Recommandations organisationnelles

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1 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour approfondir la réflexion Monographie CHRU de Lille Mai 2013

2 Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur et sur Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Agence Nationale d appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d Italie Paris Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Haute Autorité de Santé / ANAP Mai 2013

3 GE Healthcare Performance Solutions CHRU Lille Monographie réalisée dans le cadre du benchmark des 15 établissements de santé les plus performants et représentatifs Experts ANAP : Dr Thierry GAZEAU Dr Claire GATECEL ANAP : Dr Gilles BONTEMPS, M. Jamel MAHCER Consultant GE Healthcare : Matthieu LOUIS Dates de visite : 18 juin, 19 juin, 4 juillet, 28 septembre 2012

4 Sommaire 1 Synthèse La synthèse de l expert Structure de base Configuration architecturale de l UCA Accès Circuit patient Typologie de l hébergement Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Proximité avec le bloc opératoire Mutualisation avec d autre prises en charge Horaires d ouverture Organisation des horaires du personnel Informatique Parcours Patient Pré-hospitalisation Consultations Programmation des lits de l UCA Sécurisation de l arrivée du patient Admission Gestion des urgences Préopératoire Organisation des horaires d arrivée du patient Programmation du bloc opératoire et ordonnancement SSPI Brancardage Post Opératoire

5 3.3.1 Fluidité de la sortie Capacité à mettre en œuvre des rotations Sécurisation de la post-hospitalisation Compte-rendu d hospitalisation Gestion des replis Post-Hospitalisation Appel à J Gestion de la PDS Suivi post-hospitalisation et lien ville-hôpital Convictions et pratiques Conviction des médecins Développement du recrutement Evolution des pratiques d anesthésie Evolution des pratiques de chirurgie Stratégie de développement Stratégie de développement et conduite du changement Gestion des lits Potentiel Facteurs médico-économique Management de l unité Equipe de management Pilotage opérationnel Qualité et amélioration continue Organisation des PNM, communication et fonctionnement des équipes Formation et gestion des compétences Diagnostic externe

6 Présents au titre du CHRU de Lille : - Madame Dominique PICAULT, Directrice de la Stratégie et des Projets, représentant le Directeur Général - Monsieur le Professeur VALLET, Président de la Commission Médicale d Etablissement - Madame le Docteur RUOLT, chef de pôle adjoint clinique «centre médico chirurgical ambulatoire» - Monsieur le Professeur TRIBOULET, consultant sur l ambulatoire - Madame LAMBERT, Directrice réfèrente du pôle médico chirurgical - Madame NEIRINCK, Déléguée à la stratégie médicale et contractualisation, en charge du projet institutionnel «développement de l ambulatoire» - Madame le Docteur LAUERIERE, Médecin de santé publique - Monsieur MOUTON, Cadre de santé du Centre médico Chirurgical Ambulatoire - Madame VAAST, Directrice réfèrente du pôle femme mère nouveau-né - Monsieur le Professeur SUBTIL, chef de pôle femme mère nouveau-né - Madame TRECA, cadre supérieur de santé du pôle femme mère nouveau- né - Madame le Docteur LUCOT, chirurgien - Madame le Professeur BESSON, chef de pôle adjoint pôle enfant - Madame le Docteur LAFFARGUE, anesthésiste - Madame CALONNE, cadre supérieur de santé pôle enfant - Monsieur le Professeur LABALETTE, ophtalmologiste - Madame MATERNE, cadre supérieur de santé ophtalmologie 3

7 Préambule Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés «L œil de l expert». Les bandeaux verts : Les bandeaux verts sont l expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables, des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement Les bandeaux rouges : Les bandeaux rouges sont l expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d amélioration L œil de l expert : L œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique de l expert et de sa seule responsabilité 4

8 1 Synthèse Le CHU de Lille est l établissement de universitaire de la région Nord Pas de Calais et répond à des enjeux de santé publique à la fois comme établissement de proximité pour un bassin d un million d habitant, et un rôle de recours régional (4 millions d habitant) et même interrégional. Organisé sous forme de «ville hôpital», il ne comporte pas moins de 12 hôpitaux sur le même campus. La chirurgie ambulatoire compte 102 places «officielles» qui prennent la forme De services de chirurgie ambulatoire dédiés accueillant dans certains cas d autres types de prise en charge ambulatoire non strictement chirurgicale des lits ou places intégrés dans un service d hospitalisation complète Nous avons visité 4 unités : le Centre Médico-Chirurgical Ambulatoire (CMCA) dédié principalement aux activités de chirurgie digestive, d urologie et de gastro-entérologie, mais aussi de gestes externes nécessitant un plateau technique important (laser, scanner, sismothérapie). Il dispose d un plateau chirurgical dédié. le service de chirurgie ambulatoire de l hôpital Jeanne de Flandres, dédié à la gynécologie. Ce service est regroupé avec un service d orthogénie. Il travaille avec un bloc commun avec l hospitalisation complète le service de chirurgie ambulatoire pédiatrique qui accueille également des activités transversales (cathéters, chambres implantables, imagerie, pieds bots, fibroscopie ORL). Il s appuie sur un bloc commun avec l hospitalisation complète le service d ophtalmologie qui fonctionne de manière autonome : bloc, consultation, hospitalisation complète et hospitalisation de jour sont regroupés dans un même lieu. Il existe d autre forme de chirurgie ambulatoire, principalement foraine, (ORL, Orthopédie ) que nous n avons pas investigués et ne sont donc pas couvert dans ce présent rapport. Le développement de la chirurgie ambulatoire a été un véhicule pour favoriser l innovation chirurgicale et anesthésique, susciter l intérêt de médecins et faire progresser la qualité de la prise en charge du patient. Il n'est pas culturellement, vécu comme une contrainte ou une activité dévalorisante dans un environnement universitaire Une ouverture d'esprit à la chirurgie ambulatoire peu commun dans un CHU Cette ouverture d esprit à la chirurgie ambulatoire, peu commun dans un CHU, est d abord l aboutissement d un long travail de quelques pionniers dans certaines disciplines qui a trouvé un écho progressif dans les projets institutionnels successif. Le projet d établissement en fait l un dix projets institutionnels. Ce projet transversal est piloté par un directeur de projet, un médecin référent et vise à atteindre 89% des gestes marqueurs en ambulatoire, substituer les séjours d une nuit, restructurer les plateaux techniques et d hébergement en nombre restreint mais une taille critique pour intégrer des activités aujourd hui dispersées. L ambition d ici 2016 est d atteindre 40% de la chirurgie en ambulatoire 5

9 Les services pionniers en matière de chirurgie ambulatoire sont les services de chirurgie digestive et gynécologie qui ont vu dans l ambulatoire un moyen de faire progresser l art chirurgical et anesthésique en introduisant des gestes lourds et innovant en chirurgie ambulatoire (quelques exemples : chirurgie du reflux, exploration du bas ventre sous cœlioscopie en vue d une vérification des trompes). Ces innovations ont été portées par la conviction d acteurs médicaux acquis au bénéfice de la chirurgie ambulatoire pour le patient, mais peu à peu une méthode progressive et pédagogique pour introduire de nouveaux gestes ambulatoires : faisabilité, réunion plénière, évaluation en hospitalisation complète, évaluation multicritères Ce sens de l innovation est aujourd hui conjugué avec une approche pragmatique et mobilisatrice de la définition des potentiels adressables en chirurgie ambulatoire. Le focus porte sur les actes déjà réalisées, même ponctuellement, en 0 et 1 nuit couplé à un véritable dialogue avec les opérateurs. L appropriation des méthodes d évaluation des potentiels et donc des objectifs et des paliers à franchir est une étape indispensable pour canaliser et susciter les innovations avec les équipes chirurgicales et anesthésiques. Le développement s est donc fait par ilot en privilégiant les initiatives et les ténacités locales : une approche sans doute plus efficace pour laisser fleurir les innovations que de tenter de regrouper sur un seul plateau toutes les activités de chirurgie ambulatoire dans un établissement de la taille CHRU de Lille. Cependant, cette approche fragmentée ne permet pas toujours d atteindre les seuils d activités nécessaires pour justifier d une structure d ambulatoire dédiée. Il a fallu alors envisager au niveau de chaque site une approche pragmatique à la question de la mutualisation des activités de chirurgie ambulatoire avec des activités «connexes». Cette approche plus sensible au contexte qu à la norme a très certainement été un levier pour obtenir des résultats dans certains secteurs dans un établissement de cette taille, mais elle n a pas permis de mobiliser des spécialités moins désireuses de développer la chirurgie ambulatoire. Aussi chaque service a développé ses propres modalités organisationnelles avec ses points forts et ses zones de progression. Pour généraliser les points forts et combler les retards de chaque service, mais également pour étendre les premiers succès à d autres secteurs, l établissement doit encore trouver sa voie entre l approche «locale» existante une approche plus institutionnelle et structurelle. A ce jour l établissement réalise 47% de gestes marqueurs en ambulatoire, soit une performance moyenne pour un CHU et inférieure aux standards de la région (80% des établissements du Nord Pas de Calais réalisent au moins 60% des gestes marqueurs Un vrai savoir-faire dans l'innovation au service de la chirurgie ambulatoire 4 structures d'ambulatoire avec chacun son propre fonctionnement Des points d amélioration dans l'organisation dont l'établissement est conscient et cherche à améliorer 6

10 en ambulatoire) 1. La performance sur des gestes lourds n implique pas la performance sur des gestes plus simples. Il est évident que le CHRU est conscient du défi et s est doté des moyens institutionnels pour le relever. Au-delà des efforts sur le potentiel, l analyse de l organisation des différents services montrent des zones de progrès, chacune unité pouvant apprendre des autres. Aucune organisation «standard» de la chirurgie ambulatoire au CHRU de Lille n est véritablement établie. 1.1 La synthèse de l expert Le CHR de Lille est de type pavillonnaire-12 hôpitaux sur un même campus-, avec un mode de gouvernance structuré autour de 15 pôles hospitalo-universitaires. Il a été l objet récemment d un plan de redressement financier, ce qui a entraîné des réductions de personnel. Il possède 3053 lits et places installés, dont une centaine de places de chirurgie ambulatoire et 250 de médecine ambulatoire, souvent non identifiées au sein de véritables unités de chirurgie ambulatoire. Sur ces 102 places ont été effectués, en 2011, séjours. Voici la répartition des places de chirurgie ambulatoire : A l Hôpital HURIEZ : 35 places dont 20 pour les chirurgies viscérale et urologique, 15 pour les chirurgies ophtalmo et ORL A l Hôpital JEANNE DE FLANDRE (femme, nouveau-né, enfant): 25 places de chirurgie ambulatoire adulte, 12 places de chirurgie ambulatoire pédiatrique. A l Hôpital SALENGRO (neurochirurgie, traumatologie, orthopédie, urgences) : 36 places de chirurgie ambulatoire parmi lesquelles 13 de chirurgie programmée, et 23 de chirurgie non programmée, dites UHCD (unité d hospitalisation de courte durée), dont 13 adultes et 10 pédiatriques. Pour SOS MAINS : 10 lits délocalisés à la Clinique Lille Sud, où les vacations sont effectuées par des chirurgiens hospitaliers et les anesthésies par des anesthésistes libéraux. A l Hôpital CALMETTE : 2 lits de chirurgie ambulatoire. Si l on ne retient que les actes codés en C ce qui élimine en particulier pour le CMCA les endoscopies (1800 avec AG en ambulatoire en 2011), pour l UCA Jeanne de Flandre les IVG (1574) et les ponctions d ovocytes (934), pour l UCA Enfants les brûlures sans acte opératoire (=pansements d enfants brulés, 934))-, le chiffre est de 8034 séjours, parmi lesquels le plus fréquent est la cataracte (1122). Il existe donc un potentiel et un besoin importants de rationalisation et de développement de l activité ambulatoire en particulier chirurgicale. 1 Source Hospidiag

11 La proportion de gestes chirurgicaux marqueurs effectués en ambulatoire est de 47%. Certains gestes non marqueurs sont réalisés en nombre non négligeable, ce qui a été repéré comme un signe positif et d innovation. Le poids de la tradition se ressent dès le prime abord sur le plan sémantique à la lecture de nombreux documents (et panneaux signalétiques). Les terminologies du type «alternative à l hospitalisation», «Hôpital de jour» plutôt que d ambulatoire proprement dit sont fréquentes. La frontière avec les hospitalisations complètes de courte durée («HPDD»- hospitalisation programmée à durée déterminée-, «HCD» - Hôpital de courte durée-, hôpital de semaine, ) voire avec les soins externes reste encore parfois ténue, certains esprits assimilant parfois encore le terme d unité de chirurgie ambulatoire avec celui d espace de rangement pour «petits actes». En revanche, les termes du projet d établissement sont extrêmement clairs, affirment une volonté institutionnelle forte, et individualisent précisément un schéma directeur ambulatoire décliné sur 8 pôles. La conduite du projet ambulatoire a été confiée à un binôme composé d un directeur projet (Mme A.S. NEIRINCK) et un médecin référent (Dr N. RUOLT, anesthésiste) assisté d un médecin consultant (Pr J.P. TRIBOULET, chirurgien). Nous avons été amenés à visiter 4 structures réalisant des actes chirurgicaux en mode ambulatoire :. 1 le CMCA (Centre Médico Chirurgical de Chirurgie Ambulatoire), est situé au rez-dechaussée de l Hôpital HURIEZ. Il dépend du pôle médico-chirurgical HURIEZ. Son accès est facile : proximité d un parking dépose-minute d une part et d autre part accès piétons par la cour d honneur de l Hôpital. La signalétique mériterait beaucoup mieux. Il est de type autonome : l unité d hospitalisation appelée Hôpital de Jour LELOIR comprend 20 places, et peut accueillir, en plus des patients opérés dans l unité technique, des retours d hémodialyse. L unité technique est située à un cinquantaine de mètres, au-rez-de-chaussée du plateau technique HURIEZ, et comprend trois sous unités avec niveaux d asepsie décroissants : La première chirurgicale comporte 2 salles d opération (chirurgies digestive, vasculaire, urologique, andrologique, endocrinienne, bariatrique), La deuxième 3 salles (endoscopie digestive), La troisième 2 salles, avec une entrée dédiée, et plutôt réservée à des actes de type laser (dermato, digestif), sismothérapie, douleur chronique, en soins externes (accueil bien étudié), mais aussi sous anesthésie. A cela il convient d ajouter la proximité de 3 salles de radiologie dont 2 interventionnelles (urologie et digestif). Les ressources en anesthésie sont propres au CMCA : 3,5 PHAR et 6,4 IADE. 8

12 Au même rez-de-chaussée 2 bureaux de consultation d anesthésie dédiées au CMCA partagent la consultation d anesthésie commune HURIEZ (sauf l ophtalmologie, qui a ses propres locaux de Cs anesthésique au 1er étage) patients annuels sont traités dans l unité technique, parmi lesquels 3600 sont hébergés à l HDJ LELOIR (dont 1800 endoscopies), les autres n entrent pas dans la catégorie de l ambulatoire. Rappelons ici que la totalité des actes d endoscopie digestive du CHR sont effectués au CMCA( 9000/an), qu ils soient faits ou non sous AG, qu ils concernent ou non des patients en hospitalisation complète. Fait notable, parmi les 6000 anesthésies annuelles réalisées par les MAR du CMCA, environ 40% concernent des patients qui ne relèvent pas d un séjour ambulatoire. La chirurgie et l anesthésie consacrées à des actes en C zéro nuit représentent donc moins de 20% des venues dans l unité technique ; nous ne disposons pas des chiffres nécessaires pour connaître leur pourcentage dans l unité d hébergement LELOIR, de toute façon inférieure à 50%. Nous n avons pu préciser combien de places ambulatoires chirurgicales, et non médicales, sont attribuées au CMCA, au sein des 35 places ambulatoires de l Hôpital HURIEZ. Au niveau de l unité technique du CMCA, l articulation des flux des 3 sous unités est une réussite organisationnelle. Le seul bémol est l inadéquation chronique des ressources en brancardage car contrairement aux autres blocs, le CMCA n a pu bénéficier d une organisation de brancardage propre en coordination avec son service d hospitalisation. Par ailleurs, l absence de salle dévolue à l attente des patients en pré opératoire (ils stationnent dans le couloir du bloc) rend difficile une régulation confortable des arrivées. Au niveau du recrutement de l unité technique : actes /an dont 6000 sous AG. Parmi eux 3600 passent par l unité LELOIR dont 1800 endoscopies et 1800 actes chirurgicaux en C (digestif, urologique, vasculaire, endocrinien). Le chirurgien vient avec son instrumentiste, le CMCA à son équipe d anesthésistes et d infirmières de bloc, polyvalents. Point positif, pour répondre à un potentiel croissant d activité, il existe des possibilités raisonnables de réorganisation d espace et d aménagement aussi bien sur LELOIR (une aile au même niveau actuellement occupée par les soins intensifs de gastro entérologie ; un espace donnant sur le hall commun aménageable en salon de sortie ou autre), que sur l unité technique (meilleure rationalisation des espaces et circulations, salle supplémentaire existante équipable non utilisée). La pratique courante en ambulatoire d actes de chirurgie complexe type cholécystectomie sous cœlioscopie (45% en ambulatoire), chirurgie du bas œsophage (33%), diverticule œsophagien (43%), chirurgie pariétale (65%), chirurgie bariatrique, semble un des moteurs de la vitalité du CMCA, entraînant la formation de jeunes opérateurs rompus à cette prise en charge. 2 la clinique de gynécologie de l Hôpital JEANNE DE FLANDRE possède une unité de chirurgie ambulatoire de 15 lits, à fonctionnement ambulatoire intégré, ouverte de 6h45 à 17h. Sa situation est bien identifiable, au niveau -1 (entrée Urgences Maternité), proche du bloc opératoire. On sent la tradition ancienne de ce mode de prise en charge : l économie des distances de circulation est évidente. Cependant les toilettes sont éloignées, il n y a pas de télévision, et les chariots lits n ont pas détrôné les lits traditionnels et encombrants. 9

13 En matière d activité chirurgicale, nous n avons pas eu accès au nombre d interventions codées en «C zéro nuit» Seulement 6 lits sont réservés à la gynécologie chirurgicale, ce qui est peu sachant la tradition ancienne et le potentiel actuel de cette discipline en ambulatoire, pour les actes de chirurgie (environ 5 à 10% d augmentation annuelle d occupation des 6 lits depuis 5 ans). Les 9 autres lits sont dévolus à l orthogénie. Le «curseur» entre chirurgie et orthogénie fonctionne bien. Il est à noter que plus de la moitié de ces lits d orthogénie sont réservés à des IVG faites sans anesthésie (environ 1400 en 2011, pour 200 sous AG). Peut être est-il temps de discuter d un lieu plus adapté dans la Clinique pour la prise en charge de l IVG sans anesthésie, loin de la pression organisationnelle inhérente à la chirurgie ambulatoire. Cette modification rendrait disponibles des lits de l unité pour des actes ambulatoires chirurgicaux sous anesthésie (environ 1000 interventions en 2011), dont la demande croît régulièrement, ce qui immanquablement conduit à un usage «forain» des lits d hospitalisation complète. Or celle-ci doit de son côté répondre à des demandes d HC pour des interventions de plus en plus lourdes (cancérologie). Suite aux redistributions de personnel il n existe qu une aide-soignante pour la réfection de tous les lits ce qui est jugé comme un obstacle à une rotation des lits. Les anesthésistes doivent se partager entre l unité technique du RC comprenant l AMP (2 salles de ponction d ovocytes écho guidées, environ 1000 /an) et celle du 1er étage (4 salles d op. communes ambulatoire et HC, partagées par 8 opérateurs sans compter les internes), ce qui ne facilite pas la fluidité du programme de chirurgie ambulatoire. 3 L unité de chirurgie ambulatoire de la Clinique de Chirurgie et Orthopédie de l Enfant, dite «Hôpital de jour de chirurgie ambulatoire», compte 12 lits situés au niveau 0 de l Hôpital JEANNE DE FLANDRE + 4 lits de rééducation fonctionnelle (enfants ne passant pas au bloc par ex. bilans de scoliose). Elle est ouverte de 7h à 19h. Son mode de fonctionnement est de type intégré. Aucun médecin n est spécialement affecté à l UCA. Activités exercées : ortho, traumato, viscéral, plastique dont brûlés, ORL, cathéters centraux et sites, imagerie. L effectif de puéricultrices et aide puéricultrices ne permet pas le remplacement en interne des congés annuels et RTT ; il est alors fait appel au personnel de l HC. Le bloc opératoire 7 salles dont 1 pour pansements de brûlés, + 1 site en néonatologie ; 30% d urgences-, se trouve dans l Hôpital SALENGRO, au bout d un couloir de 180m. Cette grande distance pourrait être compensée car à l entrée du bloc de trouve une salle de bonne taille où les enfants en pré interventionnel pourraient attendre avec leurs parents. Malheureusement le personnel de surveillance nécessaire n est plus attribué. L équipe d anesthésie (3,8 MAR effectifs pour 6 attribués) souffre de pénurie de médecins, ce qui ne facilite pas l éclosion d un «leadership anesthésique» en ambulatoire. La lecture du règlement intérieur et des protocoles montre une limitation revendiquée à des actes simples et de courte durée, sans évoquer la possibilité de développer vers des actes un peu moins «légers». Il se réalise par jour en ambulatoire entre 8 et 12 interventions sous AG (en majorité 1 à 2 interventions par praticien) et entre 0 et 9 interventions sans AG (fibroscopie ORL, plâtres, rééducation). Nous n avons pas eu accès au nombre ni à la nature des interventions codées en «C zéro nuit» avec AG, chirurgie pour les comparer au nombre total moyen de séjours mensuels (325 en 2011). 4 le service d Ophtalmologie situé au 1er étage de l Hôpital HURIEZ, est la seule structure ambulatoire visitée située en étage. 10

14 Il présente une forte et ancienne autonomie, qui semble s être encore renforcée après le plan de restructuration du CHR. Il possède 15 lits d ambulatoire qu on appelle localement HCD hospitalisation de courte durée. Nous n avons pu préciser le nombre de lits de chirurgie ambulatoire parmi ces 15 lits. La logique de spécialité l emporte de façon écrasante sur toute logique de partage de moyens ou de plateau technique avec le reste du CHR ou même de l Hôpital HURIEZ. Une aile entière d hospitalisation (appelée «François») supposée être une aile d hospitalisation ambulatoire, reste vide à de rares exceptions près. L hospitalisation de mode «forain» est la règle, et se fait de façon institutionnalisée dans le secteur HPDD. Un sous-secteur de pédiatrie existe dans ce secteur. Le bloc opératoire est propre à la spécialité sans spécificité ambulatoire organisationnelle. Il compte 3 salles de base plus une quatrième réservée aux débordements d activité, et aux injections intra vitréennes. L équipe d anesthésie comporte 5 médecins. Tous les acteurs locaux semblent trouver leur compte dans cette «insularité»qui présente le bénéfice apparent d une bonne maîtrise des flux et d une éviction de toute «pollution» extérieure. Le diagnostic externe montre environ 3000 interventions annuelles dont 50% de cataractes, et parmi celles-ci un taux d ambulatoire de 60%.Nous n avons pas eu connaissance du nombre de gestes non marqueurs effectués en ambulatoire. 11

15 2 Structure de base 2.1 Configuration architecturale de l UCA Accès CMCA L accès au bâtiment de l hôpital HURIEZ où le CMCA est facile depuis les transports en commun ou depuis une dépose minute. Une fois dans le bâtiment, la signalétique n est pas suffisamment lisible et explicite pour guider le patient vers l unité qui n est pas immédiatement visible depuis le Hall d entrée piéton. L accès est plus proche depuis la dépose minute. Ce problème n est pas propre à l unité de chirurgie ambulatoire. JEANNE DE FLANDRE Situé au rez-de-chaussée du bâtiment Jeanne de Flandre, l UCA est directement accessible de plein pied sans difficulté CHIRURGIE PEDIATRIQUE Situé à l étage du bâtiment, l accès et la signalétique sont satisfaisants. OPHTALMOLOGIE Le service d ophtalmologie, situé également dans l hôpital HURIEZ, mais dans les étages, présente les mêmes caractéristiques d accès que le CMCA. Une fois dans le service, l accueil est immédiatement visible et permet au patient de s orienter Accès dépose minute, accès de plein pied, service directement visible dès l entrée dans le bâtiment Circuit patient Dans les sites de chirurgie ambulatoire, le circuit patient est «traditionnel» : le patient est accueilli dans l unité, part au bloc opératoire, revient dans l unité dans la même chambre. Il n existe pas de principe de marche en avant, de lieu différent avant et après l intervention. L organisation de l ensemble des circuits patients de CMCA est cependant particulière puisqu un même plateau technique (bloc opératoire, salle d endoscopie, laser, scanner) accueille trois types de flux différents : patients externes, patients en hospitalisation complète ou patient hospitalisé de jour. Le circuit externe est clairement isolé des patients en hospitalisation de jour. Séparation des flux de patients externes et de chirurgie ambulatoire Typologie de l hébergement Dans l ensemble des unités, on dispose de lits classiques dans des chambres. Quelques fauteuils sont proposés au patient du CMCA, mais l unité qui a doublé de capacité monte actuellement en puissance et dispose de lits vacants, le recours au fauteuil est donc rare Absence de recours au lits-brancards fluidifiant les circuits 12

16 2.1.4 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Comme pour les lits, le type d hébergement relève plus de la chambre d hospitalisation classique que du box ou du fauteuil Proximité avec le bloc opératoire CMCA Le bloc opératoire est situé sur le même niveau à environ 50 mètre. L accès au bloc se fait un couloir «public» visible depuis le hall de l établissement JEANNE DE FLANDRE Le bloc opératoire est à proximité immédiat du service via un accès quasi-direct depuis l unité. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Distant d un couloir de 180 m, le bloc est situé dans un autre bâtiment (hôpital SALENGRO OPHTALMOLOGIE Le bloc opératoire est intégré dans le service est donc d accès facile. Les patients sont cependant hébergés dans une aile qui regroupe également l hospitalisation de semaine qui n est pas la plus proche du bloc opératoire. 2.2 Mutualisation avec d autre prises en charge CMCA La structure du CMCA est assez singulière : il correspond à la fois à la fois un plateau technique (qui n est pas juste un bloc opératoire) et un plateau d hébergement de jour dont le périmètre est bien plus que les séjours strictement chirurgicaux. Les 20 lits d hospitalisation accueillent majoritairement des actes d endoscopie, la chirurgie y est minoritaire. Le plateau technique accueille toutes les endoscopies digestives du CHRU, quel que soit le mode d accueil (Externe, hospitalisation de jour ou conventionnelle) ainsi que d autres actes externes (laser, imagerie, sismothérapie) Au total, 20% des «flux» dans l unité sont des flux de chirurgie ambulatoire. Il dispose de de ses propres ressources d anesthésie (3,5 anesthésistes et 6,4 IADE) et d infirmières de bloc. Les opérateurs proviennent d autres services JEANNE DE FLANDRE Les 6 lits de chirurgie ambulatoire cohabitent avec 9 lits d orthogénie dont une grande majorité ne fait pas recours à des anesthésies générale. La croissance régulière de la chirurgie ambulatoire pose la question de la relocalisation des lits d orthogénie dans un autre espace CHIRURGIE PEDIATRIQUE C est l unité qui se rapproche le plus d une unité de chirurgie ambulatoire au sens stricte (séjour ASO C en 0 nuit). Elle accueille cependant des activités transversales (cathéters, 13

17 chambres implantables, imagerie, pieds bots, fibroscopie ORL). A noter que le service fait appel du personnel de l hospitalisation complète pour combler les périodes de vacances. OPHTALMOLOGIE Les places de chirurgie ambulatoire sont en fait répartit dans l unité de semaine, sans qu il soit possible de les identifier clairement. La mutualisation avec l hospitalisation de semaine est donc totale. Approche pragmatique des mutualisations de prise en charge selon le type d hébergement, le recours à un plateau technique La mutualisation avec d autres prises en charge doit évoluer avec la maturité et la taille de l activité de chirurgie ambulatoire. Unité d ambulatoire est trop liée à une spécialité et à son secteur d hébergement complet Sans une approche dynamique, certains flux non chirurgicaux finissent par gêner l expansion de la chirurgie ambulatoire 2.3 Horaires d ouverture CMCA : 7h-20h JEANNE DE FLANDRE: 6h45 17h CHIRURGIE PEDIATRIQUE : 7h15-17h OPHTALMOLOGIE : Les dernières AG partent au bloc opératoire à 15h, avec des sorties entre 16h et 17h. Le service est confondu avec l hospitalisation de semaine, la notion d horaire est peu pertinente. 2.4 Organisation des horaires du personnel CMCA : Horaires Nombre d IDE Nombre d AS 7h -15h 2 à h-18h 1 12h-20h h-19h 1 14

18 CHIRURGIE PEDIATRIQUE Horaires Nombre d IDE Nombre d ADP 7h-15h 1 1 7h-14h h-19h 1 1 OPHTALMOLOGIE Il n y a pas vraiment de personnel dédié à la chirurgie ambulatoire 2.5 Informatique Le CMCA utiliser le logiciel Sillage qui est un logiciel de bloc opératoire. La cellule de programmation centralise toutes les demandes pour les saisir dans Sillage. Sillage est à la fois utilisé pour le bloc opératoire et pour le lit, mais il ne couvre pas les consultations d anesthésie ce qui rend compliqué de vérifier que les consultations d anesthésie sont bien programmées ou réalisées. L implémentation n est pas encore complète (ex : les durées d intervention sont à l étape de projet), mais c est aujourd hui un outil essentiel dans le fonctionnement de l unité. Les utilisateurs rencontrés ont souligné l importance du paramétrage du logiciel et de l accompagnement dont l ensemble du CHU avait bénéficié. Le CMCA recourt également à un logiciel de gestion du brancardage (PTAH) qui permet d indiquer aux brancardiers les différents transports directement sur leur poste téléphonique. Cependant, l absence de priorité donnée à l unité et les difficultés propre au brancardage ne permette pas d évaluer la valeur apportée par un tel outil. Un même outil pour gérer le bloc et les places d hébergement Accompagnement et paramétrage lors de la mise en route des outils informatiques 15

19 3 Parcours Patient 3.1 Pré-hospitalisation Consultations Les consultations d anesthésie sont pour les 4 sites visités toujours proches des unités d ambulatoire et dans certains cas (CMCA, ophtalmologie) bénéficient d anesthésie dédiée au secteur et non pas au mode de prise en charge. La proximité géographique permet au patient de se familiariser avec les lieux et contribue à sécuriser le démarrage de la journée opératoire. On remarque également le rôle de la cellule de programmation du CMCA qui centralise l information concernant les consultations et la suite de la prise en charge. Cette fonction agit en véritable tour de contrôle sur l ensemble du parcours patient pré-hospitalier (cf Programmation des lits de l UCA pour plus de détails sur cette cellule). Les consultations d ophtalmologie rencontrent des difficultés pour placer les patients habitant à plus de 50 km en ambulatoire : aucun dispositif de relais avec les ophtalmologues de ville ne semble avoir vue le jour pour éviter à ces patients de revenir le lendemain à l hôpital suite à une prise en charge en ambulatoire Enfin, le fonctionnement de la consultation d anesthésie du CMCA n utilise pas les mêmes outils, ce qui rend très fastidieux de vérifier qu elles sont effectivement programmées et réalisées. Selon la cellule de programmation du CMCA, au moins 2 examens chaque jour sont annulés à J-1 faute de consultation d anesthésie réalisé dans les temps. Anesthésiste dédié qui facilite la pose de l indication de l ambulatoire, proximité du service d hébergement et des lieux de consultations ; cellule de programmation dont le périmètre inclut une visibilité sur l organisation des consultations d anesthésie Indication d ambulatoire se limite aux patients proches géographiquement, faute de relais locaux pour la visite à J+1 (ophtalmologie). Fonctionnement «à part» des consultations d anesthésie au CMCA qui gêne la bonne organisation du parcours patient et provoque des annulations Dans les 4 sites visités, les consultations d anesthésie ont été placées à proximité de l UCA et sont faciles à trouver. La consultation d anesthésie du CMCA partage le site de la consultation d anesthésie Générale. Elle n est pas informatisée bien que les moyens informatiques existent : il semble exister certains blocages humains (l encadrement du personnel est double, dépendant selon les agents soit du pôle d anesthésie soit de la Direction des Affaires Financières) En Ophtalmologie, il existe une Cs anesthésique propre au service mais pas à l ambulatoire. Elle n est pas informatisée. Les MAR disposent d une IDE et d une AS. Il semble qu elle puisse influencer la date opératoire. 16

20 AU CMCA une fonction de programmatrice exercée par 2 IDE permet de centraliser les demandes des chirurgiens, et d harmoniser les programmes opératoires avec les capacités du bloc, ainsi que les possibilités d hébergement dans l unité LELOIR. Un support informatique a été mis en place en 2012 pour cette fonction. En projet : la gestion des rendez-vous de consultations d anesthésie par la programmatrice. La plupart des unités fonctionnent avec des fiches navettes précisant entre autres le mode d hospitalisation Certaines consultations de chirurgie délivrent une ordonnance de bilan sanguin type pré imprimé à réaliser 10 jours avant la consultation d anesthésie. Il n existe pas de «passeport ambulatoire» commun, ni de document d information commun aux diverses unités ambulatoires du CHR, rappelant au patient les bases de la prise en charge ambulatoire. Chaque unité ambulatoire et chaque consultation chirurgicale mais aussi anesthésique dispose d'un support propre. A JDF l information sur la spécificité ambulatoire est donnée lors de la consultation chirurgicale (demandant une entrée à 6h45), accompagnée des renseignements sur l entrée administrative. Existent également des ordonnances pré imprimées d examens sanguins. Pas d ordonnance d antalgiques en amont. Lors de la consultation d anesthésie, qui a lieu au même niveau que celui de l UCA, est remis un document d information concernant l anesthésie (demandant une entrée à 7h), solidaire d un formulaire d accord avec la procédure et d un bon d autorisation de sortie, le tout en 2 exemplaires autocopiants. Pas d ordonnance d antalgique en amont. A l HDJ Enfants, il existe plusieurs documents d informations et recommandations pré et post opératoires avec signature exprimant l accord parental : l un concernant les actes sous AG, l autre les fibroscopies ORL, un autre concernant l autorisation d opérer et d anesthésier et les conditions de l autorisation de sortie, un autre matérialisant l autorisation parentale d opérer sur mineur. Selon le règlement intérieur, lors de la CS d anesthésie, sont remis : la feuille de recommandations pré et post opératoires, la feuille recevant l autorisation d opérer (très complète), une lettre au médecin traitant précisant les consignes propres à l anesthésie ambulatoire, l ordonnance d antalgiques. On annonce d emblée une sortie à 18h. NB : En Ophtalmologie, les patients habitant à plus de 50 km passent en HC sauf s ils ont des proches pour les héberger sur Lille. Les patients vivant seuls sont également gardés en HC. Il existe souvent une certaine confusion entre ambulatoire et hospitalisation à durée «déterminée». Certaines interventions sont même programmées en «semi ambulatoire», ce qui signifie que le patient entre la veille et sort le jour de l intervention Il peut exister des listes d attente, en général plus liées à la capacité des blocs qu à celle des unités d hébergement, mais également dans d autres cas liées au fait que les lits d hébergement ambulatoire sont «encombrés» par des patients qui relèveraient plutôt d un simple repos post soins externes Programmation des lits de l UCA Donner détails sur la cellule de programmation 17

21 La cellule de programmation est l un des points originaux du fonctionnement du CHRU en matière de chirurgie ambulatoire. Son périmètre couvre exclusivement celui du CMCA. Composé de 2 IDE, ces personnes prennent en charge l intégralité de la programmation des examens du CMCA, soit un périmètre bien plus large que la chirurgie ambulatoire. Leur principal tâche est de planifier «au mieux» des examens et interventions en tenant compte de plusieurs critères : disponibilité du bloc, de l hébergement, d examens complémentaire à réaliser, de la consultation d anesthésie (qu elle organise pour les patients externes et ambulatoire, sans avoir une visibilité sur l agenda du patient). La cellule travaille essentiellement avec l aide du logiciel Sillage. Les interfaces avec les professionnels hospitaliers sont très nombreuses puisque c est souvent les secrétaires des services chirurgicaux qui prennent contact avec la cellule. C est un poste de travail très intense qui nécessite une très grande fiabilité et réactivité. Les interfaces sont à la fois téléphoniques, sur la base de support papier ou en face à face avec des médecins, soignant ou patient. Certaines demandes d informations pourraient être satisfaites via informatique dans les services au lieu de venir «polluer» le travail de la cellule de programmation. Le volume d appel est très important, sans que l établissement puisse évaluer les délais d attente des interlocuteurs au téléphone C est un point essentiel du dispositif dont la défaillance sera très préjudiciable à l ensemble du CMCA. Les autres secteurs sont face à davantage en proie à des difficultés pour orchestrer le planning d occupation de l UCA et le planning du bloc opératoire. Certains services comme la chirurgie pédiatrique ont recours à des «quotas» d intervention par jour et par opérateur Dynamisme et professionnalisme du personnel de la cellule de programmation ; Flexibilité donnée sur la date opératoire pour tenir compte de l ensemble des contraintes (temps, ressources) ; la cellule de programmation permet de prendre tous les rendez-vous en même temps ; informatisation de la programmation qui acquière le don d ubiquité Cellule de programmation CMCA : Les contraintes du patient ne sont pas connus, d où un risque de no show en consultation d anesthésie ; absence d outils téléphonique professionnel pour gérer un volume important d appel ; point névralgique essentiel mais soumis à fort stress ; circuit de l information lié à la consultation d anesthésie particulièrement laborieux Difficulté à optimiser à la fois l occupation du bloc et de l UCA tout en composant avec l activité chirurgicale conventionnelle au bloc opératoire. Il n existe pas de règle homogène aux 4 UCA visitées. Les IDE des unités et les secrétaires ont programmation du bloc via le logiciel «Sillage» en général un accès informatique à la Au CMCA : centralisation informatisée (logiciel Sillage) des demandes des services (fiche de demande), vers une infirmière programmatrice ambulatoire. Celle-ci va assurer une triple coordination : disponibilité du plateau technique (journalière et hebdomadaire), consultation de pré-anesthésie, disponibilité en lits de l unité d hospitalisation. Les vacations sont distribuées par spécialité, avec une bonne culture de partage. 18

22 Dans les blocs intégrés, il est souvent noté une difficulté à programmer sur la même vacation des chirurgies lourdes à durée imprécise sans pénaliser les interventions en mode ambulatoire par des retards et des attentes, lors de l arrivée ou lors de la sortie. A l UCA Jeanne de Flandre, le programme opératoire est informatisé. Une réunion de programmation a lieu le lundi, prévoyant la semaine du mercredi au mercredi suivant. Participent à cette réunion les cadres (bloc, unité ambulatoire, unité hospitalisation complète, IBODE, IADE), chirurgien, anesthésiste. Des impondérables peuvent perturber le programme ambulatoire : date des règles, disponibilité du matériel (ex : un seul résecteur de fibrome) A l HDJ Enfant la programmation se fait soit à partir de la consultation, soit à partir de l unité d hospitalisation et/ou du forum médicochirurgical. Il existe un protocole d organisation de l Hôpital de jour précisant les attributions de vacations et de nombre d interventions par opérateur. Le programme opératoire est arrêté et validé par l équipe médicale et le cadre de bloc le jeudi pour la semaine suivante. Les IDE de l unité d hébergement préparent également le jeudi les dossiers des enfants admis la semaine suivante. Il existe une procédure d attribution de nombre d interventions sous AG ambulatoire par praticien et par jour de la semaine. En ophtalmologie, la secrétaire d hospitalisation semble fixer la date d intervention et l heure d arrivée du patient. Cependant La Cs d anesthésie joue aussi un rôle dans la programmation mais nous n avons pas saisi la logique. Quoiqu il en soit, en général une quinzaine de patients se retrouvent ainsi convoqués pour 7h. Cette technique du «vivier» de patients dans lequel on va puiser, est justifiée selon les acteurs du service par les difficultés d accès (circulation dans la ville, place de parking à trouver, service d ophtalmologie à repérer) Les premiers patients opérés sont les AG, et les ambulatoires sous ALR commencent à 10h.Le bloc fonctionne en journée continue, rarement après 15h pour les AG (disponibilité d IADE). Mise à part la structure autonome, il y a souvent recours à l ambulatoire «forain», et parfois même celui-ci est clairement institutionnalisé comme en ophtalmologie Sécurisation de l arrivée du patient L appel à J-1 est peu pratiqué sur l ensemble du CHRU : seul le CMCA l utilise pour la chirurgie ambulatoire ainsi que la chirurgie pédiatrique pour les fibroscopies d ORL. Un système de check-list, repris à J0 appuie le dispositif au CMCA. Les dossiers sont préparés généralement la semaine précédente et vérifiés la veille par les équipes soignantes. L anesthésiste passe tous les jours au CMCA pour vérifier les dossiers avant l appel de la veille. En général les IDE des UCA préparent les dossiers la semaine précédente. Elles ont accès au logiciel Sillage de programmation du bloc. Elles ont souvent leur propre agenda «papier-crayon» pour noter les entrées attendues. 19

23 Au CMCA une hôtesse est chargée d effectuer la préadmission 15 jours avant la date programmée, et un appel à J-1 est effectué dans la matinée par une IDE de l unité d hébergement. A l UCA JDF, il n existe pas d appel à J-1 A l hôpital de jour Enfants, il n existe pas d appel à J-1. Il existe des procédures d admission propres aux pansements de brûlures, aux convocations en Hôpital de jour après hospitalisation. Une attention particulière est donnée à l identitovigilance et aux autorisations parentales (livret de famille demandé et copie de jugement précisant la détention de l autorité parentale). Le jeudi sont préparés les dossiers des enfants admis la semaine suivante.l appel à J-1 ne concerne que les fibroscopies ORL. En Ophtalmologie, il n existe pas d appel à J Admission Globalement, les préadmissions sont souvent à J0 sur l ensemble des unités. Le CMCA pratique une préadmission pour les patients déjà connus du service à J-15, et la chirurgie pédiatrique réalise la préadmission au moment de la consultation d anesthésie. Les services sont autonomes dans la réalisation de l admission. Dans le cas du CMCA, une hôtesse réalise l admission avant d être prise en charge par une IDE qui revérifie les points clés du dossier préparé la veille lors de l appel du patient. Le taux d annulation n est pas suivi, ni analysé sur l ensemble des sites, même s il est estimé faible au CMCA. Préadmission anticipée sur la journée opératoire Absence de suivi des indicateurs d annulation La préadmission synchrone de la consultation de pré anesthésie est pratiquée à l HDJ Enfants. Au CMCA l hôtesse du service réalise la préadmission à J-15 sur le listing du logiciel Sillage et si le patient est connu du CHR ; si le patient est nouveau, son numéro d identification sera créé seulement à J0 lors de son entrée. La même hôtesse réalise à J0 l accueil administratif du patient, dans son bureau situé dans l aile n 1 de l unité LELOIR. C est ensuite l IDE du service qui va accompagner le patient dans sa chambre et aviser la fiche navette de «suivi patient AG» sur laquelle figurent déjà la prescription pré anesthésique (l anesthésiste de consigne avait revu le dossier à J-1), ainsi que la trace de l appel effectué à J-1. La dernière entrée a lieu à 10h (sauf sismothérapies à 13h). Dans les 3 autres UCA visitées, l appel à J-1 n est pas la règle, sauf à l HDJ Enfants où il est effectué pour les fibroscopies ORL (ce qui a permis de baisser le taux d annulations auparavant élevé). L équipe de l HDJ Enfants souhaiterait généraliser l appel à J-1. 20

24 L admission administrative est en règle effectuée le jour de l intervention. Dans la plupart des unités, les documents remis lors de la consultation de chirurgie rappellent les documents et formalités à prévoir. Lors de l entrée du patient, l accueil administratif de l ambulatoire et celui de l hospitalisation complète sont souvent partagés à un guichet (hôtesses) situé près de l entrée du service. Mais comme la plupart des patients d HC entrent la veille après-midi, cela semble causer peu de retards ou de confusions Gestion des urgences Seule la chirurgie pédiatrique est organisée pour accueillir des urgences de manière ponctuelle en utilisant ses créneaux non remplis. Par ailleurs, l établissement dispose d un service d urgence dédié à l ophtalmologie et au pôle mère-enfant, d où l absence de recours aux services de chirurgie ambulatoire. A JDF, Les urgences de gynéco chirurgicale sont prises en charge à l Hôpital Salengro passé 17h. L HDJ Enfants a mis sous procédure l accueil des semi urgences (brûlés, pieds bots, fibroscopies ORL) ; les places non occupées le mardi de la semaine précédente sont remplies par une semi-urgence. Dans le même souci d organisation, la programmation des cathéters centraux et PAC doit à présent suivre les règles de programmation communes de l HDJ, ce qui n était pas le cas auparavant. En ophtalmologie, il existe des urgences dédiées au service avec leur propre accès. Il existe dans l unité un bloc d urgences, en particulier de traumatologie oculaire. Il ne semble pas exister de lien particulier avec le circuit de l ambulatoire. NB sur les sites des urgences de l Hôpital Salengro existent 23 lits dits UHCD (unité d hospitalisation de courte durée) dont 10 réservés à la pédiatrie. Dans le schéma directeur ambulatoire figure le projet n 6 intitulé «chirurgie one day» dont le calendrier pour 2012 est signalé comme «réflexion et mesures-incidences en 2012». Les liens semblent évidents entre activité semi programmée et ambulatoire Préopératoire Organisation des horaires d arrivée du patient La pratique des arrivées décalées est relativement limitée dans les services de chirurgie ambulatoire du CHRU de Lille : Entre 7h15 et 8h30 en chirurgie pédiatrique (+ 10h pour les pieds bots et plâtre) Entre 7h et 10h (surtout des coloscopies et fibroscopies pour une intervention vers 13h) pour le CMCA Entre 6h45 et 7h00 sur les documents de convocation de Jeanne de Flandres 21

25 Le secrétariat d ophtalmologie fait rentrer des patients par défaut par 7h et parfois à 9h Plusieurs raisons à cela : il y a peu de rotations de patient sur la même place, en particulier pour tenir compte des gestes lourds (cf Capacité à mettre en œuvre des rotations pour plus de détails) L accès routier au CHRU le matin est aléatoire compte tenu des problèmes de trafic routier de la métropole lilloise Un certain nombre de service ne pratique pas l appel de la veille, qui permet d organiser finement des arrivées décalées Congestion de la métropole Lilloise qui rend hasardeux la ponctualité pendant une grande partie de la matinée ; le faible usage des rotations n incite pas à organiser des arrivées tout au long de la matinée. Accès aux unités : les parkings sont payants dans l enceinte du CHR : 1 euro/j pour tous les patients ou accompagnants (info repérée sur le document de convocation propre à l orthopédie pédiatrique).les accès dépose minute sont en règle aisés. Au CMCA tous les patients sont perfusés dans l unité d hospitalisation, et il existe une salle de pré anesthésie dans l unité technique. Les heures d entrée ne sont pas précisées sur tous les documents de programmation concernant le patient). A l HDJ Enfants, les heures d arrivée sont adaptées : 7h15 fibroscopie ORL ; 7h30 blocs sous AG ; 8h30 brûlés ; 10h pieds bots et plâtres. Nous avons évoqué plus haut l espace d attente situé à l entrée du bloc. Il peut servir pour un entretien avec les parents en pré opératoire immédiat. En Ophtalmo, le dernier patient est programmé à midi. Au CMCA il existe une salle de pré anesthésie Nous n avons pas visité le bloc de JDF En ophtalmologie, les ALR oculaires sont posées dans un espace réservé proche des salles d intervention Programmation du bloc opératoire et ordonnancement Au CMCA, la programmation du bloc opératoire est assurée par la cellule de programmation (cf Programmation des lits de l UCA) mais l intensité du poste ne permet pas toujours de prendre du recul pour optimiser la programmation une fois l ensemble du programme connu et les durées opératoires ne sont pas encore exploitées dans Sillage. En chirurgie pédiatrique, un travail régulier et de proximité est fait avec le cadre de bloc pour que la programmation du bloc opératoire ne soit pas pénalisant pour le fonctionnement de l unité de chirurgie ambulatoire. En ophtalmologie, les interventions sont de durée très prévisible, ce qui facilite la programmation du bloc opératoire. 22

26 En gynécologie, le conflit est plus marqué avec l hospitalisation conventionnelle pour l accès au bloc de bonne heure. L éclatement des ressources d anesthésie complexifie encore plus l organisation du programme opératoire. Principe d une cellule de programmation qui coordonne l occupation des lits et l occupation du bloc ; travail de proximité avec entre les cadres de l hébergement et du plateau technique Conflit sur les ressources du bloc opératoire avec l hospitalisation complète, notamment pour les «gestes lourds» de chaque secteur. Le CMCA a mis en route cette année la fonction d infirmière programmatrice (2 IDE). L informatisation des durées d intervention au bloc est en projet (logiciel Sillage Environnement). Les vacations sont attribuées par service demandeur avec une bonne culture de partage au niveau des opérateurs. Toutes les UCA ont des réunions la semaine précédente pour fixer le programme du bloc en articulation avec l occupation de l UCA. A l HDJ Enfants, les équipes sont demandeuses d une homogénéisation de la prise en charge des enfants passant au bloc, c'est-à-dire de procédures d admission communes, et d une programmation ambulatoire propre maîtrisant les demandes des opérateurs. A JDF, le dilemme est constant : l «appétence» des opérateurs pour l ambulatoire est inégalement partagée, les interventions lourdes type cancérologie de durée imprévisible ont un bénéfice à être faites tôt dans la journée, mais cela retarde les ambulatoires, la date des règles peut perturber les programmes, les salles sont partagées par de nombreux opérateurs, certains matériels sont en nombre limité ce qui empêche la répétition de certaines interventions, les médecins anesthésistes doivent être «au four et au moulin» pour assurer sur un site différent les AG d AMP effectuées le matin ( non déplaçables pour cause de disponibilité du laboratoire d AMP). Un point positif : le projet de stérilisation externalisée Stérai Nord a conduit à des achats de matériel supplémentaire qui sont déjà en circulation SSPI Nous n avons pas observé de pratique particulière la chirurgie ambulatoire dans le secteur des SSPI (fast-tracking, non recours à la SSPI). En ophtalmologie, le séjour en SSPI est limité à 15 min, mais il s agit d AL ou d ALR, d où une surveillance très courte. La feuille d anesthésie informatisée Diane est utilisée dans tous les blocs, ainsi que les prescriptions post opératoires anesthésiques sur le même support. Le score d Adret est utilisé comme critère de sortie de SSPI. Le fast-tracking n est pas usité. Le score de sortie d ambulatoire sous AG de type PADS (Chung modifié) ne figure pas sur les documents des UCA analysés 23

27 3.2.4 Brancardage L organisation du brancardage est différente selon les services. CMCA Le CMCA fait appel à un pool central de brancardage du bâtiment. L usage d un logiciel spécifique (cf. 2.5 Informatique) n a pas permis de résoudre les problèmes de priorisation du CMCA parmi les autres flux du bâtiment. Ces problèmes sont amplifiés par le recours à des lits traditionnels. Le brancardage est vécu aujourd hui comme un goulet d étranglement dans le fonctionnement du service. JEANNE DE FLANDRE Les soignants brancardent directement les patients. Cette organisation est facilitée par la proximité géographique avec le bloc opératoire. CHIRURGIE PEDIATRIQUE Le service fait appel à un brancardage centralisé. L éloignement du bloc opératoire rend cette organisation peut satisfaisante du point de vue des équipes de l unité de chirurgie ambulatoire. OPHTALMOLOGIE Le service fonctionne de manière autarcique avec une équipe propre. Ce mode de fonctionnement donne satisfaction. Solutions de brancardage «interne» ou sans brancardier dès lors que les distances sont très courtes. Pas de brancardage dédié dans des activités où les flux patients sont très nombreux et/ou chronophage (CMCA, Pédiatrie) Usage de lits traditionnels systématique qui ralentissent les flux de brancardage Concernant les supports de repos des patients : le concept du chariot-lit n existe pas. Les unités d hospitalisation ambulatoire restent fidèles aux lits classiques, semblables à ceux d hospitalisation complète, plus quelques fauteuils (peu appréciés par les patients au CMCA). Or, si un chariot lit peut être mobilisé par une seule personne, il faut en règle 2 personnes pour un lit classique, qui de plus va encombrer les entrées et/ou couloirs des blocs opératoires. Concernant les moyens humains du brancardage : Au CMCA, les brancardiers sont ceux du «pool hospitalisation» Huriez tout entier (35 ETP) centralisés dans un PC. Il existe un logiciel appelé PTAH censé organiser les appels depuis les unités, les brancardiers étant équipés de Smartphones. Mais des freins existent à un bon fonctionnement : le CMCA n a aucune priorité, partageant par exemple ses brancardiers avec le service d hémodialyse ; les effectifs ne sont jamais au complet pour cause d absentéisme et d arrêts maladie ; il faut 2 brancardiers par patient (cf. supra). Aussi dès que le rythme s accélère ce sont les aides- soignantes de l unité qui finissent par conduire le 24

28 patient au bloc, les brancardiers assurant seulement le retour, et dans ce cas le retard va encombrer la SSPI. A l UCA JDF, il n y a pas de brancardier. La patiente est transportée au bloc dans son lit par un binôme IDE et aide-soignante et les délais d attente sont très limités. C est à peu près la même politique en ophtalmologie où existe une équipe aide-soignant brancardier propre à l unité, connaissant les priorités et habitudes locales, et donnant toute satisfaction. A l HDJ enfants, le brancardage dépend de l équipe centralisée de JDF. En Ophtalmologie, il existe une équipe propre au service et dédiée au transport des patients composée de 4 AS et 1 ASH. Il y a très peu de problèmes. 3.3 Post Opératoire Remarques sur l organisation des équipes des UCA, traçabilité, information lors de l entrée et de la sortie : Au CMCA : il existe des protocoles préparatoires pour les patients. Le déroulement de la journée suit le chemin clinique propre à la spécialité. Les équipes ont mis en place un système de tableau de codification mural très fonctionnel qui permet de faire la check-list par tous les acteurs de toutes les étapes du séjour de chaque patient admis dans l unité. Par ailleurs la fiche navette de suivi AG trace les principales étapes. Une attention constante est donnée pour accompagner, expliquer, prévoir la sortie et l organiser. Il existe un projet d IPA (intervenant pilote en ambulatoire) qui serait plutôt une IDE assurant l information des patients en amont du séjour (conditions du séjour, hygiène, organisation au retour), dès la consultation pré opératoire, et en aval (évènements lors du retour à la maison, lien ville Hôpital, traçabilité des complications) Les ordonnances de sortie sont en fait majoritairement remises au patient lors de sa sortie et non lors des consultations pré opératoires Fluidité de la sortie Dans tous les services, les sorties sont réalisées en fin d après-midi au plus tôt, principalement en raison la disponibilité des équipes médicales pour valider la sortie. Le principe d une double signature est le mode de fonctionnement retenu sur l ensemble des sites, mais les modalités d application peuvent varier : en ophtalmologie, l accord de l anesthésiste est donnée la SSPI et les internes sont sollicités pour valider les sorties. En gynécologie, l opérateur rappellera sa patiente s il n a pu la voir avant sa sortie. Recours aux internes pour valider les sorties Double signature n est pas fait pour fluidifier le rythme des sorties Forte contrainte sur les transports en fin d après-midi 25

29 Au CMCA, l anesthésiste passe avant le chirurgien qui en règle passe entre 17 et 18h.C est l IDE qui a commandé le VSL si besoin, qui remet au patient son bulletin de sortie et son arrêt de travail. Il n y a pas d étape administrative. (Une fois la chambre quittée, il n existe pas d espace confortable pour les patients attendant leur sortie. Il est en projet) À l UCA JDF : la durée d attente de sortie dépend de la durée du bloc lourd HC qui a suivi l intervention ambulatoire. S il n a pas pu passer, le chirurgien appelle lui-même le patient le soir ou le lendemain. En Ophtalmologie, la sortie d ambulatoire est autorisée par le MAR dès la sortie de SSPI (mode d anesthésie : ALR, avec bref séjour de 15mn en SSPI). L autorisation chirurgicale de sortie est donnée par un interne de contre visite (le service d ophtalmologie compte 26 internes).les sorties se font traditionnellement vers 16-17h, heure de forte demande de transports dans tout l Hôpital. Il semble de plus que les transporteurs n acceptent que des transports allongés, ce qui n est pas justifié par des raisons médicales en ophtalmologie Capacité à mettre en œuvre des rotations De manière générale, la culture des rotations n est pas encore présente dans les services de chirurgie ambulatoire du CHRU de Lille. Dans certains cas, une anesthésie locale peut succéder à une anesthésie générale, certaines combinaisons de patient en chirurgie pédiatrique sont connues et pratiquées, mais leur nombre reste limité. Plusieurs explications peuvent être avancées : certains secteurs (CMCA, Gynécologie) pratiquent des gestes lourds pour lesquels la rotation ne peut être envisagée sans prendre des risques pour la sécurité du patient. On note aussi une absence de contrainte capacitaire qui inciterait à recourir à des rotations. C est le cas au CMCA où l unité a été doublée récemment et continue de monter en charge. C est également le cas en ophtalmologie où le besoin d organiser des rotations au vue du recrutement réalisé et de la capacité du service n est pas un impératif. De plus, accélérer le recrutement supposerait consulter plus souvent, ce qui amènerait à revoir l équilibre aujourd hui apprécié par l équipe médicale entre consultations, gestes opératoires, activité clinique et l enseignement/recherche. Le CMCA est sur le point d ouvrir un espace confortable de remise à la rue, ce qui permettra de faciliter les rotations à l avenir. Casemix défavorable à l organisation de rotation Absence de contrainte capacitaire incitative à l organisation de rotation Absence d espace de «sas» dans la configuration architecturale permettant de faciliter les rotations La culture traditionnelle hospitalière, les effectifs médicaux et paramédicaux et leur répartition horaire, vont plus dans le sens d une «matinée prolongée» que dans celui d une rotation. Une AL peut succéder à une AG. Il est rare que 2 patients sous AG se succèdent sur la même place. Le CMCA a le projet d un salon d attente (cf. supra) permettant de libérer plus tôt les chambres. 26

30 A l HDJ Enfants, il existe une politique de rotation pour les enfants sans AG ; les fibroscopies ORL convoquées à 7h15 repartent vers 9h ; leur place est prise à 10h par les pieds bots/plâtre (sauf le 1er convoqué à 8h). Ces enfants sans AG sont transportés en poussette ou fauteuil Sécurisation de la post-hospitalisation Les approches de sécurisation post-hospitalisation varient selon les services et sont plus ou moins complète : Le numéro de téléphone à contacter est soit celui du service d hospitalisation complète concerné ou celui des urgences. On observe parfois des incohérences entre les documents d anesthésie et de chirurgie. Le mécanisme de renvoie en cas de non-réponses n est pas uniforme. L unité de chirurgie pédiatrique et celui de gynécologie ont particulièrement travaillé sur des documents explicitant la conduite à tenir suite à une intervention particulière. Si certains protocoles sur les gestes lourds (CMCA) précisent les prescriptions d antalgiques, la prescription se fait souvent en fin de journée opératoire ou en consultation d anesthésie (sauf en chirurgie pédiatrique, où elle est faite systématiquement en consultation d anesthésie) et hors du périmètre des gestes lourds, la protocolisation d analgésiques (ordonnance type, lien avec le CLUD) ne semble pas systématisé, mais tous les patients ressortent avec une prescription d antalgique et les IDE Au CMCA, le nombre d appel est jugé rarissime. Consignes écrites préétablies par type d interventions ; prescription d antalgiques à la sortie Au CMCA : numéro de téléphone du service du chirurgien opérateur (où il ne semble pas exister de traçabilité des appels de nuit), numéro de l anesthésiste de garde. Le service est informé des dossiers ambulatoires de la journée passée. (NB il semble que le numéro de l UCA de jour qui figure sur de nombreux documents soit «sans issue» la nuit car il n est basculé sur aucun poste de permanence en dehors des heures d ouverture) A l UCA JDF : 1) Lettre type du service de chirurgie (en tête «clinique de gynécologie») avec recommandations pour la sortie et les jours suivants + numéros de téléphone «en cas de problème» : UCA avant 17h ; accueil des urgences en dehors des heures ouvrables. Il existe des modèles de lettre spécialisés (conisation cervicale, stérilisation Essure, hystéroscopie curetage). 2) Consignes et autorisation de sortie anesthésie (en tête «Clinique d anesthésie réanimation de l Hôpital Jeanne de Flandre») avec n de téléphone des urgences 24h/24 A l HDJ Enfants : les parents reçoivent lors de la sortie, remis par la puéricultrice : protocole de suites selon l intervention, lettre au MT, RV de CS post opératoire, le numéro de téléphone de l unité d HC dont dépend le chirurgien qui a opéré leur enfant, ainsi que la 27

31 conduite à tenir et les numéros pour un retour éventuel d urgence. Il existe un système de transfert de numéro si service fermé. Les dossiers du jour sont conservés pendant quelques jours dans l UCA et disponibles si besoin après appel du cadre de garde. En Ophtalmologie, les patients reçoivent une feuille avec les coordonnées du service, un courrier manuscrit succinct, une ordonnance de médicaments et soins, une feuille de rendez-vous de contrôle post opératoire. Dans toutes les unités les patients sont munis d une ordonnance d antalgiques à leur sortie. Elle est peu souvent remise en amont dès la consultation chirurgicale ou anesthésique. Les IDE des UCA donnent volontiers aux patients une «réserve de dépannage» pour le premier jour. Il n existe pas d ordonnances types (antalgique de base à prise systématique + antalgique de recours) protocolisées par les correspondants locaux du CLUD. Au CMCA, il existe des protocoles anesthésie-chirurgie pour les chirurgies innovantes, avec appel systématique du lendemain. L indication ou non de cet appel, et son exécution, sont tracées sur la feuille navette de suivi AG. A l UCA JDF les appels à J+1 sont également pratiqués pour ces actes. En ophtalmologie, un contrôle à J+1 est organisé : soit dans le service, soit par consultation téléphonique, soit par RV chez l ophtalmologiste traitant Compte-rendu d hospitalisation Les pratiques sont très différentes d un secteur à l autre, le recours à l informatique (Sillage) étant d un grand secours pour accélérer ce processus. Informatisation du processus de production des comptes-rendus Au CMCA, les patients sortent avec leur compte rendu, un courrier de sortie et leurs ordonnances. Les courriers sont tapés avant la sortie du patient, et bénéficient de l informatisation du logiciel Sillage. A l UCA JDF, CRO et lettre de sortie sont faits dès la sortie soit par le chirurgien lui-même soit par la secrétaire (lecture de sténorette) A l HDJ Enfants, il n y a pas de rédaction extemporanée du CRO. En ophtalmologie, il existe un relevé tri-quotidien des cassettes d enregistrement des CRO par les secrétaires. Ceux- ci ne sont pas remis au patient mais rangés dans le dossier Gestion des replis Le chirurgien est généralement en charge d organiser le repli vers son propre service d hospitalisation complète. En chirurgie pédiatrique, le règlement précise que les transmissions doivent être organisées avec les services conventionnels ainsi qu aux agents administratifs pour réguler les mouvements entre unité. 28

32 Les replis sont tracés dans les mouvements informatiques de patient, mais ne font pas l objet d analyse formalisé régulière. En général c est le chirurgien qui s occupe de rapatrier son patient dans son service d HC. A l HDJ Enfants, les conditions du repli sont précisées dans le règlement intérieur. 3.4 Post-Hospitalisation Appel à J+1 Le recours à l appel à J+1 est assez variable selon les configurations. Il est principalement utilisé pour les gestes lourds ou innovants et peu ou pas utilisé pour les gestes plus simples. De plus, il n est pas tracé systématiquement et de manière analysable de manière à repérer des tendances ou à guide l adaptation des protocoles. En gynécologie, il est surtout pratiqué si l opérateur n a pu revoir sa patiente. Appel ciblé pour l UCA JDF Pas d appel pour l HDJ Enfants, ni pour l ophtalmologie Gestion de la PDS Cf Sécurisation de la post-hospitalisation La logique générale est celle d un renvoi vers le service d HC du chirurgien opérateur, au besoin via les urgences. Il existe un partenariat avec une clinique de ville pour la chirurgie de la main (10 places ambulatoires chirurgicales SOS main) Suivi post-hospitalisation et lien ville-hôpital Les liens avec les villes ont été particulièrement développés en gynécologie, autant dans un souci de recrutements des patientes grâce, en autres, au effort d innovation en matière de chirurgie ambulatoire, mais également pour assurer un relais après l hospitalisation. Pour les médecins du service, ce type de lien est important à développer pour accélérer l autonomisation du patient et développer des protocoles de soins en réseau. 29

33 A l UCA JDF, il existe une information préopératoire du MT par le chirurgien qui le prévient que sa patiente sera opérée en ambulatoire. La patiente sort avec une lettre de liaison pour le MT. Il existe des liens habituels avec les gynécologues de ville, et le CHR jouit d une étiquette novatrice en matière de gynécologie chirurgicale. 30

34 4 Convictions et pratiques 4.1 Conviction des médecins La conviction d une partie du corps médical a été un point clé du développement de la chirurgie ambulatoire ou du moins à l ouverture d esprit pour développer ce type de prise en charge dans un centre universitaire. Pour ces médecins pionniers, la chirurgie ambulatoire a été un vecteur d innovation au service du confort et de la qualité de soins du patient. L obligation de sortir le jour même impose à toute l organisation une plus grande rigueur dans la préparation de la sortie et la communication au patient qui n a pas toujours son équivalent en chirurgie conventionnelle. La conviction s est faite par contamination intra-spécialité, puis spécialité par spécialité avec des leaders chirurgicaux et des leaders anesthésiques différents selon les cas. La perspective d innovation clinique a joué beaucoup dans ce dispositif au point d être un point d attraction pour les internes Lors de nos rencontres, les médecins ont montré une grande maturité sur les gestes qu ils souhaiteraient passer en ambulatoire et à quelle condition cela était possible. Cette culture est souvent la conséquence d une ouverture sur des pratiques d autres établissements français et étrangers. Toutefois, nous rappelons ici que nous n avons pas pu juger de l opinion de l ensemble de la communauté chirurgicale et anesthésique sur la chirurgie ambulatoire dans nos travaux Motivation des médecins à travers des leviers d innovation et de satisfaction des patients. Faire de la chirurgie ambulatoire, c est faire de la meilleure chirurgie. Ouverture sur les pratiques nouvelles en France ou l étranger, capacité à se remettre en cause. Difficile de juger dans quelle mesure cet état d esprit est présent parmi toutes les spécialités La vision de la chirurgie ambulatoire est bien sûr différente selon les acteurs médicaux. Au cours des années 2000, une prise de conscience se fait chez certains médecins du CHR, dont la carrière hospitalière et la reconnaissance professionnelle sont établies. L étude de la littérature, l exemple de leurs confrères américains et d Europe du Nord, leur donnent la conviction du bénéfice de ce mode de prise en charge : il favorise des techniques chirurgicales et anesthésiques aussi efficaces et souvent moins invasives, il considère le patient sous un angle radicalement différent : au lieu de passer la majorité du temps de son hospitalisation à attendre le plus souvent sans raison purement médicale valable, pendant des heures voire des jours : ses soins, les visites des infirmières et médecins, sa sortie,- même s il va très bien sur le plan des suites opératoires-, il va devenir le centre d un processus d excellence organisationnelle et d anticipation, qui lui permettra de regagner bien plus tôt son domicile tout en étant beaucoup mieux informé de sa prise en charge tout au long de son parcours de soins, sans remettre en cause, bien au contraire, sa sécurité. Diminution du taux d infections nosocomiales, réhabilitation plus précoce, meilleure qualité de repos post opératoire, absence de perte des repères environnementaux familiers, étiquette novatrice très positive en termes d image, ne pouvaient qu interpeller ces esprits ouverts. 31

35 Ces leaders potentiels ont des caractéristiques communes : reconnaissance par les pairs, ouverture vers tout ce qui est organisationnel, acceptation de l évolutivité des situations, mais aussi acceptation d une perte de poids politique dans un système qui fonctionne à l aune du nombre de lits d hospitalisation complète. Ils ont compris comment fonctionne l institution et sont capables de nouer avec elle sur le long terme un partenariat plus adulte que celui de la diva avec son producteur. Et enfin ils sont tenaces. En revanche les mésententes entre chirurgiens et anesthésistes, les manques chroniques d affectation de postes se soldent habituellement par une crispation sur les situations acquises («pourquoi changer? On a toujours fait comme ça» «que les autres se débrouillent»), et la vision a priori de tout changement comme une perte d avantages, une intrusion de l institution et un surcroit de travail. Le CMCA, né au tout début des années 2000 était d emblée novateur par son concept de plateau technique commun pour des patients venant de pôles différents du CHR. Lorsque des chirurgiens leaders ont commencé à y pratiquer en ambulatoire, et à faire pratiquer à leurs internes, des chirurgies loin d être «légères», une dynamique était en route, par le haut, ce qui ressemble d ailleurs plus à la vocation d un CHR. De la même façon, à l UCA Jeanne de Flandre- qui a une habitude ancienne de la chirurgie de jour-, après les cœlioscopies exploratrices gynécologiques, les curetages, conisations, myomectomies, ce sont les fertiloscopies qui dans 80% des cas peuvent se pratiquer en ambulatoire. De nouvelles techniques moins invasives peuvent favoriser l ambulatoire, pouvant parfois se combiner avec des techniques de sédation anesthésique (ex TVT sous diazanalgésie).en retour les gestes effectués sous sédation et anesthésie locale se font dans une ambiance plus tranquille, et avec une moindre attrition tissulaire. A l horizon : l hystérectomie sous cœlioscopie en ambulatoire, en réseau avec l Hospitalisation à domicile. Pour les patientes habitant loin de Lille, sont étudiées des coopérations avec les Hôpitaux locaux, les médecins de ville, pour qu elles puissent rentrer le soir même à la maison. Pour les praticiens existent des bénéfices non négligeables : le confort des ses patientes, la libération de places en HC, l image innovante reconnue de la gynécologie chirurgicale du CHR. Citons ici le projet STIC : soutien aux techniques innovantes couteuses. Notons également que le collège de gynécologie du CHR a approuvé l ensemble de la liste d actes éligibles au passage de 1 nuit à zéro nuit. Au niveau institutionnel, dans un CHR d une telle taille, dans lequel la Direction représente une cinquantaine de cadres, il a fallu un certain temps pour que l ambulatoire entame sa reconnaissance, car pour un directeur, comme pour un chef de service, les lits d hospitalisation complète étaient jusqu à récemment le «mètre étalon». Dans le projet d établissement , est né le concept de projets associant administratifs et médecins. Pour l ambulatoire ce fut le projet BSC04 «développement de l ambulatoire», constitué en 2007 et qui a bien fonctionné. Cependant à cette époque, c était plutôt le développement des alternatives du type «hospitalisation de semaine», «Hospitalisation programmée de courte durée», qui avait la faveur des dirigeants. Entre 2008 et 2011, l activité en ambulatoire va augmenter de 35,7%, et en HC de 5,5%. En septembre 2010 le CMCA prend son développement actuel. En 2011, Le pourcentage de gestes marqueurs en ambulatoire atteint 47%, le but étant 89%. 32

36 Le projet d établissement marque un net changement. L ambulatoire quitte son statut d alternative à l HC et fait l objet de l un des 10 projets institutionnels du CHR, sous l égide de la Direction de la stratégie et de la Présidence de la CME, en associant un directeur projet et un médecin référent (anesthésiste), assistés d un médecin consultant (chirurgien). N.B. : La charge de travail est évaluée à un 1/3 temps pour le directeur projet, et une journée par semaine pour le médecin. L équipe projet est validée fin avril Sa première mission est d élaborer des fiches projets à discuter en Directoire. Le groupe projet comprend un bureau de 6 personnes, plus 20 membres du groupe plénier, représentant tous les sites concernés par le développement de l ambulatoire, et pouvant être mobilisés de façon ciblée. Les buts du schéma directeur ambulatoire : 1) atteindre 89% d ambulatoire pour les gestes marqueurs, développer la chirurgie «lourde» en ambulatoire. 2) Substituer dès que c est médicalement possible le séjour 1 nuit par un séjour zéro nuit 3) Optimiser les ressources du CHR en activité ambulatoire : plateaux techniques et unités d hébergement dédiés, en nombre restreint mais de taille suffisante, 4) Réorganiser et rationaliser les activités ambulatoires dispersées : Elaborer un chemin clinique par type de prise en charge, Garantir une homogénéité de la prise en charge ambulatoire au CHR de Lille- ce qui sous-entend une filière de prise en charge ambulatoire lisible, sécurisée, garantissant l information et la responsabilisation du patient-, Intégrer dans ce programme le temps de formation des internes, définir un programme de formation à l ambulatoire dans leur cursus. Ces objectifs contribuent aux axes de performance du CHR en matière de qualité et transdisciplinarité, de communication( l équipe projet peut être amenée à se déplacer dans la région pour partager son expérience), de développement de nouvelles thérapeutiques et technologies,d attractivité pour les professionnels de santé, d efficience, et enfin de maintien d un équilibre médico économique récemment restauré. 8 pôles cliniques ont été amenés à développer 13 projets ambulatoires médico-chirurgicaux. Ces projets ont été évalués sur 4 types de critères : 1) Ecart à la norme dans la réalisation de l activité ambulatoire actuelle 2) Puissance du projet médical et organisationnel 3) Potentiel d activités en ambulatoire 4) Faisabilité. 33

37 4.2 Développement du recrutement Selon les spécialités, le développement de l ambulatoire s est fait par recrutement externe (avec ou pas l arrivée de nouveaux opérateurs) ou par substitution : Les activités innovantes en chirurgie digestive ont d abord correspondu à une logique de substitution car elles étaient principalement pratiquées au CHU Le développement de la gynécologie s est beaucoup fait par développement externe et par l arrivée de nouveaux opérateurs. Les bonnes relations entretenues avec la médecine de ville n y sont sans doute pas étrangère. Mais aujourd hui, le développement de l activité lourde d hospitalisation complète pousse à faire des efforts sur le potentiel de substitution En ophtalmologie, le recrutement de patient supplémentaire supposerait un équilibre différent entre l activité de consultation et l activité interventionnelle un pas que les équipes médicales ne souhaitent pas franchir aujourd hui. La logique d innovation permet à terme de gagner des parts de marché Mais le recrutement d une activité nouvelle n est pas corrélé à un développement par substitution. Une plaquette de présentation du CMCA nous a été remise, datée d octobre 2010 NB : un obstacle souvent cité comme une limite à l ambulatoire est la précarité sociale. Rappelons que la Région Nord Pas de Calais connaît un pourcentage de CMU de plus de 9% et un taux de chômage de plus de 13 %. En réalité, les différents acteurs entendus lors de notre passage nous signalent que cette précarité n est pas en soi un obstacle, et que la pratique de l ambulatoire dans cette population «marche bien».ils pensent que cela est lié aux prérequis de l ambulatoire que sont l anticipation, les explications répétées sur la conduite à tenir lors du retour à domicile, la gestion de la sortie. Mieux vaut rentrer chez soi le soir même muni de tous les renseignements et «garde-fous», bien assimilés parce que répétés par tous les acteurs lors de toutes les étapes du parcours, que rester plusieurs jours à attendre qu on décide pour vous et être ensuite «livré aux loups». 4.3 Evolution des pratiques d anesthésie Le logiciel Diane (consultation pré anesthésique, feuille d anesthésie informatisée, prescription informatisée) est à disposition et utilisé dans la majorité des unités. Les recommandations de la Société française d Anesthésie Réanimation concernant l anesthésie en chirurgie ambulatoire ont été récemment actualisées (janvier 2010). Notons que la coordinatrice du groupe de travail était un anesthésiste réanimateur du CHR de Lille impliquée dans le projet ambulatoire. Encore plus récemment (2012), par la même SFAR, les indications d examens complémentaires pré opératoires ont été simplifiées pour les actes de gravité légère ou moyenne. 34

38 De plus en plus d actes chirurgicaux peuvent être faits sous anesthésie locale et sédation de type diazanalgésie. L hypnose est à présent admise par la SFAR comme technique d anesthésie, et plusieurs anesthésistes y sont formés. Quelles que soient les recommandations et les formations, les freins puissants restent : le sentiment de pénurie de médecins anesthésistes dans certains blocs- accentué lorsqu une même équipe doit se disperser sur plusieurs sites-, les mésententes avec les chirurgiens, la crainte de perdre des avantages acquis ou de l autonomie. 4.4 Evolution des pratiques de chirurgie Une telle liste d actes éligibles à l ambulatoire figure dans le règlement intérieur de l HDJ Enfants, qui nous a été remis. Nous n avons pas eu accès à d autres listes de ce type. NB Nous avons posé la question de l amygdalectomie en ambulatoire à l HDJ Enfants : il existe un refus des chirurgiens ; actuellement les enfants entrent à 14h30 la veille de l intervention et sortent le lendemain de celle-ci. Le schéma directeur ambulatoire devrait favoriser cette dynamique, qui actuellement repose sur quelques chirurgiens leaders qui entrainent leurs équipes y compris d internes, dans la réalisation d actes lourds et/ou innovants en ambulatoire. Le sujet des actes innovants a été développé au fil de notre compte-rendu. Au niveau de l UCA Jeanne de Flandre, L histoire des bilans de fertilité est édifiante : Au départ la cœlioscopie exploratrice sous AG, sortie à J2 alors que 75% des résultats étaient normaux. A partir de 2004 arrivée de la fertiloscopie (caméra introduite par le cul de sac vaginal) : 1ou 2 jours d HC. Evaluation faisant l objet d un mémoire de DES : 80% de fertiloscopies normales, réalisables en ambulatoire L ambulatoire pour fertiloscopie fait donc gagner 2 jours d hospitalisation pour 80% des patientes les 20% restants sont des coelioscopies interventionnelles, d où problème de l HC secondaire en 2012, les coelioscopies faisant suite à une fertiloscopies peuvent dorénavant se pratiquer en ambulatoire. Signalons un obstacle particulier concernant la chirurgie cancérologique mammaire en ambulatoire : la pratique du repérage du ganglion sentinelle permet des curages beaucoup moins invasifs et donc une possibilité de retour plus précoce à la maison. Cependant ce repérage se fait par l injection d un traceur radioactif la veille de l intervention, ce qui pose problème en cas de domicile éloigné du CHR. 35

39 En revanche les dispositifs d annonce de cancer sont bien en place dans le service- et partagent avec l ambulatoire le souci d information adaptée et d anticipation-. Contrairement à certaines idées reçues, il existe une demande des patientes pour l ambulatoire même dans ce domaine cancérologique. La continuité et la cohérence de l accompagnement des différents acteurs (consensus entre chirurgien, anesthésiste, infirmières) durant le parcours de la patiente doivent permettre une réponse à cette demande sans créer d anxiété. Cela peut faire l objet de formations. 36

40 5 Stratégie de développement 5.1 Stratégie de développement et conduite du changement Le développement de la chirurgie ambulatoire au CHRU de Lille n a pas toujours fait l objet d une stratégie délibérée et institutionnelle. Il était d abord fondé sur des convictions et le travail de quelques acteurs médicaux tenaces. Aujourd hui, le développement de la chirurgie ambulatoire est pleinement intégré dans les perspectives stratégiques de l établissement, puisqu il s agit de l un des dix projets institutionnels du projet d établissement. Ce projet transversal est piloté par un directeur de projet, un médecin référent et vise à atteindre 89% des gestes marqueurs en ambulatoire, substituer les séjours d une nuit, restructurer les plateaux techniques et d hébergement en nombre restreint mais une taille critique pour intégrer des activités aujourd hui dispersées. L ambition d ici 2016 est d atteindre 40% de la chirurgie en ambulatoire. Si l ambition future est maintenant clairement affichée et portée par l institution, il convient de revenir sur l historique de cette transformation. Au départ, la motivation pour développer la chirurgie ambulatoire étaient portés par quelques acteurs médicaux. Leur ambition reposait sur la volonté de développer la qualité de la prise en charge, en chirurgie comme en anesthésie d une part et d autre part d innover dans l art chirurgical, même si les créneaux universitaires dans ce domaine étaient et restent étroits. Ces pionniers partageaient certains traits communs qu ils convient de souligner : un leadership et une capacité à mobiliser, la reconnaissance de leurs pairs, l ouverture à des modes d organisation et de pratiques médicales nouvelles, et volonté de faire les choses différemment sans s accrocher à des logiques de territoire. Peu à peu, ces démarches individuelles ont pu s ancrer dans des démarches institutionnelles. Une étape majeure dans ce processus a été l initiative de «Balanced Score Card (BSC)» transversale à tout l établissement. L une de ces BSC portait justement sur la chirurgie ambulatoire et a permis de rapprocher pionniers médicaux et une équipe de direction désireuse d amplifier les premières démarches. La chirurgie ambulatoire s est peu à peu introduite dans les logiques de contractualisation interne et les CPOM. Il est important de souligner que cette approche a encouragé les logiques locales et n a pas chercher à tout régenter depuis une seule unité. Par ailleurs, le discours autour de l ambulatoire a beaucoup mis en avant les thématiques de qualité des soins et de l organisation, d innovation, et d attractivité de l établissement. Ces points sont préférés à un discours sur l intérêt économique (ou le manque de financement) ou le redimensionnement capacitaire. Cette transformation a permis de faire porter la chirurgie ambulatoire comme l un des dix projets structurant du plan La conduite du projet ambulatoire a été confiée à un binôme composé d un directeur projet (Mme A.S. NEIRINCK) et un médecin référent (Dr N. RUOLT, anesthésiste) assisté d un médecin consultant (Pr J.P. TRIBOULET, chirurgien). Ambulatoire présentée et vécue comme source d innovation et de qualité de prise en charge Relais et coopération entre médecins pionniers et une équipe direction au travers de dispositif de transformation propre au CHRU servant de véhicule à des initiatives transversales 37

41 Approche délocalisée encourageant l innovation plutôt que centralisatrice et normative. Historiquement, l activité d «hospitalisation de jour» et/ou «de courte durée» du CHR est la plus ancienne de la région (25 ans). Comme bien d autres, elle s est pratiquée à l origine de manière dispersée dans chacun des services de chacun des professeurs, chacune de ces «baronnies» édictant ses propres organisations, sans doute pas toujours dans le sens d un partage des moyens matériels et humains coûteux, mais avec des avantages secondaires locaux appréciables à tous les niveaux de la hiérarchie, terreau des blocages structurels, politiques et culturels futurs. Les premières réglementations françaises concernant les unités de chirurgie ambulatoire datent de On y lisait d emblée une nécessité organisationnelle qui ne pouvait que condamner l exercice en ordre dispersé. «Faire de l ambulatoire» allait représenter dorénavant bien autre chose que faire de l hospitalisation de courte durée. La réussite organisationnelle devenait un des indicateurs de la réussite opératoire, et bien souvent de la réussite médico économique, ce qui ne pouvait que perturber quelques certitudes. Parmi les leviers : la restructuration du CHR en un nombre de pôles limité à 14, accompagnée de la volonté de rationaliser la répartition de l offre de soins sur site en fonction des pôles. Au niveau de l offre ambulatoire un désir de résultats tangibles dans un délai de 2 ans. la conviction de certains médecins reconnus du CHR sur la fiabilité du modèle ambulatoire, qu ils soient chirurgiens ou anesthésistes, souvent renforcée après des voyages dans des pays en avance à ce sujet Leur expertise sur des chirurgies techniquement lourdes et/ou novatrices, à forte notoriété, qu ils se sont mis à réaliser sur un mode ambulatoire. La formation des internes «à la base» sur ce mode de prise en charge. la motivation des équipes de direction sur des projets moteurs : dès 2004 le projet BS04 «ambulatoire», aboutissant à présent sur un schéma directeur de l ambulatoire. Trois conditions sont citées par les acteurs pour développer la chirurgie ambulatoire : 1) Dialogue avec les équipes et prise en compte des spécificités (rôle des médecins responsables du projet pour visiter régulièrement les équipes) 2) Actualisation régulière (mensuelle?) des données, volume et qualité d activité, recettes et charges, 3) Mise en place d un modèle interne attractif pour les équipes d opérateurs participant à la prise en charge des patients ambulatoires, aussi bien en termes médicaux (sécurité, anticipation, meilleur confort de l exercice quotidien), qu en termes économiques (ventilation des charges et recettes cohérente) ; regroupement en unité dédiée non pénalisant. 5.2 Gestion des lits Le développement de la chirurgie ambulatoire au CHRU de Lille ne s est pas réalisé dans le cadre d opération de restructuration capacitaire. D un point de vue capacitaire, l ambulatoire a été envisagé comme une marge de manœuvre pour continuer à développer l activité conventionnelle. 38

42 Cette approche a permis aux «innovateurs» de développer des services dédiées et de se montrer innovant sur le type de geste pris en charge en ambulatoire. Par contre, il n a pas contraint ceux qui étaient moins enclins à innover ou plus conservateur vis-à-vis de «leur» lit à sauter le pas vers des unités dédiées à la chirurgie ambulatoire, d où des formes d ambulatoire forain «de fait» encore assez répandu au CHRU de Lille, même si administrativement, de nombreuses unités disposent de lits d hospitalisation de jour, leur utilisation est confondue avec le fonctionnement du service 1 ère approche du développement de la chirurgie ambulatoire n a pas été mis sous le signe de la contrainte capacitaire et a permis d atteindre un premier palier L absence de contrainte capacitaire n a pas poussé les services moins moteurs pour l ambulatoire à se diriger vers ce type de prise en charge Dans le contexte du CHR, il n y a pas eu de modifications de lits d HC parallèlement au développement de l ambulatoire. Le manque de lits d HC ne semble pas être un moteur du développement de l ambulatoire. Certaines unités possèdent même une aile entière d hospitalisation théoriquement ambulatoire inoccupée en quasi permanence, d autres «cannibalisent» leurs lits d ambulatoire avec des chirurgies relevant des soins externes, quand d autres (parfois les mêmes d ailleurs) pratiquent l ambulatoire forain chroniquement. A la lecture du diagnostic externe donné par l ANAP aux experts, on pouvait déduire qu il y avait eu baisse du nombre de lits d HC. En réalité il n en est rien (réponse du DIM à ma question). La substitution ne parait pas être une préoccupation locale. L ambulatoire est encore considéré par certains comme un «espace de dépollution» de l HC, sorte d espace de rangement pour «petits»actes. 5.3 Potentiel Médecins DIM et cliniciens ne se retrouvaient pas dans les différentes méthodologies et listes d actes existant pour aider à définir un potentiel de chirurgie ambulatoire. Afin de «s approprier» ce type d approche, l approche retenue s est concentrée sur les gestes chirurgicaux ayant été faits au moins une fois en 1 ou 0 nuits. En effet, les opérateurs admettaient que la valeur ajoutée clinique d une nuit supplémentaire à l hôpital n était plus bénéfique pour le patient qu une à domicile. Ce premier travail a permis d identifier une première liste d acte dans le cadre du plan stratégique Le potentiel sur les séjours d une et deux nuits s élèvent ainsi à séjours. Au-delà du détail de la méthode, il est important de souligner que les listes ont été construites avec les opérateurs, ce qui a permis leur adhésion à la démarche. Méthodologie de définition des potentiels construite avec les opérateurs et donc acceptés comme base de dialogue Citons ici la méthode «lilloise» d estimation du potentiel ambulatoire : - Liste d actes classant réalisés au CHR en ambulatoire pour des patients venant du domicile et y retournant, et n ayant fréquenté qu une unité fonctionnelle 39

43 - Analyse des séjours comportant ces actes selon leur durée et les services - Identification médicale par les équipes des actes éligibles à l ambulatoire - Calcul d un potentiel et d un capacitaire spécifique à chaque service Résultat : pour 2011 un potentiel de substitution des 1 et 2 nuits de près de patients. A la faveur de l introduction de la tarification à l acte et des bornes basses, il est clairement apparu au départ aux yeux des chefs de pôles -médecins- que le même acte, effectué en ambulatoire, était moins rémunérateur qu effectué en HC, ce qui «plombait»immédiatement les actifs de leur budget. Or les économies réalisées par l ambulatoire ne sont tangibles qu après quelques exercices, après des investissements initiaux coûteux en personnel, en locaux en matériel et en énergie de développement du changement. La non comptabilisation des places d ambulatoire pose un problème dans la dotation de moyens. 5.4 Facteurs médico-économique Les choix du CHRU relatif à la mise en place de la comptabilité analytique reposaient sur un principe d approche strictement identique pour répartir les recettes et les dépenses. Dans le cadre de l UCA, cette approche signifie que les patients positionnés en UCA sortent des recettes du service chirurgical qui a recruté le patient. Cette approche s est relevée contreproductive pour le développement de l UCA dès lors que l UCA n était plus dans le même pôle que le service chirurgical. Aujourd hui, les équipes du contrôle de gestion sont en train de revenir sur cette approche pour instaurer un système où la recette revient bien au service de l opérateur, et non pas simplement à l UCA. Cette transition n est pas instantanée et nécessite des arbitrages notamment sur les modalités de répartition des coûts, mais les travaux sont bel et bien lancés. Concernant la tarification des gestes ambulatoires, comme le CHU visait d abord à développer des gestes innovants, il s est vite heurté au problème des bornes basses. L approche retenu a été de continuer à réaliser ces gestes en ambulatoire, convaincu que la tarification finirait par être plus favorable aux plus audacieux. Cette approche a fini par payer puisque plusieurs bornes basses ont fini par tomber. Cependant, le contexte de grand déficit du CHRU a favorisé cette approche : il s agissait d un périmètre limité d activité et des économies beaucoup importantes étaient attendues ailleurs. Aujourd hui avec un déficit beaucoup plus réduit, ce type d approche est de plus en plus remis en cause, car toutes les recettes supplémentaires sont encouragées. Si l écart de recette est facile à connaitre, l écart en termes de coûts entre les deux prises en charge l est beaucoup moins, rendant le «business case» de l ambulatoire plus difficile à prouver. Enfin, dans certains secteurs (digestif avec la hernie) ou encore sur la cataracte l établissement a été mis sous entente préalable, ce qui a eu un effet positif sur le développement de l ambulatoire pour ces deux gestes. Vision audacieuse et à long terme du caractère défavorable de la tarification d une partie de l activité réalisée en chirurgie ambulatoire. Mise sous entente préalable. 40

44 Modèle de réparation des recettes qui retire des recettes aux pôles qui confie des patients à l unité de chirurgie ambulatoire. Principes des bornes basses qui pénalisent l innovation La facturation des séjours ambulatoires au CHR peut se révéler un véritable casse-tête dès lors que des activités sont réalisées à cheval sur plusieurs pôles. Par exemple si le chirurgien d un pôle vient opérer dans l unité ambulatoire dépendant d un autre pôle, le partage des recettes peut être vécu comme pénalisant par l une des parties. Des solutions sont à l étude, comme celle d établir des forfaits de location au profit de l UCA hôte. Mais aussi la création d un EPRD propre à l ambulatoire. Ces solutions seraient un levier allant dans le sens de l une des cinq orientations stratégiques du CHR, à savoir développer la transdisciplinarité. La gouvernance commune de l activité de chirurgie ambulatoire y compris au niveau médico économique, tout en respectant l inévitable côté «république fédérale» du CHR, vise un véritable «label organisationnel ambulatoire» partagé par tous les intervenants, au minimum dans ses pratiques de programmation et dans ses principaux documents d information. Les incitations des tutelles : recommandations de la DGOS (instruction du 27/12/2010 relative à la chirurgie ambulatoire) orientations du SROS-Projet régional de santé suivi par l Assurance Maladie des gestes marqueurs et des séjours de courte durée Démarche de renouvellement du CPOM en cohérence avec les objectifs du projet d établissement. Institutionnalisation du projet ambulatoire au niveau du CHR par la création de son propre EPRD. Démarche de contractualisation interne pour les projets des pôles. Nous n avons pas eu de renseignements au sujet des activités concernées par la mise sous autorisation préalable. 41

45 6 Management de l unité 6.1 Equipe de management Là encore, les configurations varient selon les unités concernées : Au CMCA, l unité est pilotée par un médecin anesthésiste qui collabore avec 2 cadres (un pour le plateau technique, un autre pour l hébergement (0,7 ETP)). Ce trio fonctionne de façon très étroite pour assurer la bonne marche du service. En chirurgie pédiatrique, la gouvernance est assurée par un chirurgien, un anesthésiste et un cadre en charge de l UCA et de la consultation. Cependant la pénurie d anesthésiste pédiatrique ne permet pas au médecin coordonnateur de consacrer autant de temps que nécessaire à l unité de chirurgie ambulatoire. Complémentarité Cadre/Médecin pour piloter l activité ; grande complémentarité entre les cadres des secteurs d hébergement et des plateaux techniques pour réguler les flux Au CMCA : Il existe un responsable médical, anesthésiste, assisté d un cadre supérieur de santé et d un cadre gestionnaire. Le responsable médical a été responsable d un service d urgences dans un autre Hôpital de la Région, avec une excellente connaissance des réalités de terrain. Il est également copilote du projet ambulatoire du CHR et s entend bien avec le chirurgien consultant du projet. Il connaît depuis de nombreuses années le cadre infirmier (1 ETP) responsable de l unité technique. Le cadre infirmier responsable de l unité d hébergement (0,7 ETP) a eu également une longue carrière au service des urgences, et a accepté sa nouvelle responsabilité il y a 1 an par réel intérêt (elle pouvait prétendre à la retraite). La confiance entre les cadres et entre les équipes est un facteur puissant de fluidité.elle a sans doute été facilitée par la possibilité de cooptation lors du recrutement des membres de l équipe de management. Tous se sont accordés pour unifier la gestion du matériel, les codes, l utilisation des ressources informatiques, dans un souci de continuité entre plateau technique et unité d hébergement. A l HDJ Enfants, aucun médecin n est affecté spécifiquement à l unité. Il existe un médecin référent de l activité ambulatoire (chirurgien), un médecin référent pour l anesthésie. Il existe un cadre de santé coresponsable de l organisation de l UCA et de la consultation. 42

46 6.2 Pilotage opérationnel Au CMCA, le pilotage de l unité se base sur des tableaux de bord trimestriels qui regroupent à la fois des éléments de performance sur l hébergement (taux d occupation des places) et du plateau technique (taux d occupation des salles). Certains indicateurs clés, comme le taux d annulation (avec les causes) ou le taux de replis, semblait seulement partiellement mis en œuvre. Un staff hebdomadaire le vendredi permet de faire remonter les informations et on a pu constater un grand climat de confiance de collaboration dans le travail quotidien des 2 cadres de l anesthésiste référente du service. Ainsi le travail en mode projet est systématiquement réalisé avec les 3 interlocuteurs Publication régulière d indicateur, fonctionnement en mode projet Le CMCA est la seule structure ambulatoire autonome du CHR, mais non indépendante puisque sous la tutelle du pôle médico chirurgical HURIEZ. Il a son propre cadre supérieur de santé et son propre cadre gestionnaires. 6.3 Qualité et amélioration continue Les EPP sont cascadées par la direction vers les équipes terrain et sont l occasion de travaux communs dans les équipes de chaque service. Au niveau institutionnel, les thèmes d EPP sont donnés par la direction de chaque pôle. 6.4 Organisation des PNM, communication et fonctionnement des équipes Au CMCA, l organisation du travail des PNM est structurée par un très bon système de planification mural, qui limite des temps de transmissions entre les équipes et donne en temps réel les points de vigilance pour chaque patient. Toujours afin de guider les infirmières dans leur organisation de travail, des temps standard de surveillance selon le type de geste ont été construit. Pour chaque secteur, une IDE référente est en place et la formation des élèves infirmiers est intégrée dans l organisation du service. Qualité des outils de planification murale Au CMCA, les équipes IDE AS ont des horaires fixes, ce qui permet à l information de passer facilement lors des transmissions. Il a été mis en place un système d IDE référentes ayant une expertise dans tel ou tel secteur. L accueil des élèves IDE est intégré dans le fonctionnement des unités. 43

47 Le staff du vendredi est à la fois un staff de programmation et un staff d équipe, ce qui permet une remontée facile des problèmes rencontrés, auprès des responsables. Le cadre gestionnaire publie un tableau trimestriel d indicateurs : taux de remplissage de l unité, pourcentage d hospitalisations complètes non prévues (recueil pas encore systématique), temps d occupation des salles d opération (il existe des PC dans les salles) ; en projet (solution informatique Business Objects): décompte et analyse des annulations : causes médicales, personnelles, organisationnelles. A l HDJ Enfants, l organisation paramédicale est précisée dans le règlement intérieur. Le planning est réalisé «en fonction de cycles de travail élaborés pour chaque membre de l équipe, tenant compte d une rotation sur les divers horaires et du temps de travail de chacun». Nous avons déjà signalé que les»trous» du planning sont régulièrement comblés par le personnel de l HC. L équipe accueille des élèves infirmiers de 1ère année. Des réunions sont programmées 3 à 4 fois par an pour les équipes de consultation et d HDJ. Des représentants paramédicaux de l unité participent aux conseils de pôle et aux bureaux du département. Des thématiques concernant l HDJ sont fréquentes (organisation, gestion des patients, remplacement du personnel,..) et sont notifiées dans les comptes rendus.» En matière d indicateurs d activité, nous avons eu accès aux tableaux mensuels 2011 et 2012, ventilée par spécialité. Il ne nous a pas été possible d en extraire l activité proprement chirurgicale zéro nuit, qui est minoritaire. 6.5 Formation et gestion des compétences Au CMCA, la formation des équipes de soignantes au bloc opératoire se fait initialement dans au bloc conventionnel, mais pas uniquement. En effet, certaines innovations se font directement au CMCA : toutes les nouvelles techniques chirurgicales ambulatoire n étant pas réalisé d abord au bloc conventionnel, mais provenant de l extérieur (autres établissements, congrès, laboratoire). La polyvalence du secteur du CMCA et la possibilité de participer à la création de nouvelle technique sont des leviers forts pour fidéliser le personnel. Fidélisation du personnel par la diversité des gestes et la possibilité de contribuer à des innovations techniques Nous n avons pas recueilli suffisamment de données sur ce sujet. 44

48 7 Diagnostic externe 45

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