Recommandations organisationnelles

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1 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour approfondir la réflexion Monographie CHRU de Lille Mai 2013

2 Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur et sur Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Agence Nationale d appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d Italie Paris Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Haute Autorité de Santé / ANAP Mai 2013

3 GE Healthcare Performance Solutions CHRU Lille Monographie réalisée dans le cadre du benchmark des 15 établissements de santé les plus performants et représentatifs Experts ANAP : Dr Thierry GAZEAU Dr Claire GATECEL ANAP : Dr Gilles BONTEMPS, M. Jamel MAHCER Consultant GE Healthcare : Matthieu LOUIS Dates de visite : 18 juin, 19 juin, 4 juillet, 28 septembre 2012

4 Sommaire 1 Synthèse La synthèse de l expert Structure de base Configuration architecturale de l UCA Accès Circuit patient Typologie de l hébergement Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Proximité avec le bloc opératoire Mutualisation avec d autre prises en charge Horaires d ouverture Organisation des horaires du personnel Informatique Parcours Patient Pré-hospitalisation Consultations Programmation des lits de l UCA Sécurisation de l arrivée du patient Admission Gestion des urgences Préopératoire Organisation des horaires d arrivée du patient Programmation du bloc opératoire et ordonnancement SSPI Brancardage Post Opératoire

5 3.3.1 Fluidité de la sortie Capacité à mettre en œuvre des rotations Sécurisation de la post-hospitalisation Compte-rendu d hospitalisation Gestion des replis Post-Hospitalisation Appel à J Gestion de la PDS Suivi post-hospitalisation et lien ville-hôpital Convictions et pratiques Conviction des médecins Développement du recrutement Evolution des pratiques d anesthésie Evolution des pratiques de chirurgie Stratégie de développement Stratégie de développement et conduite du changement Gestion des lits Potentiel Facteurs médico-économique Management de l unité Equipe de management Pilotage opérationnel Qualité et amélioration continue Organisation des PNM, communication et fonctionnement des équipes Formation et gestion des compétences Diagnostic externe

6 Présents au titre du CHRU de Lille : - Madame Dominique PICAULT, Directrice de la Stratégie et des Projets, représentant le Directeur Général - Monsieur le Professeur VALLET, Président de la Commission Médicale d Etablissement - Madame le Docteur RUOLT, chef de pôle adjoint clinique «centre médico chirurgical ambulatoire» - Monsieur le Professeur TRIBOULET, consultant sur l ambulatoire - Madame LAMBERT, Directrice réfèrente du pôle médico chirurgical - Madame NEIRINCK, Déléguée à la stratégie médicale et contractualisation, en charge du projet institutionnel «développement de l ambulatoire» - Madame le Docteur LAUERIERE, Médecin de santé publique - Monsieur MOUTON, Cadre de santé du Centre médico Chirurgical Ambulatoire - Madame VAAST, Directrice réfèrente du pôle femme mère nouveau-né - Monsieur le Professeur SUBTIL, chef de pôle femme mère nouveau-né - Madame TRECA, cadre supérieur de santé du pôle femme mère nouveau- né - Madame le Docteur LUCOT, chirurgien - Madame le Professeur BESSON, chef de pôle adjoint pôle enfant - Madame le Docteur LAFFARGUE, anesthésiste - Madame CALONNE, cadre supérieur de santé pôle enfant - Monsieur le Professeur LABALETTE, ophtalmologiste - Madame MATERNE, cadre supérieur de santé ophtalmologie 3

7 Préambule Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés «L œil de l expert». Les bandeaux verts : Les bandeaux verts sont l expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables, des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement Les bandeaux rouges : Les bandeaux rouges sont l expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d amélioration L œil de l expert : L œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique de l expert et de sa seule responsabilité 4

8 1 Synthèse Le CHU de Lille est l établissement de universitaire de la région Nord Pas de Calais et répond à des enjeux de santé publique à la fois comme établissement de proximité pour un bassin d un million d habitant, et un rôle de recours régional (4 millions d habitant) et même interrégional. Organisé sous forme de «ville hôpital», il ne comporte pas moins de 12 hôpitaux sur le même campus. La chirurgie ambulatoire compte 102 places «officielles» qui prennent la forme De services de chirurgie ambulatoire dédiés accueillant dans certains cas d autres types de prise en charge ambulatoire non strictement chirurgicale des lits ou places intégrés dans un service d hospitalisation complète Nous avons visité 4 unités : le Centre Médico-Chirurgical Ambulatoire (CMCA) dédié principalement aux activités de chirurgie digestive, d urologie et de gastro-entérologie, mais aussi de gestes externes nécessitant un plateau technique important (laser, scanner, sismothérapie). Il dispose d un plateau chirurgical dédié. le service de chirurgie ambulatoire de l hôpital Jeanne de Flandres, dédié à la gynécologie. Ce service est regroupé avec un service d orthogénie. Il travaille avec un bloc commun avec l hospitalisation complète le service de chirurgie ambulatoire pédiatrique qui accueille également des activités transversales (cathéters, chambres implantables, imagerie, pieds bots, fibroscopie ORL). Il s appuie sur un bloc commun avec l hospitalisation complète le service d ophtalmologie qui fonctionne de manière autonome : bloc, consultation, hospitalisation complète et hospitalisation de jour sont regroupés dans un même lieu. Il existe d autre forme de chirurgie ambulatoire, principalement foraine, (ORL, Orthopédie ) que nous n avons pas investigués et ne sont donc pas couvert dans ce présent rapport. Le développement de la chirurgie ambulatoire a été un véhicule pour favoriser l innovation chirurgicale et anesthésique, susciter l intérêt de médecins et faire progresser la qualité de la prise en charge du patient. Il n'est pas culturellement, vécu comme une contrainte ou une activité dévalorisante dans un environnement universitaire Une ouverture d'esprit à la chirurgie ambulatoire peu commun dans un CHU Cette ouverture d esprit à la chirurgie ambulatoire, peu commun dans un CHU, est d abord l aboutissement d un long travail de quelques pionniers dans certaines disciplines qui a trouvé un écho progressif dans les projets institutionnels successif. Le projet d établissement en fait l un dix projets institutionnels. Ce projet transversal est piloté par un directeur de projet, un médecin référent et vise à atteindre 89% des gestes marqueurs en ambulatoire, substituer les séjours d une nuit, restructurer les plateaux techniques et d hébergement en nombre restreint mais une taille critique pour intégrer des activités aujourd hui dispersées. L ambition d ici 2016 est d atteindre 40% de la chirurgie en ambulatoire 5

9 Les services pionniers en matière de chirurgie ambulatoire sont les services de chirurgie digestive et gynécologie qui ont vu dans l ambulatoire un moyen de faire progresser l art chirurgical et anesthésique en introduisant des gestes lourds et innovant en chirurgie ambulatoire (quelques exemples : chirurgie du reflux, exploration du bas ventre sous cœlioscopie en vue d une vérification des trompes). Ces innovations ont été portées par la conviction d acteurs médicaux acquis au bénéfice de la chirurgie ambulatoire pour le patient, mais peu à peu une méthode progressive et pédagogique pour introduire de nouveaux gestes ambulatoires : faisabilité, réunion plénière, évaluation en hospitalisation complète, évaluation multicritères Ce sens de l innovation est aujourd hui conjugué avec une approche pragmatique et mobilisatrice de la définition des potentiels adressables en chirurgie ambulatoire. Le focus porte sur les actes déjà réalisées, même ponctuellement, en 0 et 1 nuit couplé à un véritable dialogue avec les opérateurs. L appropriation des méthodes d évaluation des potentiels et donc des objectifs et des paliers à franchir est une étape indispensable pour canaliser et susciter les innovations avec les équipes chirurgicales et anesthésiques. Le développement s est donc fait par ilot en privilégiant les initiatives et les ténacités locales : une approche sans doute plus efficace pour laisser fleurir les innovations que de tenter de regrouper sur un seul plateau toutes les activités de chirurgie ambulatoire dans un établissement de la taille CHRU de Lille. Cependant, cette approche fragmentée ne permet pas toujours d atteindre les seuils d activités nécessaires pour justifier d une structure d ambulatoire dédiée. Il a fallu alors envisager au niveau de chaque site une approche pragmatique à la question de la mutualisation des activités de chirurgie ambulatoire avec des activités «connexes». Cette approche plus sensible au contexte qu à la norme a très certainement été un levier pour obtenir des résultats dans certains secteurs dans un établissement de cette taille, mais elle n a pas permis de mobiliser des spécialités moins désireuses de développer la chirurgie ambulatoire. Aussi chaque service a développé ses propres modalités organisationnelles avec ses points forts et ses zones de progression. Pour généraliser les points forts et combler les retards de chaque service, mais également pour étendre les premiers succès à d autres secteurs, l établissement doit encore trouver sa voie entre l approche «locale» existante une approche plus institutionnelle et structurelle. A ce jour l établissement réalise 47% de gestes marqueurs en ambulatoire, soit une performance moyenne pour un CHU et inférieure aux standards de la région (80% des établissements du Nord Pas de Calais réalisent au moins 60% des gestes marqueurs Un vrai savoir-faire dans l'innovation au service de la chirurgie ambulatoire 4 structures d'ambulatoire avec chacun son propre fonctionnement Des points d amélioration dans l'organisation dont l'établissement est conscient et cherche à améliorer 6

10 en ambulatoire) 1. La performance sur des gestes lourds n implique pas la performance sur des gestes plus simples. Il est évident que le CHRU est conscient du défi et s est doté des moyens institutionnels pour le relever. Au-delà des efforts sur le potentiel, l analyse de l organisation des différents services montrent des zones de progrès, chacune unité pouvant apprendre des autres. Aucune organisation «standard» de la chirurgie ambulatoire au CHRU de Lille n est véritablement établie. 1.1 La synthèse de l expert Le CHR de Lille est de type pavillonnaire-12 hôpitaux sur un même campus-, avec un mode de gouvernance structuré autour de 15 pôles hospitalo-universitaires. Il a été l objet récemment d un plan de redressement financier, ce qui a entraîné des réductions de personnel. Il possède 3053 lits et places installés, dont une centaine de places de chirurgie ambulatoire et 250 de médecine ambulatoire, souvent non identifiées au sein de véritables unités de chirurgie ambulatoire. Sur ces 102 places ont été effectués, en 2011, séjours. Voici la répartition des places de chirurgie ambulatoire : A l Hôpital HURIEZ : 35 places dont 20 pour les chirurgies viscérale et urologique, 15 pour les chirurgies ophtalmo et ORL A l Hôpital JEANNE DE FLANDRE (femme, nouveau-né, enfant): 25 places de chirurgie ambulatoire adulte, 12 places de chirurgie ambulatoire pédiatrique. A l Hôpital SALENGRO (neurochirurgie, traumatologie, orthopédie, urgences) : 36 places de chirurgie ambulatoire parmi lesquelles 13 de chirurgie programmée, et 23 de chirurgie non programmée, dites UHCD (unité d hospitalisation de courte durée), dont 13 adultes et 10 pédiatriques. Pour SOS MAINS : 10 lits délocalisés à la Clinique Lille Sud, où les vacations sont effectuées par des chirurgiens hospitaliers et les anesthésies par des anesthésistes libéraux. A l Hôpital CALMETTE : 2 lits de chirurgie ambulatoire. Si l on ne retient que les actes codés en C ce qui élimine en particulier pour le CMCA les endoscopies (1800 avec AG en ambulatoire en 2011), pour l UCA Jeanne de Flandre les IVG (1574) et les ponctions d ovocytes (934), pour l UCA Enfants les brûlures sans acte opératoire (=pansements d enfants brulés, 934))-, le chiffre est de 8034 séjours, parmi lesquels le plus fréquent est la cataracte (1122). Il existe donc un potentiel et un besoin importants de rationalisation et de développement de l activité ambulatoire en particulier chirurgicale. 1 Source Hospidiag

11 La proportion de gestes chirurgicaux marqueurs effectués en ambulatoire est de 47%. Certains gestes non marqueurs sont réalisés en nombre non négligeable, ce qui a été repéré comme un signe positif et d innovation. Le poids de la tradition se ressent dès le prime abord sur le plan sémantique à la lecture de nombreux documents (et panneaux signalétiques). Les terminologies du type «alternative à l hospitalisation», «Hôpital de jour» plutôt que d ambulatoire proprement dit sont fréquentes. La frontière avec les hospitalisations complètes de courte durée («HPDD»- hospitalisation programmée à durée déterminée-, «HCD» - Hôpital de courte durée-, hôpital de semaine, ) voire avec les soins externes reste encore parfois ténue, certains esprits assimilant parfois encore le terme d unité de chirurgie ambulatoire avec celui d espace de rangement pour «petits actes». En revanche, les termes du projet d établissement sont extrêmement clairs, affirment une volonté institutionnelle forte, et individualisent précisément un schéma directeur ambulatoire décliné sur 8 pôles. La conduite du projet ambulatoire a été confiée à un binôme composé d un directeur projet (Mme A.S. NEIRINCK) et un médecin référent (Dr N. RUOLT, anesthésiste) assisté d un médecin consultant (Pr J.P. TRIBOULET, chirurgien). Nous avons été amenés à visiter 4 structures réalisant des actes chirurgicaux en mode ambulatoire :. 1 le CMCA (Centre Médico Chirurgical de Chirurgie Ambulatoire), est situé au rez-dechaussée de l Hôpital HURIEZ. Il dépend du pôle médico-chirurgical HURIEZ. Son accès est facile : proximité d un parking dépose-minute d une part et d autre part accès piétons par la cour d honneur de l Hôpital. La signalétique mériterait beaucoup mieux. Il est de type autonome : l unité d hospitalisation appelée Hôpital de Jour LELOIR comprend 20 places, et peut accueillir, en plus des patients opérés dans l unité technique, des retours d hémodialyse. L unité technique est située à un cinquantaine de mètres, au-rez-de-chaussée du plateau technique HURIEZ, et comprend trois sous unités avec niveaux d asepsie décroissants : La première chirurgicale comporte 2 salles d opération (chirurgies digestive, vasculaire, urologique, andrologique, endocrinienne, bariatrique), La deuxième 3 salles (endoscopie digestive), La troisième 2 salles, avec une entrée dédiée, et plutôt réservée à des actes de type laser (dermato, digestif), sismothérapie, douleur chronique, en soins externes (accueil bien étudié), mais aussi sous anesthésie. A cela il convient d ajouter la proximité de 3 salles de radiologie dont 2 interventionnelles (urologie et digestif). Les ressources en anesthésie sont propres au CMCA : 3,5 PHAR et 6,4 IADE. 8

12 Au même rez-de-chaussée 2 bureaux de consultation d anesthésie dédiées au CMCA partagent la consultation d anesthésie commune HURIEZ (sauf l ophtalmologie, qui a ses propres locaux de Cs anesthésique au 1er étage) patients annuels sont traités dans l unité technique, parmi lesquels 3600 sont hébergés à l HDJ LELOIR (dont 1800 endoscopies), les autres n entrent pas dans la catégorie de l ambulatoire. Rappelons ici que la totalité des actes d endoscopie digestive du CHR sont effectués au CMCA( 9000/an), qu ils soient faits ou non sous AG, qu ils concernent ou non des patients en hospitalisation complète. Fait notable, parmi les 6000 anesthésies annuelles réalisées par les MAR du CMCA, environ 40% concernent des patients qui ne relèvent pas d un séjour ambulatoire. La chirurgie et l anesthésie consacrées à des actes en C zéro nuit représentent donc moins de 20% des venues dans l unité technique ; nous ne disposons pas des chiffres nécessaires pour connaître leur pourcentage dans l unité d hébergement LELOIR, de toute façon inférieure à 50%. Nous n avons pu préciser combien de places ambulatoires chirurgicales, et non médicales, sont attribuées au CMCA, au sein des 35 places ambulatoires de l Hôpital HURIEZ. Au niveau de l unité technique du CMCA, l articulation des flux des 3 sous unités est une réussite organisationnelle. Le seul bémol est l inadéquation chronique des ressources en brancardage car contrairement aux autres blocs, le CMCA n a pu bénéficier d une organisation de brancardage propre en coordination avec son service d hospitalisation. Par ailleurs, l absence de salle dévolue à l attente des patients en pré opératoire (ils stationnent dans le couloir du bloc) rend difficile une régulation confortable des arrivées. Au niveau du recrutement de l unité technique : actes /an dont 6000 sous AG. Parmi eux 3600 passent par l unité LELOIR dont 1800 endoscopies et 1800 actes chirurgicaux en C (digestif, urologique, vasculaire, endocrinien). Le chirurgien vient avec son instrumentiste, le CMCA à son équipe d anesthésistes et d infirmières de bloc, polyvalents. Point positif, pour répondre à un potentiel croissant d activité, il existe des possibilités raisonnables de réorganisation d espace et d aménagement aussi bien sur LELOIR (une aile au même niveau actuellement occupée par les soins intensifs de gastro entérologie ; un espace donnant sur le hall commun aménageable en salon de sortie ou autre), que sur l unité technique (meilleure rationalisation des espaces et circulations, salle supplémentaire existante équipable non utilisée). La pratique courante en ambulatoire d actes de chirurgie complexe type cholécystectomie sous cœlioscopie (45% en ambulatoire), chirurgie du bas œsophage (33%), diverticule œsophagien (43%), chirurgie pariétale (65%), chirurgie bariatrique, semble un des moteurs de la vitalité du CMCA, entraînant la formation de jeunes opérateurs rompus à cette prise en charge. 2 la clinique de gynécologie de l Hôpital JEANNE DE FLANDRE possède une unité de chirurgie ambulatoire de 15 lits, à fonctionnement ambulatoire intégré, ouverte de 6h45 à 17h. Sa situation est bien identifiable, au niveau -1 (entrée Urgences Maternité), proche du bloc opératoire. On sent la tradition ancienne de ce mode de prise en charge : l économie des distances de circulation est évidente. Cependant les toilettes sont éloignées, il n y a pas de télévision, et les chariots lits n ont pas détrôné les lits traditionnels et encombrants. 9

13 En matière d activité chirurgicale, nous n avons pas eu accès au nombre d interventions codées en «C zéro nuit» Seulement 6 lits sont réservés à la gynécologie chirurgicale, ce qui est peu sachant la tradition ancienne et le potentiel actuel de cette discipline en ambulatoire, pour les actes de chirurgie (environ 5 à 10% d augmentation annuelle d occupation des 6 lits depuis 5 ans). Les 9 autres lits sont dévolus à l orthogénie. Le «curseur» entre chirurgie et orthogénie fonctionne bien. Il est à noter que plus de la moitié de ces lits d orthogénie sont réservés à des IVG faites sans anesthésie (environ 1400 en 2011, pour 200 sous AG). Peut être est-il temps de discuter d un lieu plus adapté dans la Clinique pour la prise en charge de l IVG sans anesthésie, loin de la pression organisationnelle inhérente à la chirurgie ambulatoire. Cette modification rendrait disponibles des lits de l unité pour des actes ambulatoires chirurgicaux sous anesthésie (environ 1000 interventions en 2011), dont la demande croît régulièrement, ce qui immanquablement conduit à un usage «forain» des lits d hospitalisation complète. Or celle-ci doit de son côté répondre à des demandes d HC pour des interventions de plus en plus lourdes (cancérologie). Suite aux redistributions de personnel il n existe qu une aide-soignante pour la réfection de tous les lits ce qui est jugé comme un obstacle à une rotation des lits. Les anesthésistes doivent se partager entre l unité technique du RC comprenant l AMP (2 salles de ponction d ovocytes écho guidées, environ 1000 /an) et celle du 1er étage (4 salles d op. communes ambulatoire et HC, partagées par 8 opérateurs sans compter les internes), ce qui ne facilite pas la fluidité du programme de chirurgie ambulatoire. 3 L unité de chirurgie ambulatoire de la Clinique de Chirurgie et Orthopédie de l Enfant, dite «Hôpital de jour de chirurgie ambulatoire», compte 12 lits situés au niveau 0 de l Hôpital JEANNE DE FLANDRE + 4 lits de rééducation fonctionnelle (enfants ne passant pas au bloc par ex. bilans de scoliose). Elle est ouverte de 7h à 19h. Son mode de fonctionnement est de type intégré. Aucun médecin n est spécialement affecté à l UCA. Activités exercées : ortho, traumato, viscéral, plastique dont brûlés, ORL, cathéters centraux et sites, imagerie. L effectif de puéricultrices et aide puéricultrices ne permet pas le remplacement en interne des congés annuels et RTT ; il est alors fait appel au personnel de l HC. Le bloc opératoire 7 salles dont 1 pour pansements de brûlés, + 1 site en néonatologie ; 30% d urgences-, se trouve dans l Hôpital SALENGRO, au bout d un couloir de 180m. Cette grande distance pourrait être compensée car à l entrée du bloc de trouve une salle de bonne taille où les enfants en pré interventionnel pourraient attendre avec leurs parents. Malheureusement le personnel de surveillance nécessaire n est plus attribué. L équipe d anesthésie (3,8 MAR effectifs pour 6 attribués) souffre de pénurie de médecins, ce qui ne facilite pas l éclosion d un «leadership anesthésique» en ambulatoire. La lecture du règlement intérieur et des protocoles montre une limitation revendiquée à des actes simples et de courte durée, sans évoquer la possibilité de développer vers des actes un peu moins «légers». Il se réalise par jour en ambulatoire entre 8 et 12 interventions sous AG (en majorité 1 à 2 interventions par praticien) et entre 0 et 9 interventions sans AG (fibroscopie ORL, plâtres, rééducation). Nous n avons pas eu accès au nombre ni à la nature des interventions codées en «C zéro nuit» avec AG, chirurgie pour les comparer au nombre total moyen de séjours mensuels (325 en 2011). 4 le service d Ophtalmologie situé au 1er étage de l Hôpital HURIEZ, est la seule structure ambulatoire visitée située en étage. 10

14 Il présente une forte et ancienne autonomie, qui semble s être encore renforcée après le plan de restructuration du CHR. Il possède 15 lits d ambulatoire qu on appelle localement HCD hospitalisation de courte durée. Nous n avons pu préciser le nombre de lits de chirurgie ambulatoire parmi ces 15 lits. La logique de spécialité l emporte de façon écrasante sur toute logique de partage de moyens ou de plateau technique avec le reste du CHR ou même de l Hôpital HURIEZ. Une aile entière d hospitalisation (appelée «François») supposée être une aile d hospitalisation ambulatoire, reste vide à de rares exceptions près. L hospitalisation de mode «forain» est la règle, et se fait de façon institutionnalisée dans le secteur HPDD. Un sous-secteur de pédiatrie existe dans ce secteur. Le bloc opératoire est propre à la spécialité sans spécificité ambulatoire organisationnelle. Il compte 3 salles de base plus une quatrième réservée aux débordements d activité, et aux injections intra vitréennes. L équipe d anesthésie comporte 5 médecins. Tous les acteurs locaux semblent trouver leur compte dans cette «insularité»qui présente le bénéfice apparent d une bonne maîtrise des flux et d une éviction de toute «pollution» extérieure. Le diagnostic externe montre environ 3000 interventions annuelles dont 50% de cataractes, et parmi celles-ci un taux d ambulatoire de 60%.Nous n avons pas eu connaissance du nombre de gestes non marqueurs effectués en ambulatoire. 11

15 2 Structure de base 2.1 Configuration architecturale de l UCA Accès CMCA L accès au bâtiment de l hôpital HURIEZ où le CMCA est facile depuis les transports en commun ou depuis une dépose minute. Une fois dans le bâtiment, la signalétique n est pas suffisamment lisible et explicite pour guider le patient vers l unité qui n est pas immédiatement visible depuis le Hall d entrée piéton. L accès est plus proche depuis la dépose minute. Ce problème n est pas propre à l unité de chirurgie ambulatoire. JEANNE DE FLANDRE Situé au rez-de-chaussée du bâtiment Jeanne de Flandre, l UCA est directement accessible de plein pied sans difficulté CHIRURGIE PEDIATRIQUE Situé à l étage du bâtiment, l accès et la signalétique sont satisfaisants. OPHTALMOLOGIE Le service d ophtalmologie, situé également dans l hôpital HURIEZ, mais dans les étages, présente les mêmes caractéristiques d accès que le CMCA. Une fois dans le service, l accueil est immédiatement visible et permet au patient de s orienter Accès dépose minute, accès de plein pied, service directement visible dès l entrée dans le bâtiment Circuit patient Dans les sites de chirurgie ambulatoire, le circuit patient est «traditionnel» : le patient est accueilli dans l unité, part au bloc opératoire, revient dans l unité dans la même chambre. Il n existe pas de principe de marche en avant, de lieu différent avant et après l intervention. L organisation de l ensemble des circuits patients de CMCA est cependant particulière puisqu un même plateau technique (bloc opératoire, salle d endoscopie, laser, scanner) accueille trois types de flux différents : patients externes, patients en hospitalisation complète ou patient hospitalisé de jour. Le circuit externe est clairement isolé des patients en hospitalisation de jour. Séparation des flux de patients externes et de chirurgie ambulatoire Typologie de l hébergement Dans l ensemble des unités, on dispose de lits classiques dans des chambres. Quelques fauteuils sont proposés au patient du CMCA, mais l unité qui a doublé de capacité monte actuellement en puissance et dispose de lits vacants, le recours au fauteuil est donc rare Absence de recours au lits-brancards fluidifiant les circuits 12

16 2.1.4 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Comme pour les lits, le type d hébergement relève plus de la chambre d hospitalisation classique que du box ou du fauteuil Proximité avec le bloc opératoire CMCA Le bloc opératoire est situé sur le même niveau à environ 50 mètre. L accès au bloc se fait un couloir «public» visible depuis le hall de l établissement JEANNE DE FLANDRE Le bloc opératoire est à proximité immédiat du service via un accès quasi-direct depuis l unité. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Distant d un couloir de 180 m, le bloc est situé dans un autre bâtiment (hôpital SALENGRO OPHTALMOLOGIE Le bloc opératoire est intégré dans le service est donc d accès facile. Les patients sont cependant hébergés dans une aile qui regroupe également l hospitalisation de semaine qui n est pas la plus proche du bloc opératoire. 2.2 Mutualisation avec d autre prises en charge CMCA La structure du CMCA est assez singulière : il correspond à la fois à la fois un plateau technique (qui n est pas juste un bloc opératoire) et un plateau d hébergement de jour dont le périmètre est bien plus que les séjours strictement chirurgicaux. Les 20 lits d hospitalisation accueillent majoritairement des actes d endoscopie, la chirurgie y est minoritaire. Le plateau technique accueille toutes les endoscopies digestives du CHRU, quel que soit le mode d accueil (Externe, hospitalisation de jour ou conventionnelle) ainsi que d autres actes externes (laser, imagerie, sismothérapie) Au total, 20% des «flux» dans l unité sont des flux de chirurgie ambulatoire. Il dispose de de ses propres ressources d anesthésie (3,5 anesthésistes et 6,4 IADE) et d infirmières de bloc. Les opérateurs proviennent d autres services JEANNE DE FLANDRE Les 6 lits de chirurgie ambulatoire cohabitent avec 9 lits d orthogénie dont une grande majorité ne fait pas recours à des anesthésies générale. La croissance régulière de la chirurgie ambulatoire pose la question de la relocalisation des lits d orthogénie dans un autre espace CHIRURGIE PEDIATRIQUE C est l unité qui se rapproche le plus d une unité de chirurgie ambulatoire au sens stricte (séjour ASO C en 0 nuit). Elle accueille cependant des activités transversales (cathéters, 13

17 chambres implantables, imagerie, pieds bots, fibroscopie ORL). A noter que le service fait appel du personnel de l hospitalisation complète pour combler les périodes de vacances. OPHTALMOLOGIE Les places de chirurgie ambulatoire sont en fait répartit dans l unité de semaine, sans qu il soit possible de les identifier clairement. La mutualisation avec l hospitalisation de semaine est donc totale. Approche pragmatique des mutualisations de prise en charge selon le type d hébergement, le recours à un plateau technique La mutualisation avec d autres prises en charge doit évoluer avec la maturité et la taille de l activité de chirurgie ambulatoire. Unité d ambulatoire est trop liée à une spécialité et à son secteur d hébergement complet Sans une approche dynamique, certains flux non chirurgicaux finissent par gêner l expansion de la chirurgie ambulatoire 2.3 Horaires d ouverture CMCA : 7h-20h JEANNE DE FLANDRE: 6h45 17h CHIRURGIE PEDIATRIQUE : 7h15-17h OPHTALMOLOGIE : Les dernières AG partent au bloc opératoire à 15h, avec des sorties entre 16h et 17h. Le service est confondu avec l hospitalisation de semaine, la notion d horaire est peu pertinente. 2.4 Organisation des horaires du personnel CMCA : Horaires Nombre d IDE Nombre d AS 7h -15h 2 à h-18h 1 12h-20h h-19h 1 14

18 CHIRURGIE PEDIATRIQUE Horaires Nombre d IDE Nombre d ADP 7h-15h 1 1 7h-14h h-19h 1 1 OPHTALMOLOGIE Il n y a pas vraiment de personnel dédié à la chirurgie ambulatoire 2.5 Informatique Le CMCA utiliser le logiciel Sillage qui est un logiciel de bloc opératoire. La cellule de programmation centralise toutes les demandes pour les saisir dans Sillage. Sillage est à la fois utilisé pour le bloc opératoire et pour le lit, mais il ne couvre pas les consultations d anesthésie ce qui rend compliqué de vérifier que les consultations d anesthésie sont bien programmées ou réalisées. L implémentation n est pas encore complète (ex : les durées d intervention sont à l étape de projet), mais c est aujourd hui un outil essentiel dans le fonctionnement de l unité. Les utilisateurs rencontrés ont souligné l importance du paramétrage du logiciel et de l accompagnement dont l ensemble du CHU avait bénéficié. Le CMCA recourt également à un logiciel de gestion du brancardage (PTAH) qui permet d indiquer aux brancardiers les différents transports directement sur leur poste téléphonique. Cependant, l absence de priorité donnée à l unité et les difficultés propre au brancardage ne permette pas d évaluer la valeur apportée par un tel outil. Un même outil pour gérer le bloc et les places d hébergement Accompagnement et paramétrage lors de la mise en route des outils informatiques 15

19 3 Parcours Patient 3.1 Pré-hospitalisation Consultations Les consultations d anesthésie sont pour les 4 sites visités toujours proches des unités d ambulatoire et dans certains cas (CMCA, ophtalmologie) bénéficient d anesthésie dédiée au secteur et non pas au mode de prise en charge. La proximité géographique permet au patient de se familiariser avec les lieux et contribue à sécuriser le démarrage de la journée opératoire. On remarque également le rôle de la cellule de programmation du CMCA qui centralise l information concernant les consultations et la suite de la prise en charge. Cette fonction agit en véritable tour de contrôle sur l ensemble du parcours patient pré-hospitalier (cf Programmation des lits de l UCA pour plus de détails sur cette cellule). Les consultations d ophtalmologie rencontrent des difficultés pour placer les patients habitant à plus de 50 km en ambulatoire : aucun dispositif de relais avec les ophtalmologues de ville ne semble avoir vue le jour pour éviter à ces patients de revenir le lendemain à l hôpital suite à une prise en charge en ambulatoire Enfin, le fonctionnement de la consultation d anesthésie du CMCA n utilise pas les mêmes outils, ce qui rend très fastidieux de vérifier qu elles sont effectivement programmées et réalisées. Selon la cellule de programmation du CMCA, au moins 2 examens chaque jour sont annulés à J-1 faute de consultation d anesthésie réalisé dans les temps. Anesthésiste dédié qui facilite la pose de l indication de l ambulatoire, proximité du service d hébergement et des lieux de consultations ; cellule de programmation dont le périmètre inclut une visibilité sur l organisation des consultations d anesthésie Indication d ambulatoire se limite aux patients proches géographiquement, faute de relais locaux pour la visite à J+1 (ophtalmologie). Fonctionnement «à part» des consultations d anesthésie au CMCA qui gêne la bonne organisation du parcours patient et provoque des annulations Dans les 4 sites visités, les consultations d anesthésie ont été placées à proximité de l UCA et sont faciles à trouver. La consultation d anesthésie du CMCA partage le site de la consultation d anesthésie Générale. Elle n est pas informatisée bien que les moyens informatiques existent : il semble exister certains blocages humains (l encadrement du personnel est double, dépendant selon les agents soit du pôle d anesthésie soit de la Direction des Affaires Financières) En Ophtalmologie, il existe une Cs anesthésique propre au service mais pas à l ambulatoire. Elle n est pas informatisée. Les MAR disposent d une IDE et d une AS. Il semble qu elle puisse influencer la date opératoire. 16

20 AU CMCA une fonction de programmatrice exercée par 2 IDE permet de centraliser les demandes des chirurgiens, et d harmoniser les programmes opératoires avec les capacités du bloc, ainsi que les possibilités d hébergement dans l unité LELOIR. Un support informatique a été mis en place en 2012 pour cette fonction. En projet : la gestion des rendez-vous de consultations d anesthésie par la programmatrice. La plupart des unités fonctionnent avec des fiches navettes précisant entre autres le mode d hospitalisation Certaines consultations de chirurgie délivrent une ordonnance de bilan sanguin type pré imprimé à réaliser 10 jours avant la consultation d anesthésie. Il n existe pas de «passeport ambulatoire» commun, ni de document d information commun aux diverses unités ambulatoires du CHR, rappelant au patient les bases de la prise en charge ambulatoire. Chaque unité ambulatoire et chaque consultation chirurgicale mais aussi anesthésique dispose d'un support propre. A JDF l information sur la spécificité ambulatoire est donnée lors de la consultation chirurgicale (demandant une entrée à 6h45), accompagnée des renseignements sur l entrée administrative. Existent également des ordonnances pré imprimées d examens sanguins. Pas d ordonnance d antalgiques en amont. Lors de la consultation d anesthésie, qui a lieu au même niveau que celui de l UCA, est remis un document d information concernant l anesthésie (demandant une entrée à 7h), solidaire d un formulaire d accord avec la procédure et d un bon d autorisation de sortie, le tout en 2 exemplaires autocopiants. Pas d ordonnance d antalgique en amont. A l HDJ Enfants, il existe plusieurs documents d informations et recommandations pré et post opératoires avec signature exprimant l accord parental : l un concernant les actes sous AG, l autre les fibroscopies ORL, un autre concernant l autorisation d opérer et d anesthésier et les conditions de l autorisation de sortie, un autre matérialisant l autorisation parentale d opérer sur mineur. Selon le règlement intérieur, lors de la CS d anesthésie, sont remis : la feuille de recommandations pré et post opératoires, la feuille recevant l autorisation d opérer (très complète), une lettre au médecin traitant précisant les consignes propres à l anesthésie ambulatoire, l ordonnance d antalgiques. On annonce d emblée une sortie à 18h. NB : En Ophtalmologie, les patients habitant à plus de 50 km passent en HC sauf s ils ont des proches pour les héberger sur Lille. Les patients vivant seuls sont également gardés en HC. Il existe souvent une certaine confusion entre ambulatoire et hospitalisation à durée «déterminée». Certaines interventions sont même programmées en «semi ambulatoire», ce qui signifie que le patient entre la veille et sort le jour de l intervention Il peut exister des listes d attente, en général plus liées à la capacité des blocs qu à celle des unités d hébergement, mais également dans d autres cas liées au fait que les lits d hébergement ambulatoire sont «encombrés» par des patients qui relèveraient plutôt d un simple repos post soins externes Programmation des lits de l UCA Donner détails sur la cellule de programmation 17

21 La cellule de programmation est l un des points originaux du fonctionnement du CHRU en matière de chirurgie ambulatoire. Son périmètre couvre exclusivement celui du CMCA. Composé de 2 IDE, ces personnes prennent en charge l intégralité de la programmation des examens du CMCA, soit un périmètre bien plus large que la chirurgie ambulatoire. Leur principal tâche est de planifier «au mieux» des examens et interventions en tenant compte de plusieurs critères : disponibilité du bloc, de l hébergement, d examens complémentaire à réaliser, de la consultation d anesthésie (qu elle organise pour les patients externes et ambulatoire, sans avoir une visibilité sur l agenda du patient). La cellule travaille essentiellement avec l aide du logiciel Sillage. Les interfaces avec les professionnels hospitaliers sont très nombreuses puisque c est souvent les secrétaires des services chirurgicaux qui prennent contact avec la cellule. C est un poste de travail très intense qui nécessite une très grande fiabilité et réactivité. Les interfaces sont à la fois téléphoniques, sur la base de support papier ou en face à face avec des médecins, soignant ou patient. Certaines demandes d informations pourraient être satisfaites via informatique dans les services au lieu de venir «polluer» le travail de la cellule de programmation. Le volume d appel est très important, sans que l établissement puisse évaluer les délais d attente des interlocuteurs au téléphone C est un point essentiel du dispositif dont la défaillance sera très préjudiciable à l ensemble du CMCA. Les autres secteurs sont face à davantage en proie à des difficultés pour orchestrer le planning d occupation de l UCA et le planning du bloc opératoire. Certains services comme la chirurgie pédiatrique ont recours à des «quotas» d intervention par jour et par opérateur Dynamisme et professionnalisme du personnel de la cellule de programmation ; Flexibilité donnée sur la date opératoire pour tenir compte de l ensemble des contraintes (temps, ressources) ; la cellule de programmation permet de prendre tous les rendez-vous en même temps ; informatisation de la programmation qui acquière le don d ubiquité Cellule de programmation CMCA : Les contraintes du patient ne sont pas connus, d où un risque de no show en consultation d anesthésie ; absence d outils téléphonique professionnel pour gérer un volume important d appel ; point névralgique essentiel mais soumis à fort stress ; circuit de l information lié à la consultation d anesthésie particulièrement laborieux Difficulté à optimiser à la fois l occupation du bloc et de l UCA tout en composant avec l activité chirurgicale conventionnelle au bloc opératoire. Il n existe pas de règle homogène aux 4 UCA visitées. Les IDE des unités et les secrétaires ont programmation du bloc via le logiciel «Sillage» en général un accès informatique à la Au CMCA : centralisation informatisée (logiciel Sillage) des demandes des services (fiche de demande), vers une infirmière programmatrice ambulatoire. Celle-ci va assurer une triple coordination : disponibilité du plateau technique (journalière et hebdomadaire), consultation de pré-anesthésie, disponibilité en lits de l unité d hospitalisation. Les vacations sont distribuées par spécialité, avec une bonne culture de partage. 18

22 Dans les blocs intégrés, il est souvent noté une difficulté à programmer sur la même vacation des chirurgies lourdes à durée imprécise sans pénaliser les interventions en mode ambulatoire par des retards et des attentes, lors de l arrivée ou lors de la sortie. A l UCA Jeanne de Flandre, le programme opératoire est informatisé. Une réunion de programmation a lieu le lundi, prévoyant la semaine du mercredi au mercredi suivant. Participent à cette réunion les cadres (bloc, unité ambulatoire, unité hospitalisation complète, IBODE, IADE), chirurgien, anesthésiste. Des impondérables peuvent perturber le programme ambulatoire : date des règles, disponibilité du matériel (ex : un seul résecteur de fibrome) A l HDJ Enfant la programmation se fait soit à partir de la consultation, soit à partir de l unité d hospitalisation et/ou du forum médicochirurgical. Il existe un protocole d organisation de l Hôpital de jour précisant les attributions de vacations et de nombre d interventions par opérateur. Le programme opératoire est arrêté et validé par l équipe médicale et le cadre de bloc le jeudi pour la semaine suivante. Les IDE de l unité d hébergement préparent également le jeudi les dossiers des enfants admis la semaine suivante. Il existe une procédure d attribution de nombre d interventions sous AG ambulatoire par praticien et par jour de la semaine. En ophtalmologie, la secrétaire d hospitalisation semble fixer la date d intervention et l heure d arrivée du patient. Cependant La Cs d anesthésie joue aussi un rôle dans la programmation mais nous n avons pas saisi la logique. Quoiqu il en soit, en général une quinzaine de patients se retrouvent ainsi convoqués pour 7h. Cette technique du «vivier» de patients dans lequel on va puiser, est justifiée selon les acteurs du service par les difficultés d accès (circulation dans la ville, place de parking à trouver, service d ophtalmologie à repérer) Les premiers patients opérés sont les AG, et les ambulatoires sous ALR commencent à 10h.Le bloc fonctionne en journée continue, rarement après 15h pour les AG (disponibilité d IADE). Mise à part la structure autonome, il y a souvent recours à l ambulatoire «forain», et parfois même celui-ci est clairement institutionnalisé comme en ophtalmologie Sécurisation de l arrivée du patient L appel à J-1 est peu pratiqué sur l ensemble du CHRU : seul le CMCA l utilise pour la chirurgie ambulatoire ainsi que la chirurgie pédiatrique pour les fibroscopies d ORL. Un système de check-list, repris à J0 appuie le dispositif au CMCA. Les dossiers sont préparés généralement la semaine précédente et vérifiés la veille par les équipes soignantes. L anesthésiste passe tous les jours au CMCA pour vérifier les dossiers avant l appel de la veille. En général les IDE des UCA préparent les dossiers la semaine précédente. Elles ont accès au logiciel Sillage de programmation du bloc. Elles ont souvent leur propre agenda «papier-crayon» pour noter les entrées attendues. 19

23 Au CMCA une hôtesse est chargée d effectuer la préadmission 15 jours avant la date programmée, et un appel à J-1 est effectué dans la matinée par une IDE de l unité d hébergement. A l UCA JDF, il n existe pas d appel à J-1 A l hôpital de jour Enfants, il n existe pas d appel à J-1. Il existe des procédures d admission propres aux pansements de brûlures, aux convocations en Hôpital de jour après hospitalisation. Une attention particulière est donnée à l identitovigilance et aux autorisations parentales (livret de famille demandé et copie de jugement précisant la détention de l autorité parentale). Le jeudi sont préparés les dossiers des enfants admis la semaine suivante.l appel à J-1 ne concerne que les fibroscopies ORL. En Ophtalmologie, il n existe pas d appel à J Admission Globalement, les préadmissions sont souvent à J0 sur l ensemble des unités. Le CMCA pratique une préadmission pour les patients déjà connus du service à J-15, et la chirurgie pédiatrique réalise la préadmission au moment de la consultation d anesthésie. Les services sont autonomes dans la réalisation de l admission. Dans le cas du CMCA, une hôtesse réalise l admission avant d être prise en charge par une IDE qui revérifie les points clés du dossier préparé la veille lors de l appel du patient. Le taux d annulation n est pas suivi, ni analysé sur l ensemble des sites, même s il est estimé faible au CMCA. Préadmission anticipée sur la journée opératoire Absence de suivi des indicateurs d annulation La préadmission synchrone de la consultation de pré anesthésie est pratiquée à l HDJ Enfants. Au CMCA l hôtesse du service réalise la préadmission à J-15 sur le listing du logiciel Sillage et si le patient est connu du CHR ; si le patient est nouveau, son numéro d identification sera créé seulement à J0 lors de son entrée. La même hôtesse réalise à J0 l accueil administratif du patient, dans son bureau situé dans l aile n 1 de l unité LELOIR. C est ensuite l IDE du service qui va accompagner le patient dans sa chambre et aviser la fiche navette de «suivi patient AG» sur laquelle figurent déjà la prescription pré anesthésique (l anesthésiste de consigne avait revu le dossier à J-1), ainsi que la trace de l appel effectué à J-1. La dernière entrée a lieu à 10h (sauf sismothérapies à 13h). Dans les 3 autres UCA visitées, l appel à J-1 n est pas la règle, sauf à l HDJ Enfants où il est effectué pour les fibroscopies ORL (ce qui a permis de baisser le taux d annulations auparavant élevé). L équipe de l HDJ Enfants souhaiterait généraliser l appel à J-1. 20

24 L admission administrative est en règle effectuée le jour de l intervention. Dans la plupart des unités, les documents remis lors de la consultation de chirurgie rappellent les documents et formalités à prévoir. Lors de l entrée du patient, l accueil administratif de l ambulatoire et celui de l hospitalisation complète sont souvent partagés à un guichet (hôtesses) situé près de l entrée du service. Mais comme la plupart des patients d HC entrent la veille après-midi, cela semble causer peu de retards ou de confusions Gestion des urgences Seule la chirurgie pédiatrique est organisée pour accueillir des urgences de manière ponctuelle en utilisant ses créneaux non remplis. Par ailleurs, l établissement dispose d un service d urgence dédié à l ophtalmologie et au pôle mère-enfant, d où l absence de recours aux services de chirurgie ambulatoire. A JDF, Les urgences de gynéco chirurgicale sont prises en charge à l Hôpital Salengro passé 17h. L HDJ Enfants a mis sous procédure l accueil des semi urgences (brûlés, pieds bots, fibroscopies ORL) ; les places non occupées le mardi de la semaine précédente sont remplies par une semi-urgence. Dans le même souci d organisation, la programmation des cathéters centraux et PAC doit à présent suivre les règles de programmation communes de l HDJ, ce qui n était pas le cas auparavant. En ophtalmologie, il existe des urgences dédiées au service avec leur propre accès. Il existe dans l unité un bloc d urgences, en particulier de traumatologie oculaire. Il ne semble pas exister de lien particulier avec le circuit de l ambulatoire. NB sur les sites des urgences de l Hôpital Salengro existent 23 lits dits UHCD (unité d hospitalisation de courte durée) dont 10 réservés à la pédiatrie. Dans le schéma directeur ambulatoire figure le projet n 6 intitulé «chirurgie one day» dont le calendrier pour 2012 est signalé comme «réflexion et mesures-incidences en 2012». Les liens semblent évidents entre activité semi programmée et ambulatoire Préopératoire Organisation des horaires d arrivée du patient La pratique des arrivées décalées est relativement limitée dans les services de chirurgie ambulatoire du CHRU de Lille : Entre 7h15 et 8h30 en chirurgie pédiatrique (+ 10h pour les pieds bots et plâtre) Entre 7h et 10h (surtout des coloscopies et fibroscopies pour une intervention vers 13h) pour le CMCA Entre 6h45 et 7h00 sur les documents de convocation de Jeanne de Flandres 21

25 Le secrétariat d ophtalmologie fait rentrer des patients par défaut par 7h et parfois à 9h Plusieurs raisons à cela : il y a peu de rotations de patient sur la même place, en particulier pour tenir compte des gestes lourds (cf Capacité à mettre en œuvre des rotations pour plus de détails) L accès routier au CHRU le matin est aléatoire compte tenu des problèmes de trafic routier de la métropole lilloise Un certain nombre de service ne pratique pas l appel de la veille, qui permet d organiser finement des arrivées décalées Congestion de la métropole Lilloise qui rend hasardeux la ponctualité pendant une grande partie de la matinée ; le faible usage des rotations n incite pas à organiser des arrivées tout au long de la matinée. Accès aux unités : les parkings sont payants dans l enceinte du CHR : 1 euro/j pour tous les patients ou accompagnants (info repérée sur le document de convocation propre à l orthopédie pédiatrique).les accès dépose minute sont en règle aisés. Au CMCA tous les patients sont perfusés dans l unité d hospitalisation, et il existe une salle de pré anesthésie dans l unité technique. Les heures d entrée ne sont pas précisées sur tous les documents de programmation concernant le patient). A l HDJ Enfants, les heures d arrivée sont adaptées : 7h15 fibroscopie ORL ; 7h30 blocs sous AG ; 8h30 brûlés ; 10h pieds bots et plâtres. Nous avons évoqué plus haut l espace d attente situé à l entrée du bloc. Il peut servir pour un entretien avec les parents en pré opératoire immédiat. En Ophtalmo, le dernier patient est programmé à midi. Au CMCA il existe une salle de pré anesthésie Nous n avons pas visité le bloc de JDF En ophtalmologie, les ALR oculaires sont posées dans un espace réservé proche des salles d intervention Programmation du bloc opératoire et ordonnancement Au CMCA, la programmation du bloc opératoire est assurée par la cellule de programmation (cf Programmation des lits de l UCA) mais l intensité du poste ne permet pas toujours de prendre du recul pour optimiser la programmation une fois l ensemble du programme connu et les durées opératoires ne sont pas encore exploitées dans Sillage. En chirurgie pédiatrique, un travail régulier et de proximité est fait avec le cadre de bloc pour que la programmation du bloc opératoire ne soit pas pénalisant pour le fonctionnement de l unité de chirurgie ambulatoire. En ophtalmologie, les interventions sont de durée très prévisible, ce qui facilite la programmation du bloc opératoire. 22