Question mise à jour le 11 février La Collection Hippocrate. Épreuves Classantes Nationales PSYCHIATRIE

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1 Question mise à jour le 11 février 2005 INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales PSYCHIATRIE Trouble de l humeur. Psychose maniaco-dépressive Dr Angéla ROUSSEVA Chef de Clinique L institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l accès au 3 ème cycle des études médicales. L intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d auteurs. 1

2 Trouble de l humeur. Psychose maniaco-dépressive Objectifs : Diagnostiquer un trouble de l humeur et une psychose maniacodépressive. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. A/ Épidémiologie La maladie maniacodépressive (ou trouble affectif bipolaire) atteint 1,5 % de la population (quel que soit le pays étudié) et présente des caractéristiques évolutives extrêmement variables d un individu à un autre. Elle s associe à une morbidité et une mortalité importantes. Les conséquences comportementales des épisodes affectifs peuvent être dévastatrices sur les plans relationnel et professionnel. Le risque suicidaire durant les épisodes dépressifs chez les patients bipolaires a été estimé à 3,2 par 100 années-patients. En début d évolution de la maladie maniacodépressive bipolaire, le suicide représente la principale cause de mortalité, avec un ratio de mortalité estimé 23,4/1 dans la population générale. Historiquement, la maladie maniacodépressive était décrite en deux parties : maladie maniaco-dépressive (MMD) unipolaire, concernant la récurrence d épisodes dépressifs majeurs (à partir du troisième épisode), et MMD bipolaire, concernant l alternance d épisodes d excitation maniaque ou hypomaniaque et d épisodes dépressifs. Dans les deux cas, les épisodes affectifs sont séparés par des intervalles libres de toute symptomatologie. Dans le cadre de la MMD bipolaire, des facteurs de vulnérabilité héréditaire existent, puisque la probabilité d être atteint d une maladie maniaco-dépressive est de 68 % chez les jumeaux monozygotes, de 33 % chez les personnes ayant des antécédents familiaux du même trouble, comparé au 1,5 % dans la population générale. Dans le cadre de la MMD bipolaire, le sex-ratio est de 1. En revanche, la forme unipolaire touche plus de femmes que d hommes. 2

3 B/ Définitions La MMD bipolaire de type I se définit par l existence d au moins un épisode maniaque franc ou d un épisode mixte dans les antécédents personnels. La MMD bipolaire de type II se définit par l existence d antécédents d un ou plusieurs épisodes dépressifs et d au moins un épisode hypomaniaque. L anamnèse ne met pas en évidence d épisode maniaque. N.B. : L existence d épisodes dépressifs dans les antécédents n est pas obligatoire pour porter le diagnostic de MMD de type I. Ce diagnostic est porté à partir du premier épisode maniaque pur (ne pouvant être causé par une cause organique, toxique ou iatrogène). La MMD unipolaire (actuellement appelée trouble affectif unipolaire) se définit par la récurrence d épisodes dépressifs, séparés d intervalles libres. Ce diagnostic n est porté qu à partir du troisième épisode dépressif majeur. A/ Clinique 1. Trouble de l humeur ACCÈS MANIAQUE Plus souvent élation, mais les cinq variétés sont possibles, généralement labiles (alternance d euphorie, d irritabilité, de larmes) : Exaltation/euphorie. Irritabilité. Violence. Impulsivité. Labilité. Souvent dysphorie. Définition de dysphorie : du grec dys (perturbation) et phorie (humeur) : signifie humeur labile contenant des caractéristiques à la fois de la série maniaque et dépressive avec un sentiment de tension interne très important, d instabilité affective et d intolérance à presque tous les stimuli externes. Le risque en est le passage à l acte autoagressif. 2. Accélération motrice a) Psychique Tachypsychie : accélération du cours de la pensée, impression subjective que les idées vont plus vite que d habitude. Fuite des idées et des associations, associée à la tachypsychie : association d idées par assonance, jeux de mots, afflux de souvenirs, voire fausses reconnaissances. Ces deux symptômes se traduisent sur le plan clinique par une logorrhée intarissable, voire une graphorrhée ; des troubles du cours de la pensée et du contenu de la pensée : diffluence, digressions, coq-à-l âne, jeux de mots, plaisanteries caustiques. Hypersyntonie, définie par l hyperréactivité à l environnement (pas forcément dans le sens des calembours et des jeux de mots), se traduisant par une irritabilité et une intolérance à «la lenteur» d autrui et par des colères importantes ou des remarques désagréables. Hyperesthésie, définie par une perception exacerbée de la réalité (hyperémotivité). Troubles du contact : familiarité et désinhibition, colères. Troubles cognitifs : difficultés de concentration et de mémoire ou au contraire hypermnésie et amélioration des performances. b) Moteur Hyperactivité, le plus souvent désordonnée, mais il existe des formes cliniques où les performances sont améliorées. Infatigabilité. 3

4 Agitation, dont la forme extrême est la fureur maniaque (mise en jeu du pronostic vital ou des conséquences médico-légales). N.B. : Un certain théâtralisme est parfois retrouvé, mais il diffère de l histrionisme, car il existe en dehors de tout public. 3. Troubles somatiques ou perturbations des conduites instinctuelles Insomnie : symptôme apparaissant le plus précocement et signe d évolutivité clinique et de réponse au traitement. Peut être totale ou réduction significative du temps de sommeil (40 à 50 %). Associée à une infatigabilité. Appétit : le plus souvent augmenté de façon excessive, mais parfois anorexie avec disparition de la sensation de faim. Déshydratation (hyperactivité, hypersalivation et hypersudation). Augmentation de la libido avec désinhibition libidinale. 4. Troubles du comportement Dépenses inconsidérées. Désinhibition : relations sexuelles multiples ; hypersexualité. Comportement provoquant, désinvolte, désagréable. Passage à l acte médico-légal (secondaire aux troubles du jugement) : impulsivité, conduite en état d ivresse, excès de vitesse, vols. 5. Troubles du contenu de la pensée L épisode maniaque peut être délirant ou non. Il existe le plus souvent une surestimation de soi-même. Si une symptomatologie délirante est présente, ses thèmes sont congruents à l humeur. Les thèmes les plus souvent présents au moment de l état maniaque sont : mystiques (mission extraordinaire, communication avec Dieu, etc.), mégalomaniaques (sauver le monde, projets extraordinaires), de filiation exceptionnelle d influence (pharaons, rois, divinités, acteurs, hommes politiques, célébrités), ou de syndrome d influence (synonyme d hallucinations intrapsychiques). Le mécanisme est le plus souvent : intuitif, interprétatif, imaginatif, mais il peut y avoir des hallucinations auditives. L adhésion est totale. Le délire est plutôt bien organisé. B/ Évolution Début brutal (en quelques jours). Aggravation rapide de la symptomatologie. Risques évolutifs : Somatiques : * déshydratation ; * dénutrition ; * troubles ioniques ; * coma hypothermique (errances pathologiques) ; * hypoglycémie ; * épuisement ; * décompensation de tares ; * conséquences liées aux ruptures de traitements de fond de pathologies somatiques graves (diabète, cancer, endocrinopathies, épilepsie ) ; * troubles liés à l abus d alcool ou de psychotropes (drogues ou médicaments) ; * effets secondaires iatrogènes (neuroleptiques, thymorégulateurs). 4

5 Médico-légaux : * agitation clastique avec risque de passage à l acte hétéroagressif (surtout si appoint alcoolique ou drogues) ; * dépenses inconsidérées (chèques sans provision, achats effectués au nom d une entreprise). Conduite d automobile à risque : AVP. Autres comportements à risque : * sports dangereux sans respect des normes de sécurité ; * perturbation de l ordre publique ; * fureur maniaque (forme clinique mettant en jeu le pronostic vital) ; * résistance au traitement. Psychiatriques : * tentatives de suicide et suicide ; * le risque suicidaire est très important dans le cadre des manies dysphoriques du fait de l instabilité émotionnelle et de la tension interne. * virage de l humeur (spontané ou iatrogène : secondaire au traitement neuroleptique) ; * rémission partielle avec hypomanie ou dysphorie résiduelle ; * chronicisation : amélioration partielle avec persistance d un état hypomaniaque, associant irritabilité, instabilité, troubles cognitifs ou évolution vers des cycles rapides. C/ Formes cliniques de l état maniaque État maniaque typique. État maniaque irritable ou dysphorique. Hypomanie. D/ Principes de la prise en charge d un patient maniaque Dans le cadre d un premier épisode. 1. Pharmacologique Après avoir éliminé une étiologie organique ou toxique/iatrogène (arrêt de l antidépresseur ou, si possible, de la corticothérapie). Bithérapie de courte durée, à posologie minimale efficace, secondairement adaptée à l efficacité et à la tolérance, associant : Un thymorégulateur (après bilan préthérapeutique) : * sels de lithium. C est le traitement de première intention ; Ou * anticonvulsivants : carbamazépine (Tegretol), valpromide (Dépamide), valproate (Dépakote), bientôt, Olanzapine (Zyprexa). Et Un sédatif : * en l absence de symptomatologie délirante ou d agitation trop importante : anxiolytique, benzodiazépine, clonazépam (Rivotril) : posologie minimale efficace, instauration et arrêt progressifs, durée maximale 12 semaines ; * si agitation ou symptomatologie délirante : neuroleptique sédatif : * chlorpromazine (Largactil) (chez la femme enceinte : le seul possible) ; en l absence de troubles de la fonction hépatique et d allergies. Ou * loxapine (Loxapac). 5

6 Bilan préthérapeutique : Prélithium : (ECG ; EEG ; TSH ultrasensible, NFS, ionogramme plasmatique, créatininémie et urée plasmatique ; bilan hépatique complet (transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée ; hémostase (TP) ; bandelette urinaire à la recherche d une hématurie et d une protéinurie, si positive : protéinurie des 24 heures ; HLM ; ionogramme urinaire avec créatininurie ; chez les femmes non ménopausées : éliminer une grossesse b-hcg). Précarbamazépine (Tégrétol) : ECG (recherche de troubles de la conduction : bloc auriculo-ventriculaire) ; NFS et plaquettes ; bilan hépatique complet (transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée ; hémostase (TP). Prévalpromide (Dépamide) ou valproate (Dépakote) : NFS et plaquettes, grossesse. Préneuroleptiques : ECG ; bilan hépatique (pour la chlorpromazine : Largactil) ; EEG (ou antécédent d épilepsie) ; grossesse. Traitement préventif des rechutes : Indiqué dès le premier épisode maniaque : * sels de lithium. C est le traitement de première intention : posologie progressive, adaptée à la lithémie dosée le 4e jour (12 heures après la dernière prise, le matin à jeun, jusqu à obtention d une lithémie efficace (0,6 à 0,8 meq/l pour le Téralithe 250 mg ; 0,8 à 1,2 meq/l pour la forme à libération prolongée). Ou * anticonvulsivants : carbamazépine (Tégrétol), valpromide (Dépamide) ou valproate (Dépakote), Prise en charge des comorbidités : alcool, toxiques. 2. Non pharmacologique Psychothérapie de soutien : Dès le premier contact, consiste en l explication des examens complémentaires, des symptômes, du traitement, des effets secondaires ; la surveillance de l efficacité et de la tolérance, l engagement du suivi, la prise en charge de l entourage ; la déculpabilisation et la réhabilitation de la psychiatrie (les patients ont souvent honte ou refusent d être «fous»). Psychothérapie au long cours : Psychothérapie cognitivo-comportementale : les patients apprennent à gérer l appréhension d une rechute, l acceptation de «la maladie», la gestion de certaines pensées «dépressives» ; aide à gérer les comorbidités panique et anxieuse, apparaissant au cours des premiers épisodes affectifs et pouvant évoluer pour leur propre compte (avec des aggravations pouvant traduire une rechute dépressive ou de manie dysphorique). Psychothérapie d inspiration analytique : en dehors des épisodes aigus. 3. Éducation (cf. «Prise en charge d un patient bipolaire»). A/ Clinique DÉPRESSION L état dépressif représente une rupture avec le fonctionnement antérieur du sujet entraînant une altération de son fonctionnement socioprofessionnel, une souffrance morale et comporte un risque de suicide majeur. Le syndrome dépressif se caractérise par : 1. Trouble de l humeur L humeur peut être triste, avec une intensité variable, mais différente du simple sentiment de «cafard», pouvant aller jusqu à une douleur morale intense. 6

7 Mais elle peut être irritable avec un sentiment d hyperesthésie relationnelle et de colère, souvent accompagné d une intolérance aux bruits. Ce type de trouble de l humeur est souvent décrit chez l enfant et l adolescent. Deux symptômes sont fréquemment décrits dans le cadre du trouble de l humeur mais sont plus généralement représentatifs de la perturbation cognitive et l altération des perceptions chez le déprimé, intégrant aussi le ralentissement psychomoteur : L anhédonie est la diminution ou la perte totale de plaisir ou d intérêt pour les activités habituellement agréables. L aboulie est la perte d envie de projeter ou de réaliser des activités de la vie quotidienne. Ces deux symptômes ne sont pas spécifiques du syndrome dépressif et peuvent être observés dans le cadre d une schizophrénie, notamment déficitaire, un processus neurodégénératif (démences), une toxicomanie ou un sevrage (y compris tabac et café). 2. Ralentissement psychomoteur a) Ralentissement psychique (bradypsychie) Les troubles cognitifs à type de difficultés de concentration et de mémoire sont quasi constants, pouvant constituer un tableau pseudo-démentiel. Il existe par ailleurs une difficulté de passer d un thème à un autre avec des persévérations à type de ruminations morbides : mono-idéisme dépressif. N.B. : Dans certains cas, une agitation psychomotrice, improductive, liée à l anxiété est au premier plan. b) Ralentissement moteur Il porte sur la mimique (hypomimie, paucimimie) et la motricité spontanée ou volontaire avec au maximum une amimie, une bradykinésie voire stupeur une diminution voire disparition des gestes spontanés. Des troubles du cours de la pensée représentés par une bradyphémie (allongement du temps de pause entre les fragments du discours) ; une aprosodie (disparition des variations de l intonation de la phrase) traduisant le ralentissement psychique. 3. Perturbations des conduites instinctuelles (constantes) a) Sommeil Les troubles du sommeil sont constants. Ils peuvent être de deux types : insomnie d endormissement (plus de deux heures par rapport à l heure d endormissement habituelle) et de réveil précoce, caractéristique de la mélancolie. Elle s accompagne d une idéation anxieuse et pessimiste. b) Appétit Peut être diminué jusqu à l anorexie totale ou augmenté dans le cadre d un syndrome dépressif avec des caractéristiques atypiques. Il faut chercher à quantifier aussi souvent que possible la perte ou le gain de poids et la période durant laquelle ce changement s est effectué (en dehors d un régime ou d un traitement modifiant l appétit). c) Libido Une diminution de la libido est constante. N.B. : La notion de libido ne concerne pas que les relations sexuelles, mais aussi les perceptions, les idéations et les désirs pouvant procurer du plaisir. On peut y associer l anhédonie et l aboulie. d) Troubles végétatifs Ils concernent la motricité gastro-intestinale, avec une constipation avec ou sans dyspepsie associée. Une hypothermie et une hypotension sont souvent observées chez les patients mélancoliques. 7

8 4. Troubles du contenu de la pensée Le patient déprimé a une vision négative de soi, de l avenir et de la réalité en général. Il s agit d une déformation négative «du traitement des informations». Ces troubles concernent le sentiment d auto-dévalorisation (incapacité, infériorité, perte de l estime de soi), de culpabilité qui, au maximum, peut-être délirante. L auto-apitoiement peut remplacer la culpabilité ou s y associer. Le déprimé se plaint d une incompréhension et projette la responsabilité de ses troubles sur autrui. Ce tableau atteint son paroxysme dans le cadre de la mélancolie délirante à thèmes de persécution. Le pessimisme est fréquent, pouvant aller jusqu aux idées délirantes de maladie incurable ou de ruine. L incurie vestimentaire et hygiénique et l isolement social sont les signes directs du ralentissement psychomoteur et de l image négative que le patient déprimé a de soi et de son environnement. Ils représentent des signes de gravité. B/ Critères diagnostiques DSM-IV Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une période d une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit : 1. Une humeur dépressive, soit : 2. Une perte d intérêt ou de plaisir : Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres. N.B. : Éventuellement irritabilité chez l enfant et l adolescent. Diminution marquée de l intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalé par le sujet ou observé par les proches). Perte ou gain de poids significatif en l absence de régime (par exemple : modification du poids corporel en un mois excédant 5 %). N.B. : Chez l enfant, prendre en compte l absence de l augmentation de poids attendue. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les proches, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). Fatigue ou perte d énergie presque tous les jours. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut-être délirant) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d être malade). Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. Les symptômes ne répondent pas aux critères d épisode mixte. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants. Lorsque les symptômes surviennent au cours d une affection médicale générale ou sont induits par une substance ou un traitement, on parle d épisode dépressif secondaire à une affection médicale généralisé ou à une substance ou un médicament. Lorsqu il s agit d un épisode dépressif secondaire à une substance donnant lieu à un abus, il faut préciser si la symptomatologie est apparue lors de l intoxication aiguë ou du sevrage. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c est-à-dire après la mort d un être cher ; les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s accompagnent d une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d un ralentissement psychomoteur. 8

9 1. Avec caractéristiques mélancoliques Sans caractéristiques psychotiques : Il existe plusieurs symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic, et les symptômes perturbent nettement les activités professionnelles, les activités sociales courantes ou les relations avec les autres. L un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus grave de l épisode : * perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités ; * absence de réactivité aux stimulus habituellement agréables (ne se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsqu un événement agréable survient). Trois éléments (ou plus) parmi les suivants : * qualité particulière de l humeur dépressive (ressentie comme qualitativement différente du sentiment éprouvé après la mort d un être cher) ; * dépression régulièrement plus marquée le matin ; * réveil matinal précoce (à moins deux heures avant l heure habituelle du réveil) ; * agitation ou ralentissement psychomoteur marqué ; * anorexie ou perte de poids significative ; * culpabilité excessive ou inappropriée. Avec caractéristiques psychotiques (ou mélancolie délirante) : Il existe des idées délirantes ou hallucinations accompagnant le tableau dépressif. Congruentes à l humeur : * le contenu des idées délirantes ou des hallucinations concorde avec les thèmes dépressifs typiques de dévalorisation, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritées. Non congruentes à l humeur : * le contenu des idées délirantes ou des hallucinations ne comporte pas les thèmes dépressifs typiques de dévalorisation, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritée. On retrouve des symptômes tels que des idées délirantes de persécution (non liées directement à des thèmes dépressifs), de pensée imposée, de diffusion de la pensée ou des idées délirantes d influence. Avec caractéristiques catatoniques : Le tableau clinique est dominé par au moins deux des éléments suivants : * immobilité motrice se traduisant par une catalepsie (y compris une flexibilité cireuse) ou un état de stupeur ; * activité motrice excessive (apparemment sans but et non influencée par les stimulus externes) ; * négativisme extrême (résistance sans motif apparent à toutes les consignes ou maintien d une posture rigide résistant à toute tentative de mobilisation) ou mutisme ; * mouvements volontaires bizarres se manifestant par l adoption de postures (maintien volontaire de postures inappropriées ou bizarres), de mouvements stéréotypés, d un maniérisme ou d une mimique grimaçante prononcée ; * écholalie ou échopraxie. N.B. : Ces symptômes peuvent être observés lors d un état maniaque ou délirant. 2. Avec caractéristiques atypiques La réactivité de l humeur est préservée. Les événements positifs réels ou potentiels améliorent l humeur. Deux des caractéristiques suivantes : Prise de poids ou augmentation de l appétit significative. Hypersomnie. Membres «en plomb» : sensation de lourdeur. La sensibilité au rejet dans les relations est un trait durable (n est pas limitée aux épisodes thymiques) qui induit une altération significative du fonctionnement social et professionnel. Avec début lors du post-partum. 9

10 C/ Les dépressions secondaires La dépression s associe à ou complique un autre trouble organique ou psychiatrique, sans qu il existe nécessairement une relation causale entre les 2 pathologies. 1. Iatrogènes Corticothérapie : surtout bolus supérieurs à 40 mg/jour ; symptômes dans les cinq premiers jours : confusion mentale, mélancolie délirante, état mixte ou état maniaque. Neuroleptiques classiques : anhédonie, aboulie, RPM. Amphétamines ; réserpine : au sevrage. Anorexigènes. Clonidine, méthyldopa ; bêtabloquants liposolubles. Izoniazide. Chloroquine. Estroprogestatifs. 2. Comorbidité psychiatrique Trouble affectif bipolaire. Trouble de la personnalité : dépressions névrotico-réactionnelles ; borderline ; abandonniques ; paranoïaques ; schizotypiques ; schizoïdes ; obsessionnelles ; narcissiques ; passivedépendantes et histrioniques. Cause de résistance au traitement. TOC. Schizophrénie : iatrogénie et évolution déficitaire spontanée ; phase postdélirante ; trouble schizo-affectif bipolaire. Risque suicidaire très important. États délirants chroniques : délire paranoïaque (phase de dépit de l érotomanie ; alcoolisme compliquant un délire de jalousie ; dépit chez les inventeurs ingénieux, les combattants idéalistes) : risque de suicide altruiste ; PHC ; paraphrénie. Alcoolisme : dysphorie dans les 24 premières heures de sevrage ; effet dépressiogène de l alcool ou du sevrage. Toxicomanie : sevrage et dépendance. Troubles du comportement alimentaire : anorexie (secondaires aux carences alimentaires et la spoliation : diminution de la synthèse des catécholamines) ; boulimie : troubles de la personnalité et carences alimentaires. Troubles anxieux. 3. Comorbidité neurologique États démentiels : par ordre de fréquence : Alzheimer ; vasculaires (si atteintes thalamique ou limbique). AVC. SEP. Tumeurs. Cécité, surdité brutales. 4. Endocrinopathies D/ Principes de la prise en charge d un état dépressif mélancolique avec ou sans symptomatologie délirante Urgence psychiatrique : hospitalisation (en HDT si nécessaire) en milieu spécialisé : service de psychiatrie, si possible fermé : Du fait du risque suicidaire majeur. Enlever tout objet tranchant, les miroirs, les sangles et les ceintures, les draps et le lit : ne laisser que le matelas par terre et condamner l ouverture des fenêtres. 10

11 1. Principes de la prise en charge immédiate a) Anamnèse Antécédents psychiatriques personnels : durée, hospitalisations, dernier épisode (épisodes similaires ou d excitation maniaque), familiaux (suicides violents, MMD) : faire un arbre généalogique. Traitements en cours et liste des traitements psychotropes précédents (posologies, durée et chronologie et efficacité). Habitus toxiques : alcool, tabac, drogues. Antécédents somatiques personnels et familiaux de dysthyroïdie, cancers, autres maladies somatiques chroniques. Antécédents de glaucome par fermeture de l angle. Allergies connues. b) Examen clinique Recherche de causes organiques et de complications somatiques à prendre en charge. Il comporte : * la prise de la température ; * un examen neurologique ; * une recherche de dysthyroïdie (hypothyroïdie) : interrogatoire (frilosité, constipation, iatrogène, antécédents personnels et familiaux) palpation, examen des phanères, auscultation cardio-pulmonaire, température (hypothermie) ; * évaluation de l importance de la dénutrition : phanères, conjonctives ; * signes de déshydratation : TA, fréquence cardiaque, pli cutané. c) Examens complémentaires systématiques Dosage des hormones thyroïdiennes : TSH libre plasmatique (recherche d une hypothyroïdie biologique). Signes biologiques de dénutrition et de déshydratation : protéinémie, albuminémie, NFS, ionogramme. ECG. Devant un premier épisode : un EEG et une TDM cérébrale. 2. Traitement pharmacologique Antidépresseur tricyclique imipraminique. Clomipramine (Anafranil) (cp. 10, 25, 75 mg). Après bilan préthérapeutique (ECG, examen somatique). Instauration progressive : * J1 : 1 cp à 25 mg ; * + 25 mg tous les jours jusqu à une posologie de 150 mg/j si bonne tolérance cardio-vasculaire. Si refus per os ou anxiété majeure : * traitement parentéral, selon le même schéma d augmentation : * J1 : 1 ampoule à 25 mg. * + 25 mg tous les jours jusqu à une posologie de 150 mg/j si bonne tolérance cardio-vasculaire. Si anxiété et/ou insomnie très importantes : bithérapie de courte durée, à posologie minimale efficace, associant un anxiolytique au traitement antidépresseur. Le choix de classe thérapeutique dépend des contre-indications globales, du terrain, de son efficacité et tolérance. On peut prescrire une benzodiazépine à demi-vie d élimination longue et possédant des propriétés sédatives : * exemple : clonazépam (Rivotril), 11

12 ou un neuroleptique sédatif ; exemple : cyamémazine (Tercian). Cette classe est à éviter chez le sujet âgé du fait du potentiel confusogène et hypotenseur, on peut également prescrire un antihistaminique anti-h1. N.B. : Le traitement efficace par antidépresseur fait disparaître la symptomatologie délirante et ne nécessite pas l adjonction systématique d un neuroleptique antiproductif. Si une bithérapie est choisie, elle doit tenir compte de l accumulation des effets indésirables et peser le bénéfice escompté. Surveillance : Risque suicidaire. Comportement, alimentation, hydratation, sommeil, TA et pouls. Efficacité et tolérance du traitement (anxiolyse, qualité du sommeil, appétit, amélioration thymique), ECG si prescription d antidépresseurs tricycliques aux paliers de 50, 100 et 150 mg. Recherche d un virage maniaque. ÉPISODE MIXTE Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour un épisode dépressif majeur (à l exception du critère de durée), et cela presque tous les jours pendant au moins une semaine. La perturbation de l humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou il existe des caractéristiques psychotiques. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d une substance (par exemple : une substance donnant lieu à abus, un médicament ou un autre traitement) ou d une affection médicale générale (par exemple : hyperthyroïdie). PRISE EN CHARGE D UN PATIENT BIPOLAIRE A/ Bilan lors d une décompensation aiguë Dosage plasmatique du thymorégulateur. TSH ultrasensible. Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique. Bilan d une intoxication. Recherche de toxiques. Au moindre doute : EEG, TDM cérébrale ou compléter le bilan par les sérologies infectieuses et le bilan inflammatoire. B/ Traitement 1. Pharmacologique Indication du traitement thymorégulateur préventif : Après un 1er épisode maniaque. Après le 2e ou le 3e épisode dépressif majeur. monothérapie par un thymorégulateur : Sels de lithium. C est le traitement de première intention : * posologie progressive, adaptée à la lithiémie dosée le 4e jour (12 heures après la dernière prise, le matin à jeun, jusqu à obtention d une lithiémie efficace (0,6 à 0,8 meq/l pour le Téralithe 250 mg ; 0,8 à 1,2 meq/l pour la forme à libération prolongée). 12

13 Ou Anticonvulsivants : * carbamazépine (Tégrétol) ; * valpromide (Dépamide) ; * prise en charge des comorbidités : alcool, toxiques. 2. Non pharmacologique Psychothérapie de soutien : Dès le premier contact, consiste en l explication des examens complémentaires, des symptômes, du traitement, des effets secondaires ; la surveillance de l efficacité et de la tolérance, l engagement du suivi, la prise en charge de l entourage ; la déculpabilisation et la réhabilitation de la psychiatrie (les patients ont souvent honte ou refusent d être «fous»). Psychothérapie au long cours : Psychothérapie cognitivo-comportementale : les patients apprennent à gérer l appréhension d une rechute, l acceptation de «la maladie», la gestion de certaines pensées «dépressives» ; aide à gérer les comorbidités panique et anxieuse apparaissant au cours des premiers épisodes affectifs et pouvant évoluer pour leur propre compte (avec des aggravations pouvant traduire une rechute dépressive ou de manie dysphorique). Psychothérapie d inspiration analytique : en dehors des épisodes aigus. 3. Éducation a) Du patient Explication de la maladie : facteurs héréditaires de vulnérabilité (déculpabiliser et bien expliquer le terme «héréditaire») ; prodromes de la série maniaque ou dépressive ; règles hygiénodiététiques (respecter un rythme de vie régulier, éviter les excès) ; éducation de la surveillance et de la nécessité d une observance du traitement thymorégulateur et du suivi. Dans le cadre du traitement par sels de lithium : * expliquer l importance de la surveillance biologique et de la nécessité de communiquer les résultats au médecin traitant ; * connaître les symptômes de surdosage et les différencier des effets secondaires ; * expliquer les effets secondaires ; * la surveillance biologique annuelle : thyroïde et fonction rénale (TSHus et créatininémie annuelles) ; * si une dysthyroïdie secondaire au traitement par lithium apparaît au cours du traitement, elle ne représente pas une contre-indication à la poursuite du thymorégulateur mais nécessite une opothérapie substitutive. N.B. : La dysthyroïdie iatrogène peut être une cause de déstabilisation d un patient bipolaire!!! * hygiénodiététique : hydratation régulière et suffisante (au moins 1,5 litre d eau par jour, voire 3 si exposition à une chaleur importante ou un effort intense). N.B. : Si la consommation d eau augmente de façon excessive avec un syndrome polyuropolydypsique, il faut évoquer un diabète insipide distal secondaire au traitement par lithium (ne contre-indique pas la poursuite du traitement, mais nécessite une surveillance multidisciplinaire). * contre-indications absolues : au régime sans sel ; aux diurétiques ; * contre-indications relatives : AINS et aspirine (si absolument nécessaire : surveillance rapprochée de la lithiémie) ; * les femmes en âge de procréation : si une grossesse est désirée, elle doit être programmée, et le lithium doit être arrêté un mois avant la conception et réintroduit à l accouchement (pas d allaitement). Collaboration multidisciplinaire. Dans le cadre d un traitement par carbamazépine : * expliquer la surveillance biologique (NFS et bilan hépatique tous les six mois ; carbamazépinémie au moindre doute de surdosage ou de mauvaise observance) ; 13

14 * connaître les signes de surdosage : somnolence, troubles de l équilibre avec chutes, désorientation temporospatiale ; * conduite à tenir devant un syndrome fébrile, des ulcérations buccales : arrêt immédiat du traitement et consultation en urgence en précisant le traitement en cours (faire une NFS et prélèvements bactériologiques) ; * ne pas donner chez la femme enceinte, ni durant l allaitement. Dans le cadre d un traitement par valpromide ou valproate : * savoir que, chez la personne âgée, ce traitement peut donner un tableau confusionnel avec des troubles du comportement et de l équilibre, même à des concentrations plasmatiques comprises dans la fourchette thérapeutique ; * le dosage plasmatique n est demandé qu en début de traitement pour équilibrer la posologie ou si doute de surdosage ou de mauvaise observance ; * chez la femme enceinte : substitution en vitamine K (risque de spina bifida) et surveillance échographique rapprochée. Dans le cadre des traitements par neuroleptiques phénothiazidiques : protection solaire!!!! b) De l entourage Expliquer la maladie : «démystifier», déculpabiliser l entourage, mais aussi le patient (surtout dans le cas de dépenses inconsidérées, troubles du comportement). Préparer à reconnaître les prodromes et intervenir avant la phase aiguë. En ce qui concerne le traitement thymorégulateur : idem (l entourage peut s apercevoir en premier de certains signes de surdosage). Proposer une thérapie du couple si nécessaire ; préparer la grossesse. Associations de malades atteints de la maladie maniacodépressive ou autres troubles mentaux : UNAFAM, associations de bipolaires, France Dépression. L éducation et la prise en charge du patient et de son entourage améliore le pronostic évolutif de façon très significative. 14

15 ARBRE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME DÉPRESSIF Syndrome dépressif Dépression primaire Oui La symptomatologies thymique est isolée Non Dépression secondaire Mélancolie Non Facteur déclenchant important Dépression secondaire à une maladie organique Oui Éléments d organicité Oui Dépression mélancolique Oui Non Récurrence d accès mélancoliques ou maniaques Maladie maniacodépressive uni- ou bipolaire Dépression réactionnelle Dépression d épuisement Épisode dépressif chez un schizophrène Épisode dépressif chez un délirant chronique Maladie maniacodépressive uni- ou bipolaire Oui Syndrome dissociatif Non Oui Oui Délire précédant le trouble de l humeur Non Symptômes névrotiques précédant le trouble de l humeur Non Maladie maniacodépressive uni- ou bipolaire Oui Personnalité pathologique prémorbide 15

16 POINTS FORTS Devant tout tableau thymique, il faut rechercher, éliminer ou traiter de façon adaptée une pathologie organique, iatrogène ou toxique. Devant un état dépressif, rechercher systématiquement et apprécier le risque suicidaire conditionnant la prise en charge dans l immédiat et la prescription de la surveillance. L hospitalisation en urgence, éventuellement sous contrainte (HDT, rarement HO) est indiquée devant un état maniaque (sauvegarde de justice à mettre en place devant le risque de dépenses inconsidérées), un état dépressif majeur avec altération de l état général ou risque suicidaire majeur. L état mixte et la mélancolie anxieuse (agitée) comportent un risque majeur de passage à l acte auto-agressif. La prescription d antidépresseurs dans le cadre d un état mixte ou s il existe une notion de trouble bipolaire à cycles rapides, ou encore des antécédents de virage maniaque ou hypomaniaque de l humeur sous antidépresseurs est à éviter. * L observance du traitement est conditionnée par l éducation du patient et de son entourage, ainsi que par les démarches de réinsertion socioprofessionnelle. 16