Tuberculose. E Bouvet.

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1 Tuberculose E Bouvet.

2 Définition Maladie infectieuse transmissible due à des mycobactéries du complexe tuberculosis : Mycobacterium tuberculosis (= bacille de Koch : BK) Mycobacterium bovis Plus rares Mycobacterium africanum Transmission interhumaine aérienne par les gouttelettes de secrétions respiratoires aérosolisées Seul le malade atteint de tuberculose pulmonaire est contagieux

3 Tuberculose infection et tuberculose-maladie Contact BK Infection latente 95% Infection (virage IDR) =30% 5% (réactivation) 5% (dans les 2 ans) Maladie 10% D.Abiteboul - Risque professionnel et tuberculose

4 Epidémiologie mondiale de la tuberculose Un tiers de la population mondiale touché par l infection Plus de 8,8 millions de nouveaux cas chaque année (141 pour habitants) Plus de 2 millions de décès par an Plus de 95% des cas et des décès surviennent dans des pays en développement 75% des cas chez les ans Coûts économiques dévastateurs Plus de 1 million de décès dus à la co-infection tuberculose/vih La tuberculose multirésistante sévit partout

5 Tuberculosis notification rates Source: OMS 2008 World, 2006* No report or more * Notified TB cases (new and relapse) per population The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. 5 WHO All rights reserved

6 Taux standardisé de notification Progression de la tuberculose en Afrique et en Europe orientale Afrique forte prévalence du VIH Europe orientale Afrique faible prévalence du VIH v

7 Nombre de cas Taux pour Cas déclarés de tuberculose maladie en France (Nombre de cas et taux) , ,4 14,7 12,9 Nombre de cas Taux pour ,4 11,1 11,1 11,1 10,6 10,3 9, ,0 8,6 8, ,8 9, , Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose, Année de INSEE, déclaration Estimations localisées de population 18/03/2010

8 Taux pour Morbidité et mortalité* liées à la tuberculose, France métropolitaine, Maladies Décès 40 32, /03/ , Année Sources: InVS (déclaration obligatoire), INSERM (CépiDc) , ,0

9 Nombre de cas Taux pour Cas déclarés de tuberculose maladie par Région *, 2008 (Nombre de cas et taux) ,6 Guyane Ile de France 18/03/ ,9 9,4 9,2 8,7 8,3 8,3 8,2 7,7 7,7 7,6 7,0 7,0 6,7 6,4 6,4 6,3 6,0 5,9 5,8 5,5 5,3 5,3 5,1 Bourgogne Réunion Bretagne Rh-Alpes Corse Lorraine ProvenceAlpesCA Haute Nor Centre Languedoc Guadeloupe * Région de déclaration Midi-Pyrén. Nord-PdC Limousin Alsace Pays Loire Franche-Comté Champ-Ardennes Aquitaine Basse Nor Auvergne Picardie Martinique Poitou-Char Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose, INSEE, Estimations localisées de population cas taux 4,3 4,1 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

10 Taux de déclaration de tuberculose maladie par département *, France entière, 2008 Taux de déclaration pour ,6-4,9 5,0-9,9 10,0-14,9 15,0-30,3 * Département de déclaration Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose, INSEE, Estimations localisées de population 18/03/2010

11 Distribution (%) des cas de tuberculose maladie déclarés par groupe d âges, France entière, 2008 Proportion de cas (%) 12,0% 11,2% 10,0% 9,2% 8,4% 8,3% 8,1% 8,0% 7,0% 6,7% 6,0% 6,3% 6,1% 5,5% 5,2% 5,4% 4,0% 3,5% 3,9% 2,5% 2,0% 1,0% 1,6% 0,0% Groupe d'âges Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose 18/03/2010

12 Nombre de cas Nombre de cas déclarés de tuberculose par groupe d âges, France entière, Groupe d'âges Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose

13 Distribution (%) des cas de tuberculose maladie déclarés par lieu de naissance, France entière, 2008 Lieu de naissance France 51,4% Afrique sub saharienne 17,1% Afrique Nord 14,7% Asie 7,0% Union Européenne 4,7% Autre nationalité 2,6% Autre Europe 2,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Proportion de cas Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose 18/03/2010

14 Taux pour Taux de déclaration de tuberculose maladie selon le lieu de naissance, France métropolitaine, France 5 Etranger 43 Autre Europe 18 Afrique du Nord 34 Asie Autres pays Afrique Subsaharienne Lieu de naissance Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose, INSEE, Recensement de population /03/2010

15 Les cas déclarés de tuberculose maladie en 2008, France entière Total des cas déclarés : 5758 TB pulmonaire *: 4055 (70,4%) TB exclusivement extra pulmonaires: 1603 (27,8%) Localisation non renseignée: 100 (1,7%) TB pulmonaire microscopie + * : 2089 Avec localisation pleurale ou ganglionnaire intra thoracique : 824 TB pulmonaire microscopie - ou inconnue et culture + ** : 959 TB exclusivement extra pulmonaire autre : 779 TB pulmonaires autres : 1007 * avec ou sans localisation extra pulmonaire ** sur prélèvement respiratoire Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose 18/03/2010

16 Les cas déclarés de tuberculose maladie en 2005, France entière Sexe ratio : 15 hommes pour 10 femmes (60% d hommes) Age médian 43 ans moins de 15 ans 6% 15 à 24 ans 11% 25 à 44 ans 36% 45 à 64 ans 24% 65 ans et plus : 23% Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose

17 Deux stades Primo infection tuberculeuse 90% des cas : guérison spontanée Mais infection latente 10% : évolution vers la Tuberculose maladie Pulmonaire Extra pulmonaire

18 Primo-infection tuberculeuse Incubation 1-3 mois Très souvent asymptomatique Virage des réactions tuberculiniques Calcification séquellaire radiologique au niveau pulmonaire

19 Tuberculose pulmonaire -Toux ± expectoration, parfois hémoptysie -Altération de l état général : fébricule à 38 C, amaigrissement, asthénie, sueurs nocturnes -Auscultation pulmonaire pauvre

20 Tuberculose extrapulmonaire -1/4 des tuberculoses -Tuberculose ganglionnaire la plus fréquente localisation extrapulmonaire -Tuberculose osseuse : spondylodiscite (mal de Pott) ± abcès des psoas -Tuberculose méningée : méningite lymphocytaire hypoglycorachique -Tuberculose des séreuses : plèvre, péricarde, péritoine -Tuberculose génito urinaire (rein, trompes, stérilité) -Tuberculose des surrénales : insuffisance surrénale lente

21 IntraDermoRéaction (IDR) Tubertest (5 u = 0,1 ml) face antérieure avant-bras, lecture : 72 heures test + si induration > 5 mm test ++ si induration > 10 mm Tenir compte dans l interprétation d une vaccination antérieure ou non par le BCG.

22 Mesure de la sécrétion in vitro de l IFN- = IGRAH Diagnostic moderne de la tuberculose Techniques avec lymphocytes purifies ( Elispot) Sang total Quanti-FERON avec du sang total

23 Test interferon gamma : QuantiFERON TB Gold et Elispot TB Test indirect Sang total héparinisé Stimulation par antigènes du bacille (ESAT-6 et CFP-10) Incubation de 12 H Résultat qualitatif : pos / neg / ind Diagnostic de tuberculose infection ( méthode plus objective et spécifique que l IDR)

24 Radiographie pulmonaire Infiltrats pulmonaires prédominant au niveau des sommets uni ou bilatéral ± excavé Très évocateur si caverne Parfois pleurésie associée

25

26 Tuberculose osseuse vertébrale Mal de Pott

27 Diagnostic bactériologique (1) Recherche de bk dans les crachats Sur l expectoration matinale, 3 jours de suite Si pas de crachats : tubages gastriques, à jeun avant le premier lever Si tubages négatifs, recherche de bk sous endoscopie bronchique (aspiration des secrétions ou lavage alvéolaire)

28 Diagnostic bactériologique (2) Forme urinaire : urine à mi-jet x 3 Forme méningée : LCR (> 1 ml) Forme osseuse : ponction vertébrale ou articulaire Forme des séreuses : ponction des liquides Forme ganglionnaire : ponction ou biopsie avec recherche de BK et ana path

29 Diagnostic bactériologique (2) - Examen direct : recherche de baar (bacilles acido-alcoolo résistants) par coloration de Ziehl - Amplification génique (PCR) : sensibilité : 75 %, spécificité : 97 % - Mise en culture sur milieux de Löwenstein (2-3 semaines) ou en milieux liquides (7-10 jours) - Antibiogramme (4-8 semaines)

30 Présence de Bacilles Acido-Alcoolo Résistants dans une expectoration Coloration de Ziehl-Neelsen Microscope optique X100

31 Présence de Bacille Acido-Alcoolo Résistant dans une expectoration Coloration à l auramine Microscope à fluorescence objectif X25

32 Diagnostic anatomopathologique Granulome épithélioide et gigantocellulaire Avec nécrose caséeuse FT = Follicule tuberculeux NC = Nécrose caséeuse SC= sclérose collagène Alv= alvéole B= bronche Cep = cellules épithélioides NC = Nécrose caséeuse Cg= Cellules géantes L = Lymphocytes

33 Traitement : généralités maladie à déclaration obligatoire prise en charge à 100 % proposer une sérologie VIH isolement respiratoire : 10 à 15 jours enquête autour du cas

34 Traitement de la primo-infection asymptomatique Sujet immuno compétent : INH : 5 mg/kg/j : 6 mois Rifampicine - INH : 3 mois Si VIH INH : 12 mois Rifampicine - Pirilène : 2 mois

35 Traitement de la tuberculose maladie (1) primo-infection patente tuberculose pulmonaire INH (Rimifon) 5 mg/kg/j 6 mois Rifampicine 10 mg/kg/j 6 mois Pyrazinamide 30 mg/kg/j 2 mois Rifater (INH + RFD+PZA) (1 cp/12 kg/j) 2 mois + Rifinah (INH+RFP) (1 cp/30 kg/j) 4 mois + Ethambutol 15 mg/kg/j 2 mois Le matin à jeun en une prise

36 Traitement de la tuberculose surveillance TUBERCULOSE : traitement Observance du traitement (risque de résistance) Toxicité hépatique : dosages des transaminases à intervalles réguliers

37 Traitement préventif de la tuberculose : vaccination TUBERCULOSE : traitement BCG : Intradermo strict Obligatoire vaccinale en dehors des professionnels de santé abandonnée Une seule injection sans rappel Pas de contrôle par Tubertest sauf cas particulier

38 Recommandations du BCG Chez certains enfants à risque : Enfants venant de zones d endémie tuberculeuse Enfants nés de parents venant de zones d endémie tuberculeuse Enfants partant vivre au moins un mois en zone d endémie tuberculeuse Tous les enfants vivant en Ile de France et en Guyane Enfants ayant des ATCD familiaux de tuberculose Enfants vivant dans des conditions socio économiques précaires Demande des parents

39 Autour d un cas : Qui dépister? Les contacts étroits Famille sous le même toit Milieu de soins : dépister plus les soignants que les malades Etendre le dépistage aux autres catégories : technique du caillou dans la mare en fonction de nombre d infections récentes trouvées parmi les contacts étroits présence de personnes vulnérables (VIH, immunodéprimés..)

40 Prévention de la transmission nosocomiale = isolement des patients, masques de protection respiratoire

41 Les masques de protection respiratoire : objectif Limiter l inhalation d aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l air Protection du soignant ou du visiteur si patient tuberculeux contagieux

42 Masques de protection respiratoire performances (norme EN 149) Désignation Pénétration du filtre Fuite totale FFP1 < 20 % < 22 % FFP2 < 6 % < 8 % FFP3 < 0,05 % < 2 % Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron de diamètre médian (particules de 0,1 à 1 micron)

43 Choix du niveau de protection Avis du CCSHPF du 14 mars 2003 Masque de type FFP1 au minimum Masque de type FFP2 dans certaines situations particulièrement à risque : intubation, tuberculose multirésistante

44 Durée contagiosité sous traitement antituberculeux (bacille sensible) Baisse rapide de la contagiosité car baisse de : Toux Volume expectoration Nombre BAAR/lame Infectiosité des BAAR Durée de contagiosité: en moyenne 15 jours (5 à 10% restent BAAR +)