Evaluation finale du programme d'appui a la Réforme de l'assurance Maladie en Tunisie

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1 European Commission Evaluation finale du programme d'appui a la Réforme de l'assurance Maladie en Tunisie Rapport Final Lettre de marché du contrat cadre FWC BENEF 2009 No. 2009/221966

2 Limited L évaluation a été réalisée par : M. Pierre Auffret (chef de mission) M. Philippe Vinard (économiste de la santé) Mme Christine Thayer (économiste de la santé, spécialiste de la gestion hospitalière et de l offre de soins) HTSPE Limited Thamesfield House Boundary Way Hemel Hempstead Herts HP2 7SR United Kingdom Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) htspe@htspe.com Web: ADE s.a. Rue du Clairvaux, 40 Bte 101 B-1348 Louvain la Neuve Belgium Tel: +32 (0) Fax: +32 (0) ade@ade.be Web: GFA Consulting Group GmbH Eulenkrugstrasse 82 D Hamburg Germany Tel: (+49 40) /122 Fax: (+49 40) info@gfa-terra.de Web:

3 This publication has been produced with the assistance of the European Union. The contents of this publication are the sole responsibility of HTSPE Limited and can in no way be taken to reflect the views of the European Union. ( )

4 TABLE DES MATIERES LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS...I RESUME... II INTRODUCTION... XIV PARTIE 1 : EVALUATION DE L APPUI BUDGETAIRE FAS METHODOLOGIE ET CONDITIONS DE LA MISSION RAPPEL DES TERMES DE REFERENCE ET DE L OBJET DE L EXPERTISE METHODOLOGIE ET LIMITES DE L EXPERTISE LES CONDITIONS D ELABORATION DU PROGRAMME D APPUI OBJECTIFS DU PROGRAMME D APPUI CONTEXTE DE LA REFORME DE L ASSURANCE MALADIE COHERENCE AVEC LES ACTIONS DU GOUVERNEMENT PERTINENCE DE LA LOGIQUE D INTERVENTION LA LOGIQUE D ENSEMBLE ET L ORGANISATION LES CRITERES DE PERFORMANCE LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME LA REFORME ET SON IMPACT CONTRIBUTION SPECIFIQUE DU PROGRAMME A L EVOLUTION DU SYSTEME CONCLUSION...26 PARTIE 2 : LA REFORME DE L ASSURANCE MALADIE REPLACEE DANS SON ENVIRONNEMENT...27 INTRODUCTION LA MISE EN PLACE D UN NOUVEAU SYSTEME LA CAISSE NATIONALE D ASSURANCE MALADIE La gestion de la CNAM Présentation d ensemble du fonctionnement du système Le commencement de la réforme par les APCI Comparaison des 3 filières MUTUELLES ET ASSURANCES PRIVEES Dispositions de la loi Situation financière des sociétés d assurance maladie Situation financière des mutuelles L IMPACT SUR L OFFRE DE SOINS LES TRANSFORMATIONS DE L OFFRE DE SOINS Les réformes entreprises pour moderniser le secteur public Les inégalités régionales La prise en charge de la première ligne Le renforcement du secteur privé La réforme a-t-elle permis une amélioration de la qualité des services? LE FINANCEMENT DU SECTEUR PUBLIC OU SEMI-PUBLIC Les hôpitaux publics Les polycliniques Les Centres de Santé de Base LE FINANCEMENT DU SECTEUR PRIVE L ambulatoire Les cliniques privées...51

5 3. L IMPACT SUR LES POPULATIONS LA PRISE EN CHARGE DES PLUS DEMUNIS L EXTENSION DE LA COUVERTURE AU SECTEUR INFORMEL L EXTENSION A L ENSEMBLE DE LA POPULATION LE CHANGEMENT DES FLUX FINANCIERS LE MANQUE D OUTILS DE MESURE DE LA REFORME Dépenses de santé par les ménages Les financements en provenance de l Etat Les financements en provenance des organismes de sécurité sociale LE FINANCEMENT DE LA REFORME L augmentation progressive des cotisations L augmentation d ensemble des dépenses CNAM : L équilibre des comptes CONCLUSION...67 PARTIE 3 : REMARQUES ET COMMENTAIRES DES RESULTATS DES ANALYSES...69 RESTITUTION REUNION DE RESTITUTION ATELIER D EVALUATION COMPARATIVE REFORME DE L ASSURANCE MALADIE EN TUNISIE MISE EN PLACE DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC DEBATS ET COMMENTAIRES...73 PARTIE 4 : POURSUIVRE LA REFORME - RECOMMANDATIONS...74 RECOMMANDATIONS CONDUIRE DES ANALYSES L OFFRE DE SOINS L ASSURANCE SANTE POURSUIVRE LES ÉCHANGES DE VUES...78 ANNEXES Annexe 1 Liste des personnes et organisations rencontrées...80 Annexe 2 Liste des documents consultés...87 Annexe 3 Presentation faite par les experts lors de la réunion du 21 Juin...91 Annexe 4 Termes de Références de l Evaluation Annexe 5 Evaluateurs (CV) et société de conseil

6 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS Sigle ou abréviation AFD Agence française de développement BAD Banque africaine de développement BEI Banque européenne d investissement BM Banque mondiale CGA Comité général des assurances CNAM Caisse nationale d assurance maladie CoNAM Conseil national de l assurance maladie CNRPS Caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale CNSS Caisse nationale de sécurité sociale CRESS Centre de recherches et d études de sécurité sociale DCE Délégation de la Commission européenne DUE Délégation de l Union européenne MASSTE Ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l étranger MDCI Ministère du développement et de la coopération internationale MF Ministère des finances MSP Ministère de la santé publique OM Ordre des médecins OMS Organisation mondiale de la santé PIN Programme indicatif national TdR Termes de référence UE Union européenne UGTT Union générale des travailleurs tunisiens UTICA Union tunisienne de l industrie, du commerce et de l artisanat i

7 RESUME Objectif et méthodologie de l expertise Le présent rapport fait suite aux missions de démarrage, de terrain et de restitution qui ont eu lieu en Tunisie respectivement du 17 au 27 mars, du 12 au 28 avril (5 mai pour le chef de mission) et du 14 au 18 juin Elles étaient composées des trois experts suivants : Pierre Auffret, chef de mission, Christine Thayer, économiste de la santé, spécialiste de la gestion hospitalière et de l offre de soins et de Philippe Vinard, économistes de la santé. Le présent rapport s inscrit dans le cadre des termes de référence et plus particulièrement, «d évaluer dans quelle mesure ce programme [FAS] a contribué à l amélioration du système d assurance maladie et de protection sociale tunisiens, a soutenu de façon effective la politique lancée par la Tunisie, et peut contribuer à long terme aux objectifs d amélioration de la compétitivité et de développement des ressources humaines de l économie tunisienne». Les analyses et commentaires contenus dans ce rapport reposent sur l interview de Responsables tunisiens de différents ministères (MASSTE, MSP,MF), des institutions de sécurité sociale (CNAM, CNSS, CNRPS), des organisations professionnelles et syndicales, de gestionnaires et de personnels d établissements médicaux publics et privés et d institutions publiques spécialisées (CRESS, INS). Elles reposent également sur les documents (analyses, rapports, notes, statistiques, etc.) remis par les Autorités tunisiennes aux experts sur la base de leurs demandes. La méthodologie suivie dans le présent rapport repose sur le principe du questionnement évaluatif reposant sur cinq composantes : les intrants, les «directs outputs», les résultats, les impacts, la valeur ajoutée par l appui de l UE, la comparaison avec d autres alternatives. Remarques En aucun cas la présente expertise ne s inscrit comme étant la huitième mission d évaluation des critères de performance. Le manque d information concernant les TdR de cette mission a pu conduire certaines Responsables tunisiens à ne pas bien comprendre la finalité du travail mené par les experts, en particulier la nécessité de replacer la réforme de l assurance maladie dans son environnement. La mise en place effective de la CNAM en 2008 ne permet pas de disposer du recul nécessaire pour mesurer son impact dans le cadre de la réforme de l assurance maladie. La remise parfois tardive de certains documents n a pas toujours permis d approfondir certaines composantes de la réforme de l assurance maladie. Le temps d expertise imparti pour ce projet ne permettait ni de conduire une analyse sectorielle, ni d approfondir certains aspects, ni de développer les recommandations formulées. ii

8 PARTIE 1 : ANALYSE DE L APPUI BUDGETAIRE FAS Constats concernant la mise en œuvre de la réforme de l assurance maladie La réforme de l assurance maladie s inscrit dans la durée puisque déjà prévue par le Xème plan de développement ( ), et confirmée par le XIème plan ( ) et les Programmes présidentiels de 2004 et La réforme repose sur la mise en œuvre de deux concepts : le consensus national reposant sur de larges négociations préalables et la progressivité des réformes. Progressivité du champ d application de l assurance maladie avec la prise en charge de nouvelles catégories de la population ; progressivité dans la hausse des taux de cotisations sociales ; progressivité dans l ouverture de l offre de soins au secteur privé de la santé. Le choix de la filière de soins (filière publique ; filière du tiers payant ; filière du remboursement) et du libre choix de son médecin constituent des principes forts de cette réforme tout en garantissant la liberté de chaque patient. Si le consensus national a prévalu tout au long de la préparation et de la mise en œuvre de la réforme, des difficultés concernant la mise en place du conventionnement des professionnels de la santé, du médecin référent (généraliste) et du plafonnement des dépenses ambulatoires dans la filière privée ont conduit à retarder son démarrage effectif. La mise en place du Conseil national de l assurance maladie voulue par la loi n n a pu encore jouer qu un rôle limité à ce jour (tenue de 2 réunions seulement). La restructuration des assurances santé privées (assurances de groupe) et des mutuelles en institutions en charge de l assurance santé complémentaire est encore limitée et nécessite une action vigoureuse de redynamisation afin que cette composante du financement de la santé puisse jouer pleinement son rôle dans l avenir. La mise en place de la CNAM en l espace de quelques années constitue un succès remarquable à même de servir d exemple pour d autres pays. Constats concernant l offre de soins Si l état a consenti des efforts financiers importants afin de faire évoluer les structures publiques de santé, il apparaît que ces actions n ont pas fait l objet d une stratégie globale portant sur des choix fondamentaux (rôle des soins ambulatoires dans un système largement hospitalo-centré ; mise en œuvre d une stratégie de partenariat public - privé ; etc.) à même de rationaliser les flux financiers et l offre de soins existants. L autonomie hospitalière reste encore à l état embryonnaire bien que l arrivée de la CNAM pose désormais la question du mode de financement et de la vérité des tarifs. Le succès des polycliniques de la CNSS met en évidence que l offre de soins de santé de base répond à un réel besoin, en particulier au moment où le vieillissement de la population, la prise en charge de certaines pathologies, le développement de nouvelles iii

9 pratiques médicales et la nécessité d encadre les dépenses de santé en provenance de la CNAM posent la question du développement de ce type de structures. Constats concernant les critères de performance Si les critères de performance retenus s inscrivent dans la logique de la réforme de l assurance maladie, il apparaît que leur nombre était trop important (un regroupement était possible) et que des critères plus quantitatifs concernant l impact de la réforme auraient du y figurer. Les experts ont noté qu aucun critère de performance concernant la prise en charge des personnes démunies et/ou leur intégration dans le régime général d assurance maladie ne figure dans la matrice retenue, et ce bien que cette composante sociale constitue une orientation importante du PIN. Plusieurs des critères apparaissent comme «déconnectés» de la réalité de leur mise en œuvre effective puisque nécessitant une période plus longue (ou beaucoup plus longue) que celle prévue initialement pour cette convention de financement (36 mois). Il en va ainsi de l autonomie hospitalière. De facto, ces critères ne pouvaient donc pas être pleinement réalisés et n auraient jamais du figurer sous cette forme dans la matrice des performances. L évolution de la situation concernant la réforme de l assurance maladie (décision «tardive» conduisant à des nouveaux délais nécessaires pour la création de la CNAM) a bien été prise en compte lors de la signature des avenants à la convention de financement avec la modification de certains critères de performance. Concernant la mise en œuvre de la convention Du fait des délais nécessaires la mise en œuvre de la réforme de l assurance maladie, la convention de financement a été portée par deux avenants successifs de 36 à 91 mois. Cette situation a engendré une modification des missions de suivi qui ont été retardées (pas de mission en 2006) et réduite en nombre d experts. La prorogation de la convention de financement à modifié d autant la mise en œuvre des deux tranches de décaissement (2006 et 2008), et ce bien que pour la seconde tranche, plusieurs des critères de performance n étaient pas totalement remplis comme le souligne la note de décaissement. Concernant les rapports de suivi Le suivi des critères de performance a fait l objet de contrats successifs avec deux sociétés de conseil : le premier qui a été suspendu au bout d un an - ne concernant que l année 2001 (deux rapports), le second concernant les années 2003 à 2007 (7 rapports). Concernant les rapports de suivi rédigés par la seconde société de conseil, il apparaît que ceux-ci furent de qualité inégale, le premier (juillet 2003) et le dernier (décembre 2007) étant les plus structurés et étoffés. Ces rapports de suivi se sont inscrits dans une logique d un «pointage de liste» et non dans une approche visant à l analyse de la situation rencontrée et à la formulation iv

10 de recommandations à la DUE. La DUE s est donc privée d un important outil qui aurait permis soit d enclencher des opérations de soutien complémentaires, soit d attirer l attention des Autorités tunisiennes sur des aspects de la réforme dans lesquels des difficultés risquaient d apparaître. Concernant l impact de la convention de financement sur la réforme En raison du faible montant de la convention de financement au regard des sommes payées par la CNAM aux fournisseurs de soins, l impact de celle-ci sur la réforme a été limitée à deux aspects : un «accélérateur» de décisions en raison des dates butoirs imposées dans les conditionnalités ; un «effet miroir» provenant des questions posées aux Responsables tunisiens par les consultants en charge du suivi des conditionnalités. Concernant l accompagnement de la réforme Bien que prévue dans la convention de financement, les Autorités tunisienne ont peu mobilisé d assistance technique visant à épauler la mise en œuvre de la réforme de l assurance maladie et ce bien que des questions techniques étaient à résoudre (exemple : références médicales opposables). De plus, à l exception d une opération ponctuelle de jumelage, l UE n a pas accompagné cette réforme par d autres programmes (exemple : pas d utilisation des mécanismes des contrats cadre). Prenant en compte la situation dans d autres pays les experts pensent que l assistance technique ciblée devrait accompagner les institutions nationales lors de telles réformes. En raison de leurs interventions limitées dans le domaine de la santé les autres bailleurs de fonds (BAD, Banque Mondiale, AFD, etc.) n ont pas accompagné cette réforme pourtant fondamentale pour la pérennité de la protection sociale en Tunisie. Conclusion La Tunisie disposant depuis le début de l Indépendance d un système de Sécurité sociale structuré comprenant de nombreuses prestations et couvrant une large catégorie de la population et la volonté de le faire évoluer ce système ayant été exprimé par les Programmes présidentiels et les Plans de développement successifs, l assistance financière de l Union Européenne ne pouvait que jouer un rôle d accompagnement et non moteur - dans la réforme de l assurance maladie. Dans ce contexte, les critères de performance retenus ne pouvaient ni influencer l adoption des textes législatifs et réglementaires qui relevaient uniquement de la souveraineté nationale ni accélérer le processus de mise en œuvre comme l a démontré la pause décidé par le Gouvernement en 2006 et qui a conduit à la signature de deux avenants prorogeant la période de mise en œuvre de la convention FAS. Le montant de l allocation financière FAS (40 millions d euro) ne pouvant que paraître faible par rapport aux sommes versées par les organismes de protection sociale ou par rapport au budget de l Etat, il aurait été préférable de mettre en œuvre une autre stratégie d assistance à la réforme de l assurance maladie. Ainsi, en dehors de soutiens techniques ciblés à la CNAM, il aurait été judicieux d assister les Autorités tunisiennes dans une réflexion et une stratégie concomitante de la réforme de l offre de soins. v

11 Il apparaît clairement que (i) les rapports de suivi n ont pas joué un rôle technique significatif dans cette réforme en n apportant pas de regard extérieur et que (ii) les fonds alloués n ont pas servi à mobiliser une assistance technique spécialisée ou générale. PARTIE 2 : LA RÉFORME DE L ASSURANCE MALADIE REPLACÉE DANS SON ENVIRRONEMENT Les enjeux, les contraintes L augmentation de l espérance de vie à la naissance s est poursuivie dans les années passées, progressant d un an tous les quatre ans, tant pour les hommes (71,4 ans en 2004 ; 72,4 ans en 2008) que pour les femmes (75,3 ans en 2004 ; 76,3 ans en 2008). Elle devrait entraîner une augmentation de la part de la population de 60 ans et plus dans les décennies à venir (avec une accélération de ce phénomène) comme le montrent les prévisions effectuées par l Institut national de la statistique tunisien. Ce phénomène devrait entraîner obligatoirement une augmentation des dépenses de santé du fait de l augmentation de la durée de prise en charge). A cette augmentation mécanique devrait s ajouter les hausses dues au progrès techniques, à l utilisation de nouvelles molécules, au changement de comportement conduisant à des recours plus fréquents aux praticiens. Les données en provenance du Fonds international pour le développement agricole (FIDA-ONU) montrent que la population vivant en zone rurale serait passée de 42,1% en 1990 à 32,6% en Toujours selon le FIDA, 27% des pauvres vivraient en zone rurale. Cette situation impose de reconsidérer l accès aux soins dans certaines zones en développant des structures de proximité. La nécessité d augmenter les recettes des régimes des retraites (CNSS et CNRPS) puisque le système existant est basé sur la répartition et non la capitalisation devrait probablement déboucher sur plusieurs mesures en particulier l augmentation des taux de cotisations. Face à cette situation il est peu probable au moins dans les quelques années à venir- que les taux de cotisations destinés à financer l assurance maladie ne puissent être augmentés. Pour l ensemble de ces organisations professionnelles, plusieurs aspects doivent être revus à savoir le déplafonnement des remboursements annuels ainsi que le montant des tarifs de conventionnement. La mise en place d un nouveau système L originalité de la réforme de l assurance maladie en Tunisie est l unification dans une caisse et l harmonisation progressive des cotisations. Ce choix était ambitieux mais pertinent pour mieux assurer un «pooling des risques» entre des régimes souvent séparés. La réussite de cette fusion constitue le principal acquis de la réforme. La création de la CNAM qui a su montré ses capacités gestionnaires dans sa fonction première de «solvabilisation» de la demande. Etant donné leurs poids grandissant dans le financement de la santé, les dépenses de la CNAM influencent considérablement l offre publique comme privée. Les modalités de tarification ont un vi

12 effet régulateur majeur non seulement dans le contrôle des dépenses mais aussi dans leur orientation. Et si le rôle régulateur reste assuré par l Etat (en particulier par le Ministère de la santé), la CNAM demeure un outil privilégié de la mise en œuvre d une politique sanitaire et sociale. Le système choisi est complexe et constitue un compromis judicieux pour unifier la protection sociale tout en maintenant les acquis, une des conditions essentielles à l acceptation de la réforme par les différentes parties. La séparation entre trois différentes filières ne crée pas un partage hermétique entre le secteur public et le secteur privé ce qui est probablement souhaitable. Les différences essentielles viennent de l extension tiers payants, du niveau des tickets modérateurs (ou du taux de remboursement) et des plafonds. Ces niveaux sont très variés et ne sont pas toujours bien connus du grand public. La réforme a été effectuée de manière assez rapide mais en deux temps. En juillet 2007 a été introduit l APCI, c'est-à-dire la Prise en Charge Intégrale de maladies chroniques (en particulier le diabète, l hypertension, les affectations coronariennes). Cette stratégie était judicieuse car la plupart des ménages ne pouvaient prendre en charge ces maladies qui se développent rapidement avec la transition épidémiologique. Le coût de cette prise en charge constitue néanmoins une des préoccupations essentielles de la CNAM. L assurance santé complémentaire Quarante et une mutuelles relevant du décret du 18 février 1954, et treize sociétés d assurance relevant du Code des assurances de offrent la couverture maladie en Tunisie. Si la loi de 2004 portant réforme de l assurance maladie a maintenu le principe de «régimes complémentaires d assurance maladie» (article 19), tout en redéfinissant leur champ d intervention, il apparaît que (i) plusieurs de ces organismes complémentaires continuent à rembourser au «1 er dinar» en dérogation à titre transitoire - des dispositions de la loi sur la base du «maintien des avantages acquis», (ii) que le statut de certaines de ces mutuelles n est plus adapté à la situation actuelle, (iii) que le secteur de l assurance santé complémentaire n a pas su s adapter au nouveau contexte de la prise en charge des dépenses de santé. Cette situation est d autant plus dommageable que l assurance santé complémentaire constitue un moyen essentiel d intégration des dépenses de santé des ménages dans un circuit institutionnel. L impact sur l offre de soins Au début des années 90, dans une optique de modernisation, un système de gestion informatisé a été développé lié à une nouvelle approche de la facturation, qui a permis notamment aux EPS mais quelques années plus tard aux HR - de recevoir des remboursements directs pour les services rendus aux assurés de la sécurité sociale. Ce système a progressé au point où, en 2006, la participation des caisses de sécurité sociale couvrait pratiquement la totalité du budget de fonctionnement de ces établissements hors personnel La réforme de l assurance maladie constituaient donc un prolongement tout à fait logique de cette réforme. vii

13 La réforme de l assurance maladie constitue en même temps une occasion privilégiée pour le renforcement de la stratégie d amélioration continue de la qualité dans les établissements. Lancée en 2004, la démarche qualité bénéficie depuis 2009 de moyens supplémentaires y compris la création de postes dédiés au sein des hôpitaux. Par ailleurs, une ligne budgétaire a été ouverte en 2010 pour la qualité. Mais le droit qui incombe à la CNAM de sélectionner ses prestataires va évidemment de pair avec le développement de référentiels et la mise en place d un système d accréditation, ce qui permettra d exercer une certaine pression sur les établissements. C est une raison de plus pour le renforcement du système d information, y compris l informatisation du dossier médical. Les flux financiers en direction des hôpitaux publics ont connu une évolution importante durant les dernières années passant de 222 millions de DT en 2007 à 295 millions de DT pour 2010 (prévisions), soit une augmentation de près de 33%. Il est donc certain que la mise en place de la CNAM a eu un impact certain sur le financement des hôpitaux publics. L effort du budget public s est maintenu pour le personnel et a même crû pour les investissements qui sont gérés de manière relativement centralisée. Par contre la CNAM est devenu l un des principaux financeurs du fonctionnement des hôpitaux régionaux et universitaires. Cette relève tout à fait logique dans la mise en place d une assurance maladie, s est passée de manière relativement rapide et nécessite une adaptation du secteur hospitalier public. Les Centres de Santé de base et les Hôpitaux de circonscription ne reçoivent qu une dotation globale dont il est difficile de voir la traçabilité. Ce problème est d autant plus lourd que ce type de structure apparaît comme peu financé tout en jouant un rôle essentiel au nom de l équité et de la santé publique. l serait donc souhaitable de développer progressivement des modes financement incitatifs pour l ambulatoire (avec par exemple facturation par les GSB auprès de la CNAM) afin d assurer un financement pérenne à d autres types d offres de soins (centres intermédiaires, polycliniques). Le financement des polycliniques s effectue sur la base de simple remboursement des «inputs». Ce mode de financement n est pas vraiment incitatif et finalement n a pas permis une augmentation des financements correspondants au progrès de l activité. L introduction d un système de facturation nous paraît bien donc plus importante que la séparation juridique même si souvent celle-ci est nécessaire pour bien clarifier la gestion. Le système d information de ces polycliniques nous paraît déjà assez bien organisé pour mettre en place progressivement ce mode de facturation à l activité Alors que l inverse est beaucoup plus courant dans les autres pays, la tarification semble avoir ici pris du retard sur les progrès de l offre. Le développement du conventionnement a été un des grands succès de la CNAM. Le secteur privé a bénéficié d un financement croissant même s il n a pas toujours suivi l évolution de ses coûts. La question de l égalité de traitement entre le secteur public et le secteur privé est souvent invoquée par les acteurs du secteur. Mais les conditions tout comme les tarifications sont difficilement comparables. La recherche d une complémentarité doit se faire de manière pragmatique non en cherchant l impossible vérité des prix mais en créant des mécanismes incitatifs pour réorienter les dépenses de santé. viii

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15 L impact sur les populations Le but de la reforme était l extension de la couverture pour atteindre 95% de la population éligible en 2011 alors qu elle était déjà de l ordre de 90% en Cet objectif ambitieux semble aujourd hui atteint et constitue un succès remarquable par rapports aux pays voisins. Néanmoins quelques problèmes demeurent sur la réelle inclusion des plus démunis et de quelques professions spécifiques. Le taux de couverture de certains régimes est encore faible et a du mal à progresser même si ces populations ne sont pas très nombreuses. Le régime des «soins gratuits» et «à tarifs réduits» concerne par contre une population importante qui est relativement stable malgré les nouvelles possibilités d affiliation à des régimes de sécurité sociale et la baisse de la pauvreté. La gestion de ce service qui comporte aussi d autres aides, est une tâche délicate et lourde. Le problème essentiel est le financement des services de ces patients qui sont exonérés de paiements mais qui n ont, en fait, pas d autres «tiers payant» en particulier pour les frais de fonctionnement des structures publiques qui les accueillent. La réforme de l assurance santé ne constitue certainement pas un facteur décisif dans les bons indicateurs de santé actuels de la Tunisie qui trouvent leur origine probablement dans l offre de soins publique passée et les progrès d ensemble de l économie Tunisienne. Toutefois la réforme de 2004 accompagnée pour partie par la mise à niveau de l offre publique de soins et le développement du secteur privé de la santé font que le système de santé sera mieux armé pour les relever les défis futurs (vieillissement, transition épidémiologique, progrès de la demande). Un des objectifs de la réforme était de réduire la part des dépenses de santé qui est payée directement par le patient. Un autre était d offrir un plus grand choix de prestataire aux assurés sociaux. En ce qui concerne ce deuxième objectif, il est clair que la réforme a introduit une certaine flexibilité en jouant sur la complémentarité des secteurs public et privé et en ouvrant plus largement l accès aux polycliniques. Le changement des flux financiers Les comptes nationaux de la santé étant particulièrement anciens ( ), l impact de la réforme de l assurance maladie ne peut pas être mesuré. L objectif initial d intégration des dépenses de santé financées directement par les ménages dans des mécanismes institutionnel n a pas été atteint, à l exception de l intégration de nouvelles catégories de la population jusque là exclue du système pourtant ancien - de sécurité sociale. Les organismes d assurance santé complémentaires (société d assurance et mutuelles) ne semblent pas avoir réellement pris en compte les changements intervenus. Certains continuent également à prendre en charge les dépenses de santé de leurs bénéficiaires sur la base du «1 er dinar» et non sur la partie complémentaire comme le prévoit la loi de x

16 PARTIE 3 : REMARQUES ET COMMENTAIRES DES RESULTATS DES ANALYSES La restitution des analyses, constats, commentaires et recommandations a fait l objet d une réunion de travail tenue le 16 juin 2010, placée sous la présidence de Mr. Lassaad Zarrouk, Président directeur général de la CNAM. Ont participé à cette réunion de travail des représentants des ministères impliqués dans la réforme de l assurance maladie en Tunisie et de la coopération avec l Union européenne. Cette réunion de travail a été suivie le lendemain (17 juin 2010) d un «atelier d évaluation comparative sur les réformes d assurance maladie soutenues par l Union européenne dans les pays du Maghreb». Celui-ci a été organisé par la Délégation de l Union européenne en Tunisie et a permis d accueillir, outre des représentants de ministères et institutions tunisiennes impliqués dans la réforme et/ou la gestion de l assurance maladie, ceux des états membres de l Union européenne, des agences onusiennes et des institutions de coopération bilatérale, de la société civile tunisienne. Concernant la réunion de restitution La réunion de restitution était axée sur la présentation des deux composantes de cette expertise telle que définie dans les Termes de référence : l analyse des mécanismes budgétaires FAS et l analyse de la réforme de l assurance santé replacée dans son environnement, en particulier l offre de soins. De plus, en accord avec les Autorités tunisiennes, les experts ont concentré leurs présentations sur trois thèmes qui leur semblent des composantes importantes pour l avenir de l assurance maladie : la place de l ambulatoire dans l offre de soins, le mode de prise en charge des indigents, l assurance santé complémentaire. Le ministère des finances a confirmé que les dotations budgétaires reçues au titre des mécanismes FAS ont été affectées au Trésor public au titre des ressources globales de l Etat. Concernant le suivi des conditionnalités, les participants confirment l importance de «l effet miroir» résultant du dialogue avec les experts en charge du suivi, mais soulignent les limites de cette exercice où l exécution (satisfaction) des critères primait sur le contenu de la réforme. Le ministère de la santé a confirmé que le système actuel d offre de soins doit effectivement évoluer tout en prenant en compte les disparités socio-économiques et démographiques existant entre zones urbaines et zones rurales. Les participants confirment que des actions restent encore à conduire en particulier, la mise en place de références médicales «opposables» et le développement de politiques proactives (prévention) qui conduiront à une maîtrise des dépenses de santé. Enfin, le rôle confié au médecin de famille constitue une composante importante de la nouvelle politique de santé. Concernant les Indigents et leur «intégration dans le régime général d assurance maladie»- le ministère des finances s interroge sur la définition des critères à retenir xi

17 pour mettre en œuvre un système basé sur le principe du paiement de la cotisation «pour compte de». Concernant l assurance santé complémentaire, les participants rappellent que la loi de 2004 prévoit le maintien des avantages acquis pendant une période transitoire (art. 26), sans que la durée ne soit précisée. Une étude reste cependant à conduire afin de déterminer la place et le mode de fonctionnement que l assurance santé complémentaire doit jouer dans la prise en charge des dépenses de santé et le transfert de celles-ci du budget des ménages à ces institutions. Concernant l atelier d évaluation comparative Deux présentations ont été faites : la première orientée sur la réforme de l assurance santé en Tunisie, la seconde concernant le soutient à la mise en œuvre de la couverture médicale de base au Maroc. Ces présentations ont initié un large débat concernant plus particulièrement certains aspects techniques propres à la situation en Tunisie : l offre de soins, les filières de soins, le rôle régalien de l Etat, les flux financiers. Ainsi un large débat a porté sur la place que devraient occuper les secteurs public et privé de la santé et plus particulièrement la nécessité de mettre en œuvre une stratégie de complémentarité. Concernant les filières de soins dont personne ne conteste la légitimité, plusieurs participants se sont accordés à dire qu après une phase initiale, il convenait d en faire le bilan et s interroger sur leur évolution. L ensemble des participants a confirmé le rôle régalien de l Etat en matière de contrôle de la qualité des soins offerts aux patients dans les secteurs publics et privés, dans la mise en œuvre de stratégies de prévention (avec l aide de la CNAM), de la mise en œuvre de standards. Enfin, concernant l évolution des flux financiers (en particulier le «transfert» des dépenses des ménages au profit de la prise en charge par le régime de base) il apparaît que : (i) certains transferts sociaux (en particulier en direction des Indigents) sont difficilement «traçables» du fait de leur dispersion entre plusieurs mécanismes, (ii) certains actifs du fait de leurs professions («métiers fragiles») basculent facilement de la zone des salariés à la zone des démunis, posant la question de la mise en place d une stratégie de solidarité nationale et d une assurance maladie universelle, (iii) l assurance maladie complémentaire doit jouer un rôle plus important dans la prise en charge des dépenses de santé. PARTIE 4 : POURSUIVRE LA RÉFORME - RECOMMANDATIONS Conduire des études L évolution de l offre de soins entamée par le ministère de la santé nécessite d être poursuivie tant afin de s adapter aux évolutions démographiques, aux progrès de la médecine, qu à la maîtrise des dépenses de santé par la rationalisation des investissements, du développement du partenariat public privé, de la mise en œuvre de filières de soins et de complémentarité des niveaux de prises en charge. Pour cela, trois études sont proposées : la réalisation d une carte sanitaire nationale, l étude des conditions de développement de l offre de soins ambulatoires, l analyse des conditions de mise en œuvre de l autonomie hospitalière. xii

18 Si la réforme de l assurance santé est maintenant effective suite à la loi de 2004 et la mise en place de la CNAM, deux aspects nécessitent encore une réflexion avant une mise en œuvre en fonction des décisions qui seront prises par le Gouvernement : le développement de l assurance santé complémentaire, et l intégration des personnes indigentes dans le système d assurance santé de base. Poursuivre les échanges de vues La réunion de restitution et l atelier d évaluation comparative ont montré l importance des échanges de vue entre les différentes parties prenantes à la réforme de l assurance maladie et de l offre de soins. C est pourquoi, il importe que la Délégation de l Union européenne en Tunisie puisse jouer un rôle moteur dans la poursuite de ces dialogues sur la base des informations comparatives et des analyses techniques préalables aux réunions de travail qu elle pourra supporter. xiii

19 INTRODUCTION Le présent rapport fait suite aux missions de démarrage et de terrain qui ont eu lieu en Tunisie respectivement du 17 au 27 mars et du 12 au 28 avril (5 mai pour le chef de mission). Une mission de restitution et un atelier ont eu lieu à Tunis dans les 16 et 17 juin 2010 aux fins de présentation des résultats constatés et de débattre sur la base de ceux-ci. Le rapport se compose de 4 parties : la première concernant l appui budgétaire FAS, la seconde concernant la réforme de l assurance maladie replacée dans son environnement, la troisième présentant les constats et remarques issus des réunions de restitution, enfin la quatrième partie proposant des recommandations pour l avenir. Les missions d expertise étaient composées de Pierre Auffret, chef d équipe et spécialiste du financement et de l assurance santé, Philippe Vinard, économiste de la santé, spécialiste du financement et du conventionnement, Christine Thayer, économiste de la santé, spécialiste de la gestion hospitalière et de l offre de soins. Ces missions se sont inscrites dans le cadre des termes de référence (objectifs, calendrier) et de la méthodologie soumise lors de l appel d offres. Elles avaient pour but essentiel de comprendre la réforme de l assurance maladie et d effecteur un état de lieu de l impact de cette réforme afin de permettre une analyse de la mise en œuvre, de l impact et du suivi de l appui financier FAS en provenance de l Union européenne. L expertise a été basée sur les informations fournies par les différentes parties prenantes à la réforme de l assurance maladie et à l offre de soins, en particulier le Ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l étranger et celui de la santé tant lors des multiples rencontres que par les documents fournis par les diverses institutions. xiv

20 PARTIE 1 : EVALUATION DE L APPUI BUDGETAIRE FAS 1. METHODOLOGIE ET CONDITIONS DE LA MISSION 1.1 RAPPEL DES TERMES DE REFERENCE ET DE L OBJET DE L EXPERTISE Les termes de référence de cette expertise précisent qu elle a pour objectifs «d évaluer dans quelle mesure ce programme [FAS] a contribué à l amélioration du système d assurance maladie et de protection sociale tunisiens, a soutenu de façon effective la politique lancée par la Tunisie, et peut contribuer à long terme aux objectifs d amélioration de la compétitivité et de développement des ressources humaines de l économie tunisienne». Les TdR précisent également que «cette évaluation doit également donner une appréciation de l efficacité et de la pertinence de l instrument choisi en rapport avec les lignes directrices élaborées sur les appuis budgétaires et sectorielles». Pour ce faire il est demandé que les experts analyse «la conception du programme», son «impact à court et moyen terme» ainsi que sa «gestion et son suivi». Organisation des trois missions En application des TdR, l expertise est organisée sur la base de trois missions : une mission de démarrage (mars 2010), une mission de terrain (avril 2010), une mission de restitution (juin 2010). La seconde mission, dite mission de terrain fait l objet d un rapport devant servir de base aux discussions prévues lors de la mission de restitution. La première mission a eu pour objectif la compréhension du cadre général de la réforme de l assurance santé, le suivi de la gestion par la Délégation de l Union européenne de la composante FAS, l analyse concernant l état d exécution et la pertinence des critères de performance retenus dans la matrice de la Convention de financement FAS et la coordination entre la DUE et les Autorités tunisiennes. La seconde mission a été essentiellement orientée vers l approfondissement des conditions de mise en œuvre de la réforme de l assurance maladie, le rôle et le fonctionnement de la CNAM (niveau national et régional) et des assurances santé complémentaires (assurances à but lucratif et mutuelles), l offre de soins publique et privée, les attentes des patients, les attentes des organisations professionnelles et syndicales. L analyse portera sur la situation passée et présente concernant la réforme de l assurance maladie, y compris la période allant au-delà de la date de fin du programme FAS (2007) afin de dresser un état des lieux le plus complet possible. En accord avec les Autorités tunisiennes, les experts ont conduit leur mission à Tunis mais aussi dans deux autres régions (Sousse et Nabeul). Concernant la gestion du FAS, la seconde mission a visée à évaluer l impact de ce mécanisme financier sur les différentes composantes du secteur de la santé afin d en tirer les leçons pour l avenir. Toutefois, la réforme étant devenue effective à partir de 2008 avec la mise en place de la Caisse nationale d assurance maladie, seule l année 2009 pouvait être prise en compte. La durée de référence étant donc par trop réduite et les données financières n étant pas toujours disponibles, les experts n ont pas été en mesure d avoir une vision à moyen terme et de dégager des tendances faisant suite à la réforme de l assurance maladie. 1

21 A la demande des Autorités tunisiennes, l organisation de la mission de restitution (troisième mission) a été revue. Ainsi le principe d un atelier de restitution devant accueillir des représentants des différents ministères et des institutions sociales, des représentants des organisations professionnelles et syndicales, des représentants de la société civile, enfin des délégations étrangères de pays de la région n a pas été maintenu au profit d une réunion technique de débriefing réservée aux représentants des ministères concernés par le secteur de la santé et par l assurance maladie et aux représentants des institutions sociales et d une réunion de travail et de réflexion autour de thème restant encore à décider à la date de ce rapport. Sur la base des discussions conduites durant les présentations des constats et des recommandations, les experts adapteront les analyses et recommandations destinées aux Autorités tunisiennes et à la Délégation de l Union européenne. Il est en également envisagé qu une réunion de travail avec les bailleurs de fonds et les états membres soit organisée par la Délégation de l Union européenne afin de présenter les analyses et recommandations formulées par les experts. Personnes rencontrées Afin de pouvoir comprendre la réforme de l assurance maladie et de la replacer dans son contexte, les experts ont entrepris de rencontrer les parties prenantes à la réforme de l assurance maladie : Responsables de différents ministères, d institutions de sécurité sociale, d organisations professionnelles et syndicales, d associations de patients, de bailleurs de fonds. La liste des personnes rencontrées dont certaines plusieurs fois- est disponible en annexe du présent rapport. Ces rencontres qui ont eu lieu à Tunis mais aussi dans les régions visitées ont permis de prendre connaissance de l histoire de la réforme, des difficultés rencontrées, mais aussi des attentes concernant la prise en charge des patients, l offre et l accès aux soins (soins ambulatoires et soins hospitaliers, publics et privés), le financement de la santé. Les experts ont pris note des opinions exprimées sans toutefois porter un jugement sur leur pertinence, ni les considérer comme préjugeant de décisions gouvernementales. En aucun cas, le présent rapport ne se fait l écho de ces opinions qui n ont servi qu à comprendre la situation passée et présente et à étayer le jugement des experts. Documents collectés Les documents consultés par les experts (voir liste en annexe) proviennent de quatre sources principales : les documents remis par les Autorités tunisiennes, les documents en provenance de la DUE, les documents produits par les bailleurs de fonds, (BAD, OMS, Banque Mondiale, etc.), les documents collectés via Internent sur les sites web des ministères tunisiens et des organisations internationales. L existence de documents rédigés uniquement en langue arabe ainsi que la remise plus tardive que prévu par certaines Autorités et/ou Institutions tunisiennes des documents collectés ont généré des difficultés d analyse pour les experts qui n ont plus disposé ni du temps nécessaire pour la préparation des rapports, ni la possibilité de vérifier ou d approfondir certains aspects. 2

22 1.2 METHODOLOGIE ET LIMITES DE L EXPERTISE L expertise a été basée sur la méthodologie indiquée dans la note "Methodology for Evaluation of Budget Support Operations at Country Level" (2008) qui a été élaborée au sein du CAD/OCDE. Celle-ci a été utilisée par l Unité d évaluation en matière d appui budgétaire de la Commission et qui a choisi la Tunisie comme lieu pour tester cette méthodologie. Cette démarche, entamée tout récemment, est encore dans la phase documentaire et a porté sur sept opérations d appui budgétaire qui ont été mises en œuvre de 1995 à Celles-ci concernent essentiellement le domaine macro-économique mais aussi le secteur de l éducation. Il était donc particulièrement intéressant de suivre une méthodologie similaire afin de faciliter une comparaison avec la présente évaluation. La spécificité du secteur de la santé devait cependant être prise en compte. A cette fin, les experts ont essayé d utiliser la même terminologie et le même ordre dans la démarche tout en veillant au respect des termes de référence de cette mission. Le rapport respecte donc le format indiqué dans les termes de références et dégage les principales conclusions et les leçons les plus opérationnelles possibles. Les recommandations portent donc sur l utilisation de cet outil. Limites de l expertise Les travaux conduits par les experts lors des phases de démarrage et de terrain n avaient donc pas pour objectif de refaire l analyse de la mise en œuvre des conditionnalités celle-ci ayant été faites lors des missions conduites de 2003 à mais (i) de porter un avis sur la stratégie FAS, (ii) de compléter les informations recueillies lors des missions en examinant les évolutions constatées depuis le début de l année 2008, (iii) de donner un avis sur les perspectives d évolutions de la prise en charge des dépenses de santé dont l assurance santé est l une des composantes. Si la période retenue par la DUE pour cette expertise s inscrit dans le cadre des procédures habituelles, il apparaît cependant que celle-ci se situe trop tard pour effectuer le suivi direct de la mise en œuvre de la réforme de l assurance maladie et trop tôt pour en mesurer l impact. Enfin, il est apparu qu une partie des Autorités tunisiennes intervenant comme contrepartie des experts n avaient soit pas eu connaissance des TdR, et donc des objectifs de la présente expertise, soit replaçaient celle-ci dans le cadre du suivi des indicateurs de performance. Il en est résulté un questionnement des Autorités tunisiennes quant aux demandes de renseignements et de documentation concernant l environnement de la réforme. 3

23 2. LES CONDITIONS D ELABORATION DU PROGRAMME D APPUI 2.1 OBJECTIFS DU PROGRAMME D APPUI Le IXème Plan de développement ( ) fixe en matière de santé divers objectifs en matière de «renforcement de la couverture sanitaire» parmi lesquels «élargir la couverture sociale effective à toutes les catégories sociales afin de dépasser un taux de 90% des assujettis au régime ( )» et «améliorer le rendement du secteur de la sécurité sociale par la poursuite des réformes». Ces efforts ont été poursuivis tout au long du Xème Plan de développement ( ) qui indique que «les actions à mener lors du Xème Plan porteront prioritairement sur : la généralisation, à toute la population active, de la couverture sociale légale ; l amélioration significative de la couverture effective des catégories légalement assujetties pour atteindre au terme de l année 2006 un taux de couverture de 90% ; la réforme du régime d assurance maladie prévoyant l institution d un régime de base obligatoire et gérés exclusivement par les caisses de sécurité sociale devant garantir une couverture satisfaisante de tous les assurés sociaux, et un régime complémentaire facultatif dont, l administration pourrait être confiée aussi bien aux organismes de sécurité sociale qu aux compagnies d assurance ; la révision des régimes de pensions de retraite en vue de leur rapprochement et la préservation de leur équilibre ; la préservation des équilibres financiers des régimes de sécurité sociale et l amélioration du rendement des réserves leur permettant, par conséquent, d honorer leurs engagements futurs vis-à-vis de leurs affiliés.» Concernant la réforme de l assurance maladie ce même document précise que, «le programme d avenir met l accent sur l importance qu accorde le Chef de l Etat à l institution d un nouveau régime d assurance maladie à même de fournir des services et des prestations de qualité de rationaliser et de maîtriser les dépenses de santé. Ce faisant, une démarche multidimensionnelle et concerté a été adoptée en la matière se basant fondamentalement sur : l institution d un régime de base obligatoire unifié pour tous les secteurs, afin de garantir une couverture suffisante des risques sanitaires, et d un régime complémentaire facultatif qui pourrait être géré aussi bien par les caisses de sécurité sociale que par les compagnies d assurance ; la mise en place d une stratégie globale de santé à même de clarifier les rôles et d organiser les relations entre les différents intervenants; la délimitation des responsabilités de tous les intervenants pour une plus grande maîtrise des coûts et une compression des dépenses sans toucher à la qualité des prestations. Par ailleurs et eu égard, à la multitude des intervenants, de leurs intérêts souvent divergents, il a été procédé à la consolidation des cadres de consultation et de coordination, au niveau des différentes actions à engager. Les concertations en la matière ont été largement entamées, un rapprochement des différents points de vue est perceptible et l on s attend à l entrée en vigueur de cette réforme et de manière progressive au début du Xème Plan.» 4