Virus Zika et grossesse

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1 Virus Zika et grossesse Olivia Anselem Tous droits réservés 13 octobre 2017 Maternité Port Royal Liens d intérêt: aucun

2 La découverte du virus 1947: découverte du virus en Ouganda dans la forêt Zika chez un singe Rhésus utilisé comme sentinelle pour la fièvre jaune 1948: isolement du virus chez un moustique Aedes Africanus 1954: description du premier cas d infection humaine Entre les années 50 et 80: plusieurs cas d infections rapportés en Afrique et en Asie

3 L évolution épidémique 1 ère épidémie en 2007 en Micronésie (Ile de Yap): 900 cas, les ¾ de la population infectés Fin 2013: épidémie en Polynésie française, Nouvelles Calédonie, Iles Cook et Ile de Pâques: personnes touchées soit un 1/5 ème de la population Mai 2015: épidémie débutée au Brésil, étendue à l Amérique Centrale et l Amérique du Sud Octobre 2015: un taux anormal de microcéphalies au Brésil est signalé à l OMS Décembre 2015: l épidémie touche la Guyane, la Martinique, Saint-Martin

4 OMS 2016

5 Le virus Famille des Arbovirus (arthropod-borne viruses): transmission par des insectes hématophages Genre flavivirus comme la dengue, la fièvre jaune, le chikungunya, la fièvre du Nil Occidental Virus enveloppé à ARN simple brin de 11kb 2 lignages: Afrique (2 sous-lignages) et Asie

6 La transmission Mode de transmission principal: Vecteur: moustique Aedes aegypti et Aedes albopictus Contamination du moustique par piqûre d une personne virémique Réplication virale dans le moustique Contamination des individus à l occasion des piqûres suivantes Exceptionnellement: Des cas de contamination sexuelle Deux cas de transmission périnatale Le virus est présent dans le lait maternel, la salive, les urines Mac Carthy, 2016, Mansuy 2016 Besnard, 2014, Dupont-Rouzeyrol, Lancet 2016

7 La contamination sexuelle Repose initialement sur 2 observations chez deux couples américains en 2008 et janvier 2016 Dans ces 2 cas, le virus n a pas été retrouvé dans le sperme et le diagnostic a été posé devant une PCR positive dans le sang de la femme 1 observation dans laquelle une PCR a été retrouvée positive dans le sperme chez patient symptomatique à Tahiti en 2013 Le virus pourrait être présent dans le sperme à 3 mois après le début de l infection, durée max..? Depuis les cas rapportés se sont multipliés, l impact épidémiologique de ce mode de transmission est inconnu Musso, Emerg Inf Dis, 2015 Freour, Euro Surveill 2016

8 Les manifestations cliniques Incubation 3 à 10 jours Dans 80% des cas: asymptomatique Dans 20% cas, symptômes peu spécifiques: Fièvre (72%), plus souvent simple fébricule Douleurs rétro-orbitaires (46%), hyperhémie conjonctivale Arthralgies, myalgies, asthénie, céphalées Exanthème maculo-papuleux (92%) +/- prurigineux Plus tardivement: œdème des extrémités Guérison sans séquelles en moins de 3 jours Mallet, 2014 Brasil, 2016

9 Les complications neurologiques Syndrome de Guillain Barré dans les jours suivant le début des symptômes 24/ cas, associés à une forme symptomatique Incidence dans population générale 1,8/ morbidité importante et mortalité GB 3 à 10% Cas de méningo-encéphalites et myélites rapportés, imputabilité du Zika non prouvée Peterson, 2016 Lessler, Science, 2016

10 La transmission materno-fœtale Déjà connue pour d autres Flavivirus comme la dengue ou le virus du Nil Occidental (2 cas de microcéphalie parmi 72 femmes infectées) Durant l épidémie en Polynésie Française: 2 premiers cas de transmission materno-fœtale sans microcéphalie Virus identifié dans des produits de fausse couche: lien de causalité? Depuis l épidémie au Brésil, suspicion d un lien entre l infection maternelle et la survenue de 8000 cas de microcéphalie 6 mois plus tard (taux multiplié par 20) Secondairement confirmé par la virologie: isolement du virus dans le LA et/ou le SNC par PCR Cauchemez, Lancet 2016 Leal, MMWR 2016 Besnard, 2014 Brasil, 2016

11 La fœtopathie Serait plus fréquente au 1 er trimestre, mais des cas de fœtopathie rapportés suite à des infections du 2 ème trimestre (jusqu à 27SA) Atteinte neurologique: Microcéphalies et malformations du SNC Déficience intellectuelle Atteinte sensorielle: surdité associée à la microcéphalie dans 5% des cas lésions rétiniennes Besnard, Euro Surveill, 2014 Driggers, NEJM, 2016

12 La fœtopathie Série brésilienne: 88 femmes présentant un rash entre 5 et 35SA 72 ZIKV+ 42 ont eu une échographie prénatale 12 anomalies fœtales: 2 MFIU 5 RCIU+/- microcéphalie 7 Anomalies cérébrales 7 anomalies de la quantité de LA Brazil, NEJM, March 2016

13 Le risque de fœtopathie Le risque de fœtopathie ou de microcéphalie est difficile à déterminer: Peu d études de séroprévalence Infection le plus souvent asymptomatique Le taux d infection des femmes enceintes n est pas connu Définition de la microcéphalie (-2DS, -3DS?) Le nombre de cas de microcéphalie peut être sous-déclaré (surtout avant 2015) ou sur-déclarés Pas de données sur les FC, MFIU, naissances prématurées Franca, Lancet, June 2016

14 Le risque de microcéphalie D après l extrapolation des données issues de l épidémie en Polynésie 8 cas de microcéphalie sur une population de personnes avec une estimation de l incidence de l infection de 66% Estimation du risque de microcéphalie en cas d infection au 1 er trimestre de 0,95% Le risque pourrait varier selon l âge gestationnel au moment de l infection Sous-estimation du nombre de cas de microcéphalie? Cauchemez, Lancet, mars 2016

15 Le diagnostic Diagnostic virologique Virémie brève: 5 jours Sérologie, risque de faux positifs réactions croisées avec autres arboviroses Apparition des IgG après jours RT-PCR dans le LA: spé et sens? Meanet-Delman, Obstet Gyneco, Jul 2016

16 Le diagnostic Chez une femme enceinte «suspecte» devant Exanthème Associé à au moins 2 signes parmi: hyperhémie conjonctivale, arthralgies, myalgies Sans autre étiologie Retour de zone d endémie depuis moins de 12 jours Diagnostic virologique Entre J1 et J5: RT-PCR sur sang et urines Entre J6 et J10: RT-PCR sur urines Après 30 jours: sérologie IG et IgM Recherche autres arboviroses pour diagnostic différentiel Ne pas méconnaitre un autre diagnostic Meanet-Delman, Obstet Gyneco, Jul 2016

17 Le traitement Traitement symptomatique Repos Antalgiques Adresser la patiente en CPDPN Si confirmation de Zika pendant la grossesse: échographie mensuelle +/- IRM cérébrale fœtale

18 En cas de suspicion d infection fœtale Devant des signes échographiques et anamnèse compatible Diagnostic d infection fœtale par PCR sur LA possible

19 La prévention Lutte anti-vectorielle (la journée+++) Moustiquaire Répulsifs compatibles avec la grossesse DEET 20 à 50% Insectecran (le mieux connu) IR3535 à 20% Moustikill KBR 3023 à 20% Moskitogard Mesures environnementales Préservatifs Pas de vaccin disponible à ce jour

20 Actualisation des données épidémiologiques dans le monde

21 Les données épidémiologiques récentes en France Entre le 1 er janvier et le 15 septembre 2016 en France métropolitaine: 978 infections biologiquement confirmée, dont: 30 femmes enceintes 5 cas de complications neurologiques 10 cas d infection suite à une contamination sexuelle Entre le 1 er mai et le 29 septembre 2017: 10 cas importés de Zika Aucun cas d infection acquise en métropole en dehors des contaminations sexuelles Martinique, Guadeloupe, Guyane, St Barth, St Martin: fin de l épidémie Février 2017

22 Les recommandations (8 février & 20 juin 2016) Femme enceinte symptomatique de retour d un pays endémique: PCR sang et urines dans les 5j après le début des symptômes Sérologie 30 à 40 jours après Bilan dengue et chikungunya Écho mensuelle Si anomalie échographique: RT-PCR Zika sur LA et IRM À la naissance RT-PCR Zika sang de cordon, placenta et urines, ETF, suivi pédiatrique Femme enceinte asymptomatique de retour d un pays endémique: Sérologie Zika 30 à 40 jours après le retour Si positive: écho mensuelle Si négative: «suivi adapté au cas par cas»: en pratique suivi classique Patientes adressées en CPDPN- Déclaration InVS

23 Les recommandations (8 février & 20 juin 2016) Femme enceinte dont le conjoint a séjourné en pays endémique (OMS-HCSP): Rapports protégés pendant toute la durée de la grossesse que le conjoint ait été symptomatique ou non (sauf femme ayant une sérologie positive) Femme ayant séjourné en pays endémique avec projet de grossesse (HCSP): Différer de 28 jours le projet de grossesse Si la sérologie est positive, la poursuite du report du projet de grossesse n est plus justifié Si la sérologie est négative, la grossesse peut être autorisée à condition que le partenaire ait une sérologie négative ou une sérologie positive mais n excrète pas de virus dans le sperme (2 prélèvements négatifs à au moins 1 semaine d intervalle) Femme infectée par le virus Zika en cours de grossesse et allaitement (OMS): Allaitement non contre-indiqué par l OMS

24 Merci de votre attention