Télémédecine Un levier pour la restructuration de l offre de soins

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1 , l heure «H»? >> Progression de la durée de vie Ont collaboré à ce dossier : Dr Pierre SIMON : un levier pour la restructuration de l offre de soins Jean-Yves Robin : unn rôle clé pour l ASIP Santé...15 Monique Savoldelli et pratique médicale collaborative : enjeux et préalables.17 Dr Jacques Chanliau Dr Pierre Simon Apports de la télémédecine dans la gradation des soins Dr Agnès Caillette-Beaudoin Jean-Pierre Grangier Dr François Kuentz Dr Marie-Annick Le Pogham Maladies chroniques cardiovasculaires et métaboliques : apports de la télémédecine Thierry Le Guen Pierre Pauchard Patrice Beauvais Erwann Fontaine Place et perspectives de la télémédecine en Guyane...30 Pascal Garel Santé en ligne : nouvelles étapes européennes...33 Un levier pour la restructuration de l offre de soins Les systèmes de santé des pays industrialisés changent de paradigmes, avec l allongement de la durée de vie et ses conséquences sanitaires et médico-sociales sur la santé des populations. La télémédecine peut aider à restructurer l offre de soins, et à rendre plus efficientes les ressources financières attribuées à l accompagnement sanitaire du vieillissement des personnes. Auteur, avec Dominique Acker, du rapport sur la place de la télémédecine dans l organisation des soins (novembre 2008), Pierre Simon présente ici les nouvelles pratiques médicales et paramédicales par télémédecine. Il en définit les actes, analyse les responsabilités engagées, soulignant celles, peu connues, de nouveaux acteurs : le ou les tiers technologiques qui réalisent les dispositifs techniques de télémédecine. Il décrit les nouvelles organisations des soins bénéficiaires de ces pratiques : la gradation des soins et la télésurveillance médicale à domicile qui, via la télémédecine, se révèlent un atout pour la radiologie publique, les patients de toutes pathologies (MCO, chroniques, âgés et handicapés pensionnaires de maisons de retraite et d EHPAD), et la collaboration pluriprofessionnelle. Dr Pierre SIMON Conseiller général des établissements de santé Direction de l hospitalisation et des soins, ministère de la Santé et des Sports 10 N Janvier - Février 2010

2 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e Personne ne conteste la situation difficile dans laquelle se trouve notre système de santé aujourd hui. Les facteurs responsables sont connus: explosion de la demande de soins liée à l allongement de la durée de la vie et à ses conséquences (maladies chroniques), ressource médicale plus rare d ici 2030 en raison du départ en retraite de la génération du «baby-boom» mais aussi un numerus clausus qui n a été réajusté que récemment, une pratique médicale libérale qui a évolué les nouvelles générations de médecin voulant maîtriser le caractère chronophage des anciennes pratiques et des hôpitaux dont les missions ont été revues en 2008 par la commission Larcher, inscrits désormais dans un parcours de soins qui intègre médecine ambulatoire et secteur médicosocial. La loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), prenant en compte les difficultés actuelles de notre système de santé, apporte de nouvelles solutions organisationnelles, pratiques médicales et paramédicales. L article 78 de la loi HPST 1 a rendu légale la pratique de la télémédecine dans un champ beaucoup plus large que celui défini par la loi précédente du 13 août 2004, relative à l assurance maladie. La télémédecine représente aujourd hui un levier important pour la restructuration de l offre de soins, qu elle soit libérale ou publique, ambulatoire ou hospitalière. Elle permet de nouvelles pratiques médicales et paramédicales, et par voie de conséquence, de nouvelles organisations de soins 2. Les nouvelles pratiques médicales et paramédicales par télémédecine La pratique traditionnelle du médecin repose sur un rapport direct et physique avec son patient. Cette présence physique était nécessaire pour que le médecin puisse être remboursé par l assurance maladie. Cette obligation a été levée récemment par le Parlement 3 afin de permettre la réalisation des actes de télémédecine. Cela ne signifie pas que la pratique traditionnelle doit être abandonnée : le contact physique avec un patient sera toujours nécessaire, notamment lorsque le patient consulte pour la première fois un médecin. C est un point essentiel rappelé tant par le Conseil national de l ordre des médecins (CNOM) 4 que par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) 5. Le consentement préalable du patient à bénéficier des actes médicaux par télémédecine est une obligation déontologique lorsque le patient a le choix entre la pratique traditionnelle ou les nouvelles pratiques par télémédecine 6. C est la progression importante du nombre de patients atteints de maladies chroniques 7, liées à l allongement de la durée de vie, qui bouleverse les pratiques et les organisations médicales traditionnelles. Après le diagnostic d une maladie chronique, le patient doit être suivi régulièrement à un rythme défini << : un levier pour la restructuration de l offre de soins Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi 1. Art. 78 I - «La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d établir un diagnostic, d assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d effectuer une surveillance de l état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l offre de soins dues à l insularité et l enclavement géographique.» II - Les articles 32 et 33 de la loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie sont abrogés. 2. Le lecteur intéressé par le sujet peut se référer au rapport qui a inspiré l article de loi et le décret d application: «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Pierre Simon et Dominique Acker, ministère de la Santé et des Sports, novembre 2008 : 3. Loi PLFSS , les préconisations du CNOM, janvier 2009 : port/telemedecine2009.pdf 5. Sept recommandations prioritaires pour un développement serein de la télémédecine, Collectif interassociatif sur la santé, 21 octobre 2009 : Ass_nationale.pdf 6. En situation d urgences réelles ou ressenties, la télémédecine peut être utilisée sans consentement préalable. C est notamment le cas dans les services d urgences où la télémédecine aidera à la mise en place de la gradation des soins entre établissements de santé. 7. On estime à 15 millions le nombre de patients atteints de maladies chroniques en 2009; il doublera d ici N Janvier - Février

3 , l heure «H»? par des recommandations, en fonction de la maladie chronique et de son stade d évolution. Le suivi de ces patients est aujourd hui assuré par la pratique traditionnelle, sans que ce mode de suivi soit suffisamment fréquent et efficient pour prévenir les complications et les hospitalisations. Les nouvelles pratiques relevant de la télémédecine peuvent améliorer la prise en charge des patients et réduire le recours à l hospitalisation. Définition des actes de télémédecine Le décret d application définit les actes médicaux qui relèvent de la télémédecine. La pratique de ces actes relève essentiellement du droit commun et des règles déontologiques en vigueur. Les pouvoirs publics ont néanmoins souhaité clarifier la nature et les conditions de mise en œuvre des actes de télémédecine. Il faut de plus éviter la confusion avec la télésanté 8. >> La téléconsultation a pour objet de permettre à un patient de consulter un professionnel de santé médical. Il y a téléconsultation lorsque le patient est présent et dialogue avec le médecin. La nécessité d identifier le médecin et le patient conduit à ne retenir comme téléconsultation que les actes utilisant la vidéoprésence 9. Tous les organismes professionnels représentatifs, qu ils soient nationaux et internationaux, soulignent la nécessité d une identification réciproque pour que le consentement implicite ou explicite du patient soit fondé. Le décret précise qu un professionnel de santé non-médecin peut assister le patient pendant la téléconsultation. Cette possibilité favorise certaines organisations nouvelles intégrant les professionnels de santé non-médecins. Le professionnel de santé non-médecin est tenu au secret professionnel et doit être identifié dans la traçabilité de l acte. De même, les conditions d organisation de la téléconsultation doivent respecter les règles de confidentialité de tout acte médical. Enfin, comme une consultation traditionnelle, l accès au dossier du patient est incontournable de l acte de téléconsultation, lequel ne peut être réduit à un simple dialogue en vidéoprésence. Le médecin consulté doit avoir accès au dossier du patient (informatisé) et y tracer les termes et les conclusions de la téléconsultation, ainsi que l éventuelle prescription. La téléprescription nécessite pour le médecin d avoir bien identifié le patient à qui il prescrit examen ou traitement 10. >> La télé-expertise est un acte d expertise médicale réalisé sur la base des informations médicales nécessaires à la prise en charge d un patient. La téléexpertise permet à un professionnel médical de solliciter l avis d un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières. Le patient n est pas présent, du moins ne participe pas à l acte et ne dialogue pas avec les médecins sollicités pour la télé-expertise. Cet acte représente la nouvelle forme d exercice collectif de la médecine qui repose sur la mutualisation des savoirs. Les médecins en télé-expertise travaillent sur le dossier médical du patient. Un exemple de cette évolution des pratiques est représenté par les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) en cancérologie. Plusieurs compétences médicales se réunissent pour mettre en commun leurs savoirs, de telle sorte que la démarche diagnostique et thérapeutique en faveur d un patient atteint de cancer soit conforme aux données acquises de la science. Le modèle des RCP en cancérologie peut s appliquer à d autres situations médicales (surveillance des grossesses à risques, néonatalogie) ou autres maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, maladies neurologiques dégénératives, etc.). La télémédecine favorise ces concertations entre médecins de disciplines différentes. La télé-expertise rend nécessaire l accès au dossier médical du patient de chaque médecin participant à une RCP. C est donc un acte indissociable d une informatisation du dossier patient et d un accès sécurisé aux données du patient. >> La télésurveillance médicale est un acte de surveillance ou de suivi continu ou non continu. Elle a pour objet de permettre à un professionnel médical d interpréter et le cas échéant de prendre des décisions relatives à la prise en charge du patient, sur la base des données nécessaires au suivi médical qui lui sont transmises. L enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou 8. La télésanté est le vaste champ de l application des technologies numériques au service du bien-être des personnes, au sens défini par l OMS qui considère la santé comme le bien-être de la personne et pas uniquement l absence de maladies. La télémédecine concerne l usage du numérique par les professionnels de santé dans leurs pratiques professionnelles. Il peut y avoir interface entre la télésanté et la télémédecine lorsque des actes médicaux sont réalisés au domicile d un patient qui est déjà équipé de services de télésanté. Le lecteur intéressé par ce sujet pourra consulter le rapport remis par le député Lasbordes à la ministre de la Santé le 12 novembre 2009: «La télésanté, un nouvel atout au service de notre bien-être»: 9. L usage simple du téléphone ne peut relever de la télémédecine, en dehors du champ particulier de la régulation par le centre 15, qui relève de la téléassistance à une personne en situation d urgence ressentie ou réelle, et non de la téléconsultation. 10. La possibilité de faire une prescription médicamenteuse par téléphone (téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale (rapport HAS de février 2009) s appuie sur l article 34 de la loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie dont les articles 32 et 33 ont été abrogés et remplacés par l article 78 de la loi HPST. Ces recommandations ne concernent que la prescription médicamenteuse dans le cadre de la régulation médicale et correspondent à trois situations: la rédaction et la transmission à distance d une ordonnance écrite, la prescription d un médicament présent dans la pharmacie familiale et l adaptation d un traitement lorsque le médecin traitant n est pas joignable. La loi PLFSS 2010 a rendu possible la téléprescription dans le cadre d un acte de télémédecine. 11. La téléassistance dans les situations d urgence est largement utilisée dans les pays anglo-saxons dont la gestion de l urgence préhospitalière repose sur le système «paramedic», c est-à-dire des ambulanciers ayant un diplôme d études collégiales en soins préhospitaliers. Le paramedic télétransmet pendant le transfert de la victime ou du patient vers l hôpital des informations médicales au médecin régulateur, permettant une orientation adaptée à l état du patient ou de la victime. 12. La responsabilité contractuelle a été définie par l arrêt Mercier de la Cour de cassation civile du 20 mai 1936, lequel définit la nature contractuelle de la responsabilité médicale de la manière suivante : il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat pour le praticien, l enga- 12 N Janvier - Février 2010

4 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e réalisés par le patient lui-même ou par le professionnel de santé. L interprétation par le professionnel médical peut être réalisée, selon la nécessité médicale, en direct ou différée dans le temps. Là encore, la possibilité de tracer l information reçue et celle donnée en retour au patient nécessitent que le système de télésurveillance soit en lien avec le dossier informatisé du patient. >> La téléassistance médicale a pour objet de permettre à un professionnel de santé d assister un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d un acte. C est notamment le cas de la téléchirurgie, ou de l assistance apportée par le médecin régulateur du centre 15 à un personnel de santé médecin, ou non-médecin, qui intervient auprès d une victime, ou d un patient, en attendant l arrivée du SMUR ou lors du transfert vers l hôpital 11. Quelles que soient la spécialité médicale ou la maladie concernée, il est possible de trouver dans ces quatre actes les applications de télémédecine propres à chaque spécialité ou chaque maladie. Responsabilités engagées La définition de ces actes permet de mieux analyser les responsabilités engagées. La responsabilité médicale est de nature contractuelle en exercice libéral 12 ou légale en exercice hospitalier. Elle concerne le médecin qui a en charge le patient à son domicile ou à l hôpital. Tout médecin a une obligation légale ou contractuelle d information sur l acte qu il réalise, en dehors des situations d urgences 13, et doit être en mesure d apporter la preuve de son exécution en cas de dommage subi par le patient 14. Le médecin sollicité par télémédecine pour un avis d expert est choisi par le médecin requérant, libéral ou hospitalier, et non par le patient lui-même. Il a une responsabilité de nature délictuelle 15, c est-à-dire qu il n est pas tenu à l obligation légale ou contractuelle du devoir d information au patient. C est au médecin requérant de prendre la décision finale, et donc d informer le patient sur les risques éventuels de cette décision. Compte tenu des nouvelles pratiques médicales par télémédecine, il apparaît néanmoins souhaitable que le droit médical actuel évolue afin de reconnaître l acte médical collectif qui repose sur la mutualisation des savoirs dans la prise en charge globale d un patient. Cette évolution, souhaitée par Les nouvelles organisations des soins bénéficiant de la télémédecine Deux grandes restructurations de l offre de soins sont possibles grâce à la télémédecine : la première est la mise en place d une gradation des soins entre les établissements de santé d un territoire ; la seconde la télésurveillance les professionnels, conduirait à reconnaître une responsabilité contractuelle pour chacun des médecins engagés dans un acte médical collectif de nature pluridisciplinaire par télémédecine. La télémédecine fait apparaître la responsabilité de nouveaux acteurs, notamment celle du ou des tiers technologiques qui réalisent les dispositifs techniques de télémédecine. Le décret demande que les établissements, les services de santé et les professionnels de santé libéraux utilisateurs de dispositifs techniques de télémédecine s assurent que ces derniers sont conformes aux dispositions du code de la santé publique 16. Certains dispositifs utilisés dans la télésurveillance médicale, notamment ceux dont le fonctionnement repose sur des logiciels spécifiques à la télésurveillance médicale, relèvent de la définition légale des dispositifs médicaux 17, et peuvent engager en cas de dommage pour le patient la responsabilité sans faute du tiers technologique. médicale à domicile des patients atteints de maladies chroniques, par les professionnels de santé exerçant au sein des maisons de santé ou centres de santé de premiers recours. << : un levier pour la restructuration de l offre de soins Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi gement, sinon, bien évidemment, de guérir le malade, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science. La violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle. 13. Que l urgence soit réelle ou ressentie, les patients qui viennent dans les structures d urgences hospitalières et qui bénéficient des actes de télémédecine ne relèvent généralement pas du devoir d information et du consentement explicite préalables, dans la mesure où l usage de la télémédecine sera fondé sur le souci du médecin urgentiste de ne pas faire perdre des chances au patient (exemple : l AVC). Néanmoins, si le médecin estime que la téléconsultation ou la télé-expertise ne relève pas de l urgence et que le patient a la possibilité de recourir à une pratique traditionnelle, le devoir d information et le recueil du consentement pour des actes programmés de télémédecine sont nécessaires. 14. La loi du 4 mars 2002 a confirmé ce devoir d information. 15. Il s agit du droit médical actuel rappelé dans l ouvrage de Jean-Michel Croels : Droit des obligations à l épreuve de la télémédecine, 2006, Presses universitaires d Aix-Marseille, p. 70, et dans un article de Jean Guigue, président du TGI de Bobigny, intitulé «: légitimité et responsabilité» paru dans la Revue des SAMU, 2001, p e alinéa de l article L : «La détention et le traitement sur des supports informatiques de données de santé à caractère personnel par des professionnels de santé, des établissements de santé ou des hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont subordonnés à l utilisation de systèmes d information conformes aux prescriptions adoptées en application de l article L et aux référentiels d interopérabilité et de sécurité arrêtés par le ministre chargé de la santé après avis du groupement mentionné à l article L » 17. Article L : «On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l exception des produits d origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l homme à des fins médicales et dont l action principale voulue n est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens.» N Janvier - Février

5 , l heure «H»? La gradation des soins entre les établissements d un territoire de santé Le troisième schéma régional d organisation des soins (SROS III) préconisait de nouvelles organisations fondées sur une gradation des soins entre les établissements, lesquelles devaient être définies dans le projet médical de territoire. La loi HPST a repris cette organisation territoriale en préconisant la communauté hospitalière de territoire (CHT) et le groupement de coopération sanitaire (GCS). À ces deux outils juridiques s ajoute la télémédecine qui a été associée dans la loi à la mise en place des CHT 18. L organisation des soins gradués au sein d un territoire de santé doit prendre en compte deux contraintes: celle du maintien des structures d urgences de proximité 19, et celle de la localisation du plateau technique spécialisé au niveau de l établissement pivot du territoire de santé, ou du CHU régional. La télémédecine aide à résoudre ces deux contraintes. Un établissement de santé de proximité reçoit par son service d urgences des personnes atteintes de maladies chroniques qui nécessitent, parfois en urgence, un avis spécialisé qui ne peut être obtenu dans l établissement. La télémédecine, grâce aux actes de téléconsultation et de télé-expertise, permet d obtenir ces avis auprès de l établissement public de santé pivot ou du CHU où sont regroupées les équipes médicales spécialisées du territoire. Le médecin urgentiste ou le praticien de médecine polyvalente peut ainsi recevoir un avis autorisé sur la conduite diagnostique et thérapeutique à suivre. Il peut savoir, notamment dans les cas d urgences, s il est nécessaire ou non de transférer le patient vers l établissement pivot ou vers le CHU 20. Une telle organisation permet d éviter les transferts inutiles et améliore les chances du patient lorsque le médecin qui requiert l avis spécialisé n envisageait pas le transfert du patient 21. La radiologie publique est également la grande bénéficiaire de la télémédecine : des plateformes régionales de téléradiologie permettront à tous les établissements publics dont la ressource en radiologues est insuffisante d obtenir en urgence, non seulement la lecture des images, mais également l avis clinique d un radiologue sur la démarche diagnostique sur laquelle repose la demande d imagerie 22. Télésurveillance médicale à domicile C est probablement dans ce champ d application que la télémédecine va le plus bousculer les organisations actuelles de l offre de soins. La demande de soins de plus en plus importante liée à l allongement de la durée de vie, alors que la démographie des médecins et d autres professions de santé va baisser pendant plusieurs années, oblige à revoir les organisations actuelles. La télémédecine permet d améliorer les dysfonctionnements dus à une insuffisance de prévention des complications des maladies chroniques, dont l hôpital est aujourd hui la première victime. De nombreuses hospitalisations de patients atteints de maladies chroniques pourraient être évitées si la surveillance médicale était plus fréquente pour prévenir certaines complications. La réduction des dépenses hospitalières serait importante et permettrait de financer la télésurveillance médicale à domicile de nombreuses maladies chroniques 23. Toutes les études nationales et internationales de télésurveillance médicale à domicile de maladies chroniques ont montré que ces nouvelles organisations, qui reposent sur la prévention des complications, amélioraient la qualité de vie et la sécurité des patients. Néanmoins, la viabilité économique de ces nouvelles organisations n a pas été jusqu à présent suffisamment étudiée. Elles demandent que leurs mises en place soient accompagnées d une méthodologie permettant une évaluation médicoéconomique rigoureuse 24. La place essentielle du médecin généraliste de premier recours dans la surveillance des maladies chroniques, la coordination des soins et l éducation des patients à leur propre prise en charge a été soulignée dans la loi HPST. Les autres professionnels de santé exerçant dans ces centres de premier recours peuvent également participer à l organisation de la télésurveillance médicale dans le cadre d une collaboration pluriprofessionnelle également préconisée par la loi HPST. Cette collaboration pluriprofessionnelle par télémédecine peut également améliorer le suivi des patients âgés et handicapés pensionnaires de maisons de retraite ou d EHPAD. 18. L article L du code de la santé publique donne la possibilité aux établissements publics de santé de constituer une CHT afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités, grâce à des délégations ou transferts de compétences entre établissements et grâce à la télémédecine. 19. À l ouverture d Hôpital Expo en mai 2008, Mme la ministre de la Santé annonçait sa volonté de maintenir une structure d urgences hospitalière à moins de 20 minutes du domicile des personnes, pour au moins 90% de la population française. 20. L accident vasculaire cérébral est un bon exemple d urgence neuro-vasculaire : le médecin urgentiste doit entrer en contact avec un neurologue de garde dans l établissement de santé disposant d une unité neuro-vasculaire avant le transfert, pour réaliser ou non une fibrinolyse après examen des données radiologiques. 21. Dans l expérience du GIP télémédecine de Midi-Pyrénées, la téléconsultation ou la télé-expertise a permis d éviter un transfert d un patient vers le CHU de Toulouse dans 40% des cas et de réduire la perte de chances dans 14% des cas. (NDLR: lire à ce sujet dans ce même numéro de la RHF, l article de Monique Savoldelli, directeur du groupement d intérêt public Réseau et Midi-Pyrénées). 22. Les organisations professionnelles de radiologues (G4) avec le CNOM ont défini en 2006 les bonnes pratiques de la téléradiologie qui ont été reprises dans le rapport référencé note 2: la place de la télémédecine dans l organisation des soins. 23. L exemple de l insuffisance cardiaque est éloquent. Plus de patients se présentent chaque année aux urgences hospitalières pour une décompensation de leur insuffisance cardiaque. Les pays, comme le Québec, qui ont mis en place une surveillance à domicile ont vu la durée moyenne de séjour à l hôpital passer de 11 à 3 jours/an et par patient. Appliqué à la situation française révélée par le PMSI, un tel résultat réduirait la dépense hospitalière dans cette pathologie de près d un milliard d euros. 24. Voir l étude canadienne de Guy Paré, «Revue systématique des effets de la télésurveillance à domicile dans le contexte du diabète, des maladies pulmonaires et des maladies cardiovasculaires», AET- MIS, 2009,5 (3) :1-75. Accessible sur le site 14 N Janvier - Février 2010

6 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e Jean-Yves ROBIN Directeur de l Agence des systèmes d information partagés de santé (ASIP Santé) Actualités : Un rôle clé pour l ASIP Santé Qu il s agisse du rapport Simon/Acker, du livre blanc de l Ordre des médecins ou du rapport Gagneux sur les systèmes d information de santé, le constat est partagé sur les opportunités que la télémédecine peut offrir à l amélioration de la prise en charge et, par conséquent, à celle de la qualité des soins. Focus sur cette nouvelle pratique médicale qui connaîtra, en 2010, un véritable >> essor grâce à un cadre réglementaire abouti, et sur le rôle de l ASIP Santé en la matière. Les Français convaincus de l utilisation des outils informatiques en médecine Selon un sondage TNS Sofres réalisé en juin 2009 pour le Conseil national de l Ordre des médecins, 91 % des personnes interrogées estiment que c est «une bonne chose pour leur suivi médical». Quant aux professionnels, ils attendent du développement des TIC une amélioration de la coopération entre confrères (47%) et une accélération des échanges entre médecins (37%). Deux événements ont permis en 2009 de donner à la télémédecine une nouvelle impulsion : le premier est la création de l Agence des systèmes d information partagés de santé (ASIP Santé), chargée, notamment, de favoriser le développement de la télémédecine. Avec l Agence, la France dispose aujourd hui d une structure référente et coordinatrice du déploiement. Le second est la loi Hôpital patients santé territoires (HPST) qui définit la télémédecine et ébauche les dispositifs qui faciliteront sa mise en œuvre. Désormais, la télémédecine va se conjuguer au présent. Nombreux sont les établissements de santé à s être engagés dans des expérimentations. Aujourd hui, les pouvoirs publics s impliquent : ils confient à l ASIP Santé le rôle, notamment, de développer cette nouvelle forme de pratique médicale à distance. Quels bénéfices escompter de ce déploiement? Au-delà de la réduction des délais de prise en charge, pour les patients éloignés d une structure de soins, la télémédecine peut permettre, notamment, de répondre au défi démographique que rencontre la profession médicale. Plus largement, elle constitue un moyen important de restructuration de l organisation des soins, tel que l a souhaité le législateur dans la loi HPST. Aujourd hui, la télémédecine << : un rôle clé pour l ASIP Santé Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi N Janvier - Février

7 , l heure «H»? >> La densité des populations en Europe occidentale En France, 20% de la population dans 80% du territoire. 20% de la population dans 2% du territoire (Île-de-France) >> À propos de l ASIP Santé L Agence des systèmes d information partagés de santé est une agence d État placée sous la tutelle du ministère de la Santé et des Sports, qui a pour objectif de favoriser le développement des systèmes d information dans le domaine de la santé et le secteur médico-social. L ASIP Santé a vocation à contribuer à l amélioration de la coordination et de la qualité des soins. Acteur référent et fédérateur en matière de e-santé, ses missions s étendent de la conception et du déploiement de systèmes d information de santé, tels le dossier médical personnel (DMP) ou des projets de télémédecine, à la maîtrise d ouvrage et à la gestion de la carte professionnel de santé (CPS) et du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). L ASIP Santé est également chargée de la définition, la promotion et l homologation de référentiels, produits ou services contribuant à l interopérabilité, à la sécurité et à l usage des systèmes d information de santé et de la télésanté. Enfin, l ASIP Santé est aussi habilitée à organiser la mise en œuvre de services d accompagnement aux utilisateurs des systèmes d information de santé. représente encore un défi : elle deviendra un atout dès lors que son déploiement sera assuré. La résolution des difficultés freinant son développement dépend de la volonté politique des autorités publiques de voir, dans la télémédecine, une priorité essentielle de l amélioration de l offre de soins. Une première réponse réside dans la parution prochaine 1 du décret d application de la loi HPST qui fixera la définition des actes de télémédecine, leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière. Une réponse au défi organisationnel de l offre de soins La deuxième réponse à son déploiement est organisationnelle. La télémédecine est une voie d avenir. Pour autant, il est nécessaire aujourd hui d évaluer les outils et de mettre en place une organisation spécifique, notamment au niveau des agences régionales de santé (ARS). L organisation sanitaire prévue par la loi HPST offre une réelle opportunité d assurer une montée en charge progressive, et cohérente, de l offre en télémédecine. Les futurs schémas régionaux de l organisation sanitaire (SROS) formeront le moyen le plus adéquat pour recenser les besoins et définir les réponses les plus adaptées aux réalités des territoires de santé. Chaque ARS >> Cadre juridique de la télémédecine devra inclure, dans les contrats pluriannuels d objectifs et de moyens avec les établissements, un volet spécifique «télémédecine». Une coordination essentielle au service des acteurs de santé Dans ce scénario, l ASIP Santé accompagnera les maîtrises d ouvrage régionales chargées de coordonner les initiatives relatives au développement e- santé. L Agence a également vocation à intervenir financièrement afin d accélérer le développement de services à valeur ajoutée favorisant, notamment, une communication plus fluide et réactive entre le secteur ambulatoire et les établissements. Car la télémédecine ouvre de nouvelles perspectives au monde hospitalier : elle crée un pont entre des pratiques médicales parfois isolées et le réseau des établissements. Elle valorise les compétences et les techniques médicales des centres hospitaliers, en coordination avec d autres professionnels de santé. 1. À l heure où nous mettons sous presse, le décret n est pas encore paru. (à confirmer au moment du BAT entre le 21 et le 30 janvier) La loi HPST définit pour la première fois le cadre réglementaire de la télémédecine. Quatre actes principaux ont été retenus : la téléconsultation : un dialogue à distance entre le médecin et son patient ; La télé-expertise : un échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques ou biologiques figurant dans le dossier médical d un patient ; la télésurveillance : un acte médical qui découle de la transmission et de l interprétation par un médecin d un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ; la téléassistance : elle peut être un acte médical lorsqu un médecin assiste à distance un autre médecin en train de réaliser un acte médical ou chirurgical. 16 N Janvier - Février 2010

8 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e Monique SAVOLDELLI Chef de service de télémédecine, CHU de Toulouse Directeur du groupement d intérêt public Réseau télémédecine et Midi-Pyrénées et pratique médicale collaborative Enjeux et préalables Réflexion collective et concertation pluridisciplinaire ont pris une place croissante dans l exercice médical, et la mise en œuvre de stratégies diagnostiques et thérapeutiques. La spécialisation croissante et l émergence de sous-spécialités au sein des spécialités ont fait évoluer les pratiques «du singulier au pluriel». Ajoutons la problématique aiguë de la démographie médicale, particulièrement prégnante pour les petites structures ainsi que dans les zones rurales, le vieillissement de la population, l évolution sociétale L exercice médical a évolué : enjeux démographiques, spécialisations, relations patients/médecins sont les causes les plus fréquemment avancées. À celles-ci s ajoute désormais la télémédecine. En quoi ce nouveau mode impacte-t-il les pratiques et cultures médicales, mais aussi paramédicales? l organisation de l offre de soins? la relation au patient? Quelles sont ses modalités opérationnelles? les missions et activités de support? sa place dans les futurs espaces numériques régionaux de santé? (isolement croissant des individus/délitement des solidarités traditionnelles), l exigence accrue des usagers (culture internet, nomadisme ) et leur demande à devenir «acteurs de leur santé». Sans oublier les nouvelles contraintes environnementales (effet carbone) et économiques (limiter les déplacements de patients et de professionnels) : les conditions au développement de la télémédecine sont réunies pour faire de sa pratique un des modes de réponse à l adaptation de l organisation de soins. Une pratique médicale collaborative La télémédecine a été confirmée par les dispositions de la loi HPST comme «une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l information et de la communication» qui «met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d autres professionnels apportant leurs soins au patient.» Il convient de souligner ici les importants travaux réalisés par le Dr Pierre Simon et Dominique Acker 1 ainsi que le rapport de Pierre Lasbordes 2. Cette pratique médicale collaborative se traduit, selon le cas, par des échanges entre deux ou plusieurs sites hospitaliers ou libéraux. Son objet est d obtenir, du ou des médecins sollicités en référence à distance, un avis consultatif à visée diagnostique et/ou thérapeutique, ainsi qu une aide à la décision/indication ou non de transfert des patients. >> Une démarche transversale pluridisciplinaire: fondée sur les principes de mise en complémentarité des compétences, la télémédecine intéresse toutes les spécialités médicales et chirurgicales susceptibles d être représentées 1. Pierre Simon et Dominique Acker: «La place de la télémédecine dans l organisation des soins» 2. Pierre Lasbordes: «La télésanté, un nouvel atout au service de notre bien-être» << et pratique médicale collaborative : enjeux et préalables Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi N Janvier - Février

9 , l heure «H»? >> Services développés dans le cadre des programmes télémédecine et Visioconférence multisite et webconférence Téléradiologie/télé-imagerie Système d information télémédecine: dossier patient télémédecine associé aux solutions de visioconférence et de téléradiologie Service de rapprochement d identités patients Annuaire régional des professionnels de santé Gestion des habilitations Single Sign On (SSO): ce service permet au professionnel de santé d accéder aux différentes applications sans avoir à se réauthentifier à chaque application Messagerie médicale sécurisée Portail d information à destination des professionnels de santé et du public Streaming : restitution à la demande des échanges de téléformation Outils coopératifs: agendas, bases documentaires, forum Hébergement et fédération de SI partagés Hébergement d applications mutualisées: veille sanitaire, EPP Stockage, sauvegarde et archivage multimédia des échanges télémédecine et Source: GIP Réseau télémédecine et Midi-Pyrénées simultanément, selon les besoins, au cours des échanges. À titre d exemple, en Midi- Pyrénées, plus de dossiers patients, relevant de 35 disciplines différentes, ont été traités au sein du Réseau télémé decine et depuis avril Le quota des échanges pluridisciplinaires correspond à 63% de l ensemble de ces dossiers. >> Un vecteur de fidélisation et d optimisation de la pratique médicale : la valeur ajoutée pour la pratique professionnelle en réseau est indiscutable. La télémédecine suscite la fidélisation d équipes territoriales et régionales de partenaires autour du patient, un rapport de confiance renforcé et des décisions concertées collégiales, le plus souvent pluridisciplinaires. Ces configurations sont des facteurs d optimisation de la pratique médicale et de la qualité des soins délivrés aux patients : la mise en complémentarité des compétences permet d adapter les indications d investigations et les traitements, d éviter des transferts non justifiés de patients et de préparer, lorsque le transfert est nécessaire, l hospitalisation au niveau des structures spécialisées les plus adaptées. Ceci en assurant une prise en charge de relais précoce dans la structure la plus proche du lieu de vie du patient. >> Un vecteur de formation permanente et interactive: le retour d expérience en Midi-Pyrénées met en évidence l intérêt des téléstaffs 3 et des séances de téléformation continue pour les praticiens de proximité et l ensemble des professionnels de santé appelés à se réunir simultanément (via visioconférence multisite) autour d une équipe référentielle qui peut être pluridisciplinaire. Sur les cinq dernières années, Midi- Pyrénées a enregistré plus de participants issus de 38 disciplines à des téléstaffs et téléformations 4, au bénéfice notamment des réseaux de santé thématiques (Matermip, Oncomip, Diamip ). 88 % de ces participations relèvent de sessions de formation assurées par des praticiens du CHU de Toulouse. Ces sessions conduites à l échelon régional permettent aussi des échanges interrégionaux, en termes de formation de spécialité et de soins (réunions de concertations pluridisciplinaires onco-pédiatriques, maladies rares ). Les échanges internationaux sont également facilités. La télémédecine concourt, de la sorte, à l harmonisation des pratiques et au maintien d un niveau de compétence de grande qualité. La plus-value pour les patients est évidente : ils bénéficient d une prise en charge optimisée par un réseau de compétences assurant précocité et pertinence du diagnostic, mise en œuvre du traitement le plus adapté et accès aux innovations thérapeutiques, avec, comme interlocuteur privilégié, le professionnel de proximité. Convergence La télémédecine permet décisions médicales et expertises à distance dans une démarche diagnostique et/ou thérapeutique. L recouvre les échanges et le partage d information de santé entre professionnels aux fins de continuité et coordination des soins. Un grand chantier de la décennie sera d appréhender les besoins, outils et conditions nécessaires à leur essor au regard de leurs étroites intrications et des impératifs de sécurité qui leur sont associés. La création par l État, en 2009, de l Agence des systèmes d information partagés de santé (ASIP Santé) confirme l importance de ces évolutions. Qualité, interopérabilité, sécurité des échanges Ce nouveau mode de pratique médicale s est développé sur la base d expérimentations utilisant le plus souvent les solutions synchrones de visioconférence et/ou des solutions de transmission asynchrone d images médicales (radiologiques, anatomo-cyto-pathologiques ) et données associées. Après une phase d innovation, des solutions techniques matures sont aujourd hui disponibles. Qualité et fiabilité des équipements utilisés sont les conditions premières de la sécurité des pratiques. Suivent la pérennité des budgets d exploitation des systèmes, ainsi que des travaux de recherche à poursuivre et à inciter, notamment dans le secteur du domicile. Un défi majeur de la télémédecine réside dans l interopérabilité et l intégration des solutions et systèmes : elles sont les préalables à son développement dans l exercice médical quotidien de manière à traiter, échanger et partager les informations de santé, non seulement au sein d un établissement, mais à l échelle territoriale, sur un mode coopératif construit sur les partenariats interétablissements et l essor des échanges ville/hôpital. Un deuxième prérequis consiste à assurer la sécurité des échanges : intégrité, confidentialité, traçabilité et disponibilité des données de santé échangées et/ou partagées. L identification fiable des patients, l identitovigilance, l authentification des professionnels et la gestion des habilitations sont des conditions essentielles à la circulation fiabilisée et au partage de l information Les missions de l ASIP, qui comprennent la définition de référentiels 18 N Janvier - Février 2010

10 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e dans ce domaine ainsi que la maîtrise d ouvrage relative à la gestion de la carte professionnel de santé (CPS) et du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), y contribueront. Évolution culturelle Un projet de télémédecine structurant implique l adhésion des communautés médicales d établissement et une qualité de collaboration entre professionnels de santé partenaires. Ceci suppose une volonté partagée et une contribution active à la définition et à la formalisation des méthodes et protocoles d échanges. Il en va de même pour l identification des patients, l authentification des utilisateurs et la traçabilité des échanges et décisions concertées (informations renseignées par le médecin demandeur d avis et avis donné par le médecin sollicité en référence) qui doivent être portées au dossier du patient. L acquisition du savoir-faire progresse au fil des échanges. Formation et accompagnement des professionnels relevant des missions supports sont essentiels. Éthique et droits du patient Les titres de la presse spécialisée («Hôpital tout numérique», «Région sans film et PACS régional» ) soulignent le progrès des technologies numériques, l enjeu des SI partagés et du DMP pour l hôpital et son environnement. Si l acceptabilité des outils et services est conditionnée par l optimisation de leur intégration aux logiciels métiers, cette «transparence» technologique ne doit pas occulter les aspects de responsabilité associés à la pratique de la télémédecine et, au sens plus général, aux échanges et au partage d informations de santé. L apprentissage du travail collaboratif concerne simultanément institutionnels et professionnels : au-delà de la sécurité des techniques et systèmes, il s agit de prendre en compte la sécurité des processus et des organisations. Les fondements d une coopération réussie reposent sur le respect des identités et des responsabilités de chacun. >> Pilotage et conduite de projets télémédecine Analyse des besoins, définition des moyens et hiérarchisation des étapes Constitution des dossiers projets (demande de financement) Élaboration des cahiers des charges, gestion des procédures de marché Gestion des prestataires Suivi de la mise en œuvre et des déploiements Accompagnement au changement, organisation des processus organisationnels Formation et assistance des utilisateurs Coordination des échanges et accompagnement au développement des usages Gestion et exploitation des équipements mutualisés, astreinte technique Gestion et animation du portail régional Suivi d activité et évaluation, mission observatoire (analyse et suivi des échanges et flux télémédecine au sein du réseau) Éthique et sécurité des échanges : veille technique, réglementaire, processus (identitovigilance ) Stratégie de développement Source: GIP Réseau télémédecine et Midi-Pyrénées L adoption d un code de bonne conduite éthique et professionnelle préside donc à l engagement des partenaires. À l instar du colloque singulier patient/médecin, comme en matière de pratiques collaboratives, le devoir d information, le recueil du consentement, la traçabilité des échanges et la protection de la confidentialité des données de santé sont constitutifs de la relation de confiance patient/médecin/professionnel de santé. La gestion des mandats et la traçabilité de l accès aux données sont déterminants. Il s agit d appréhender l impact de l évolution des pratiques dans une perspective médecin/patient. Comme le souligne le Pr Louis Lareng 5, «à la relation autorité/confiance se substitue la relation qualité/confiance» : les pratiques collaboratives ne signifient ni dilution ni exonération, mais une mise en commun des responsabilités individuelles, des entités et professionnels concernés dans l intérêt des patients. Modalités opérationnelles Les initiatives régionales conduites dans le cadre de programmes et convergent sur une coordination de mise en œuvre, et sur la mutualisation des moyens et infrastructures dans 3. Réunions interactives de concertation entre équipes distantes. 4. Téléstaffs et téléformations sont organisés au sein du Réseau télémédecine et une perspective de transversalité des usages. Au sein de ces programmes, plusieurs services sont susceptibles d être développés (encadré). Les services sont accessibles via une infrastructure réseau IP très haut débit sécurisée. En Midi- Pyrénées, plusieurs initiatives ont été développées: >> Visioconférence au service d équipes géographiquement distantes (échanges en mode synchrone/«temps réel») pour les sessions de téléconsultation/téléexpertise, téléstaffs et téléformation. Intérêt de la visioconférence multisite pour la concertation pluridisciplinaire (cancérologie, diagnostic anténatal ), les téléstaffs et la téléformation. >> Solution de téléradiologie/télé-imagerie innovante (mode asynchrone) utilisée dans les principales indications suivantes : téléradiologie, urgences neurochirurgicales, neurologiques et traumatologiques, médecine pénitentiaire (dépistage de la tuberculose ). >> Système d information télémédecine associé à la solution de téléradiologie et aux échanges en mode visioconférence: tout échange télémédecine comporte le renseignement d un dossier médical informatisé portant, d une part, les informations renseignées par le médecin requé- 5. Pr Louis Lareng, président du GIP Réseau télémédecine et Midi-Pyrénées. << et pratique médicale collaborative : enjeux et préalables Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi N Janvier - Février

11 , l heure «H»? >> rant et, d autre part, l avis donné par le médecin sollicité en référence (traçabilité des décisions médicales concertées). >> Solution de télé-imagerie associée au mode visioconférence : production Bénéfices par catégories d acteurs Établissements de santé de proximité: sécurisation dans la démarche diagnostique et la décision thérapeutique, optimisation des compétences grâce au compagnonnage interactif, optimisation des ressources humaines et des capacités en équipement (téléradiologie en support de la mise en place d un scanner ), meilleure attractivité pour les personnels soignants/diminution de l isolement, crédit de confiance renforcé auprès des patients et des professionnels de santé, performance améliorée dans une vision prospective des processus d accréditation. Pôles de référence: retour d information permanent sur la région sanitaire : besoins des correspondants, pathologies traitées, cas difficiles, fidélisation du réseau de correspondants avec le transfert des patients justifiant d une prise en charge au sein de plateaux techniques: - au niveau des ressources régionales: chirurgie spécialisée (neurochirurgie, chirurgie thoracique, chirurgie cardiovasculaire, chirurgie infantile ), radiologie interventionnelle, pôles médicaux spécialisés (maladies «rares» ), soins de cancérologie spécialisés (oncopédiatrie, radiothérapie stéréotaxique ) - au niveau territorial: chirurgie, radiothérapie Professionnels de santé libéraux: meilleure interactivité avec les acteurs du système de santé régional. Réduction du coût de la non-qualité dans le cadre du parcours de soin des patients Établissements requérants: diagnostics et thérapeutiques adaptés rapidité de mise en œuvre investigations, traitements et transferts non justifiés évités Établissements sollicités en référence: optimisation de la gestion des ressources et lits des services hautement spécialisés (en amont pour les indications de transfert, en aval dans la prise en charge de relais des patients). Source: GIP Réseau télémédecine et Midi-Pyrénées d images médicales de haute définition (télé-expertises, réunions de concertation pluridisciplinaire oncopédiatriques ). >> Infrastructures centrales mutualisées de stockage et archivage multimédia mises en service par le GIP Midi-Pyrénées au bénéfice de ses membres : traçabilité et disponibilité des échanges télémédecine et (sessions de visioconférence, images médicales, dossier médical informatisé télémédecine ) permettant une restitution à la demande. >> Plateforme régionale et projet i-convergence DMP Midi- Pyrénées : service de rapprochement d identités patients, annuaire des professionnels de santé, service de gestion des habilitations, messagerie médicale sécurisée, portail Afin d assurer l évolution et la convergence de la télémédecine et de l le GIP Midi-Pyrénées s est impliqué dans la constitution du consortium «Groupement de coopération momentané (GCM) iconvergence DMP Midi- Pyrénées». Il en est le chef de file et assure à ce titre la maîtrise d ouvrage (MOA) opérationnelle de la plateforme régionale (www.telesante-midipyrenees.fr) et le rôle de porteur de projet pour la phase de prégénéralisation du DMP en région, sous l égide de la maîtrise d ouvrage stratégique du comité de pilotage du GCM. Le financement des moyens du réseau est assuré : en termes d investissements par le conseil régional Midi-Pyrénées et l État (contrat de plan État/région), l Agence régionale de l hospitalisation Midi- Pyrénées (qui a notamment financé la plateforme régionale l Union régionale des caisses d assurance maladie, le GIP DMP devenu ASIP Santé et les membres du GIP ; en termes de fonctionnement par l ARH Midi-Pyrénées, le FIQCS (ARH- URCAM), l ASIP Santé, le GRSP Midi- Pyrénées, le CHU de Toulouse par mise à disposition de moyens en personnels et les différents établissements de santé et structures membres du réseau. Le développement de ces moyens coopératifs et infrastructures a vocation à s inscrire au sein des espaces numériques régionaux de santé (ENRS) prônés par l ASIP. Leur objectif? Assurer la cohérence des initiatives et la convergence des systèmes selon le concept suivant : l ENRS constituera l espace de services dématérialisés dans lequel se déploieront le DMP et l ensemble des services métiers télémédecine et requis pour répondre aux besoins des professionnels au niveau régional, en assurant le respect du cadre d interopérabilité et les référentiels promus notamment par l ASIP. Missions et activités de support >> Maîtrise d ouvrage opérationnelle régionale Une MOA régionale est la condition de succès et de pérennité de la télémédecine. Sa mission est d assurer les missions et activités de support transversales de coordination médicale, technique et administrative requises en termes de pilotage et conduite des projets (encadré) : bonnes pratiques, identitovigilance régionale, création et actualisation de l annuaire, etc. En organisant la concertation et la collaboration de l ensemble des acteurs, la MOA concourt à la cohérence des projets de télémédecine et >> Correspondants locaux Le fonctionnement optimal d un réseau de télémédecine suppose une totale synergie et des échanges fréquents entre la MOA opérationnelle et les correspondants médicaux et techniques locaux : le correspondant médical exerce une mission de coordination, d animation et d information. Il assure la liaison entre les équipes médicales locales et la MOA opérationnelle régionale ; le correspondant technique est l interlocuteur local dédié au suivi des installations : il travaille en étroite liaison avec l équipe technique de coordination régionale et les prestataires. Son rôle consiste également à assister les professionnels pour toutes les procédures techniques afférentes au 20 N Janvier - Février 2010

12 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e fonctionnement des équipements, notamment à la phase d initiation et de formalisation des échanges entre les équipes distantes. Correspondants médicaux et techniques assurent un rôle d accompagnement local en relais de la formation initiale assurée par l équipe de coordination régionale. Maîtrise d ouvrage régionale des programmes télémédecine et Mutualiser les compétences et les moyens permet de capitaliser les démarches et d assurer cohérence et convergence des stratégies de développement à l échelon régional. ARH, DRASS et URCAM ont impulsé cette mutualisation. La maîtrise d ouvrage s est organisée le plus souvent sous forme de GCS et GIP. Leurs comités de pilotage associent autorités sanitaires et représentants des établissements publics et privés, médecins libéraux, réseaux de santé et patients. Ce schéma devra s inscrire désormais dans une approche prospective intégrant les futurs ENRS. Les orientations stratégiques de l ASIP prévoient que l espace numérique régional de santé, porté par l ARS, soit piloté par une maîtrise d ouvrage régionale stratégique et opérationnelle renforcée. Celle-ci permet le développement concerté des programmes et intègre les travaux relatifs à la généralisation du dossier médical personnel et au développement des systèmes d information partagés. La maîtrise d ouvrage rassemble les ressources médicales et techniques assurant les expertises métiers et SI requises pour le pilotage et la conduite des projets. Des compétences juridiques peuvent être requises au niveau des maîtrises d ouvrage régionales afin d assister les établissements dans le cadre de la formalisation des modalités de mise en œuvre des coopérations territoriales via télémédecine (aspects conventionnels et/ou dispositions contractuelles) selon les directives des décrets d application de la loi HPST. Les orientations de cadrage des MOA régionales viennent d être annoncées par l ASIP Santé. Complémentarité de l offre de soins/maillage et graduation des échanges et contribueront au développement des coopérations territoriales et à la mise en synergie du potentiel de santé régional en réunissant, sur des missions complémentaires, les compétences et les ressources des établissements de santé, en partenariat avec les professionnels de santé libéraux. Un bénéfice important est attendu pour les structures de proximité en zones rurales et isolées. Les centres hospitaliers et établissements de santé des chefs lieux départementaux voient leur rôle conforté, en complémentarité, liaison et coordination avec les structures de proximité et les plateaux techniques spécialisés des établissements de référence. Les pôles de référence mettent à disposition leurs compétences au profit des professionnels de proximité. La valeur médicale ajoutée est partagée au profit des parties concernées, et ce quel que soit le niveau appréhendé. Il convient d ajouter à ces bénéfices attendus (encadré) une réduction du coût de la non-qualité, et une optimisation de la gestion des ressources dans le cadre du parcours de soin des patients. Évolutions et perspectives >> Impacts de la loi HPST La télémédecine correspond à un nouveau mode de pratique médicale reconnu par la loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. Son développement est encouragé par la loi HPST du 21 juillet Si les aspects réglementaires et financiers constituaient jusqu à présent un frein au développement des usages, les dernières dispositions apportent des évolutions considérables et des perspectives nouvelles : un cadre juridique confirme la reconnaissance de ce nouveau mode de pratique médicale à distance : «La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l offre de soins dues à l insularité et l enclavement géographique.»; la télémédecine est valorisée dans le développement des coopérations entre établissements (communautés hospitalières de territoire) ; un programme relatif au développement de la télémédecine dans le cadre du projet régional de santé vient soutenir la planification régionale de la politique de santé, et son organisation territoriale. Il constitue un levier stratégique pour les ARS. Sont attendus les décrets d application relatifs aux modalités de mise en œuvre et de prise en charge financière. La loi de financement de la sécurité sociale 2010 prévoit la rémunération des actes de télémédecine (article 37). >> Organisation de la référence Le développement des usages de la télémédecine implique l organisation de la référence : adaptation à l évolution de la demande, disponibilité et qualité de la réponse. Ces perspectives sont à considérer dans le cadre du programme régional de santé, sous l autorité de l ARS. Il s agit de structurer le cadre organisationnel général : graduation et coordination de la réponse (aux niveaux départemental, territorial et régional) organisation des échanges public/privé, de la permanence des soins et de l activité programmée, mise en œuvre d un financement adapté. L organisation de la référence téléradiologie, notamment, sera déterminante, la pénurie dans cette discipline mettant en péril l activité de nombreux établissements de proximité. >> Financement Le financement des réseaux télémédecine et est un préalable à la pérennité des programmes. La disponibilité des praticiens sollicités par télémédecine suppose la rémunération du temps passé : cette condition est nécessaire au maintien de l engagement des établissements et professionnels à l ère de la T2A. Les dispositions de la loi HPST apportent des évolutions sur ce point. << et pratique médicale collaborative : enjeux et préalables Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi N Janvier - Février

13 , l heure «H»? >> Réseau et Midi- Pyrénées (membres du réseau au 31/12/2009) Établissements publics Établissements privés Établissements privés participant au service public UCSA CMP 60 établissements/78 sites hospitaliers : 31 établissements de santé publics/49 sites 29 établissements de santé privés/29 sites 1 réseau de santé/association TMVES Les activités de support, en termes de ressources humaines investissements relatifs aux infrastructures mutualisées et coûts de fonctionnement associés, sont soumises à l effet «subvention dépendance» (dotations non pérennes). La pérennisation et le renforcement des ressources affectées aux maîtrises d ouvrage opérationnelles sont essentiels pour mener à bien les travaux d accompagnement au développement des usages de la télémédecine et organisations territoriales. Autrement dit, pour répondre aux enjeux posés par la constitution des ENRS. Ces dotations sont sollicitées auprès des ARS, au regard des missions d intérêt général assurées au bénéfice de l ensemble de la communauté de santé régionale. L attribution de moyens dédiés aux investissements mutualisés et coûts d exploitation associés est également requise. Complétant la contribution des utilisateurs, ces subventions devraient continuer à représenter une part conséquente des ressources des maîtrises d ouvrage régionales, lesquelles assurent l exercice délicat de la gestion de financements multiples et croisés : subventions (Hôpital 2012, collectivités territoriales ), financements ASIP, FIQCS 6, FEDER Fonds d intervention pour la qualité et la coordination des soins, créé en 2007 (JO du 15 mai 2007). 7. Fonds européen de développement régional, créé le 18 mars 1975, lors du Conseil européen de Dublin. >> Retour d expérience de la région Midi-Pyrénées Les pôles spécialisés toulousains constituent la référence de recours, le CHU constituant le premier pôle de référence. Des axes de coopération de proximité et/ou de complémentarité public/privé se développent au niveau territorial. Cancérologie : les principes d une prise en charge de qualité pour les patients atteints de cancer définis au niveau réglementaire supposent un accès rapide au diagnostic, une stratégie de traitement définie sur la base d un avis pluridisciplinaire et la mise en œuvre de traitements spécifiques dans les meilleurs délais (trident thérapeutique chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie). La complémentarité s est organisée au sein des territoires, via le recours à la télémédecine, entre établissements publics et privés de proximité et ceux (privés ou publics selon le département concerné) assurant une offre diagnostique et thérapeutique spécialisée associée à un plateau de radiothérapie. Radiologie : les radiologues à compétence polyvalente bénéficient des conseils et du retour sur expérience de leurs confrères spécialisés du pôle hospitalo-universitaire. Traumatisés crâniens et vertébro-médullaires : les médecins urgentistes requièrent un avis consultatif auprès des neurochirurgiens exerçant au sein des pôles spécialisés toulousains. Accidents vasculaires cérébraux : les médecins urgentistes requièrent un avis consultatif à visée diagnostique et thérapeutique auprès des neurologues du CHU spécialisés en neurologie vasculaire, permettant, chaque fois que nécessaire, une prise en charge spécialisée (thrombolyse) dans les délais impartis. Urgences traumatologiques : les médecins urgentistes exerçant au sein de services dépourvus de chirurgiens traumato-orthopédistes sollicitent, dans le cadre de coopérations interétablissements, les conseils de chirurgiens distants et définissent en concertation une décision de transfert de patient lorsqu une intervention chirurgicale est requise. Périnatalité : la télémédecine optimise la prise en charge maternelle et infantile au sein des établissements de proximité : séances de télémédecine organisées au niveau territorial entre maternités de niveau 1 et niveau 2 pour le suivi partagé de parturientes (grossesses à risque) ; prises de décisions concertées du lieu d accouchement le plus adapté selon le cas concerné, sessions de télé-expertise multisite organisées par la maternité de niveau 3 dans le cadre du Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, au niveau du CHU de Toulouse. Pathologies cardiovasculaires : les praticiens de proximité requièrent, dans le cadre de la prise en charge des syndromes coronariens, un avis consultatif auprès des pôles régionaux spécialisés. Trois orientations thérapeutiques : traitement médical et poursuite de la prise en charge sur l établissement d accueil, dilatation/angioplastie impliquant le transfert du patient sur le service de cardiologie de l établissement de référence, traitement chirurgical/pontage coronarien et transfert du patient sur le service de chirurgie cardiovasculaire de l établissement de référence. Médecine pénitentiaire : la télémédecine optimise la prise en charge des patients en milieu pénitentiaire, organisation facilitée du dépistage de la tuberculose. 22 N Janvier - Février 2010

14 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e Dr Jacques CHANLIAU Président Dr Pierre SIMON Vice-président Association nationale de télémédecine (ANTEL) Apports de la télémédecine dans la gradation des soins Le SROS III ( ) recommandait aux établissements de santé de réaliser une filière de soins gradués dans leur territoire de santé. Cet objectif n a pas encore été atteint dans de nombreuses régions. La loi HPST, qui le reprend, le considère prioritaire. Elle donne aux agences régionales de santé la mission de mettre en place une filière de soins gradués, non seulement entre les établissements de santé du territoire, mais également avec la médecine ambulatoire et le secteur médicosocial. La télémédecine permet de structurer au sein d un territoire de santé le parcours de soins des patients, notamment ceux atteints de maladies chroniques. Elle favorise la mise en œuvre d une gradation des soins, tout en assurant la sécurité des soins délivrés et la qualité de vie des patients. 1. Décrets n et du 23 septembre 2002 relatifs à l activité de traitement de l insuffisance rénale chronique par la pratique de l épuration extrarénale. Dans la gradation des soins aux patients atteints de maladies chroniques Le traitement par dialyse du patient en insuffisance rénale chronique est une illustration du rôle que peut jouer la télémédecine dans la gradation des soins. Quatre niveaux de soins ont été définis chez l insuffisant rénal dialysé en et mis en application dans le SROS III. Ces niveaux de soins correspondent à des modes de prise en charge différents : la dialyse à domicile (hémodialyse ou dialyse péritonéale) où le patient est formé à participer à son traitement, seul ou avec son conjoint, après une période d éducation thérapeutique de quelques semaines, l hémodialyse dans les structures d autodialyse, considérées soit comme des substituts du domicile lorsque le patient est totalement autonome dans son traitement, soit comme un niveau de soins différent lorsque le patient doit être assisté par une infirmière, l hémodialyse en unités de dialyse médicalisées (UDM) lorsque le patient nécessite un niveau de soins supérieur à celui délivré en autodialyse assistée, l hémodialyse en centre où le patient réalise son traitement en présence d un médecin néphrologue. << Apports de la télémédecine dans la gradation des soins Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi N Janvier - Février

15 , l heure «H»? >> L Association nationale de télémédecine Les apports, potentiels ou démontrés, de la télémédecine et l évolution des besoins et des mentalités indiquent clairement que la télémédecine est sur le point de se développer d une façon importante, et que cet outil fera demain partie de la pratique courante en médecine. Un certain nombre de médecins pionniers ont été à l origine de la création, de la mise en place et du développement d expérimentations, dont les résultats, positifs ou négatifs, constituent les fondations des développements actuels. Les enjeux économiques, techniques et politiques d un tel développement attirent de plus en plus d acteurs voulant intervenir dans ce domaine. L ANTEL a été créée par des médecins pour promouvoir la télémédecine et pour permettre à l ensemble des professionnels de santé, médecins et nonmédecins, qui devront évoluer dans leurs pratiques professionnelles et les futures organisations de soins avec la télémédecine, de connaître et de s approprier ces nouvelles technologies. L ANTEL souhaite être présente dans les organes de pilotage du déploiement de la médecine, à côté des administratifs, législateurs, politiques, informaticiens, industriels et autres intervenants, afin que les nouvelles technologies numériques s intègrent dans de nouvelles pratiques et de nouvelles organisations au service du bien-être des personnes, sans que la nature même de la médecine en soit modifiée. Regroupant la plupart des spécialités médicales pionnières de la télémédecine, l ANTEL veut s affirmer comme l interlocuteur des professions médicales et paramédicales dans le déploiement et l organisation de la télémédecine en France. Au sein de l Association lorraine pour le traitement de l insuffisance rénale (ALTIR - Hôpital de Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy), le mode de surveillance mis en place avec le dispositif de télémédecine Diatélic a permis de réduire les complications en dialyse péritonéale et les hospitalisations. Source : ANTEL L intérêt de ces niveaux de soins en dialyse pour le patient insuffisant rénal a des conséquences sur sa qualité de vie. Alors que les deux premiers niveaux permettent au patient d être traité à son domicile ou dans un substitut proche, les deux derniers contraignent le patient à se déplacer en ambulance ou VSL trois fois par semaine, dans un établissement de santé qui peut être éloigné de son domicile de plusieurs dizaines de kilomètres. La télémédecine appliquée à la dialyse (télédialyse) permet de mieux réaliser ces quatre niveaux de soins en garantissant au patient, outre la sécurité de son traitement, une meilleure qualité de vie en réalisant le traitement à son domicile ou dans un lieu proche. Réalisée au domicile du patient, la télédialyse permet de maintenir la formation reçue en éducation thérapeutique et de mieux contrôler la qualité du traitement que le patient réalise lui-même. La télédialyse permet de surveiller quotidiennement (en dialyse péritonéale) les indicateurs d efficacité du traitement et ainsi de prévenir les aggravations de santé des patients et les hospitalisations 2. La télédialyse permettra de repositionner l hémodialyse à domicile qui avait considérablement diminué avec le vieillissement des insuffisants rénaux dialysés 3. Le niveau de soins délivrés dans une structure d UDM correspond à un stade intermédiaire entre celui délivré dans un centre de dialyse, où la présence médicale est obligatoire à chaque séance de dialyse, et celui délivré dans une unité d autodialyse assistée où le médecin doit être présent une fois par mois. Dans la structure d UDM, le médecin néphrologue doit pouvoir intervenir dans un délai compatible avec la sécurité du patient. Les professionnels de santé ont eu du mal à développer ce niveau intermédiaire de soins 4, car le profil clinique des patients qui en relèvent peut également relever du niveau de soins délivré en centre de dialyse. La télédialyse en UDM a permis d affiner le profil des patients qui peuvent relever de ce type de prise en charge. Grâce à des systèmes experts permettant de surveiller en temps réel certains indicateurs délivrés par le générateur de dialyse pendant la séance, il est devenu possible de reconnaître le caractère stable ou non de certains indicateurs et de prévenir les complications éventuelles. 24 N Janvier - Février 2010

16 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e Ainsi, aujourd hui, les patients insuffisants rénaux qui relèvent d un niveau de soins délivré en UDM peuvent y accéder grâce à la télédialyse. La possibilité de surveiller à distance chaque séance de dialyse, et d associer à cette surveillance de véritables téléconsultations médicales, a contribué à reconnaître ce mode de prise en charge comme aussi efficace et sécuritaire que le traitement en centre de dialyse. Il présente de plus l avantage de pouvoir être réalisé à plus grande proximité du lieu de vie du patient que le centre de dialyse. La qualité de vie de ces patients, souvent âgés, est améliorée et les coûts de transports en ambulance ou VSL réduits 5. Non prévue dans les décrets du 23 septembre 2002, la télédialyse est aujourd hui légale, et relève de l article 78 de la loi HPST et de son décret d application. À côté du modèle de l insuffisance rénale chronique, d autres maladies chroniques, telles que le diabète, l insuffisance cardiaque ou l insuffisance respiratoire, peuvent également bénéficier d une prise en charge graduée grâce à la télémédecine 6. Dans la gradation des soins entre établissements de santé La télémédecine peut aider à structurer la gradation des soins entre établissements de santé au sein d un territoire de santé. Les établissements de proximité, qui ont bénéficié au cours des dernières années de consultations avancées spécialisées, auront de plus en plus de difficultés à obtenir cette ressource médicale de la part des établissements pivots ou des CHU. Pour pérenniser de telles prestations, nécessaires aux établissements de proximité, la télémédecine apporte >> Taux de recours à l hospitalisation des maladies chroniques (DREES, 2004) des solutions. Le médecin hospitalier en charge de patients hospitalisés peut avoir besoin d un avis spécialisé. Jusqu à présent, cet avis était donné souvent tardivement par les consultations avancées de spécialistes. Aujourd hui, des téléconsultations ou télé-expertises peuvent être réalisées Taux de recours: n/1000 hab et + âges (ans) IC = insuffisance cardiaque, IDM= infarctus du myocarde, HTA = hypertension artérielle, IRC= insuffisance rénale chronique >> Continuité de la prise en charge Gradation des soins par télémédecine 100 % Qualité de vie 0% Coût de la journée IRC Diabète HTA IDM entre l établissement de proximité et l établissement pivot ou le CHU régional, dans la plupart des spécialités. >> Expériences en Franche-Comté et Midi-Pyrénées L expérience développée en Franche- Comté dans le champ de la neurolo- IC << Apports de la télémédecine dans la gradation des soins Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi 2. Expérience Diatélic à l ALTIR de Nancy conduite depuis plus de dix ans (cf. schéma). Le mode de surveillance mis en place avec le dispositif de télémédecine Diatélic a permis de réduire les complications en dialyse péritonéale et les hospitalisations. L expérience Calydial à Lyon concerne également la surveillance à domicile des patients traités par dialyse péritonéale. 3. Aujourd hui, moins de 2 % des patients dialysés le sont à leur domicile. Le rapport du député Lasbordes, remis à Madame la ministre de la Santé et des Sports en novembre 2009, recommande le développement de la télédialyse à domicile et dans les structures d autodialyse. 4. La plupart des UDM réalisées depuis 2006 l ont été à proximité d un centre de dialyse, voire dans le centre lui-même sur des tranches horaires où le médecin n est pas présent. 5. La télédialyse en UDM a été l objet d une évaluation par la HAS en À l heure où nous mettons sous presse, les recommandations sont sur le point d être publiées. 6. Le lecteur peut se référer au rapport qui a inspiré l article de loi et le décret d application : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», Pierre Simon et Dominique Acker, ministère de la Santé et des Sports, novembre 2008 : N Janvier - Février

17 , l heure «H»? Téléconsultation gie est exemplaire 7. Construit initialement pour l urgence de l accident vasculaire cérébral (AVC), le réseau de télémédecine reliant le CHU avec les centres hospitaliers généraux de la région franc-comtoise a évolué vers de véritables téléconsultations de neurologie, demandées par les médecins urgentistes ou les autres médecins hospitaliers. En région Midi-Pyrénées, cette pratique de la téléconsultation ou télé-expertise entre les établissements de santé de la région et le CHU s est considérablement développée au cours des dernières années dans de nombreuses spécialités 8, notamment après la loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie qui rendait légale la pratique des actes de télémédecine. L expérience acquise par la région Midi-Pyrénées a permis de mieux évaluer les bénéfices de ces nouvelles organisations. Les téléconsultations ont permis d éviter 40% de transferts vers le CHU et réduit la perte de chances des patients de près de 20% 9. >> et communauté hospitalière de territoire La gradation des soins entre les établissements de santé peut être mieux structurée au sein d une communauté hospitalière de territoire (CHT) et la télémédecine peut y contribuer 10. Il est intéressant de souligner que les établissements médico-sociaux (EPMS) ont également la possibilité de participer aux actions menées dans le cadre d une CHT. Source : DR Le texte de loi précise que la CHT «peut mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités, grâce à des délégations ou transferts de compétences entre établissements et grâce à la télémédecine». Le contenu de la convention de CHT s appuie sur un programme médical commun de territoire (PMT) avec les compétences, les activités déléguées ou transférées entre les établissements partenaires. Dans le cadre de la télémédecine, le projet médical de territoire précise le parcours de soins des patients du territoire en s appuyant sur la gradation des soins entre les établissements. Le réseau de télémédecine entre les établissements partenaires de la CHT (exerçant une activité médecine chirurgie obstétrique, mais aussi les établissements publics médico-sociaux) prend en compte les téléconsultations et télé-expertises à mettre en place pour parvenir aux objectifs fixés par le programme médical commun de territoire. La convention décrit les modalités de coopération entre les établissements membres en matière de mise en commun des ressources humaines médicales et paramédicales, ainsi que de systèmes d information, pour assurer la permanence des soins par télémédecine entre les services d urgences et la permanence de soins de l établissement pivot disposant des compétences spécialisées les plus sollicitées (radiologie, cardiologie, neurologie, néphrologie). La convention décrit également les modalités de fixation des frais pour services rendus acquittés par les établissements au bénéfice des autres établissements en contrepartie des missions 7. Pr Thiery Moulin, CHU de Besançon. 8. Sous l impulsion du Pr Louis Lareng, président du GIP-télémédecine de Midi-Pyrénées, et du Dr Monique Savoldelli. 9. La perte de chances évitée était définie par un transfert qui découlait de la téléconsultation, transfert qui n aurait pas été à assumées pour leur compte par certains d entre eux (PDS par télémédecine, téléconsultations programmées, télé-expertises programmées). Le cas échéant, elle présente un volet relatif à l articulation entre établissements publics de santé membres et établissements médico-sociaux publics participant aux actions menées par télémédecine dans le cadre de la CHT. Le champ d applications de la télémédecine au sein d une CHT est large, comme illustré précédemment. Il va des téléconsultations ou télé-expertises dans le cadre des activités des services d urgences en radiologie, neurologie, cardiologie, néphrologie, aux téléconsultations programmées se substituant aux consultations avancées. Apports de la télémédecine dans la gradation des soins entre le premier et le deuxième recours La loi HPST définit deux niveaux de soins 11 : le premier recours qui relève du médecin généraliste exerçant en maison ou centre de santé, le second recours qui relève des médecins spécialistes libéraux et hospitaliers. La télémédecine peut aider à la réalisation de ces niveaux. Les futurs centres ou maisons de santé de premier recours devront être reliés à un réseau de télémédecine, d une part pour assurer la télésurveillance médicale des maladies chroniques au domicile des patients, d autre part pour obtenir, si nécessaire, un avis spécialisé dans le cadre de cette télésurveillance médicale et de la coordination des soins qu ils ont mission d assurer. Les conditions de mise en œuvre devront être conformes au décret d application de la télémédecine. l initiative du médecin requérant l avis spécialisé. 10. Article L du code de la santé publique. 11. Art. L et 12 CSP. 26 N Janvier - Février 2010

18 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e Dr Agnès CAILLETTE-BEAUDOIN Médecin, directeur Jean-Pierre GRANGIER Cadre infirmier, Calydial, Lyon Dr François KUENTZ Centre de santé rénal Mounier, AGDUC, Grenoble Dr Marie-Annick LE POGHAM CEPPRAL, hôtel-dieu, Lyon Maladies chroniques cardiovasculaires et métaboliques Apports de la télémédecine Avec l allongement de la durée de vie, le nombre de patients atteints de maladies chroniques ne cesse d augmenter en France. Estimé actuellement à 15 millions, annoncé à 20 millions en 2020, il participe à la hausse des dépenses de santé, en grande partie générées par les hospitalisations (44,8 % en 2008) pour complications ou aggravations de la maladie, liées parfois à des complications iatrogènes en rapport avec les traitements suivis au long cours. La télésurveillance des maladies chroniques montre sa capacité à optimiser la qualité et la sécurité des soins dans de nombreuses pathologies. Son efficacité médico-économique a été vérifiée dans les études qui incluent un nombre suffisant de patients. Avec un nombre croissant de patients atteints de maladies chroniques et une démographie médicale tendue, la télésurveillance des maladies chroniques offre de nombreux atouts. Elle ouvre la voie à une délégation de tâches structurée à certains professionnels de santé paramédicaux (collecte et préparation de résultats destinés aux équipes médicales, suivi des retours d information patient). Elle semble aussi à même de créer des liens nouveaux entre patients et professionnels. Les maisons de santé pluridisciplinaires seront les lieux privilégiés d exercice de ces nouvelles coordinations et collaborations. Une particularité du suivi des maladies chroniques est qu il peut être réalisé par de simples indicateurs, validés par les recommandations des sociétés savantes et de la Haute Autorité de santé. Dans la pratique médicale traditionnelle, ces indicateurs sont la plupart du temps collectés avec un certain retard, lié à des délais de consultations croissants. Dans la télésurveillance médicale, ces indicateurs peuvent être transmis en temps réel grâce aux technologies de l information, puis analysés et interprétés de façon rapide par l équipe soignante pour une prise de décision diagnostique ou thérapeutique également rapide. La télésurveillance diminue les délais d intervention et permet des actions plus précoces sur des symptômes révélés à leur stade initial. En matière d éducation thérapeutique, désormais intégrée au suivi des maladies chroniques, la télésurveillance apparaît comme un formidable outil d évaluation des programmes d éducation des patients et de leurs aidants. << Maladies chroniques cardiovasculaires et métaboliques : apports de la télémédecine Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi N Janvier - Février

19 , l heure «H»? >> Télésurveillance en Rhône- Alpes sur le modèle d autres expériences télémédicales L exemple de l insuffisance rénale chronique (IRC) démontre, à partir d une expérience en cours de réalisation, l intérêt de la télémédecine dans le suivi des maladies chroniques, plus spécifiquement diabétiques et cardiovasculaires. Télésurveillance médicale à domicile des patients insuffisants rénaux chroniques Étude Calydial Le patient a la possibilité d échanger des informations concernant le suivi de son insuffisance rénale chronique quasiment en temps réel avec l équipe pluridisciplinaire qui le prend habituellement en charge dans son centre de néphrologie référent (néphrologue, IDE, cadre de santé spécialisé, diététicienne) soit par le biais de l e-tablette, soit par appel téléphonique (central d appel téléphonique 24/24 situé au centre Calydial). En pratique, le patient est équipé gratuitement à son domicile, par l opérateur téléphonique, d une e-tablette (tablette PC grand public connectée à un réseau RTC sécurisé). Il se connecte à l application de télésurveillance sans saisie d un identifiant et mot de passe, grâce à un certificat installé directement sur sa tablette. La page d accueil ou interface de coordination patient propose trois alternatives: «Mon suivi» : pour la saisie des informations de suivi clinique et biologique, «Mon courrier» : assure les échanges sécurisés de courriels entre le patient et l équipe pluridisciplinaire (le patient peut solliciter l équipe, en cas de survenue d un événement porteur de risque ou d une complication liés à son traitement bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone ou à des facteurs environnementaux), «Votre centre de santé vous informe» : délivre informations et conseils (hygiéno-diététiques, thérapeutiques, sur les facteurs de survenue d événements porteurs de risques ou de complications) personnalisés au patient. L IRC est une maladie chronique qui très tôt a bénéficié, grâce à l implication des médecins néphrologues de solutions innovantes de télésurveillance. Son épidémiologie a largement évolué au cours des dernières décennies: elle touche désormais une population de plus en plus âgée, à haut risque cardiovasculaire, avec diabète et cardiopathie associés dans près de 50 % des cas lors de l arrivée en dialyse. Les progrès thérapeutiques menés en diabétologie et cardiologie ont permis à de nombreux patients de vieillir, avec pour corollaires de lourdes pathologies cardiovasculaires, dont la résultante est le développement d une IRC. C est ainsi que l IRC est devenue le cinquième risque cardiovasculaire. Désormais aisément détectée par simple dosage sanguin, l IRC peut être freinée efficacement par le contrôle de l hypertension artérielle et de la protéinurie grâce à des médicaments bloqueurs du système rénine-angiotensine, et à l observance diététique (restriction en sel et protéines, équilibre alimentaire). Or ces traitements sont souvent interrompus en raison de la lassitude induite par une prise au long court, ou la survenue d incidents iatrogènes classiques et fréquents (hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë ). Autant d interruptions qu il est aujourd hui possible de prévenir avec une surveillance coordonnée optimisée, mais bien difficile à instaurer. Au stade ultime, l IRC conduit à la dialyse, traitement contraignant pour le patient, dispendieux pour la société: près de 2% du budget de la santé pour patients traités, dont plus de 10% de frais de transports pour que le patient puisse rejoindre une unité de dialyse avec présence néphrologique permanente, si son état le nécessite. La dialyse a été un des premiers champs d expérimentation des applications de télémédecine, avec des succès désormais reconnus, qui font l objet d un autre article de cette publication 1. Hors champ de la dialyse, aux stades plus précoces, l insuffisance rénale chronique est très souvent la résultante d autres pathologies chroniques, comme le diabète ou les maladies cardiovasculaires. De nombreuses expérimentations relatives au diabète, à l hypertension artérielle ou à l insuffisance cardiaque ont montré l intérêt de la télémédecine dans le suivi de ces maladies chroniques, avec la surveillance d indicateurs cliniques et biologiques simples (tension artérielle, poids, glycémie, hémoglobine glyquée). Plusieurs d entre elles ont été relatées dans les différents rapports consacrés à la télémédecine, en Dans le champ de l IRC, en Rhône-Alpes, un travail collaboratif est en cours dans les centres de santé rénale Calydial de Vénissieux et AGDUC de Grenoble, en partenariat avec les services de néphrologie des CHU Lyon-Sud et Grenoble: une e-tablette, conçue par un opérateur téléphonique, est proposée au domicile de patients à haut risque cardiovasculaire et rénal, pour le recueil de données cliniques et biologiques simples, et l adressage par retour de conseils par l équipe néphrologique. Une première phase test fructueuse a été conduite au sein du centre Calydial. Une étude randomisée contrôlée ouverte et dicentrique vise aujourd hui à évaluer l efficacité d une télésurveillance médicale à domicile des patients insuffisants rénaux chroniques non dialysés, parvenus aux stades 3 ou 4 de leurs maladies. Cette étude, qui vient de débuter (encadré), porte sur la qualité et la sécurité des soins, ainsi que sur les coûts de prise en charge L intervention porte sur la télésurveillance clinico-biologique et le «coaching» personnalisé des patients insuffisants rénaux chroniques non encore parvenus au stade d IRC terminale, à leur domicile, par tablette digitale et par centre d appel téléphonique disponible 24 heures sur 24. La télémédecine rapportée au suivi des patients insuffisants rénaux chroniques non dialysés offre aux néphrologues des indicateurs précieux, qui leur permettent d ajuster au mieux la prise en charge thérapeutique et de prévenir la survenue d événements iatrogènes ou indésirables. Ces indicateurs simples, définis par la HAS, consistent en des mesures directement effectuées au domicile du patient (poids, tension artérielle) des résultats biologiques (kaliémie, créatinine, clai- 28 N Janvier - Février 2010

20 R e v u e h o s p i t a l i è r e d e F r a n c e rance de créatinine, protéinurie) mais aussi un interrogatoire du patient sur son état du jour (présence d œdèmes, essoufflement ). L analyse du suivi de ces indicateurs favorise l évaluation des pratiques professionnelles. Comment élargir la notion de télésurveillance aux maladies cardiovasculaires et métaboliques? L objectif essentiel est d élargir la notion de télésurveillance des patients insuffisants rénaux à celle de la télésurveillance des patients atteints de maladies cardiovasculaires et métaboliques. Partager ces indicateurs de télésurveillance avec d autres spécialistes favorise la prise en charge globale des patients : avec l allongement de la durée de vie, les patients âgés cumulent plusieurs maladies. Alors que les indicateurs de surveillance sont collectés chez un même patient parfois de façon multiple et redondante, la télémédecine est un formidable outil de coordination et de mutualisation des informations : elle requiert l utilisation d un terminal au domicile du patient, un réseau unique de communication et des solutions partagées de sécurisation. >> Mutualisation des protocoles Cette coordination passe par une mutualisation des protocoles de suivi, définis par les professionnels de santé selon les recommandations des sociétés savantes et de la HAS, et ce pour chaque pathologie suivie. Cette mutualisation de la prise en charge doit, pour aboutir à un parcours personnalisé du patient, avoir comme règle de conserver pour chaque indicateur la fréquence de suivi la plus élevée exigée par les référentiels de spécialités. Elle restera moindre que la multiplication pure et simple des suivis cliniques et biologiques pratiqués de façon classique avec consultations médicales externes spécialisées. Elle rendra sa place au médecin traitant souvent exclu du suivi des patients atteints de maladies cardiovasculaires et métaboliques, qui hésitent à le consulter du fait du grand nombre de consultations spécialisées programmées. >> La «révolution cardio-vasculaire» >> Validation des solutions Il importe aujourd hui de valider les solutions mises en œuvre pour les prises en charge multipathologiques, au sein desquelles la télémédecine peut occuper une place prépondérante (coordination des acteurs de soins, éducation thérapeutique, accessibilité aux soins, formation des professionnels de santé). >> Émergence de nouveaux métiers Ces nouvelles organisations demanderont l émergence de nouveaux métiers, sans aucun doute issus des professions paramédicales, notamment infirmières, pour répondre à différents enjeux : résolution des alertes, synchronisation des tâches. Elle permettra de recentrer les médecins sur leur métier : analyse de données cliniques et biologiques, collectées, hiérarchisées, selon des protocoles médicaux préétablis. 1. À lire dans ce même numéro de la revue: «Apports de la télémédecine dans la gradation des soins», Jacques Chanliau, Pierre Simon, pp Rapport Simon-Acker : «La place de la télémédecine dans l organisation des soins», novembre 2008, DHOS-ministère de la Santé - Rapport Danemark Finlande Norvège Suède Allemagne Autriche Belgique France Irlande Pays-Bas Roy.-Uni Suisse Espagne Grèce Italie Portugal >> Promotion de l éducation thérapeutique Il est également indispensable de ne pas dissocier les outils de télésurveillance médicale de l éducation thérapeutique. L objectif est d en transmettre les contenus au patient, ainsi que des tests lui permettant d évaluer et d adapter son apprentissage (par exemple, comprendre l impact de différents régimes alimentaires qui rend compte de la tolérance ou de l efficacité des traitements freinateurs de la maladie rénale, ou de l insuffisance cardiaque, de la glycémie pour l équilibre diabétique ). Comme pour la télésurveillance, la mutualisation et l interopérabilité des terminaux et des connexions doivent s inscrire dans une démarche écoresponsable, destinée à accompagner l évaluation des programmes d éducation thérapeutique. Comme le signale le rapport Lasbordes, la télémédecine, et plus particulièrement la télésurveillance, doivent désormais valider des solutions prenant en compte la globalité des besoins du patient. Cette démarche implique une réflexion sur des solutions communes pour des pathologies multiples. Elle intègre l éducation thérapeutique et la formation des professionnels de santé de proximité. Cette évolution devra être écoresponsable, via la mutualisation des terminaux, des connexions, des solutions techniques mais aussi des moyens humains, avec l émergence de nouveaux métiers paramédicaux. Avec un objectif partagé: optimiser l accès aux soins, la coordination des acteurs et donc les prises en charge. Lasbordes «La télésanté, un nouvel atout pour notre bienêtre», remis à Mme la ministre de la Santé en novembre << Maladies chroniques cardiovasculaires et métaboliques : apports de la télémédecine Actualités Sur le web, l heure «H»? et gériatrie Droit et jurisprudence Librairie International Réflexions hospitalières Offres d emploi N Janvier - Février

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