SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE

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1 SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE Mardi 09 MARS 2010 Sonia KHERZI

2 Un peu d'epidémiologie... La France = L'un des premiers pays européens* Taux natalité = en 2009 * Indice de fécondité > 2 / Femme en âge de procréer * Age moyen = 29,9 ans ( > 30 ans en metropole) * Mortalité maternelle = 9,6 / naissances vivantes* Dont 50% liés mesures thérapeutiques inadaptés Principales causes: Hémorragies, médicales, embolie Amniotique, thrombo-embolique, HTA Infections... OBJECTIFS : Réduire la mortalité maternelle et périnatale en améliorant L'identification des situations à risque et en adapter le Suivi en conséquence * InSV - BEH 19/01/10

3 Identifier les situations à risque Facteurs de risques généraux Age < 16 ans ou > 40ans IMC < 18 ou > 35 kg/m2 Précarité socio-économique Comportements à risque (tabac, alcool, stupéfiants,..) Prise de médicaments toxique pour le foetus IST (salpingite, syphilis, herpes génital, HPV, VIH...) Conditions liées au travail (temps de transport, mode transport...) Atcds personnels médicaux (HTA, diabète, épilepsie, LED, SAPL,...) Atcds familiaux et génétique (HTA, diabète, thalassémie,...)

4 Anamnèse et Examen clinique FDR Médicaux : cardiopathies, HTA, thrombose, EP, ins. Rénale, Tb métabolique, pathologie auto-immune, Kc, FDR Gynéco : Malformation utérine, atcds chirurgie utérines, Anomalie cytologique, malformation bassin, FDR Obst. : FCS à répétition, iso-immunisation rhésus, béance Cervico-isthmique, pré-éclampsie (HELLP Sd), Hémorragies prénatales, prématurité, RCIU, MFIU, macrosomie foetale, multiparité importante, Atcds césarienne, psychose / dépression post-partum

5 FDR aquis durant la grossesse en cours FDR Généraux : Soins prénataux tardifs, tb psychiatriques, Bébé abandonné FDR médicaux : Vomissements gravidiques, HTA gravidique, Diabète gestationnel, Infections, coagulopathies, FDR Obst. : biopsie trophoblaste, amniocenthèse, grossesse multiple MFIU, Béance cervico-isthmique, hémorragies, Décollement placentaire, perte liquide amniotique, Iso-immunisation rhésus et antagonisme groupe sanguin Anomalie cytologique cervicale, fibromes utérins...

6 Quel suivi pour quelle grossesse? Différents types de suivi et deux procédures d'orientation Suivi A = Lorque la grossesse se déroule sans Situations à risque ou lorsque ces Situations relèvent d'un faible niveau De risque Gyneco ou gynéco-obstétrique) Suivi A1 = L'avis d'un Gyneco-obstétricien et/ou un spécialiste est conseillé Suivi A2 = L'avis d'un gynéco-obstétrique est nécessaire Suivi B = Lorsque les situations à risques détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élévé -obstétricien HAS Recommandation mai 2007 Tableau 1

7 Comment assurer la continuité du suivi Recommandation HAS mai 2007 Suivi des FE par groupe restreint de professionnels Importance coordination de collaboration entre professionnels ( médecin généraliste, sage-femme, gynécologue médical, gynéco-obstétricien) Recommandé d'avoir qu'une personne «coordinatrice» pour le suivi Prévoir une structure de soins pour l'accouchement Fonction des préférences de la FE ou du couple Fonction du lieu d'habitation et des structures en place Fonction du niveau de risque (risque maternel et risque foetal)

8 Niveau I Prise en charge des grossesses sans risque identifié Niveau IIA Niveau IIB Prise en charge des grossesses à risque foetal identifié ou suspect Service néonatalogie avec PEC hypotrophie, diabète gestationnel, prématuré > 32 SA, Sd de sevrage, hypocalcémie, souffrance foetale non grave, suite réanimation néonatale... Prise en charge des grossesses à risque foetal identifé ou suspect Prématurité Prise en charge des grossesses à haut risque materno-foetal Niveau III Soins intensifs néonataux, réanimation néonatale, prématurité Sd hémorragique grave, iso-immunisation grave, convulsion, malformations foetales,

9 Rôle du Médecin généraliste Information à toutes les femmes en âge de procréer Bonnes connaissances des atcds / conditions de vie / attente de la patiente et/ou du couple Souvent plus disponible pour informer, orienter et rassurer patiente par rapport autre professionnel (delai pour rdv gyneco +) 44% des suivis de grossesse par des MG Suivi des grossesses par MG jusqu'à 7 mois (28 32 SA) 70 à 80 % des grossesses sont sans ou à faible risque

10 1ère Consultation entre SA Motifs de consultations La patiente «sait» qu'elle est enceinte : test urinaire + Interrogation sur retard de regles Consultation pour asthénie, nausées, somnolence, tension et douleurs mammaires, troubles urinaires Interrogation sur DDR et son désir de grossesse systématique à chaque consultation +++ Désir de grossesse : désirée? Acceptée? Refusée * * Ici seulement grossesse désirée traitée (non traités IVG, FCS, GEU)

11 / Gynéco-obstétrique) Age Situation familiale et sociale Interrogatoire Profession (pénibilité, temps de transport, mode déplacement) Atcds médicaux (diabète, HTA, épilepsie, néphropathie, SAPL,...) Atcds gynécologiques (IST dont salpingite, régularité cycle, DDR, Atcds obstétricaux ( IVG, GEU, FCS, parité avec AVB ou césarienne) Detecter une situation à risque et adapter le suivi en fonction (Médecin généraliste / Sage-femme

12 Datation de la grossesse Terme théorique: DDR + 14 jours (début grossesse) Datation échographique : mesure LCC entre 7 et 12 SA LCC (mm) AGE (SA)

13 Examen clinique Signes Sympathiques de grossesse : nausées, asthénie, Poids et taille (calcul IMC), TA, inspection générale (etat veineux,...) Examen seins ++ (au moins 1 fois au cours de la grossesse) Examen abdominal (cicatrices, Orifice herniaire, ) Examen vulve/périné: rechercher condylomes, épisiotomie, hémorroïdes... Examen spéculum : col violacé glaire cervicale coagulée recherche MTR, leucorhées pathologiques,... FCV ++++ de dépistage si pas de FCV depuis 2 ans TV : taille utérus, ramollissement isthme utérus Recherche pathologie annexielle

14 Au terme de la 1ère Consultation Prescrire les examens paracliniques initiaux Informer la patiente / le couple sur le déroulement de grossesse Identifier les situations à risque

15 Examens paracliniques Obligatoires : Sérologie rubéole, Toxoplasmose (2 déterminations ++) Sérologie syphilis, Gp/Rh, RAI Glycosurie et Albuminurie Proposés : Sérologie VHB, VHC, VIH (accord patiente) NFS, Electrophorese de l'hb si origine africaine Echographie si doute terme théorique de la grossesse Dépistage de la T21 échographique entre SA (mesure clarté nucale et présence d'un risque si > 1/250) dosages des marqueurs sériques entre SA (hcg + Caryotype foetal si age > 38 ans A prévoir : Echographie de Datation entre 11 et 13 SA + 6 jours

16 Information sur déroulement grossesse Déclaration de grossesse avant 15 SA (prestations maternité +++ ) Terme grossesse = 41 SA Suivi grossesse : au minimum 1 cs / mois jusqu'à l'accouchement Congés maternité Grossesse Unique Unique Assuré < 2 enfants à charges ou nés viables Assuré charges ou nés viables Durée totale (semaine) Pré-natal (semaine) Post-natal (semaines) Gémellaire Triple ou consultations pré-natales + 1 consultation post-natale 8 séances de préparation à l'accouchement et parentalité

17 Conseils hygiéno - diététiques Sevrage Alcool et du tabac +++ (si besoin aide au sevrage) Pas d'automédication même pour les «petits maux» Maintien d'un activité sportive douce adaptée au terme grossesse Alimentation équilibrée, diversifiée: 3 repas 1 à 2 colations (Ne pas manger «pour 2» ) Apport en Calcium +++, iode, vitamine C; acide folique Hydratation 1,5 à 2 L/j Information orale et écrite sur RHD de la toxoplasmose, Listériose, CMV Prise de poids pendant la grossesse 500 g/mois au T1 1 kg/ mois au T2 soit 9-12kg pendant la grossesse 2 kg/ mois au T3

18 Prévention toxoplasmose Bien cuire la viande ou manger de la viande ayant été surgélée à -20C pendant 3 jours Eviter les charcuteries fumées Lavez les fruits/légumes avant de les consommer Lavage soigneux des mains après manipulation viande, légume, plan de travail Prévention de la Listériose Eviter les fromages à pâte molle, fromages bleus, la feta Eviter les pâtés et charcuterie (sauf conserves) Eviter poissons crus ou fumés, fruits de mer Bien cuire les produits crus d'origine animale Laver soigneusement les légumes crus Préferer la charcuterie pré- Prévention infection CMV Bien se laver les mains (après contact avec salive urine enfant ++) Eviter le contact avec des enfants avec eruption suspect

19 Supplémentations systématiques acide folique jusqu'à 8 SA 0,4 mg/jr pour patiente sans atcds particuliers 5 mg/jr pour patiente à risque éléves (atcds anomalie fermeture tube neural, ttt épileptique, alcool, tabac, grossesse multiple) Sel enrichi en iode (retard dvt psycho-moteur chez l'enfant ++) Vitamine D à 28 SA 1 dose unique de UI (hypocalcémie néonatale) Vitamine K (maladie hémorragique du nouveau né) Patiente tttée par inducteur enzymatique De 36 SA jusqu'à l'accouchement

20 Supplémentations selon contexte Fer Apports recommandé 20 mg/jr Supplémentation si anémie ferriprive au 3ème Trimestre (Hb < 11g/dL) Calcium Apports conseillés ~ 1g /jr Supplémentation systématique si carences / HTA gravidiqe Fluor Oligo-éléments Polyvitamines

21 Grossesse et médicaments Tout médicament peut avoir des répercussions sur la grossesse Information de la patiente Proscrire l'automédication même pour les «petits maux» Prescription en fonction du stade de la grossesse et du bénéfice/risque En cas de doute CRAT ( Guide des «médicaments et grossesse» de l'afssaps

22 Quelques médicaments... Médicaments à activité tératogène Anticancéreux Anticoagulants coumariniques Valproate de sodium Thalidomide (et Distilbène) Produits radioactifs Isotrétinoïne: renforcement récent des mesures de prévention de la grossesse Médicaments contre-indiqués Tétracyclines (anomalies dentaires) Aminosides (surdité)

23 Résumés des consultations pendant la grossesse

24 A chaque consultation Rechercher des MTR, Leucorrhées suspectes, SFU Rechecher Mouvement actif foetal (à partir de 20 SA) Rechercher des contractions utérines Examen général : poids, TA, BU (leuco, prot, glycosurie) Mesure Hauteur utérine BDC foetal au doppler Examen au spéculum + TV

25 Cs Echographie Obligatoires Médicaments 3 mois T1 de datation ~ 12 SA Cf. 4 mois Toxo si séro - 5 mois 6 mois 7 mois T2 morphologique ~ 22 SA T3 de croissance ~ 32 SA Toxo si séro - Toxo si sero - Dépistage diabète gestationnel AgHbs, NFS, Rai si Rh ou atcds transfusion Toxo si séro - 2ème deter Gp / Rh / RAI Prévention allo-immunisation si Rh ou atcds transfusion Cf. Injection -globuline anti-d Supplémentation vit. D 8 mois (maternité) 9 mois (maternité) PV dépistage Strepto B Cs anesthésie Début congé prénatal Si pas accouchement avant terme, donner RDV patiente pour 41 SA

26 Principales complications de la grossesse Hypertension artérielle gravidique Diabète gestationnel Infections

27 HTA gravidique (dès 20 SA) Définition: PAS Prévalence: 6 8 % des grossesses (la + frequente des complications ++) Complications : Chez la mère Pré-eclampsie Eclampsie Hematome rétro-placentaire HELLP Syndrome Tb coagulation... Chez le foetus Souffrance foetale chronique Souffrance foetale aiguë MFIU Prématurité Diagnostic: anamnèse Mesure TA et BU systématique à chaque consultation Prise en charge : Suivi de niveau B (éclampsie ++) Protéinurie > 3,5 g/l Bio: NFS, Uricémie, LDH, Schizocytes, BHC Prévention: Supplément Calcium chez patiente à riques

28 Diabète gestationnel (24-28 SA) Définition: Tb de la tolérance au glucose Prévalence du diabète entre 1 14 % en fonction type de test de dépistage Complication maternelles Foetales Néonatales Risque HTA gravidique MAP Infections ++ Hemorragie délivrance Endométrite post partum Macrosomie foetale Hydramnios MFIU MAP Dystocie des épaules... Hypoglycémie Détresse respi sur maladie des mb hyalines Cardiomyopathie Mortalité néonatale... Diagnostic: Dépistage entre SA ou dès début grossesse si FDR OMS: Test G0 G75 = Ingestion 75g glucose PO à jeûn Mesure glycémie à H2, si > 1,40g/L alors diabète gesta Prise en charge: Suivi de niveau A2 Règles hygiéno-diététiques ( Kcal/jr) Suivi B : Insulinothérapie si échec

29 Infections Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire Infection urinaire (cf. Prise en charge infections urinaire Malory) Listériose Toxoplasmose Rubéole Herpès génital Hépatite B aiguë Infection VIH Syphilis

30 Interrogatoire Notion de contage? Voyage récent à l'étranger? Caractérique fièvre? Apparition, intensité, évolution Prise médicamenteuse? Signes fonctionnels: urinaire, pulmonaire, génitaux, digestifs, neuro Statuts sérologique patiente (toxo, rubéole, hépatite, syphilis, VIH) Statut vaccinal patiente Présence MAF? Contractions utérines? Pertes liquidiennes?

31 Examen clinique Examen général Prise température tympanique / rectale Constantes: TA, FC Examen clinique complet : cutané, ORL, Abdo et fosse lombaire Aires ganglionnaires, cardio-pulmonaire Examen gynéco-obstétrical Mesure HU, Palpation utérine (tonus utérin, MAF) Rechercher BDC au doppler Examen spéculum: écoulement LA? MTR? Cervico- TV: Rechercher modifications du col et segment inférieur (MAP ++)

32 Examens paracliniques Bilan minimum BU ECBU (si Bu +) Biologie : NFS, CRP Hémocultures avec recherche spécifique L. monocytogenes PV si leucorrhées anormales, perte LA, MAP Bilan spécifique en fonction contexte clinique Sérologies : toxo, rubéole, CMV, VHB, VHC, parvovirus B19, VIH Frottis sanguins et goutte épaisse Echographie du col si suspicion MAP Imagerie si signe appel clinique (ex. échographie rénale)

33 Prise en charge Suivi A1 Bactériurie asymptomatique ATB adapté à Antibiogramme pendant 5 jours ECBU contrôle à J8-J10 ECBU contrôle mensuel jusqu'à accouchement Cystite aiguë simple ECBU avec Antibiogramme ATB probabiliste (C3G 5jrs, Nitrofurantoïne 7 jrs) ECBU contrôle à j8-j10 ECBU mensuel jusqu'à accouchement Suivi A2 Suivi B PNA gravidique Hospitalisation (ambulatoire selon critères) ATB probabiliste C3G aminoside pdt 14jrs Surveillance clinique et ECBU à J2 debut ttt ECBU contrôle à J10 et mensuels Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpes génital, parvovirus B19, VHB, VHC, VHA, VIH, Syphilis, Listériose

34 Problèmes courants liés à la grossesse Saignements Nausées et vomissements Lombalgies et douleurs hypogatriques Pyrosis et trouble gastrique Constipations Hémorroïdes

35 Metrorragies MTR survenant chez 20% des grossesse au cours des 20 premières SA Le plus souvent évolution naturelle de la grossessse Objectifs du MG = Exclure les situations d'urgences (FCS, GEU) Echographie pelvienne en URGENCE Prise en Charge: Repos et alitement Suivi A2 ou B si MTR survenant après 16 SA (hemorragie 2ème trimestre, décollment placentaire, dilatation cervicale, HRP, PP..)

36 Nausées et Vomissements Très fréquente au 1er trimestre ++ Diagnostic: Début à partir 4 7 SA et durent jusqu'à 14 SA Signes associés: asthénie, anorexie, perte de poids Complications: hyperemesis gravidarum Prise en charge: RHD avec alimentation en petite quantité, bonne TTT médicamenteux si signes persistants Anti-histaminique H1 (promethazine) Vit B6 (pyridoxine) Si trouble persistant malgrès traitement suivi A2 ou B

37 Lombalgies et douleurs hypogastriques Survient chez % des femmes enceintes (entre M5 et M7 ++) Prise en charges: Natation, massage, école du dos TTT anti-spasmodique pour douleurs ligamentaires

38 Pyrosis et Tb gastrique Très fréquent au cours du 3ème Trimestre ++ Prise en Charge: RHD avec alimentation en petite quantité, alimentation peu Grasse, port de vêtements amples, éviter de s'allonger juste après le repas, éviter l'expostion tabagique, éviter alcool / thé fort / café, TTT anti-acides si persistance des symptomes

39 Constipations / Hemorroïdes Constipation = Conséquence d'un mobilité intestinale réduite Prise en charge : alimentation riche en fibres ++ Hémorroïdes Survient chez 8% des femmes enceintesau cours du 3ème trimestre Prise en charge : Alimentation riche en fibres, TTT locaux TTT chirugical (incision + excision) si formes extrèmes

40 FIN...