Fiabilité, risque et erreur -1-

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Christophe Beaudin
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1 Fiabilité, risque et erreur -1-

2 Plan! L homme facteur de fiabilité et d infiabilité! Erreur et violation! Modèles du risque! Agir sur la fiabilité! L opérateur, agent de fiabilité

3 Opérateur et fiabilité! L opérateur : un facteur d infiabilité? " le maillon faible des systèmes? " limiter, contraindre, éviter sa contribution! L opérateur : un facteur de fiabilité " détection/correction des défauts " récupération des situations dégradées " compensation des règles contre-productives " inventeur de solutions, optimisateur

L opérateur : un facteur de fiabilité " détection/correction des défauts "

4 Le paradoxe de l automatisation! La situation " maximisation de l automatisation " procéduralisation des actions humaines! Le rôle de l opérateur " superviser les automatismes " mais aussi : intervenir au cas où ==> difficulté maximale, urgence, risque! Le contrôle de processus : 99% d ennui, 1% d horreur (L. Bainbridge)

5 Opérateur et fiabilité ( suite)! L opérateur, agent de fiabilité et d infiabilité! Les questions pour l ergonome " comment comprendre erreurs et violations? " comment optimiser les contributions humaines à la fiabilité? " comment construire la fiabilité des sytèmes socio-techniques?

6 Erreur et violation! l écart à la norme! les violations " violations et prises de risque " violations et création de règles! les erreurs " ratés et fautes

7 Erreurs, violations et norme! Erreurs et violations : des écarts à une norme " norme externe : comportement ou état prescrit " norme interne : comportement ou état désiré par l'opérateur

8 Les formes variables de la norme! des objets variables " le résultat de l'activité (objectif prescrit) " l activité elle-même (procédure prescrite)! prescriptions de précision variable " entre tâches " entre niveaux de tâche! tâche prescrite tâche effective " ex : grève du zèle! variation de la norme selon l'opérateur! tolérance autour de la norme, en fonction de la compétence de l'opérateur

(procédure prescrite)! prescriptions de précision variable " entre tâches " entre niveaux de tâche!

9 Facteurs d imprécision! Les procédures ne couvrent pas tous les cas possibles " ex : manuel minimal! Les procédures évitent la particularisation " éviter une description trop dépendante du contexte! Les procédures utilisent des niveaux d implicite variables

10 Exemples de prescription à fort implicite! Consignes de pilotage des avions! Des consignes strictes " checklists, procédures de dépannage " procédures de phases particulières " procédures de dialogue, d action commune! et des consignes vagues " bien gérer les ressources du cockpit " connaître les intentions de l autre afin de détecter une éventuelle déviation involontaire " être en avant de l appareil

procédures de dialogue, d action commune!

11 Erreurs et violations! L'erreur un écart involontaire, provenant " soit d'un raté lors de l'exécution " soit d'une intention inexacte! La violation un écart volontaire, intentionnel, à un comportement attendu, souvent défini socialement

12 Classification des actes risqués

13 L erreur : un concept tardif! Recherche des causes ou recherche du responsable?! L erreur " un décalage entre intention et action " longtemps ignoré par la psychologie behaviorisme : l intention est une hypothèse inaccessible psychanalyse : l action traduit l intention véritable

14 Types d erreurs! Ratés ou dérapages " erreurs lors de l exécution de l action " liées aux comportements automatiques " dérapages, ratés, lapsus, étourderies, bévues...! Fautes " erreurs liées aux comportements fondés sur des règles ou sur les connaissances " l origine des fautes application à mauvais escient de règles correctes application de règles erronées

automatiques " dérapages, ratés, lapsus, étourderies, bévues.

15 Etudes des dérapages! Recueil d action slips (D. Norman) " faits réels, rapportés par ses élèves! Conditions déclenchantes générales " attention flottante " contexte particulier

16 Dérapages par captation! Description " une activité fréquente capte l activité visée! Exemple " X quitte son domicile pour se rendre dans un lieu inhabituel, et se retrouve sur son trajet usuel! Conditions d apparition " proximité des étapes initiales des activités A (séquence-cible) et B (séquence captatrice)

Exemple " X quitte son domicile pour se rendre dans un lieu inhabituel, et se

17 Dérapage de description! Description " activité correcte sur des objets erronés! Exemples " Quittant son domicile, X s aperçoit qu il a oublié qq chose. Il fait demi-tour, s arrête et déboucle sa montre " X verse du jus d orange dans une tasse (et non dans le verre adjacent)! Conditions d apparition " rapport entre objet-distracteur et objet-cible " dérapage favorisé si proximité physique ou ressemblance du distracteur

Il fait demi-tour, s arrête et déboucle sa montre " X verse du jus d orange dans une tasse (et non dans

18 Dérapage par activation associative! Description " activation et exécution d une action proche sémantiquement de l action-cible! Exemple " le téléphone sonne, X décroche et dit entrez! Conditions d apparition " proximité sémantique ou fonctionnelle des deux actions (analogie)

19 Dérapage par perte d activation! Description " initialisation correcte et justifiée de l action, mais perte de l intention activatrice! Exemple " X se rend dans sa salle de bain. Arrivé là, il ne se rappelle plus pourquoi il voulait s y rendre! Conditions d apparition " détermination d un sous-but nécessaire pour satisfaire l objectif principal " pattern comportmental automatisé " oubli du but initial

activatrice! Exemple " X se rend dans sa salle de bain.

20 Dérapage - erreur de mode! Description " exécution de l action à un moment inapproprié, hors du contexte normal! Exemple " un jogger veut vérifier son temps de parcours. Il fait nuit et il appuie sur le bouton qui illumine l écran. Mais ce bouton, en mode chrono, remet le chronomètre à zéro! Conditions d apparition " plusieurs modes sur un même système " effets différents des actions selon le mode " situation fréquente des IHM

Exemple " un jogger veut vérifier son temps de parcours.

21 Fautes! Application à mauvais escient de règles correctes! Construction et application de règles erronées

22 Application à mauvais escient de règles correctes! Cas nouveaux! Surcharge informationnelle! Force des indices! Force d application et généralité d une règle! Rigidité cognitive

23 Construction et application de règles erronées! Déclencheurs mal spécifiés (partie conditionnelle insuffisante)! Action erronée

24 Catégorisation des écarts Ecarts à la norme Violations Erreurs malveillantes non-malveillantes ratés, dérapages fautes routinières exceptionnelles

25 Violations! Violation : écart volontaire à la norme! Pas les violations malveillantes : dégradations délibérées d un matériel ou d un processus! Seulement les écarts volontaires à la norme qui conservent l'objectif général de la tâche

26 Violations routinières et exceptionnelles! Violations routinières " si rares sanctions des écarts à la norme, ou rares récompenses du respect des normes exemple : conduite automobile " et si non-respect = économie de temps, d'effort, d'argent, etc. " et si non-respect semble sans importance! Violations exceptionnelles " situations inhabituelles (urgence, risque, cas nouveau) " écarts volontaires, supposés avoir des effets positifs

27 La violation! Violation et prise de risque " Modèles du risque! Violation et création de règles " les violations : de futures règles? " régulation chaude et froide " la violation régulée

28 Les modèles du risque! Modèle de l homéostasie du risque! Modèle de l évitement de la menace! Modèle hiérarchique du risque! Modèle du compromis cognitif A noter : modèles souvent développés sur des situations de conduite (de voitures, d avions, )

29 Modèle de l homéostasie du risque! Wilde (1988, 1994)! Postulat " acceptation par chacun d un niveau-seuil de risque " en fonction du rapport coût / bénéfice du comportement prudent et du comportement risqué! Modèle intégrant les facteurs de motivation

30 Modèle de l homéostasie du risque! Fonctionnement homéostasique " comparaison risque perçu / risque-seuil " si risque perçu < risque-seuil, prise de de risque possible si bénéfice escompté " si risque perçu > risque-seuil, ajustement du comportement! Niveau-seuil " dépend aussi des compétences " donc : peut varier selon les situations

31 Modèle de l évitement de la menace! Fuller (1984, 1986)! Intègre l anticipation! Postulats : " association, par l expérience, entre stimuli et situations dangereuses (donc : expérience ==> répertoire de stimuli) " veille/détection de stimuli (= menaces) " déclenchement de comportements d évitement (réponses conditionnées)

32 Modèle de l évitement de la menace! La réponse dépend aussi... " de la probabibilité subjective d apparition du danger " du coût de l évitement " du bénéfice du risque

33 Modèle hiérarchique du risque! Van der Molen & Bötticher, 1988! Fondé sur le modèle de la conduite d Allen, Lunenfeld et Alexander (1980)! 3 niveaux d activité et 3 types de risque

34 Modèle hiérarchique du risque Niveaux de conduite, types de risque Allen, Lunenfeld & Alexander (1971) Van der Molen & Bötticher (1988) navigation planification du trajet niveau stratégique risque acceptable guidance adaptation au contexte niveau tactique prise de risque contrôle usage des commandes niveau opérationnel gestion des incidents

35 Hale, Stoop & Hommel, 1990 Niveaux de conduite et niveaux de fonctionnement Rasmussen Van der Molen & Bötticher (Allen, Lunenfeld & Alexander) habiletés règles connaissances stratégique (navigation) usage itinéraire quotidien choix entre routes familières naviguer en site inconnu tactique (guidance) négocier intersections familières dépassement de véhicules carrefour atypique et complexe opérationnel (contrôle) contrôle de la trajectoire usage de véhicule non familier conducteur novice

36 Modèle du compromis cognitif! Amalberti (1996) : comprendre a un coût! Un travail parallèle et constant : " ajuster sa représentation " garder la conscience de la situation (situation awareness)! Variation du niveau d exigence + métaconnaissances de performance! compromis : réussir ou comprendre

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