Médicamenteux : o Antibiothérapie : l exposition à une antibiothérapie qui va altérer la flore endogène du tube digestif (antibiotiques les plus souvent incriminés : céphalosporines, pénicillines et clindamycine) o chimiothérapie o antiacides Procédures médicales : chirurgie gastro-intestinale, sonde nasogastrique, gastrostomie, lavements répétés ; Divers : durée de séjour hospitalier. 2. Intrinsèques : âge, sévérité de l affection sous-jacente, malnutrition, hypoalbuminémie (<3g/dl), IRC, VIH.

2 Voies de transmission : La transmission se fait par contact, qu il soit direct ou indirect. - Contact direct : survient entre 2 patients et la voie de contamination est féco-orale. - Contact indirect : le plus fréquent, il s opère via les mains des soignants et via l environnement (toilette, salle de bain, ) et le matériel contaminé (thermomètre, tensiomètre, panne, sonnette, ). Réservoir : Le principal réservoir est le patient symptomatique car il présente jusqu à CFU/g de micro-organismes dans les selles. L environnement est rapidement contaminé et devient ainsi un réservoir secondaire (taux de contamination variant de 3 à 49%). Les spores de C.difficile peuvent survivre des semaines, voire des mois dans l environnement et sont résistantes à la chaleur, à la dessication ainsi qu à la désinfection chimique. Diagnostic : Il repose sur : - La présence de diarrhée (au moins 3 selles liquides par 24 heurs pendant au moins 24h) ; - La détection de toxines produites par C.difficile dans les selles. Collecte de l échantillon : Le diagnostic est basé sur l analyse d échantillons de selles fraîches Un échantillon frais et liquide de 10 à 20ml suffit pour la culture et la recherche de toxine 2. Références Recommandations belges pour le contrôle et la prévention des infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux aigus et dans les maisons de repos et de soins (Belgian Infection Control Society, 2006). 3. Cadre législatif / Personnes autorisées 4. Objectifs du protocole / Evalua-tion du risque 5. Population concernée / Pourquoi de la consigne / Prévenir la transmission croisée du C.difficile transmissible par contact direct ou indirect (mains, environnement, matériel contaminé) et éviter la transformation d un cas isolé en épidémie. - Population concernée : tous les patients susceptibles d être atteints. - Pourquoi de la consigne : limitation de la transmission au sein du service.

3 6. Technique (synthèse des interventions pour atteindre l'objectif du proto-cole ou de la consigne) Signalement à l équipe d hygiène hospitalière (HH) : L infirmier référent en HH L infirmier chef d unité Le médecin responsable du patient ont la responsabilité d informer l équipe d HH de tout cas de diarrhées à C.difficile. Précautions de type contact +: Elles ne doivent être appliquées qu aux patients présentant de la diarrhée ( 3 selles liquides/24h, pendant plus de 24h) ET porteurs d une souche toxinogène. Remarque : Si le patient a eu de la diarrhée mais n en a plus au moment où le diagnostic est fait : pas de précautions additionnelles mais nettoyage et désinfection de la chambre (cf. annexe 4) Hébergement : chambre individuelle ou cohortage recommandé Sanitaires : utilisés uniquement par le patient sinon utilisation d une chaise percée personnelle Affiche : placer une affiche «précautions de type contact +» (affiche brune) sur la porte de la chambre et sur le lit du patient Port de surblouse à manches longues et de gants à usage unique non stériles pour tout contact physique avec le patient ou son environnement. Lavage des mains à l eau et au savon neutre suivi d une friction avec une solution hydro-alcoolique après retrait de la surblouse et des gants. Lorsque l on cohorte les patients, la même surblouse peut être utilisée pour plusieurs patients (pour autant qu elle ne soit pas humide ou souillée), par contre les gants doivent être changés entre chaque patient et les mains doivent être lavées et désinfectées à chaque retrait de gants. Petit matériel : le matériel doit idéalement être réservé au patient et il ne quittera sa chambre qu au moment de la levée des précautions. Il sera nettoyé (eau+savon) et désinfecté en cas de souillure avec une solution de Javel à 1000ppm si possible sinon avec de l alcool à 70. A la levée des précautions de contact+, le matériel sera envoyé en stérilisation pour y subir une désinfection thermique. Entretien: Nettoyage quotidien de la salle de bain et de la toilette suivi d une désinfection à l eau de Javel à 1000ppm (26ml d eau de Javel à 12 dans 1l d eau). Désinfection quotidienne de l utilité sale (vidoir) à l eau de Javel à 1000ppm (26ml d eau de Javel à 12 dans 1l d eau). A la sortie du patient ou à la levée des précautions de contact+, désinfecter à l eau de Javel à 5000ppm (130ml d eau de Javel à 12 dans 1l d eau) tout le matériel devant être utilisé chez un autre patient et toutes les surfaces touchées par le patient sol y compris. Linge : le linge sale doit être manipulé au minimum et le sac contenant le linge sale de l hôpital doit être sorti de la chambre une fois par jour au minimum. Les vêtements personnels du patient seront placés dans un sac plastique pour être remis à sa famille. Ils seront lavés à 60 C minimum Déchets : B2 (élimination en fût jaune) Visiteurs : ils ne portent pas de surblouse ni de gants sauf s ils participent aux soins. Ils réalisent un lavage simple des mains juste avant de sortir de la chambre Déplacements du patient : il est nécessaire d informer le service extérieur où le patient se rend des précautions à prendre

4 Durée des précautions additionnelles : les précautions de contact+ peuvent être levées lorsque le patient présente des selles formées depuis 2 à 3 jours après l arrêt du traitement. Les précautions seront réinstaurées sans attendre un résultat de coproculture en cas de réapparition de la diarrhée. Traitement : L antibiotique systémique ayant précipité l apparition de la diarrhée doit être stoppé le plus rapidement possible ainsi que les médicaments diminuant la motilité intestinale. Le traitement standard est le métronidazole (Flagyl ) (voir Sanford pour dose et durée de traitement) En cas de récurrence, la première récidive répond en général à une seconde cure de métronidazole. Des récidives multiples sont décrites dans 5 à 8% des cas. Lors d une seconde récidive, il est recommandé de demander avis à un infectiologue. 7. Evaluation - Audit interne du respect des précautions additionnelles - Surveillance épidémiologique : évolution de l incidence des diarrhées à C.difficile 8. Validité du Approuvé par le CHH le 24/5/2007 protocole 9. Fiche récapitulative Cf. annexe 5 / check list 10. Annexes 1. Affiche précautions générales et additionnelles 2. Affiche précautions de contact + 3. Type de précautions additionnelles à prendre en fonction de l agent pathogène 4. Entretien de l environnement : Procédure spécifique 5. Fiche récapitulative

5 Recommandations pour le contrôle et la prévention des diarrhées à Clostridium difficile (approuvées par le CHH le 24/5/2007) Annexe 4 Entretien de l environnement : Procédure spécifique (précautions contact+) Réaliser l entretien de la chambre contaminée de préférence en dernier La technicienne de surface doit mettre une surblouse et des gants pour l entretien de la chambre et elle doit se laver les mains dès le retrait des gants Organiser l entretien du plus propre au plus sale en terminant par la salle de bain et la toilette Application de la technique habituelle pour surfaces sanitaires et sols Jeter l eau ayant servi au nettoyage de la chambre immédiatement après utilisation Mettre les torchons dans un sac plastique et les envoyer à la buanderie Appliquer des mesures de désinfection additionnelles (avec un nouveau mopp) 1. Une à deux chambres avec «précautions contact +» dans l unité (= absence de toute concentration de cas) : - Désinfecter au moins 1 fois par jour la salle de bains et la toilette à l eau de Javel à 1000ppm (26ml de Javel à 12 dans 1 litre d eau) - A la sortie du patient ou à la levée des précautions de contact+ : désinfecter à l eau de Javel à 5000ppm (130ml d eau de Javel à 12 dans 1l d eau) tout le matériel devant être utilisé chez un autre patient et toutes les surfaces touchées par le patient sol y compris. - Désinfecter l utilité sale (vidoir) avec une solution à 1000ppm (26ml d eau de Javel à 12 dans 1l d eau) d eau de Javel 2. Trois chambres ou plus avec «précautions contact +» dans l unité (= présence de cas groupés ou d une épidémie) : - Désinfecter au moins 1 fois par jour à l eau de Javel à 1000ppm (26ml de Javel à 12 dans 1 litre d eau) : Toutes les surfaces horizontales (table de nuit,sol, ) Les surfaces fréquemment touchées (bouton d appel, poignée de porte, téléphone, ) Toute surface visiblement souillée La salle de bain et la toilette - A la sortie du patient ou à la levée des précautions de contact+ : désinfecter à l eau de Javel à 5000ppm (130ml d eau de Javel à 12 dans 1l d eau) tout le matériel devant être utilisé chez un autre patient et toutes les surfaces touchées par le patient sol y compris - Désinfecter l utilité sale (vidoir) avec une solution à 1000ppm (26ml d eau de Javel à 12 dans 1l d eau) d eau de Javel

6 Recommandations pour le contrôle et la prévention des diarrhées à Clostridium difficile (approuvées par le CHH le 24/5/2007) Annexe 5 Fiche récapitulative Diagnostic : Présence de diarrhée = au moins 3 selles LIQUIDES par 24 heures pendant plus de 24h Prélèvement d une coproculture Antigène GDH Antigène GDH Antigène GDH + Antigène GDH + Toxines (EIA) Toxines (EIA) + Toxines (EIA/PCR) Toxines (PCR et/ou EIA) + Culture Culture Culture + ou (*) Culture + ou (*) Absence de C.difficile Absence de C.difficile (Résultat de toxines non spécifique) Pas de précautions C.difficile non toxinogène C.difficile toxinogène Pas de précautions Pas de précautions Mise en additionnelles additionnelles additionnelles précautions A contrôler si persistance de la diarrhée A contrôler si persistance de la diarrhée A contrôler si persistance de la diarrhée additionnelles de type contact + (javellisation) Rechercher d autres étiologies à la diarrhée Rechercher d autres étiologies à la diarrhée Rechercher d autres étiologies à la diarrhée Traitement par Flagyl (*) La recherche de C.difficile par détection antigénique est plus sensible que la culture.