Province Iles Loyauté. Province Nord. Province Sud. Archipel des Belep. Belep. Ouégoa Bondé. Poum. Mouli Koumac. Pouébo. St-Joseph. Ouloup.

Transcription

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2 * Archipel des Belep H C Centres hospitaliers publics Cliniques privées Belep Structures de santé de compétence provinciale Centres médicaux secondaires ou infirmeries Poum Ouégoa Bondé Centres spécialisés Circonscriptions médicales et centres médico-sociaux Pouébo Mouli Koumac CHN P Thavoavianon** H St-Joseph Kaala-Gomen Hienghène Touho Ouloup Ouvéa Voh Poindimié Province Nord Province Sud H CHN R-D Nébayes** Koné Ponérihouen Népoui Houaïlou Poya Kouaoua Canala Bourail Thio La Foa Dumbéa Nord Païta Dumbéa NOUMEA Hnacoam Siloam Nathalo Chépénéhé Lifou Unia Yaté Goro Hnaeu Dueulu Mou Hmeleck Wé Province Iles Loyauté Wedrumel Tiga Tadine Wabao Hnawayatch Rawa Pénélo La Roche Maré Centre de consultation familiale Centre médical polyvalent (ESPAS-CMP) Centre médico-scolaire Bureau d éducation sanitaire Promotion de la santé CHT Gaston Bourret CHT Magenta CHT Raoul Follereau CHT Col de la Pirogue CHS Albert Bousquet H H H H H Mont Dore Boulari Ile Ouen Plum Vao Ile des Pins Centre médical Province des Iles Centres de protection maternelle et infantile, et centres médico-scolaire Kaméré Montravel Saint-Quentin Clinique de la Baie des citrons Clinique de l Anse Vata Clinique Magnin C C C * Les structures et le personnel de santé à la disposition de la population calédonienne sont détaillés dans le chapitre II : Les services de santé. ** Les CHN de Koumac et Poindimié disposent d une antenne médico-psychologique rattachée au CSH A. Bousquet

3 Sources : - Pour les établissements d'hospitalisation publics et privés : bordereaux du Recueil de l'offre de et de l'activité (ROSA) complétés pour les établissements territoriaux par les rapports annuels de gestion, et les rapports d activité. L élaboration et l évaluation de la politique sanitaire nécessitent de connaître les comportements de recours à l offre de soins et les modalités de prise en charge afin de vérifier si l organisation du système de soins répond aux besoins de santé de la population. Au sein de cette offre de soins, le dispositif hospitalier, responsable d une large part de la mobilisation des moyens financiers consacrés à la santé, contribue fortement à la définition des «territoires de santé», au sein desquels doivent être prises en compte deux exigences fondamentales, la qualité de l offre de soins (et donc la sécurité) et son accessibilité. L appréciation de la satisfaction des besoins hospitaliers requiert de poser un diagnostic, établi à partir des données de recours aux soins d une part, et d une approche des besoins de santé d autre part ; mais les données et indicateurs immédiatement accessibles sont inadaptés pour documenter les recours, et sont insuffisants pour estimer les besoins : - à défaut de la généralisation à tous les établissements de santé du Programme de Médicalisation des Systèmes d Informations (PMSI), les données sur les recours hospitaliers sont actuellement limitées à des indicateurs d utilisation de l offre de soins (nombre de séjours, de journées d hospitalisation, taux d occupation des services), sans indication sur les pathologies ni sur la provenance géographique des malades ; - les besoins de soins sont aisément quantifiables quand ils s expriment par l utilisation du système de santé, mais leur mesure précise nécessite des enquêtes spécifiques lorsque l on s intéresse aux besoins ressentis et aux déterminants du recours aux soins (facteurs sociaux, culturels, identitaires ; facteurs liés à l offre de soins, notamment son accessibilité géographique et financière). Consciente de ces insuffisances (les données de la CAFAT, reposant sur l analyse des formulaires de tarification, ne sont disponibles que pour le secteur privé ; le PMSI n est développé que dans le secteur public), la DASS-NC propose d apprécier le recours aux soins hospitaliers sur la base des données recueillis par l enquête ROSA*, certes limitée dans ses possibilités d analyses, mais qui présente l avantage d une homogénéité du recueil des données des différents établissements. Ce chapitre décrit successivement, et pour les différents modes de prise en charge, l offre de soins hospitaliers et l activité développée par chacune des structures hospitalières : les chiffres sont issus de différentes sources : - les arrêtés d autorisation des activités, installations de soins et des équipements lourds pour la mesure de l offre ; - les résultats annuels de l enquête ROSA pour la consommation de soins ; - le résultat du recensement de 2009, qui estime la population de la Nouvelle-Calédonie à habitants. II Offre de soins hospitaliers Un rappel des règles actuelles d encadrement des activités hospitalières est nécessaire à la compréhension des capacités regroupées sous le terme de «moyen séjour» : Encadrement réglementaire des activités d hospitalisation La délibération n 429 du 3 novemnbre 1993 modifiée portant organisation sanitaire et sociale de la Nouvelle- Calédonie soumet un certain nombre d installations, d équipements et d activités de soins à une autorisation préalable du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie, après avis de la section compétente du comité territorial de l organisation sanitaire et sociale ; parmi les domaines listés, figurent : - les installations de soins, correspondant aux lits d hospitalisation complète et aux places en structures de soins alternatives à l hospitalisation (hospitalisation de jour ou de nuit) pour chacune des grandes disciplines suivantes : médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée ; - les activités de soins concernant des activités nécessitant davantage qu une capacité en lits, un environnement technique particulier et/ou une mise en réseau des professionnels ; y sont ainsi regroupées des activités hyper spécialisées comme les transplantations d organes, les greffes de tissus, le traitement des grands brûlés, la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, la médecine nucléaire et la radiothérapie, la réanimation, la néonatalogie et la réanimation néonatale, les activités de procréation médicalement assistée et de diagnostic prénatal ; y sont également classées des activités de soins plus traditionnelles, mais dont le développement impose la constitution d une filière spécifique de soins : c est la cas de l accueil et du traitement des urgences, du traitement de l insuffisance rénale chronique, de la réadaptation fonctionnelle ; - les équipements matériels lourds, correspondant à des équipements mobiliers qui ne peuvent être utilisés que dans des conditions d installation et de fonctionnement particulièrement onéreuses ou pouvant entraîner un excès d actes médicaux : y sont classés les appareils d imagerie médicale (scanners, IRM, appareil d angiographie numérisée, de scintigraphie), mais également des équipements permettant des traitements spécialisés (caisson hyperbare, appareils d hémodialyse, de radiothérapie, appareil de destruction des calculs). La délibération n 171 du 25 janvier 2001 modifiée relative à la carte sanitaire et aux schémas d organisation sanitaire de la Nouvelle-Calédonie fixe à l offre de soins précisée par la délibération précédente, des indices de besoins ; ceux-ci se déclinent sous la forme : - d un nombre de lits et de places pour 1000 habitants pour les installations de soins ; * : Recueil de l'offre de et de l'activité Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Lits et places d'hospitalisation II

4 - d un nombre global d appareils pour les équipements matériels lourds ; Les activités de soins ne sont pas encadrées par des indices ; leur organisation relève de schémas d organisation sanitaire, dont la délibération précise les modalités de mise en œuvre. Le tableau suivant détaille les indices de besoins fixés par la délibération de 2001, et en donne la traduction en nombre de lits et places autorisables sur la base de la population recensée en 2009 : Disciplines Médecine Chirurgie Réanimation S.I P.O Indice de besoins pour 1000 habitants hospitalisation complète 1,6 1,05 Alternative à l hospitalisation 0,15 0,15 0,18 dont 0,06 de Réa Traduction en lits et places - Population estimée en 2009 = hospitalisation complète Alternative à l hospitalisation dont 15 en Réa Obstétrique 0,57 Indices de besoins hospitaliers et équipements autorisables 140 Moyen séjour 0,42 dont 0,22 en rééducation fonctionnelle 103 dont 54 Rééducation Organisation des soins en Nouvelle Calédonie Schématiquement, le dispositif sanitaire en Nouvelle- Calédonie repose sur une répartition des missions entre les structures de soins : - les soins de santé primaire et les programmes en matière de protection maternelle et infantile, surveillance de grossesse, suivi et vaccination des enfants, sont assurés par les centres médicaux sociaux et le secteur libéral ; la même organisation existe sur les trois provinces, avec des spécificités : le secteur libéral est très développé sur les communes du Grand Nouméa, alors qu en provinces Nord et Iles Loyauté, ces soins sont essentiellement assurés par les centres médicaux sociaux, - certains centres médicaux sociaux disposent de lits d observation, étiquetés lits de médecine et d obstétrique ; ces lits rendent des services et évitent des hospitalisations, mais ne peuvent être considérés comme des lits d hospitalisation (ils n ont jamais fait l objet d une autorisation du gouvernement), - le centre hospitalier du Nord (sites de Koumac et Poindimié) assure une activité d'hospitalisation de proximité pour les disciplines de médecine, chirurgie et obstétrique et comporte une capacité de moyen séjour polyvalent sur Poindimié, - les soins nécessitant un plateau technique spécialisé sont dispensés par les deux cliniques et le CHT Gaston Bourret, situés à Nouméa. Ils occasionnent des transferts de patients originaires des provinces Nord, Îles et Sud, par voie terrestre ou aérienne, en fonction de l'état des malades et du degré d'urgence à les prendre en charge, - le Centre hospitalier spécialisé (CHS) Albert Bousquet est le seul établissement d accueil et de traitement de personnes atteintes de troubles psychiques ; il est également la seule structure hospitalière de gériatrie ; - en cas de besoin, les malades sont évacués en Australie ou en métropole, pour des soins ne pouvant être assurés sur place. Capacités autorisées et installées Les arrêtés, datant de 2002 pour la plupart, portant autorisation des capacités d hospitalisation des établissements hospitaliers permettent de dresser un bilan des capacités autorisées ; mais les programmes capacitaires autorisés n ont pas tous été mis en oeuvre, de sorte qu il convient de rappeler les capacités effectivement installées ; le tableau suivant présente un récapitulatif des capacités (HC : hospitalisation complète ; HJ : hospitalisation de jour) : Activités MCO : médecine, chirurgie, obstétrique (voir tableau 1 page 3) A noter que l arrêté n /GNC du 13 avril 2006 portant autorisation des capacités d hospitalisation et du programme technique détaillé du futur hôpital de Koutio modifie les capacités futures du CHT. Il majore les capacités de court séjour par rapport à l arrêté de 2002, en fixant les capacités du CHT à 275 lits et 40 places de médecine, 154 lits et 27 places de chirurgie, 54 lits et 4 places d obstétrique, 42 lits de soins critiques dont 20 de réanimation, et 12 lits d accueil des urgences On constate un différentiel existant en secteur public entre les capacités autorisées et celles effectivement installées, notamment au CHT (exiguïté des locaux ne permettant pas le développant des activités autorisées) et sur le site de Poindimié du CHN (réorientation de l activité depuis la fermeture du bloc opératoire survenue en 2002). Une comparaison des taux d équipement hospitalier installé en Nouvelle-Calédonie et en France métropolitaine figure dans le tableau ci-dessous (Source : DASS-NC, enquête ROSA 2008 ; Ministère de la santé, DRESS, enquête STATISS 2007) : Médecine + critiques Chirurgie Obstétrique* HC HJ HC HJ HC HJ Nouvelle-Calédonie 1,44 0,08 0,84 0,10 1,55 0,04 France métropolitaine 1,95 0,17 1,41 0,17 1,50 0,07 (*) : taux d équipement en obstétrique pour 1000 femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) Comparaison des taux d équipement hospitalier, disciplines MCO Activités de psychiatrie, de moyen et de long séjour (voir tableau 2 page 3) Les capacités de moyen séjour vont également être modifiées à l occasion de l ouverture de Koutio, puisque l arrêté portant autorisation des capacités d hospitalisation et du programme technique détaillé du futur hôpital de Koutio retire au CHT sa capacité de moyen séjour, compte tenu de l autorisation donnée à la société «SAS Calédonie Santé» de créer sur le site un centre de soins de suite et de réadaptation fonctionnelle, qui sera constitué de 40 lits et 10 places de rééducation et réadaptation fonctionnelle, et de 30 lits d hospitalisation de soins de suite. 02 Lits et places d'hospitalisation II Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

5 Tableau 1 CAPACITES MCO (2008) Médecine Chirurgie Réa/SI/SC/PO Obstétrique Total MCO Installée Autorisée Installée Autorisée Installée Autorisée Installée Autorisée Installée Autorisée HC CHT HJ CHN HC Koumac HJ CHN HC Poindimié HJ HC Total Publics HJ Clinique HC Magnin HJ SARL Baie HC des Citrons HJ HC Total Privés HJ TOTAL NC HC HJ Activités MCO: médecine, chirurgie, obstétrique Tableau 2 CAPACITES MOYEN SEJOUR PSYCHIATRIE LONG SEJOUR Total Moyen SSR MPR Adulte Infanto-juvénile Gériatrie séjour Installée Autorisée Installée Autorisée Installée Autorisée Installée Autorisée Installée Autorisée Installée Autorisée CHT CHN Koumac CHN Poindimié CHS Total Publics Clinique Magnin SARL Baie des Citrons Total Privés HC HJ HC HJ 0 0 HC HJ 0 0 HC HJ HC HJ HC HJ HC HJ HC HJ TOTAL NC HC HJ Activités de psychiatrie, de moyen et de long séjour Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Lits et places d'hospitalisation II

6 Une comparaison des taux d équipement hospitalier installé en Nouvelle-Calédonie et en France métropolitaine figure dans le tableau suivant (Source : DASS-NC, enquête ROSA 2008 ; Ministère de la santé, DRESS, enquête STATISS 2007). SSR MPR Psychiatrie adulte* Psy infantojuvénile** HC HJ HC HJ HC HJ HC HJ Nouvelle-Calédonie 0,30 0,00 0,00 0,00 0,65 0,34 0,00 0,32 France métropolitaine 1,60 0,01 0,47 0,08 1,13 0,21 0,16 0,92 SSR : de Suite et de Réadaptation ; MPR : Médecine Physique et de Réadaptation, nouvelle appellation de la rééducation fonctionnelle (*) : taux pour 1000 personnes de plus de 16 ans. (**) : taux pour 1000 personnes de 16 ans et moins. Comparaison des taux d équipement hospitalier, disciplines de moyen séjour et de psychiatrie Avec les réserves d usage quant à la fiabilité de comparaisons effectuées sur des populations présentant des profils démographiques très différents (la population métropolitaine, beaucoup plus âgée, nécessite davantage d équipements hospitaliers), les éléments suivants sont constatés : - un équipement hospitalier installé en Nouvelle-Calédonie rapporté à la population inférieur à celui de métropole, dans toutes les disciplines, à l exception de la gynécologie-obstétrique ; - un déficit apparent particulièrement important pour les disciplines de moyen séjour (aucune offre de rééducation fonctionnelle en Nouvelle-Calédonie notamment) et de psychiatrie. II L activité hospitalière L enquête annuelle permet une appréciation de l activité des établissements hospitaliers à partir de l analyse des indicateurs courants : nombre d entrées, nombre de journées d hospitalisation, durée de séjour et taux d occupation. Les entrées L analyse des admissions en hospitalisation permet de suivre l évolution dans le temps de l activité hospitalière, par secteur (privé ou public), par discipline, par établissement. Par secteur (Tableau 3 ci-dessous) L évolution du nombre d entrées constatées entre 2005 et et 2008 dans les établissements hospitaliers privés et publics est représentée dans le tableau 3. Rapporté à la population estimée au cours de chaque année (estimation à partir des résultats des recensements de 1996 et de 2009), le nombre d entrées permet de calculer le taux de recours à l hospitalisation pour 1000 habitants. On constate : - une augmentation globale de 5,8% du nombre global d entrées totales dans un service hospitalier de court séjour entre 2005 et 2008, - une stabilisation du nombre d entrées totales en secteur public, malgré une augmentation de près de 10 % du recours à l hospitalisation de jour ; la saturation des lits du CHT semble être la raison de cette relative stabilité du nombre total d entrées ; - une augmentation de 19% des admissions au sein des établissements privés, concernant exclusivement l hospitalisation de jour. Par discipline Les mêmes données peuvent être présentées par grandes spécialités ; la discipline «soins critiques» regroupe les unités de réanimation adulte, de soins intensifs polyvalents, de réanimation néonatale, de soins intensifs de cardiologie du CHT, ainsi que les unités de surveillance post-opératoire des différents établissements (tableau 4 page ci-contre). On constate une évolution différente de l activité hospitalière selon les disciplines : - une augmentation de 9,80% des entrées globales de médecine, intéressant l activité d hospitalisation de jour ambulatoire (+70 %), alors que l activité d hospitalisation complète diminue (- 6%); - une activité de chirurgie caractérisée par une croissance du recours à l ambulatoire (+ 17,3%) contrastant avec une diminution de l hospitalisation complète (-3,9%) ; - une croissance de l activité de gynéco-obstétrique, comparable à la croissance démographique (+ 4,6%) ; - une augmentation plus modérée de l activité constatée en soins critiques (+ 2,6%). Le croisement des données précédentes et leur comparaison avec les résultats de l enquête «STATISS» menée annuellement par le Ministère de la Santé métropolitain permettent d apprécier l importance du recours aux structures hospitalières. Le tableau 5 page suivante en résume les principaux résultats : Tableau 3 Nombre d'entrées totales Secteur HC HJ Total HC HJ Total HC HJ Total HC HJ Total Public Privé Ensemble Population Taux de 175,6 175,6 41,7 184,0 184,0 45,8 175,8 47,5 223,3 172,8 45,5 218,3 recours Remarques : - Nombre d entrées totales= entrées directes + mutations au sein du même établissement ; - Activité d hospitalisation de jour exprimée sans les séances d hémodialyse Évolution du nombre d entrées totales en court séjour par secteur 04 Lits et places d'hospitalisation II Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

7 Tableau 4 Nombre d'entrées totales Disciplines HC 2005 HJ Total HC 2006 HJ Total HC 2007 HJ Total HC 2008 HJ Total Médecine Chirurgie Gynéco- Obstétrique critiques Total Court séjour Évolution du nombre d entrées totales en court séjour par grandes disciplines Tableau 5 Sources : DASS-NC, ROSA 2007 Nouvelle-Calédonie France métropolitaine DRESS, STATISS 2007 Public Privé Total Public Privé Total Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Total Médecine+ SC 70,1 19,5 89,7 72,9 17,0 89,9 Chirurgie 32,7 22,2 55,0 33,7 40,1 73,8 Gynéco-obstétrique 21,3 10,2 31,5 14,4 6,5 20,9 Médecine 12,7 7,8 20,6.26,0 5,6 31,6 Chirurgie 5,5 21,5 27,0 7,2 45,2 52,4 Gynéco-obstétrique 0,0 0,0 0,0 3,8 1,2 5,0 Médecine 82,9 27,3 110,2 98,9 22,6 121,5 Chirurgie 38,3 43,7 82,0 40,9 85,3 126,2 Gynéco-obstétrique 21,3 10,2 31,5 18,2 7,7 25,9 142,4 81,2 223,7 157,9 115,6 273,6 Comparaison des taux bruts de recours (pour 1000 habitants) à l'hospitalisation MCO entre la France métropolitaine et la Nouvelle-Calédonie, par modalité, année 2007 On constate un recours global aux structures hospitalières inférieur de près de 20% en Nouvelle-Calédonie par rapport à la France métropolitaine, avec des variations en fonction de la discipline d une part, des modalités de prise en charge d autre part ; ainsi : - une plus grande différence de recours est constatée en chirurgie (36% de moins en NC), alors qu elle n est que de 10% en médecine, et que le taux brut de recours rapporté à la population générale est supérieur en Nouvelle-Calédonie pour la gynéco-obstétrique ; - un recours comparable en hospitalisation complète de médecine, alors que la prise en charge en hospitalisation de jour de médecine est moins utilisée ; - un moindre recours particulièrement évident pour la chirurgie ambulatoire, le taux brut calédonien étant presque deux fois moindre que celui constaté en métropole. Ces résultats sont à analyser avec prudence, puisque le recours hospitalier est directement lié à l âge, et que les chiffres disponibles concernent des taux bruts ; c est ainsi que la situation anachronique de la gynéco-obstétrique s explique par le profil démographique différent des deux populations, la Nouvelle-Calédonie comprenant proportionnellement plus de femmes en âge de procréer. Ils expriment néanmoins des tendances, notamment ils révèlent le moindre développement en Nouvelle-Calédonie des prises en charge ambulatoires. Le tableau suivant objective ce constat, en comparant les taux de recours selon la modalité d hospitalisation : Sources : DASS-NC, ROSA 2007 Nouvelle-Calédonie France métropolitaine DRESS, STATISS 2007 Public Privé Total Public Privé Total Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Médecine 84,6% 71,4% 81,4% 73,7% 75,1% 74,0% Chirurgie 85,6% 50,9% 67,1% 82,3% 47,0% 58,5% Gynéco-obstétrique 100,0% 100,0% 100,0% 79,1% 84,7% 80,7% Médecine 15,4% 28,6% 18,6% 26,3% 24,9% 26,0% Chirurgie 14,4% 49,1% 32,9% 17,7% 53,0% 41,5% Gynéco-obstétrique 0,0% 0,0% 0,0% 20,9% 15,3% 19,3% Comparaison des modalités d'hospitalisation MCO en France métropolitaine et en Nouvelle-Calédonie (en pourcentages des hospitalisations constatées) Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Lits et places d'hospitalisation II

8 On constate un moindre recours en Nouvelle-Calédonie aux prises en charge ambulatoires, particulièrement en chirurgie et en gynéco-obstétrique où l hospitalisation de jour n est pas proposée (à moins que les données d activité ne soient pas répertoriées). On constate également que comme en métropole, le secteur privé a davantage développé les prises en charge ambulatoires. Les indicateurs d activité : DMS et TOM En dehors du recours aux structures de soins, l activité hospitalière s analyse au travers de deux indicateurs classiques, s attachant davantage à apprécier l adéquation de l offre et de l organisation hospitalières aux pathologies prises en charge ; ce sont : - la durée moyenne de séjour (DMS) ; - le taux d occupation (TO). Compte tenu des insuffisances du recueil de données (inhomogénéité des données recueillies par les différents établissements, notamment non individualisation de l activité de jour, et non identification des entrées directes), ces indicateurs seront présentées à partir des données suivantes : - entrées totales, regroupant les entrées directes, les mutations inter-établissements et les patients présents au 1 er janvier de l année considérée ; - regroupement des entrées en hospitalisation complète et des admissions en hôpital de jour ; - jours effectifs d ouverture des lits de chaque discipline. DMS et TOM par secteur dans le court séjour Secteur DMS TO DMS TO DMS TO DMS TO Privé 3,4 61,1 3,4 66,7 3,3 62,3 3,1 56 Public 5,0 86,0 4,5 81,1 5,0 79,2 5,0 78,4 Total 4,6 79,0 4,2 77,9 4,5 74,9 4,4 72,2 Évolution de la durée moyenne de séjour et du taux d'occupation dans le court séjour, selon le secteur En 2008, la DMS globale est légèrement inférieure à celle de Entre 2007 et 2008, le TO a lui aussi légèrement baissé (- 3,6%), avec cependant une variation plus marquée dans le secteur privé (- 23%) que dans le secteur public (- 2,9%) ; le développement des prises en charge ambulatoires en secteur privé explique cette évolution. DMS et TOM par discipline Comme vu précédemment, en 2008, le taux d'occupation a légèrement baissé par rapport à 2007 (- 3,6%). Il a baissé en médecine (- 3,5%), en chirurgie (- 3,1%) ainsi qu en soins critiques (- 2,9%) ; il a par contre augmenté en gynécologie obstétrique (+ 5%). En 2008, la durée moyenne de séjour totale a baissé (-3%). La comparaison des DMS entre 2007 et 2008, selon les disciplines, met cependant en évidence une stabilité dans toutes les disciplines. DMS en médecine : En 2008, la D.M.S. globale est de 5,1 jours pour l'ensemble de la discipline, avec des différences nettes selon les établissements ; elle prend les valeurs de : - 5,3 jours au Centre Hospitalier Territorial ; - 3,6 jours dans le secteur privé, avec des variations selon les structures : 3,1 jours à la Clinique Magnin ; 3,3 jours à la clinique de la Baie des Citrons et 4,8 jours à la clinique de l'anse-vata ; - 6,5 jours au sein des deux sites du centre hospitalier du nord (CHN). Au centre hospitalier territorial, cette DMS varie selon les spécialités médicales (hors soins critiques) : : - cardiologie : 3,8 jours - hépato-gastro-entérologie : 5,6 jours, - médecine interne : 6,8 jours, - néphrologie 8,4 jours, - néonatalogie : 10,6 jours, - neurologie : 10,2 jours, - pédiatrie : 4,2 jours, - pneumologie : 6,9 jours. DMS en chirurgie : La durée moyenne de séjour globale en hospitalisation complète constatée en 2008 est égale à 4,3 jours, elle varie selon les établissements. Elle est plus longue dans le secteur public (5,2 jours en moyenne) que dans le secteur privé (2,9 jours) avec des différences selon les établissements : - 5,7 jours au Centre Hospitalier Territorial, - 3,3 jours à la Clinique Magnin ; 2,3 jours à la Clinique Baie des Citrons et 1,4 jours à la Polyclinique de l'anse-vata. - 3 jours au CHN (site de Koumac). Au Centre Hospitalier Territorial, cette DMS varie selon les spécialités : - orthopédie - traumatologie : 5,7 jours - chirurgie viscérale : 6,2 jours, - ophtalmologie : 3,7 jours, - ORL - stomatologie : 4,1 jours. Disciplines DMS TO DMS TO DMS TO DMS TO Médecine 5,3 78,6 4,7 81,8 5,1 77,9 5,1 73,5 Chirurgie 4,3 71,0 4,0 82,4 4,4 73,9 4,3 70,9 Gynéco-Obstétrique 3,8 58,4 3,5 60,6 3,6 69,2 3,6 73,2 critiques 3,5 72,8 3,5 79,6 3,7 67,4 3,6 65,4 Total 4,6 79,0 4,2 77,9 4,5 74,9 4,4 72,0 Évolution de la DMS. et du TO pour les disciplines de court séjour (secteurs public et privé) 06 Lits et places d'hospitalisation II Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

9 Ces valeurs sont comparables à celles que l on constate en métropole, où les DMS sont également différentes entre les établissements publics (5,9 jours en moyenne) et les établissements privées (4,8 jours au sein des établissements privés métropolitains hors dotation globale) ; le résultat des cliniques de Nouméa s explique par la non individualisation de l hospitalisation de jour dans certaines données globales d activité des établissements. Les différences constatées dans les DMS des différentes unités fonctionnelles laissent présager le rôle déterminant du déficit de structures d aval à l hospitalisation complète ; à défaut de solution d aval pour des malades hospitalisés (moyen séjour, soins à domicile), le séjour hospitalier est en effet prolongé. Ces données plaident pour le développement de structures de moyen séjour, et pour la création se services de soins à domicile. Elles révèlent également les limites du système d informations sanitaires, qui ne permet pas de disposer de données médicalisées relatives aux séjours hospitaliers : pathologies présentées, origine géographique des malades, trajectoire de soins au sein du dispositif de soins. Le CHT (et le CHN) ont mis en œuvre le Programme de Médicalisation des Systèmes d Informations (PMSI) ; sans l appliquer à la tarification des prestations hospitalières comme en métropole, la généralisation de ce programme à l ensemble des établissements sanitaires permettrait une meilleure appréciation de l activité hospitalière, et une mesure des besoins plus proche de la réalité. Étude détaillée du taux d Occupation (TO) Les taux d occupation varient selon les établissements et les disciplines comme le montre le tableau ci-dessous, avec des taux en général plus élevés au CHT : C.H.N. Koumac 73,0 78,0 38,1 27,5 63,8 C.H.N. Poindimié 55,6 43,8 37,8 Taux d occupation par établissement et par discipline MCO, année 2008 On constate : - un taux d occupation très élevé au CHT, notamment en médecine, en chirurgie et en soins critiques, où il dépasse les valeurs maximales recommandées (80% pour la médecine et la chirurgie, 75% pour les soins critiques) ; ce chiffre témoigne de la situation de saturation que rencontrent certains services du CHT; - des taux d occupation plus variables au sein des établissements privés, où certaines spécialités dépassant les indices cibles sont compensées par d autres disciplines moins saturées. Une comparaison avec les taux d occupation constatés en 2004 dans les établissements sanitaires de métropole est donnée dans le tableau suivant : Services NC (2008) Taux d occupation Durée moyenne de séjour Public Privé Public Privé France (2004) NC (2008) France (2004) hors DGF NC (2008) France (2004) NC (2008) France (2004) hors DGF Médecine 79,2 83, ,9 5,4 6,5 3,6 6,4 Chirurgie 83 71,1 52,0 71,8 5,2 5,2 2,9 4,4 Gynéco- Médecine Chirurgie Obst critiques Total Clinique Magnin 52,7 65,9 71,0 44,5 62,8 Clinique Anse Vata 42,7 10,4 131,0 60,0 Clinique Baie des Citrons 60,2 35,9 41,4 45,5 C.H.T. 81,4 84,0 71,2 78,4 80,4 Gynécoobstétrique Court séjour 67,4 71,3 88,6 73,6 3,5 4,4 3,8 4,8 78,3 78, ,6 5 5,9 3,1 4,8 Comparaison France métropolitaine/ Nouvelle-Calédonie des taux d occupation par secteur et discipline MCO A noter que les données métropolitaines ne concernent que l hospitalisation complète, alors que les chiffres calédoniens regroupent l hospitalisation complète et l activité d hospitalisation de jour effectuée dans certains établissements au sein desquels elle n est pas individualisée: les différences constatées dans les valeurs des DMS sont à interpréter avec prudence. II Activités particulières Certaines activités hospitalières revêtent un caractère particulier, de sorte qu elles sont mal représentées par les indicateurs traditionnels d activité. critiques Les lits de «soins critiques» regroupent l unité fonctionnelle de réanimation adulte du CHT, l unité de réanimation néonatale du CHT Magenta, les unités de soins intensifs du CHT (polyvalents et de cardiologie) et les lits de surveillance postopératoire installés au sein des établissements privés et sur les sites du CHN : 61 lits rentrent au total dans cette catégorie. Les tableaux page suivante rendent compte de l'activité liée à ces lits au cours des 5 dernières années. On constate la forte activité des unités de soins critiques implantées au CHT, dépassant les indices cibles de taux d occupation fixés comme maximaux en métropole ; ce dépassement intéresse particulièrement les unités de soins intensifs de cardiologie et de réanimation néonatale, seules offres de ces unités spécialisées en Nouvelle-Calédonie. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Lits et places d'hospitalisation II

10 Année Définition Clinique Magnin Clinique Baie des Citrons C.H.T. S.I. Réa. Poly. USIC Néonat; Total C.H.T. C.H.N. TOTAL lits entrées totales journées D.M.S. 1,8 2,9 3,0 7,2 3,4 9,2 4,4 1,6 3,5 T.O. 51,2 55,8 81,5 72,2 87,5 82,3 79,5 37,1 69,8 lits entrées totales journées D.M.S. 1,9 2,9 3,1 6,6 3,6 10,0 4,5 1,7 3,5 T.O. 52,0 71,0 82,2 75,8 90,4 84,2 81,8 38,5 72,8 lits entrées totales journées D.M.S. 1,9 1,7 3,1 7,2 3,5 10,8 4,8 2,2 3,5 T.O. 54,1 89,3 81,1 78,1 91,7 120,0 88,4 44,3 79,6 lits entrées totales journées D.M.S. 1,7 1,8 3,2 6,7 4,6 12,7 5,1 2,4 3,7 T.O. 39,8 43,0 77,9 73,8 86,4 91,1 81,0 41,6 67,4 lits entrées totales journées D.M.S. 1,8 1,7 3,5 6,4 4,2 13,4 5,1 1,9 3,6 T.O. 44,5 41,4 74,8 72,1 91,8 80,0 78,4 34,0 65,4 critiques : évolution par établissement et par service Activité opératoire Le tableau ci-dessous montre la répartition annuelle des "K" opératoires pour des malades hospitalisés. Les "K" anesthésiques ne sont pas comptés, de même que les "K" pour explorations : Secteur Établissements C.H.N. Koumac Poindimié Public Privé C.H.T. Cliniques Chirurgie GB Ophtalmo-ORL - Stomato Gynécologie* Chirurgie (Magenta) Total C.H.T TOTAL PUBLIC Clinique Magnin Clinique Baie des Citrons Clinique Anse Vata TOTAL PRIVE TOTAL GENERAL (*) : Gynécologie chirurgicale + obstétrique Répartition annuelle du nombre de K opératoires 08 Lits et places d'hospitalisation II Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

11 On constate : - une activité opératoire prédominante en secteur privé, qui effectue 62% des K opératoires ; - une nette augmentation dans le secteur public en 2008, à mettre en parallèle avec l implantation de techniques nouvelles au CHT (chirurgie vitro rétinienne, coronarographie) ; La valeur moyenne du K opératoire permet d apprécier la lourdeur des interventions effectuées ; le tableau suivant résume les données de ROSA : Secteur Public Privé Établissements C.H.N. C.H.T. Nombre de K opératoires Koumac ,2 Poindimié - Chirurgie GB ,6 Ophtalmo-ORL - Stomato ,3 Chir GO+chir Mag ,2 Total C.H.T ,0 Total Public ,7 Nombre d'interventions Cliniques Nombre moyen de K par intervention Clinique Magnin ,0 Clinique Baie des Citrons ,0 Clinique Anse Vata ,0 Total Privé ,6 TOTAL GENERAL ,9 Répartition du nombre d'interventions effectuées en 2008 et valorisation en K selon les établissements On constate une variation très importante de la valeur moyenne du K par intervention entre les établissements, allant de 35 à Koumac à 133 à la clinique Magnin. Il est néanmoins à noter que le secteur public n ayant pas une obligation tarifaire de cotation en lettres clés, la valorisation des actes réalisés au sein des hôpitaux publics risque d être minorée. Activité d accueil et de traitement des urgences Les travaux en cours d actualisation du schéma d organisation de l accueil et du traitement des urgences incitent à développer cette activité très particulière, nécessitant plus que toute autre une collaboration de différents acteurs, hospitaliers et extrahospitaliers. La multiplicité des situations médicales ou sociales urgentes nécessite en effet une organisation spécifique qui prenne en compte la complémentarité entre les structures et les acteurs afin d atteindre la sécurité maximale pour les patients. Les structures hospitalières interviennent à différents niveaux dans la filière de prise en charge des urgences : - le CHT est le siège du Service d Aide Médicale Urgente (SAMU), doté de l unique centre de réception et de régulation des appels (centre 15) ; - le CHT dispose également du seul Service Mobile d Urgences et de Réanimation (SMUR) de Nouvelle-Calédonie, permettant le transport médicalisé des malades souffrant de pathologies mettant en jeu le pronostic vital ; - le CHT, mais également les deux sites du CHN et la clinque Magnin, participent en outre à l accueil des urgences. A défaut d un recueil d informations sanitaires, harmonisé entre les différents partenaires, l évaluation de l efficacité du dispositif actuel est difficile, et repose sur le croisement des quelques données disponibles. Recours aux structures hospitalières d urgence Le tableau suivant résume l évolution des recours aux services d urgences des établissements sanitaires : CHT C H N Koumac C H N Poindimié Clinique Magnin Total NC Consultations Hospitalisations NP Total Consultations Hospitalisations Total Consultations Hospitalisations Total Consultations Hospitalisations Total Taux d hospitalisation 23,24% 41,15% 24,64% 18,52% 25,09% Évolution du recours aux structures hospitalières d urgence On constate : - une augmentation du recours aux structures hospitalières d urgence (+ 20% de 2005 à 2008), portant essentiellement sur l activité de consultations, contrastant avec une stabilité du nombre d hospitalisations après passage aux urgences ; - une activité d accueil et de traitement des urgences essentiellement développée par le secteur public hospitalier. Activité de régulation du SAMU centre 15 Le tableau 6 page suivante détaille le nombre d appels reçus par le centre de régulation (centre 15) et le type de réponses apportées : On constate : Une augmentation très importante du nombre d affaires traitées par le SAMU (+ 81% entre 2001 et 2008) et, parmi elles : - une croissance exponentielle des affaires donnant lieu à une orientation en direction d un médecin généraliste (+ 182%) ou se limitant à un simple conseil (+ 144%) ; - une augmentation des affaires ayant mobilisé une ambulance privée (+ 3 %) ; - une stagnation des déclenchements d un SMUR primaire, mais une augmentation de 38% des SMUR secondaires (transferts vers l hôpital à partir d une autre structure sanitaire). Ces données hospitalières devront être confrontées à celles Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Lits et places d'hospitalisation II

12 Tableau 6 Réponses aux appels Évolution 2008/ /2001 Nombre d affaires traitées ,23% 80,97% Conseils ,01% 143,61% Visites généralistes ,42% 182,07% Ambulances privées * ,63% 39,08% Divers ,60% 114,63% SMUR primaire ,98% -3,08% SMUR secondaire ,28% 37,76% Régulation transports sanitaires ,44% 101,33% (*) intégrant les transferts inter hospitaliers Évolution de l activité SAMU-SMUR du CHT des autres partenaires de l urgence (sapeurs pompiers, transporteurs ambulanciers, médecins généralistes et centres médico-sociaux) afin d élaborer conjointement un dispositif conciliant les impératifs de sécurité et de rapidité de la réponse. Activité de la psychiatrie générale au CHS Albert Bousquet Parce qu il a la responsabilité de la prise en charge hospitalière des malades souffrant de troubles psychiques et des personnes âgées sur toute la Nouvelle-Calédonie, le centre hospitalier spécialisé Albert Bousquet mérite un éclairage particulier au sein de l offre de soins. Présentation de l ensemble des structures de soins du CHS Les structures de soins du CHS sont implantées majoritairement sur Nouméa et dans le grand Nouméa, mais recouvrent des antennes décentralisées en province Nord et en province Îles. Le CHS Albert Bousquet regroupe trois services médicaux dont la capacité en lits et places a fait l objet d un dossier de régularisation capacitaire soumis au Comité d Organisation Sanitaire et Sociale dans sa séance du 19 décembre La psychiatrie générale Il n existe qu un seul et unique service de psychiatrie générale (adultes) qui s apparente par sa forme et son fonctionnement à une fédération d unités fonctionnelles bénéficiant d une large autonomie sous la responsabilité d un médecin psychiatre et d un cadre de santé. Ce service comprend un volet d hospitalisation sur le site de Nouville à Nouméa et un volet extrahospitalier étendu à l ensemble des trois provinces (ainsi qu à Wallis et Futuna) sous la forme de missions et de consultations décentralisées. Ce service compte théoriquement : 120 lits d hospitalisation complète répartis sur plusieurs unités : - 20 lits (+ une chambre d isolement) en unité fermée (pav. 5) pour l accueil des malades hospitalisés sans leur consentement (hospitalisations d office : HO ; hospitalisations à la demande d un tiers : HDT) ; - 10 lits (+ une chambre d isolement) en unité sécurisée (pav. 6), dédiés à l accueil de la population médico-judiciaire (détenus et placements par la justice dans le cadre de la procédure d irresponsabilité pénale) ; - 28 lits (dont 6 lits destinés à l accueil d adolescents non encore installés) en unité d admission ouverte (pav. 7), destinés à l accueil volontaire des personnes présentant des troubles psychiques ; - 60 lits de moyen et long séjour (pavillons 2-3-4) hébergeant pour un tiers des personnes hospitalisées au CHS depuis plusieurs années (long séjour) et développant dans environ 40 lits une activité de post-cure (réhabilitation) ou de séjours séquentiels. 58 places d hospitalisation à temps partiel : - 25 places en hôpital de jour, - 18 places en atelier thérapeutique, - 4 places en hôpital de nuit, - 5 places au CMP Gallieni en atelier thérapeutique à temps partiel, - 6 places à la RAPSA (réinsertion aux anciens prisonniers dans une société plus accueillante). des centres de consultations : - un centre médico-psychologique (rue Gallieni), qui assure des consultations et des visites à domicile, - des consultations décentralisées en province sud (Kaméré, Païta, La Foa, Bourail, Île des Pins), 10 Lits et places d'hospitalisation II Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

13 - deux antennes intersectorielles en province Nord (Koumac et Poindimié), - des missions en province Îles, ainsi qu à Wallis et Futuna ; - une antenne d urgences psychiatriques (AUP) implantée depuis mai 2007 au sein du service des urgences du Centre hospitalier territorial Gaston Bourret, assurant la prise en charge des urgences psychiatriques et développant une mission de psychiatrie de liaison auprès de tous les service du CHT; - l'unité médico-psychologique (UMP) en milieu pénitentiaire, offrant une prise en charge spécialisée aux détenus du Camp Est ; à noter que le CHS a également la responsabilité de l organisation des soins somatiques prodigués au sein de la prison, par la constitution d une unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA). Un appui au dispositif médico-social Le CHS s est impliqué dans un dispositif qui s est structuré depuis 1995, pour s adapter notamment : - aux besoins des personnes en errance et en situation de précarité, avec la création du refuge de nuit (12 places) ; - en situation de handicap psychique (le CHS est ainsi associé à la gestion du foyer Séviane de 17 places et du foyer UAFAM de 5 places). La pédopsychiatrie Ce service prend en charge les enfants de la naissance à 16 ans. Il n a pas de lits d hospitalisation complète (une capacité de 6 lits est prévue être dédiée aux adolescents au sein de l unité d admission ouverte pour adultes) ; il assure la prise en charge des enfants et des adolescents grâce à des hospitalisations partielles ou par un suivi dans des centres de consultations. Lorsque la pathologie en cause nécessite une hospitalisation celle-ci se fait au service de pédiatrie du CHT ou dans un des services de psychiatrie générale en fonction de l âge de l enfant. Ce service compte : 25 places en hospitalisation partielle : - 15 places en hôpital de jour à l Anse Vata ; - 10 places en activité à temps partiel, également à l Anse Vata. Des centres de consultations : - un centre médico-psychologique à Magenta ; - un centre d accueil et de soins pour adolescents, rue Dézarnaulds ; - une antenne médico-psychologique à Wé (Lifou) ; - les centres médico-psychologiques polyvalents implantés en province nord (Koumac et Poindimié) développent une activité de pédopsychiatrie. - l implantation d un deuxième centre médicopsychologique dans le Grand Nouméa est prévue en 2009 dans le quartier de Koutio dans le cadre de l exécution du contrat d objectifs et de moyens. Des interventions décentralisées : - un travail de prévention est effectué au CHT de Magenta, et dans les centres de PMI du Grand Nouméa (centre ville, Kaméré, Montravel) ; - des consultations décentralisées sont organisées dans les centres médico-sociaux de la province sud (Païta, La Foa, Bourail, Vao), ainsi que des missions en province des Îles Loyauté. Le centre de gérontologie clinique Par la délibération du conseil d administration du CHS A. Bousquet n 572/2006 du 4 août 2006, l unité de personnes âgées est devenue le «centre de gérontologie clinique». Ce service a encore aujourd hui une activité principalement centrée sur des soins curatifs en hospitalisation complète répartis sur trois unités. Ce service compte : 77 lits d hospitalisation complète : - 30 lits pour l unité Alzheimer (pav. 8) - 20 lits de réadaptation gériatrique (pav. 9) - 27 lits en unité de soins médicaux rapprochés (pav. 10) Une consultation en intra hospitalier. 15 places d hospitalisation de jour sont projetées en 2010 Évolution des activités de psychiatrie générale (adulte) du CHS Hospitalisation complète Le tableau ci-après retrace l évolution de l activité intra hospitalière de psychiatrie générale développée par le CHS au cours des dix dernières années : Admissions Journées Taux d'occupation (%) Durée moyenne de séjour (jours) 91,33 90,36 89,90 88,12 87,13 88,88 90,23 88,94 89,58 90,55 46,80 42,80 35,60 30,60 32,10 35,70 35,20 38,40 35,80 32,80 Source : Rapport d activité 2008 du service de psychiatrie générale Activité du secteur intra hospitalier de psychiatrie générale Alternatives à l hospitalisation De la même manière, le tableau suivant résume le nombre de journées réalisées dans les différentes structures extrahospitalières de psychiatrie adulte rattachées au CHS; Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Lits et places d'hospitalisation II

14 Activités (journées) Places Hôpital de jour TOM Hôpital de jour 70.9% 65.3% 72.1% 74.7% 74.3% 73.7% CATTP Foyer RAPSA 5 puis 6* Refuge Ateliers thérapeutiques 7 puis 14** TOTAL 54 puis (*) : création d une 6 ème place de RAPSA en 2006 (**) : passage de 7 à 14 places en 2005 Activité d hospitalisation à temps partiel du secteur extrahospitalier de psychiatrie générale On constate : - un taux d occupation constamment élevé en hospitalisation complète interrogeant sur l adaptation de la capacité installée aux besoins, et faisant suspecter un manque de structures d accueil d aval à vocation médico-sociale ; - un taux d occupation relativement faible en hospitalisation partielle, posant la question de l articulation entre les structures intra et extrahospitalières. Activités de consultations externes L activité de consultations externes de psychiatrie générale effectuée dans les structures sédentaires (CMP et antennes du nord) est résumée dans le tableau suivant : Consultations Psychiatre CMP Gallieni CHS CMP Poindimié CMP Koumac Missions Sud et Iles NP NP NP Total CMP Gallieni On constate : - une augmentation progressive de l activité globale de consultations psychiatriques, essentiellement liée à la croissance de l activité des antennes situées en province nord depuis l installation des actuels médecins (2007 à Koumac, 2008 à Poindimié) ; - une activité de missions modeste. Remarque : La structuration de l offre de prise en charge psychiatrique en province nord par l implantation des deux antennes de Poindimié et de Koumac, dotées de personnels sédentaires, a manifestement amélioré la couverture spécialisée de la population (augmentation de la file active, du nombre de consultations par patient, diminution des rendez-vous manqués). Mais là encore, le travail des équipes bute sur l absence d une offre médico-sociale de proximité, et sur l éloignement du CHS, unique structure d hospitalisation spécialisée. Évolution de l activité intra hospitalière par unité Compte tenu de la spécificité des publics accueillis dans ses différentes unités, il convient de présenter l activité d hospitalisation complète de psychiatrie générale pour chacune d entre elles. Les tableaux suivants détaillent les évolutions des taux d occupation et des durées de séjour constatés au sein des différentes unités d hospitalisation complète de psychiatrie générale Unités Pavilons Unité ouverte Unité fermée Unité sécurisée Long séjour Long séjour 7 83,42 82,66 79,20 74,00 76,99 74,00 79,30 73,06 76,75 71, ,17 91,42 99,25 96,90 94,18 91,57 92,67 91,45 94,48 93, ,27 2 et 3 93,77 92,64 90,08 89,40 87,51 92,00 97,16 95,66 92,69 88, ,58 86,78 90,19 95,70 TOTAL 91,33 90,36 89,90 88,12 87,13 88,88 90,23 88,94 89,58 87,50 Source : Rapport d activité 2008 du service de psychiatrie générale Taux d occupation des unités d hospitalisation complète de psychiatrie générale Consultations Psychologue Visites à domicile CMP Poindimié CMP Koumac Total CMP Gallieni CMP Poindimié CMP Koumac NP Total Unités Pavillons Unité ouverte Unité fermée Unité sécurisée Long séjour Long séjour 7 17,23 15,16 12,31 11,10 14,40 12,40 13,00 13,00 17,10 11, ,20 21,56 18,64 17,00 21,90 21,40 18,00 21,80 23,05 17, ,50 2 et 3 240,00 265,35 176, ,63 274,33 250,20 TOTAL 33,23 38,44 46,22 35,50 Sources : Rapport d activité 2008 du service de psychiatrie générale - Rapport d activité 2008 de l unité fonctionnelle province Nord (chiffres de Koumac et Poindimié) Activité de consultations des structures de psychiatrie générale Source : Rapport d activité 2008 du service de psychiatrie générale Durée moyenne de séjour, unités d hospitalisation complète de psychiatrie générale 12 Lits et places d'hospitalisation II Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie