Neurolyse par radiofréquence

Transcription

1 Neurolyse par radiofréquence Orval, 12 avril 2008 Bernard le Polain

2 Auberge de l Ange gardien Menu du jour Radiofréquence Neurolyse Syndrome facettaire- sacroiliaque Trijumeau Cordotomie

3 Radiofréquence? Courant haute fréquence, 500 khz Système produisant une élévation de température du tissu avoisinant. Il permet un contrôle de la température on-line par la même aiguille Permet de monter la température à degrés en mode classique, lésion thermique Par administration discontinue, pulsed radiofrequency, maintien à 42 degrés, changements locaux (?) Utilisée pour métas, ostéome ostéoïde, douleur

4 Administré par un générateur

5 Durée Température via thermocouple Contrôle impédance Couplé à un stimulateur nerveux 2-50 hz

6 Administré via aiguille isolée sauf 5 à 10 mm à son extrémité

7 Administré via aiguille isolée sauf 5 à 10 mm à son extrémité

8 MULTI-RADIOFREQUENCY (Multi-RF)

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11 Neurolyse Quid? Risques et inconvénients

12 Descartes

13 ACTION Le système de la douleur un modèle neurobiologique Système Nerveux Périphérique Système Nerveux Central 1. transduction & encodage 2. transport 3. transm ission & modulation 4. traitement de l'information 5. organisation des plans d'action stimulus nocif + neurone sensoriel (nocicepteur) neurone de transmission Centres supérieurs - - SYNAPSE récepteur neur otransmetteur

14 Risque: induire des douleurs neuropathiques Douleurs apparaissant souvent après guérison locale Traduction étonnante: brûlure, tiraillement, sensation de froid, décharges électriques, gonflement, pression, étau Ex clinique: modifications nerveuses, allodynie, hyperesthésie

15 Lifting Extraction dentaire Cervicotomie Chirurgie du sein et curage ganglion Chirurgie thoracique perfusion Chirurgie inguinale Prothèse genou Stripping varice

16 Le rêve?

17 Le rêve, chimère? pouvoir modifier la structure nerveuse en agissant sur les fibres Aδ et C qui contrôlent la douleur sans créer de lésion d autres fibres (Dans les RF du DRG, les inflammations chroniques de la racine ne sont pas rares) Pulsed RF, 42

18 Pulsed radiofrequency: a critical review of its efficacy. Malik K, Benzon HT. 44 études 2 RCT une + l autre Les autres sont observationnelles avec beaucoup de limitations. Anaesth Intensive Care Dec;35(6):

19 Lésion nerveuse thérapeutique Prudence Réservé à cancer si pronostic court ( 6 mois) Douleur non cancéreuse, ssi le phénomène neuropathique ne semble pas apparaître.

20 Quelles structures? Ganglion Gasser Thalamus, autres aires Dorsal Root Ganglion (DRG), Branche médiale facettes cervicales, thoraciques, lombaires Branches nerveuses vers sacroiliaque Disque Faisceau spinothalamique Système sympathique Nerf suprascapulaire.

21 Quelles structures? Ganglion Gasser Thalamus, autres aires Dorsal Root Ganglion (DRG), Branche médiale facettes lombaires et sacroiliaques Branche médiale facettes cervicales et thoraciques Disque Faisceau spinothalamique Système sympathique Nerf suprascapulaire.

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23 Syndrome facettaire, pseudosciatique Composante principalement lombaire Irradiation limitée, peu en dessous du genou, pas au niveau du pied Pas de déficit sensitif ou moteur Points douloureux lombaires bas Diminue souvent avec flexion antérieure

24 Test chaud-froid, seuils douloureux, vibration, pinprick, allodynie Perturbation aussi dans le groupe pseudoradiculaire mais moins importantes

25 ACTION Aspect thérapeutique Souvent : mobilisation, antalgiques blocs diagnostiques (et thérapeutiques) Le système de la douleur un modèle neurobiologique Système Nerveux Périphérique Système Nerveux Central 1. transduction & encodage 2. transport 3. transm ission & modulation 4. traitement de l'information 5. organisation des plans d'action stimulus nocif + Thermocoagulation Se fait en ambulatoire, Hospiday, hôpital de jour - neurone sensoriel (nocicepteur) - SYNAPSE neurotransmetteur neurone de transmission récepteur Centres supérieurs Souvent 3 niveaux pour couvrir convenablement Contre indications: anticoagulants, infection locale

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30 Bloc Facettaire Thermocoagulation Clin J Pain 2005 ;

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33 Les mesures combinées d amélioration: pas de différence VAS différence significative Effet global en faveur de la rf Chez certains patients, effets +

34 Effets secondaires

35 Review A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, Dunbar EE, Epter R. Pain practice 2007 Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: evidence-based practice guidelines. Boswell MV, Shah RV, Everett CR, Sehgal N, McKenzie Brown AM, Abdi S, Bowman RC 2nd, Deer TR, Datta S, Colson JD, Spillane WF, Smith HS, Lucas LF, Burton AW, Chopra P, Staats PS, Wasserman RA, Manchikanti L

36 Efficacité comparée RF 80 > PRF= infiltration > placebo

37 Sacro-iliaque Innervation Variable d une personne à l autre d un côté à l autre d un niveau à l autre De 0 à 8 mm de la surface

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39 Diagnostic douleur sacro-iliaque? Clinique: difficile, peu spécifique Manœuvre peu spécifiques Bloc différentiel: Effet de l anesthésique local (2h pour lidocaïne et 3h pour bupi) A répéter 2 à 3 x pour voir reproductibilité

40 Kapura, 2008, The Cleveland Clinic, OHIO

41 Low back pain, lombalgie commune Fréquent, 10 à 40 % de la population Examens complémentaires peu utiles dans la population générale

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43 Red flags Âge d apparition: <20 ans et > 55 ans Constant progressif sans disparition au repos Douleur thoracique Antcdt de cancer Usage prolongé de corticoïdes HIV, immunosupression, drogues Mauvais état général Perte de poids non expliquée Symptômes neurologiques Déformation Fièvre

44 Yellow flags Attitude et croyance inappropriées Comportement inapproprié Problèmes liés au travail La durée d incapacité Episodes antérieurs, détresse psychosociale, attente irréalistes Dépression, anxiété, retrait par rapport aux autres

45 KCE, Chronic low back pain,h Nielens et J Van Zundert, 2006

46 KCE, Chronic low back pain,h Nielens et J Van Zundert, 2006

47 En conclusion RF peut être utilisée chez quelques personnes qui ne répondent pas au traitement classique (donc pas en première ligne ) Après blocs diagnostiques ou thérapeutiques (?) dans un contexte de prise en charge correcte (Information, mobilisation ) Peut servir de coup de pouce Mais pas un coup de pied au derrière pour se débarrasser du patient Demandera un suivi à moyen terme

49 Cervical, thoracique Plus efficace en cervical Douleur localisée

50 Aspect thérapeutique Souvent : information et mobilisation blocs diagnostiques (et thérapeutiques) Thermocoagulation Se fait en ambulatoire, Hospiday, hôpital de jour Souvent 3 niveaux pour couvrir convenablement Contre indications: anticoagulants, infection locale

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52 Percutaneous rf neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. S Lord NEJM 1996; 335:1721-6

53 Review A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, Dunbar EE, Epter R. Pain practice 2007 For cervical and thoracic, medial branch nerve blocks with local anesthetics (with or without steroids), the evidence is moderate for short- and long-term pain relief with repeat interventions. The evidence for pain relief with radiofrequency neurotomy of cervical medial branch nerves is moderate for short- and long-term pain relief, and indeterminate for thoracic facet neurotomy

54 Review sur douleurs cervicales Bone and Joint Decade Task Force on Neck pain Suppément Spine 2008, citations entre 1980 et heures 552 études sélectionnées 7 ans 48 Personnes, 9 pays, 19 disciplines

55 Prévalence neck pain 12 mois: de 12.1 à 71.5% population générale et 27.1 à 47.8 travailleurs Sévère: 300/ hab Whiplash: 83/ en 85 à 302 en 98 (Suède) Pic prévalence âge moyen ans (puis diminue) Étiologie: multiples, fe>ho, pas d influence du poids, influence du tabac et du contexte psychologique Pas de relation avec changement dégénératifs sauf disque et radiculopathie Facteurs prognostiques nég: age, continuum, frustration, statut psychologique Traitement: whiplash: information, mobilisation, exercise Douleur cervicale: exercise, toute intervention pour rétablir la fonction AINS, manual therapy, exercise = efficacité équivalente

56 En conclusion RF à utiliser chez quelques personnes qui ne répondent pas au traitement classique (donc pas en première ligne ) Après blocs diagnostiques ou thérapeutiques (?) dans un contexte de prise en charge correcte (Information, mobilisation )

58 Ganglion de Gasser Trijumeau Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: literature study of respective long-term outcomes. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. Acta Neurochir (Wien) Mar;150(3):

59 28 études Microdécompression vasculaire Ballon 18% récidive Radiofréquence 46% de récidives Meilleur soulagement et plus durable avec MDV

61 Cordotomie

62 Cordotomie: cancer

63 Indication: douleur dans le cadre du cancer, en dessous de C5, ingérable: Procédure exceptionnelle En Turquie, grandes séries 200 patients sur 20 ans Risque: douleur coté opposé 7%, rétention urinaire 7%, hémiparésie 10%

64 En conclusion Neurolyse par RF en douleur non cancéreuse Méthode peu iatrogène, peu contraignante Pouvant être réalisée en ambulatoire À utiliser avec parcimonie, chez patients sélectionnés, non soulagés par d autres traitements et bénéficiant d un environnement adéquat Peut être un coup de pouce pour une remobilisation

65 Merci pour votre attention et bon séminaire!!!!

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76 PRF Cervical Rtc 11 pts prf 12 pts sham Pain Jan;127(1-2):173-82

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