Mycoses tropicales profondes

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1 Mycoses tropicales profondes Histoplasmoses: histoplasmose à H capsulatum, à H duboisii Penicilliose Blastomycose Coccidioïdomycose Paracoccidioïdomycose

2 Histoplasmose à Histoplasma capsulatum var capsulatum Champignon dimorphique Réservoir: sol, fientes d oiseau, de chauvesouris, végétaux en décomposition Centre et est des USA, Amérique centrale et du sud, caraïbes, Afrique intertropicale, Inde, Asie du sud-est Contamination par inhalation de spores Survenue par petites épidémies

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4 Clinique de l histoplasmose Primo-infection Histoplasmose disséminée Forme tertiaire chronique pulmonaire

5 Primo-infection histoplasmose Asymptomatique dans 95 % des cas Symptomatique si grande quantité de spores ingérée Syndrome pseudo-grippal 7 à 15 j après: fièvre, toux expectoration, céphalées, arthralgies, myalgies, pf EN, E polymorphe Guérison spontanée, dissémination dans 0,1% des cas

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10 Formes disséminées de l histoplasmose Formes chroniques Terrain favorisant: alcoolo-tabagisme, diabète, corticothérapie Ulcérations des muqueuses digestives Atteintes viscérales multiples: hépatosplénomégalie, adénopathies Autres: reins, surrénales.

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13 Histoplasmose du Sidéen CD4 inférieurs à 150/mm³ Fièvre et amaigrissement (95 %) Pneumopathie (50 %) Hépatospénomégalie (25 %) Adénopathies (20 %) Atteinte du SNC, digestives, cutanéomuqueuses, moelle osseuse (pancytopénie)

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18 Diagnostic biologique de l histoplasmose Mise en évidence des levures, 2 à 5 µm, intra-histiocytaires, MGG, Grocott, sur LBA, frottis, urines, sang, ponction médullaire, biopsie Culture à 27 C, forme filamenteuse, danger Culture sur milieu au sang à 37 C, levures Sérologie, méthodes de précipitation Recherche d antigène circulant dans les fluides biologiques, important chez sidéen

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25 Traitement de l histoplasmose à H capsulatum var capsulatum Abstention possible pour la primo-invasion, si traitement itraconazole 200 mg/j 2 à 3 m Forme disséminée: amphotéricine B: 1mg/kg/j pt 15 j puis itraconazole 6 à 18 mois Prophylaxie jusqu à CD4 > 300 pt 6 mois Forme chronique: sévère amphotéricine B puis itraconazole, modérée: itra d emblée 1 à 2 ans Méningite: ampho B puis fluconazole pendant 1 an

26 Histoplasmose africaine Histoplasmose à «grandes formes», Histoplasma capsulatum var duboisii Mode de contamination? Champignon dans le milieu extérieur, Maladie rare: quelques centaines de cas Association avec VIH? Afrique intertropicale, Madagascar

27 Clinique de l histoplasmose africaine Souvent confondue avec tuberculose Signes cutanés: pseudo-molluscum, papules, abcès, gommes, ulcérations Adénopathies se fistulisant Atteinte osseuse: lésions lytiques évoquant une φ, côtes, sternum, clavicule, crâne, vertèbres Poumons, tube digestif

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35 Diagnostic biologique de l histoplasmose africaine Mise en évidence de grosses levures: 8 à 15 µm Examen direct du pus Anatomopathologie Culture à 27 C, même aspect que H capsulatum, dangereuse à manipuler Culture à 37 C, forme levure

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38 Traitement de l histoplasmose africaine Amphotéricine B dans les formes graves Itraconazole en relais ou d emblée dans les formes moins graves Récidives fréquentes Traitement chirurgical des abcès

39 Penicilliose à Penicillium marneffei Champignon dimorphique Terrain immunodéprimé, VIH en particulier Réservoir, rat de bambou, terrier Contamination par voie aérienne probable Asie du sud-est, Thaïlande+++, Chine, Vietnam, est de l Inde

40 Clinique de la penicilliose Fièvre Perte de poids Signes cutanés: papules ombiliquées, visage, tronc, membres supérieurs Toux, adénopathies, hépatosplénomégalie, diarrhées Radio: lésions réticulo-nodulaires, infiltrats alvéolaires localisés

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43 Diagnostic biologique de la penicilliose Pus, frottis ou biopsie de peau, moelle, ganglion Etat parasitaire: éléments de 2 à 6 µm, septés au centre, sans bourgeonnement, souvent intracellulaires Culture (hémoculture, moelle osseuse, biopsie cutanée), 27 C, Penicillium à pigment rouge

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48 Traitement de la penicilliose Amphotéricine B pendant deux semaines Puis itraconazole 400 mg/j pendant dix semaines Traitement par itraconazole jusqu à rétablissement de l immunité

49 Blastomycose (maladie de Gilchrist) Mycose granulomateuse et suppurative évoluant surtout de façon chronique, due à Blastomyces dermatitidis Réservoir mal connu, végétaux, eau Mycose rare, Centre des USA, Canada, Afrique du nord, centrale, australe Porte d entrée pulmonaire

50 Clinique de la blastomycose Pneumopathie aigue ou chronique (tuberculose ou cancer) Localisations extra-pulmonaires: cutanées++: dermatite verruqueuse, osseuses (vertèbres, os du crâne), viscérales: rein, prostate, méningite, abcès cérébraux

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58 Diagnostic biologique de la blastomycose Mise en évidence de la forme parasitaire dans les prélèvements: pus, sérosités LBA... Levures de 8 à 15 µm de long, bourgeonnement à base large Examen anatomopathologique Culture à 27 C, forme filamenteuse, dangereuse à manipuler, inoculation animal Sérologie

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63 Traitement de la blastomycose Formes sévères de primo-infection ou de forme disséminée: amphotéricine B puis itraconazole Formes modérées: itraconazole voire fluconazole plus de six mois Formes méningo-encéphalitiques: amphotéricine B ou fluconazole à fortes doses

64 Coccidioïdomycose maladie de Posadas et Wernicke Mycose américaine des régions désertiques (ouest USA, Amérique centrale et du sud) Champignon Coccidioïdomyces immitis et Coccidioïdomyces posadasii : spores ou arthroconidies dans le sol Contamination par voie aérienne Formes graves terrains affaiblis (sujet âgés, femmes enceintes), VIH

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67 Clinique de la coccidioïdomycose Formes asymptomatiques Syndrome grippal avec éruption ou EN Formes fulminantes de primo-infection Evolution pulmonaire chronique: nodules, cavitations ou fibrose Formes disséminées (VIH), peau (granulomes verruqueux et ulcérations), os et articulations, méningite chronique

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72 Diagnostic biologique de la coccidioïdomycose Mise en évidence dans les produits de prélèvement de «sphérules» de 10 à 80 µm de diamètre contenant des spores Mise en évidence de sphérules à l examen anatomopathologique Sérologie: f du c, ELISA, latex, IgM puis G Cultures à 27 C, dangereuses+++ IDR à la coccidioïdine

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78 Traitement de la coccidioïdomycose Primo-invasion: sévère: amphotéricine B puis itra ou fluco pt au moins 1 an, modérée: rien ou itra, fluco pt 3 à 6 mois Formes disséminées: sévères: amphotéricine B puis itra ou fluco, modérée: itra ou fluco Formes chroniques: itra ou fluco pt 1 an Méningite: fluco à vie amphotéricine B intrathécale Sujet VIH: amphotéricine B puis itra jusqu à rétablissement de l immunité

79 Paracoccidioidomycose (Maladie de Lutz-Splendore-Almeida) Mycose granulomateuse, champignon dimorphique: Paracoccidioïdes brasiliensis Amérique latine: 20 N à 35 S, régions forestières humides, Brésil 80 % des cas Champignon isolé du sol et du tatou Contamination par voie aérienne, inoculation traumatique

80 Formes cliniques de la paracoccidioïdomycose Paracoccidioïdomycose-infestation (IDR+) Paracoccidioïdomycose-maladie Forme aiguë ou subaiguë:homme jeune, grave, 10 à 25 %, AEG, adénopathies, hépatosplénomégalie, peau, cavité buccale Forme chronique: homme > 30 ans, forme oro-cutanéo-pulmonaire, atteinte buccale granulomateuse, adénopathies Formes chez le sujet VIH

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85 Diagnostic biologique de la paracoccidioïdomycose Examen direct: produits pathologiques: levure de 10 à 60 µm multibourgeonnante en «roue de timmonier» Examen anatomopathologique; levure plus difficile à reconnaître Sérologie: electrosynérèse, ELISA, suivi après traitement Culture à 37 C: forme levure, à 27 C forme filamenteuse difficile à obtenir

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88 Traitement de la Paracoccidioïdomycose Sulfamides, cotrimoxazole utilisés si antifongiques contre-indiqués Amphotéricine B dans les formes graves Itraconazole pendant au moins un an, le risque de rechute est particulièrement élevé les trois années suivantes, suivi clinique, radiologique et sérologique

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