FORMULAIRE D'INSCRIPTION PATRO CHENOIS-LATOUR-GOMERY Année

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1 Chers parents, FORMULAIRE D'INSCRIPTION PATRO CHENOIS-LATOUR-GOMERY Année Etant donné la forte demande depuis l'année dernière, nous vous demandons de vous acquitter des formalités reprises ci-dessous avant la rentrée du 27 septembre afin de garantir une place pour votre enfant. A savoir : Compléter la fiche d'inscription et la fiche médicale. Faire légaliser votre signature par la commune. Remettre ces documents à l'adresse suivante : Eric Dabe 19, rue des déportés 6761 Chenois Effectuer le versement sur notre compte pour confirmer votre inscription. Les inscriptions seront clôturées lorsque le nombre d'enfants par animateur recommandé par notre fédération sera atteint et au plus tard le 18 octobre. Merci d'avance! IMPORTANT : Nous nous permettons de vous rappeler que le Patro est une activité hebdomadaire (ou suivant le calendrier), ce qui signifie que les enfants doivent être présents tous les samedis. Nous comprenons, bien évidemment, qu il peut y avoir un empêchement de temps en temps, mais veuillez avoir l amabilité de prévenir les animateurs de la section concernée. Nous vous informons aussi que la participation au camp pourra être refusée en cas d absences répétées! ET SURTOUT : votre enfant ne sera pas couvert par nos assurances tant que la cotisation annuelle n'est pas payée. Tout incident ou accident sera alors à votre charge... Merci de votre compréhension.

2 Paiement de la cotisation annuelle : Montant : 50 Numéro de compte du bénéficiaire : BE Nom et adresse du bénéficiaire : Patro St Pierre rue des déportés, Chenois Communication : NOM + PRENOM de l enfant Nous vous demandons d effectuer un paiement par enfant. Pour information, l'augmentation de la cotisation annuelle est due à la hausse du coût de la vie et à une diminution des subsides qui nous sont accordés par la commune. Merci de votre compréhension Uniforme / bourse d'échange : - Vous pouvez acquérir dès à présent l'uniforme Patro chez notre trésorier (Eric Dabe : rue des déportés, Chenois) ou via le bon de commande cidessous à remettre avec la feuille d'inscription et la fiche médicale. - Une vente /bourse d'échange sera organisée le samedi 11 octobre vous pourrez acheter les différents articles repris ci-dessous ainsi qu'acheter/revendre des chemises d'occasions à moitié prix! Pour tous renseignements : Présidente : Brasseur Lola (0474/ ) Vice - Président : Scuvée Simon-Pierre (0498/ ) Trésorier : Dabe Eric (063/ ; 0474/ )

3 NOM de l enfant :...N de téléphone :... A payer à la commande COMMANDE QUOI QUANTITE PRIX TOTAL Chemise 6 ans 27,00 Chemise 8 ans 27,00 Chemise 10 ans 27,00 Chemise 12 ans 27,00 Chemise 14 ans 27,00 Chemise 38 32,00 Chemise 40 32,00 Chemise 42 32,00 Chemise 44 32,00 Foulard 5,00 Foulard fluo 6,00 Ecusson PATRO 1,00 Ecusson Evêque Namur 1,00 Ecusson Poussins / Poussins 1,00 Ecusson Benjamins / Benjamines 1,00 Ecusson Aventuriers / Aventurières 1,00 Ecusson Chevaliers / Etincelles 1,00 Ecusson Grands / Grandes 1,00 Ecusson Conquérants / Alpines 1,00 Etoile simple (1 an) 1,50 Etoile sur fond rouge (5 ans) 1,50 chemise occasion (si de stock) 6-14 ans 14,50 chemise occasion (si de stock) ,00

4 Formulaire d inscription pour l année Je soussigné(e) Monsieur/Madame Inscrit mon fils/ma fille NOM :... PRENOM :... Date de naissance :.../.../... Téléphone :.../..... Adresse :.... Adresse mail :. Dans la section : Poussins (mixte) ( ) Benjamins ( ) Benjamines ( ) Etincelles ( ) Chevaliers ( ) Alpines ( ) Conquérants ( ) Grandes/Grands ( ) Pour l année Patro et paye la somme de 50 euros couvrant les frais d assurance, d affiliation à la fédération des Patros et les activités hebdomadaires (électricité, chauffage, cuisine,...). Les organisations plus exceptionnelles (mini-camp, visites, piscines ) ne sont pas comprises dans le prix. En inscrivant mon enfant, j'accepte que des photos soient prises lors des activités et soient publiées uniquement sur le site du Patro ( et je m'engage à acquérir dans les plus bref délais une chemise et un foulard Patro, cet ensemble formant l'uniforme obligatoire des patronnés. Signature (à faire légaliser par la commune) Date

5 Fiche Santé Cher(s) parent(s), En tant que parent ou tuteur, vous connaissez mieux que quiconque l enfant que vous nous confiez. Nous vous demandons donc de remplir cette fiche santé le plus précisément possible, afin que nous puissions y trouver l information nécessaire et préalable à tout soin en cas de maladie ou d incident. N hésitez pas à y indiquer tout ce qui pourrait nous aider à mieux cerner ou mieux comprendre votre enfant ainsi que toutes les informations qui nous permettront de réagir le plus adéquatement possible. Si un changement ou une évolution apparait en cours d année, il est nécessaire de nous en informer. Veuillez également joindre 2 vignettes mutuelles, elles faciliteront grandement les démarches administratives en cas de besoin. Nous vous remercions de votre collaboration, L équipe d animation du patro. NOM et PRÉNOM du participant : DATE DE NAISSANCE :... ADRESSE :..... TÉLÉPHONE :. 2 PERSONNES À CONTACTER EN CAS D URGENCE : Nom Lien de parenté. Téléphone(s).. Nom Lien de parenté. Téléphone(s).. NOM ET TÉLÉPHONE DU MÉDECIN DE FAMILLE :..... LE PARTICIPANT PEUT-IL PARTICIPER AUX ACTIVITÉS PROPOSÉES? (sport, excursions, jeux, natation ) SI PAS, QUELLE(S) EST(SONT) LA(LES) RAISON(S) D'UNE ÉVENTUELLE NON-PARTICIPATION : Y A-T-IL DES DONNÉES MÉDICALES SPÉCIFIQUES IMPORTANTES À CONNAÎTRE POUR LE BON DÉROULEMENT DE L ACTIVITÉ/ DU SÉJOUR? (problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental ) MERCI D INDIQUER LA FRÉQUENCE, LA GRAVITÉ ET LES ACTIONS À METTRE EN ŒUVRE POUR LES ÉVITER ET/OU Y RÉAGIR.

6 QUELLES SONT LES MALADIES OU LES INTERVENTIONS MÉDICALES QU'A DÛ SUBIR LE PARTICIPANT? (Merci d indiquer l année) LE PARTICIPANT EST-IL EN ORDRE DE VACCINATION CONTRE LE TÉTANOS? Oui Non LE PARTICIPANT EST-IL ALLERGIQUE À CERTAINES SUBSTANCES, ALIMENTS OU MÉDICAMENTS? SI OUI, LESQUELS?.... QUELLES EN SONT LES CONSÉQUENCES? LE PARTICIPANT DOIT-IL SUIVRE UN RÉGIME ALIMENTAIRE? SI OUI, LEQUEL? Y-A-T-IL D AUTRES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICIPANT QUE VOUS JUGEZ IMPORTANTS DE MENTIONNER? (insomnie, incontinence nocturne, troubles psychiques ou physiques, port de lunettes ou d appareil auditif ) LE PARTICIPANT DOIT-IL PRENDRE DES MÉDICAMENTS? SI OUI LESQUELS, EN QUELLE QUANTITÉ ET QUAND? EST-IL AUTONOME DANS LA PRISE DE CES MÉDICAMENTS? (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants) REMARQUE : Les animateurs disposent d une boite de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l attente de l arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce à bon escient : du paracétamol ; du lopéramide (aux plus de 6 ans) ; de la crème à l arnica ; de la crème Euceta ou Calendeel ; du désinfectant (Cédium ou Isobétadine ) ; du Flamigel. «Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé. J'autorise le médecin local à prendre les décisions qu'il juge urgentes et indispensables pour assurer l'état de santé de l'enfant, même s'il s'agit d'une intervention chirurgicale.» Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne au patro par l équipe de cadres et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n est ouvert. DATE ET SIGNATURE DU PARENT/TUTEUR