Polyclinique Enquête de satisfaction

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1 Madame, Mademoiselle, Monsieur, Polyclinique Enquête de satisfaction Afin de rpondre au mieux à vos attentes et dans le souci de nous amliorer, il serait très intressant que vous nous fassiez part de votre apprciation et de vos remarques concernant votre consultation dans notre clinique. En consacrant un court instant en dbut et en fin d examen à remplir ce questionnaire trait de manière tout à fait anonyme, vous nous aiderez grandement à amliorer le service de qualit que nous voulons offrir à tous nos patients. A cet effet, pourriez-vous dposer le questionnaire complt dans la boîte aux lettres qui se trouve à l entre de la polyclinique. En vous remerciant d avance pour votre contribution, P. Grard Directeur gnral Ce questionnaire est complt par le patient (la personne qui passe l examen) un accompagnant du patient (membre de sa famille : oui non) les deux ensemble Age du patient : ans Sexe du patient : fminin masculin Code postal du patient : Au jour de la consultation, êtes-vous en situation de mobilit rduite? Oui Si oui, avez-vous rencontr des difficults de dplacement dans l enceinte de la clinique? Oui Mode d arrive à la clinique : en voiture en transport en commun (bus, train, ) en taxi à pied en transport spcialis (ambulance, en provenance d une autre institution, ) autre :. Vous consultez aujourd hui dans le service de consultation de :.. Pourquoi avez-vous choisi la Clinique Saint-Jean? (Vous pouvez donner plusieurs rponses à cette question) Mon mdecin traitant me l a conseille Un service de la Clinique a une bonne rputation La Clinique a une bonne rputation Un spcialiste extrieur à la clinique me l a conseille J habite à proximit de la Clinique J ai consult le site Internet de la Clinique Un spcialiste a une bonne rputation Un proche (famille, ami) me l a conseille J tais satisfait(e) d une consultation antrieure Moi-même ou un proche y travaille Je suis suivi(e) rgulièrement par un mdecin dans la clinique Avez-vous djà t hospitalis(e) dans cette clinique? Oui Il s agit d une consultation programme suite à une visite au service des urgences Etes-vous djà venu(e) en consultation dans cette clinique en tant que patient? Oui Si oui, vous consultez : de façon occasionnelle (max. 1 fois par an) de façon rgulière (2 à 3 fois par an) de manière frquente (plus de 3 fois par an) sur place au guichet de la consultation par l intermdiaire d un mdecin spcialiste par l unit de soins lors de votre sur place au guichet du service de pr- ou pr-opratoire Vous avez pris rendez-vous à la consultation : en tlphonant à la consultation par l intermdiaire de votre mdecin traitant par les urgences hospitalisation autre :. admission

2 Seriez-vous intress(e) de prendre rendez-vous en consultation via un site Internet scuris? Oui - Si le rendez-vous a t pris par tlphone, o avez-vous tlphon : au numro d appel gnral de la clinique (accueil) au numro direct de la consultation concerne o le rendez-vous a t obtenu : au 1 er essai au 2 ème essai après plus de 2 essais ne sais pas o pour obtenir une rponse adquate, combien de temps environ a-t-il t ncessaire? minute(s) o ce temps d attente vous a-t-il paru raisonnable? Oui - Si le rendez-vous a t pris au guichet du service, o combien de temps environ a-t-il t ncessaire? minute(s) o ce temps d attente vous a-t-il paru raisonnable? Oui - Dans le cas où le rendez-vous aurait t modifi par la clinique, en avez-vous t averti(e) suffisamment tôt? Oui concern Moment de la consultation : - Quel est le jour de la consultation? Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi - A quelle heure de la journe a-t-il lieu (ex : 14h30) : h _ - Est-ce que la programmation (moment) de cette consultation vous convient? Oui Si non, à quel moment auriez-vous souhait obtenir le rendez-vous? Jour : Heure : Quel a t le dlai approximatif entre la prise de rendez-vous et le jour de la consultation? le jour-même moins d une semaine de 1 à 2 semaines de 2 à 3 semaines de 3 à 4 semaines de 1 à 2 mois plus de 2 mois - est-ce que ce dlai est raisonnable? Oui Vous-même, vous vous êtes prsent(e) à la consultation : en avance à l heure en retard Ci-dessous, nous vous prsentons une srie de propositions qui correspondent à diffrents aspects d'une consultation. En fonction de cette consultation-ci, nous vous demandons d entourer, pour chaque proposition, le chiffre qui correspond le mieux à votre apprciation sur une chelle de 1 à 5 (de 1=très insatisfaisant à 5= très satisfaisant). Si vous n avez pas t confront(e) à l aspect considr, vous pourrez entourer les lettres. LORS DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS

3 - Facilit de prise de rendez-vous - Planification de l'horaire de l'examen - Disponibilit du personnel - Discrtion du personnel - Information sur l'examen et les ventuels prparatifs - Information sur les aspects administratifs (carte SIS, demande d examen, ) - Information sur les modalits financières (tarif, supplments d honoraires, ) AVANT LA CONSULTATION - Accès à l'hôpital (routier, parking, ) - Accès à l inscription de la consultation (signalisation, renseignements) - Accès à la consultation (signalisation, renseignements) - Confort de la salle d'attente - Disponibilit de sièges en salle d'attente - Sanitaires mis à votre service - Apparence et dcoration des locaux - Entretien et propret des locaux - Distributeurs mis à votre service - Possibilit d occupation pendant l attente - Temps d'attente avant la consultation - Information quant au temps d attente ventuel d accueil de la consultation - Discrtion du personnel d accueil de la consultation - Estimation du temps d attente entre l heure de rendez-vous fix et votre entre en consultation : Sans temps d attente moins de 15 min de 15 à 30 min de 30 min à 1h de 1h à 2 h plus de 2 h Vous êtes reparti(e) sans consulter après.. min - En cas de retard, en avez-vous t inform(e)? Oui - Est-ce que ce dlai est raisonnable? Oui PENDANT LA CONSULTATION - Identification du mdecin ou du prestataire (badge, prsentation) - Courtoisie du mdecin/prestataire - Disponibilit du mdecin pour rpondre à vos questions - Clart et prcision de l information donne par le

4 mdecin/prestataire : - à propos de votre sant Polyclinique Enquête de satisfaction - à propos des examens complmentaires - Temps consacr par le mdecin/prestataire à votre cas - Connaissance des conditions de l obtention des rsultats - Respect de votre intimit et de votre pudeur - Propret et apparence du local de consultation - Attention porte à votre confort - Perception de la qualit mdicale de la consultation PENDANT LA CONSULTATION Si vous avez bnfici d une prestation infirmière (prise de sang, injection, pansement, ) - Temps d attente avant la prise en charge - Identification du personnel (badge, prsentation) - Clart et prcisions de l information relative aux soins - Disponibilit du personnel pour rpondre aux questions - Perception de la qualit des soins dlivrs En cas d examens complmentaires raliss au cours de cette consultation - Coordination des examens - Temps d attente avant la prise en charge - Informations sur la nature et le droulement des examens Après la consultation - Modalits administratives claires avant votre dpart - Facilit de prise de nouveau rendez-vous si ncessaire - Modalits de paiement de la consultation Globalement, dans quelle mesure êtes-vous satisfait(e) de cette consultation? mcontent(e) Assez mcontent(e) Neutre Assez satisfait(e) satisfait(e) Recommanderiez-vous cette consultation à un proche (membre de votre famille ou ami(e))? Certainement pas Probablement pas Neutre Probablement Certainement

5 Si vous deviez à l avenir consulter pour une autre spcialit ou être hospitalis(e), choisiriez-vous Clinique Saint-Jean? Certainement pas Probablement pas Neutre Probablement Certainement Remarques et/ou suggestions : Si vous le dsirez, vous pouvez indiquer vos coordonnes : Nom : Prnom : Adresse :Commune Nous vous remercions d avoir bien voulu rpondre à ce questionnaire

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