Sémiologie ophtalmologique élémentaire et explorations

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1 19/12/13 RODARI Sophie D1 SNP Pr Denis Relecteur pages Sémiologie ophtalmologique élémentaire et explorations Plan A. Rappels anatomiques I. Le globe oculaire II. Les voies optiques III. Les annexes B. L'examen du malade en ophtalmologie I. Interrogatoire II. Mesure de l'acuité visuelle III. Examen du segment antérieur IV. Mesure de la pression intraoculaire V. Gonioscopie VI. Examen du fond de l œil VII. Examens de l'oculomotricité C. Examens complémentaires I. Le champ visuel II. Vision des couleurs III. Angiographie du fond de l œil IV. Echographie V. Tomographie en cohérence optique ou OCT VI. Photographies numériques D. Principaux tableaux I. Œil rouge II. Œil blanc III. Anomalies du champ visuel IV. Exophtalmies V. Diplopies A. Rappel anatomique I. Le globe oculaire L œil est constitué de trois tuniques. La plus externe, appelée la sclérotique, de couleur blanche, rigide, qui se prolonge par la cornée, transparente. La choroïde, espèce d'éponge vasculaire qui se prolonge par les corps ciliaires et l'iris en avant (cette couche correspond également à «l'uvée»). La rétine, la plus noble et la plus interne, parcourue de fibres optiques qui se rejoignent en un nerf optique, vascularisée par des vaisseaux temporaux et nasaux. La partie qui permet l'acuité visuelle est la macula. Le cristallin est attaché par la zonule au corps ciliaire. Il y a deux humeurs : l'humeur aqueuse dans la chambre antérieur et l'humeur vitrée dans chambre postérieure. 1/10

2 II. Les voies optiques Ce globe oculaire se prolonge jusqu'au cortex occipital où l'information visuelle va pouvoir être traitée par la voie optique, constituée du nerf optique qui rejoint le nerf controlatéral dans le chiasma optique qui va faire suite aux bandelettes optiques se terminent dans le corps géniculé latéral (CGL).A partir du CGL part le deuxième neurone : la radiation optique qui va aller jusqu'au cortex visuel où il y a la cellule pyramidale. Cette voie optique permet de transmettre le message visuel reçu par le globe oculaire. III. Les annexes La paupière, la glande lacrymale et les muscles oculomoteurs. B. L'examen du malade en ophtalmologie I. Interrogatoire Il est important de rechercher les antécédents, d'inspecter le sujet pendant l'interrogatoire (asymétrie de la face, exophtalmie...) Il précise le trouble visuel : Baisse de l'acuité visuelle (BAV) de près et/ou de loin Gêne en vision crépusculaire : Héméralopie Déformation des lignes droites ondulation : Métamorphopsie (signe annonciateur de la dégénérescence maculaire liée à l'age) Sensation de «mouches volantes», «corps flottants», de plus en plus gênants : Myodésopsie Eclairs lumineux : Phosphènes. Il est important de se demander s'il y a eu un traumatisme (sportif qui reçoit une balle dans l'oeil...), cela correspond alors à une petite déchirure périphérique de la rétine. Anomalies du champ visuel ou CV (glaucomes méconnus, assez silencieux au début) Scotome (=zone qui ne voit pas) centrale : tache centrale sombre (relatif) ou complètement noire (absolue) Amputation du CV périphérique 2/10

3 Le patient peut également se plaindre de douleurs : «grains de sables» souvent révélateur d'une conjonctivite. Photophobie, atteinte plutôt cornéenne dans ce cas. Blépharospasme : difficulté à maintenir l'ouverture palpébrale, visible. Il peut présenter une diplopie (vision double) : Monoculaire : ne disparaissant pas à l'occlusion de l'autre œil, cause liée à l œil. Binoculaire, n'étant présente que lorsque les deux yeux sont ouverts et disparaît à l'occlusion d'un œil, signant une cause au dessus de l œil. Il faut préciser le mode d'installation des signes +++ : progressif ou brutal (prise en charge urgente) ; la notion d'évolution ; les facteurs déclenchant et enfin les ATCD oculaires. II. Mesure de l'acuité visuelle (AV) et de la réfraction On mesure l'av avec des échelles décimales ou logarithmiques. De loin : Monoyer (1/10 à 12-16/10ème) De près : Parinaud (P14 à 1,5) On étudie aussi la réfraction : Réfractomètre automatique fixe : précis, rapide, possédant une large gamme de mesure ( -18D de myopie à +23D d'hypermétropie et +/-10D d'astigmatisme), facile à utiliser (personnel non ophtalmologique) Donne la valeur de l'amétropie et permet l'essai de verres grâce à la valeur de réfraction trouvée pour permettre de retrouver une AV corrigée. III. Examen du segment antérieur Cet examen doit être systématique, quelle que soit la raison de la venue du patient. Il est réalisé à la lampe à fente (LAF) et l'on peut ainsi observer la conjonctive, la cornée, l'iris, et la chambre antérieur. Conjonctive : rougeur, œdème (=chémosis) Cornée : transparence (absence), ulcère (test à la fluorescéine), cicatrices (= taie cornéenne) Iris : Réflexe photomoteur, myosis, mydriase. On peut observer une inflammation de l'uvée. Chambre antérieur : cellules inflammatoires (Tyndall), précipités rétrocornéen, collection purulente (hypopion), sang (hyphéma). Toujours mettre en lien avec le contexte de l'interrogatoire, le sportif ayant reçu la balle dans l'oeil pourra présenter un hyphéma, le patient n'ayant pas respecté les conditions d'hygiène lors de la pose de ses lentilles pourra présenter de véritables ulcères de la cornée avec un hypopion. IV. Mesure de la pression intraoculaire Tonus oculaire (ou PIO) prise au tonomètre à air ou à aplanation (Goldmann). Cette tension oculaire a une fourchette assez large (entre 10 et 20mmHg). On ne prend pas la tension sans connaître l'épaisseur de la cornée (N=540 microns), sinon la mesure n'est pas fiable car sur ou sous-évaluée. Il faut donc bien connaître la pachymétrie (examen déterminant l'épaisseur de la cornée). 3/10

4 V. Gonioscopie Selon le contexte de l'interrogatoire, il peut être important d'étudier l'angle irido-cornéen : car l'humeur aqueuse va passer par la pupille dans la chambre antérieur pour être ensuite évacuée. Si l'angle est mauvais, trop fermé, la tension monte et on a un glaucome qui écrase le nerf optique. On pose un verre contre la cornée et on examine cet angle. VI. Examen du segment postérieur (du fond d'oeil) Il faut dilater le sujet. Réalisé en ophtalmoscopie directe ou indirecte (avec des loupes, à travers une fente). Fond l'oeil (FO) normal : contours de la papille, veines et artères (temporales et nasales), macula ou fovéa. VII. Examen de l'oculomotricité Selon le contexte, on réalise l'examen de l'oculomotricité, dans les 9 positions du regard (Allez maintenant on y va : en haut, en bas, à gauche, à droite, en haut-gauche, en haut-droite, en bas-gauche, en bas-droite, et tout droit) 6 muscles oculomoteurs : 4 muscles droits (s'insérant en avant du centre de rotation), action directe. 2 obliques (en arrière), action indirecte. 3 nerfs oculomoteurs : nerf oculomoteur commun ou III (droit supérieur, inferieur, interne ; oblique inférieur ; musculature intrinsèque et releveur de la paupière supérieur), nerf IV (oblique supérieur, donc le regard en bas et en dedans) et VI (droit externe donc l'abduction). Grâce à ce test simple on peut constater un problème. VIII- Autres examens Test de Schirmer : test de la sécrétion lacrymale (mouillage d'un papier : il faut atteindre trois graduations en trois minutes) C. Examens complémentaires, paracliniques I. Le Champ Visuel Il y a deux types d'examens du CV. On va tester l'espace visuel en demandant on patient de viser un point droit devant. On réalise ce test œil par œil. On lui montre des lumières et il doit dire si oui ou non il les voit. Le manipulateur note chaque fois que le stimulus est perçu. On détermine ainsi l'espace visuel, qui est normalement compris entre 90 en latéral, en haut et en bas. Le glaucome atteint les fibres périphériques et le patient atteint peut très bien ne pas se rendre compte que son espace visuel est diminué en périphérie dans la mesure où la vision centrale est conservée. Périmétrie cinétique : appareil de Goldmann utilisé pour des patients qui ont des mauvaises acuités, des pathologies cérébrales. C'est un appareil ancien mais très utile. Périmétrie statique : appareil automatisé, dépassant largement l'appareil de Goldmann maintenant. 4/10

5 Même principe, avec des programmes selon ce qu'on veut étudier (macula, papille, CV central). Déficit diffus chez le patient glaucomateux, élargissement de la tache aveugle (à gauche) et déficit plus localisé (fréquent au début de la pathologie, à droite) II. Vision des couleurs Pas systématique, en fonction du contexte, dans les cas d'atteinte du nerf optique. La vision des couleurs est réalisée grâce aux cônes. On utilise des planches colorées : test d'ishihara (test du chiffre coloré différemment de ce qui l'entoure), un daltonien ne réussira pas ce test. III. Angiographie du fond de l'oeil Plusieurs modalités : Injection IV de coloration : fluorescéine (rétine ou vx rétiniens, souvent utilisé dans le diabète) ou vert d'indocyanine (choroïde, mise en évidence de néovascularisation, notamment chez le myope), complémentaires l'un de l'autre puis on photographie Electrorétinogramme (ERG): étudie le potentiel d'action rétinien. On étudie alors l'amplitude de l'onde en général ne devant pas atteindre 120, ainsi que la latence (plus longue si la rétine est dégradée). Potentiels évoqués visuels : étudie les PA au niveau occipital. On étudie également le plus haut pic, la latence et la structure. On peut avoir un tracé complètement plat. IV. Echographie En mode A : longueur du globe Avec l'échographie A on détecte la réflexion d'un faisceau d'ultrasons émis au contact de la cornée on obtient des pics individualisés à partir de l'endothélium cornéen, des surfaces antérieure et postérieure du cristallin et de la rétine. Ainsi on mesure la distance qui sépare les différents tissus, c'est très utile pour calculer la puissance de l'implant qu'on glisse dans le sac cristallin lors des opérations de cataracte. 5/10

6 En mode B : étudie le globe lorsque le FO est difficile (cataracte très avancée, glaucome congénitaux chez des enfants, cataracte congénitale) pour guider l'attitude thérapeutique et vérifier l'état de la rétine, savoir s'il y a une cause au glaucome (tumeurs). V. Tomographie en cohérence optique ou OCT Utilise la réflexivité de la lumière pour obtenir une image en coupe du FO Différents tests d'analyse de la papille (mesure du disque) et de la macula (épaisseur) Permet d'affiner l'attitude thérapeutique, de suivre une pathologie (évolution d'un glaucome). VI. Photographies numériques concernant segment postérieur et antérieur C'est un examen qui concerne le FO et le segment antérieur. Simple à faire. Intérêts : Surveillance de l'évolution d'une pathologie organique (ex :foyer toxoplasmique avec vascularite réactionnelle, cataractes, colobomes de l'iris ou du cristallin) Montrer l'anomalie aux parents pour une meilleure compréhension de la prise en charge (colobomes...) Aspect médico-légal D. Principaux tableaux Œil rouge : Douloureux/non douloureux Avec/sans baisse de l'av Œil blanc : Douloureux/non douloureux Avec/sans baisse de l'av Anomalies du CV Exophtalmie Diplopie I. Œil rouge Si œil rouge et NON douloureux, sans BAV : La cornée n'est alors pas ou peu atteinte. Conjonctivite : virale, bactérienne, mycosique (porteurs de lentilles ++) ou allergique. Ca fait mal, mais rien à voir avec une kératite. Hémorragie sous conjonctivale (bilan de coagulation et biologie standard pour rechercher par exemple un facteur II de Leiden, HTA) Si œil rouge et douloureux, sans BAV : Episclérite/sclérite (dans le cadre de maladies générales inflammatoires) Corps étranger superficiel (homme qui soude sans lunettes, arrive la nuit aux urgences, très ulcéré car sécrétion lacrymale au plus bas) 6/10

7 Si œil rouge et douloureux, AVEC BAV : Urgence ++ (souvent hospitalisé) Signe d'atteinte sévère cercle périkératique Etiologies : Kératite/abcès de la cornée. Il existe un test à la fluorescéine pour mettre en évidence une kératite soit par la présence de petits points, soit une ulcération pathognomonique herpétique (mais il existe des virus plus rares causant une kératite). Elle peut être traumatique, infectieuse (bactérienne, mycosique, virale : herpès ++) ou par sécheresse oculaire. Uvéite (uvée = iris +corps ciliaire+choroïde) antérieure aiguë, pas très fréquent :Tyndall (fin précipité, comme de la poussière dans le soleil, on la voit dans la LAF) que l'on mesure avec un appareil et on obtient un indice qui reflète l'importance de l'inflammation. Il faut réaliser un bilan complet par un interniste car on peut être amené à utiliser des immunosuppresseurs (à long cours peut entrainer des cataractes et des glaucomes). C'est une maladie pouvant être longue, pas forcément sensible au traitement. Il peu y avoir la présence d'un hypopion. Crise de glaucome aiguë par fermeture de l'angle (GAFA) : cornée oedémateuse, chambre antérieure étroite, pupille en semi mydriase aréactive, tonus oculaire élevé. Urgence, mauvais pronostic. On utilise la pilocarpine pour resserrer l'iris. Complications importantes. La tension peut monter jusqu'à 60-70mmHg dans l'oeil et peut «fusiller» un nerf en 48h. Plaies du globe (ciseaux...). Si le cristallin est crevé, il devient blanc. On nettoie la plaie, on la referme. II. Œil blanc Si BAV sur œil blanc et indolore : Troubles de la réfraction : myopie (risque plus élevé de glaucome et de décollement de la rétine, donc il faut vérifier le segment postérieur), astigmatisme, hypermétropie. Cataracte : progressivement les fibres du cristallin vont s'opacifier (cristallin opalescent). En général nucléaire chez la personne âgée, et parfois supérieur ou inférieur chez l'adulte jeune, respectant le centre. N'opérer que quand l'av est à 5/10ème. Dégénérescence maculaire liée à l'âge Glaucome chronique à angle ouvert (stade avancé) : mal équilibré ou sévère (même avec le TRT il évoluera) Si on a une atteinte rapide, il va falloir absolument penser à une atteinte du segment antérieur. C'est un diagnostic étiologique URGENT : décollement de rétine, hémorragie intra-vitréenne (chez le diabétique...), occlusion de l'artère centrale de la rétine, de la veine centre de la rétine (moins grave que l'artère), névrite optique aiguë (sclérose en plaque). Décollement de rétine, signes cliniques : BAV, myodésopsies, phosphènes, voile noir et souvent unilatéral. Touche plus fréquemment les myopes, opérés de la cataracte ou après un traumatisme oculaire. III. Anomalies du CV Partie de l'espace perdue par un œil immobile qui fixe droit devant. Elles peuvent témoigner d'une pathologie de la rétine, du nerf optique, du chiasma des voies optiques rétrochiasmatiques, ou du cortex occipital (tumeurs, AVC...) 7/10

8 Certaines fibres de la voie optique vont directement au corps géniculé latéral et d'autres vont passer dans le CG controlatéral : c'est la décussation chiasmatique permettant la superposition des informations et la vision binoculaire. Si on sectionne le nerf optique gauche, on ampute le champ visuel droit. Section du chiasma : section des deux rétines nasales (qui vont au temporal), donc hémianopsie bitemporale (on ne voit pas sur les côtés) Section de la bandelette : à gauche on ne verra alors pas à droite (car le cerveau gauche voit à droite et vice versa. Ce sont les hémianopsies bilatérales homonymes. Ces altérations du CV comprennent : les scotomes les rétrécissements périphériques (pathologies oculaires) les hémianopsies (bitemporales au chiasma, latérales homonymes en arrière du chiasma ; quadranopsies latérales homonymes : radiations optiques), ce sont des pathologies intracérébrales. IV. Exophtalmie C'est une protusion du globe hors de l'orbite, liée à une augmentation du contenu de l'orbite. Rappel : dans l'orbite il y a : le globe oculaire, de la graisse orbitaire, des muscles oculomoteurs, des vaisseaux, le nerf optique et la glande lacrymale. Interrogatoire : mode évolutif et circonstances de découverte, signes locaux associés (douleurs, larmes, BAV, diplopie), signes généraux (fièvre, amaigrissement). ATCD : traumatisme, maladie endocrinienne... Examen : appareil Hertel >18mm A l'inspection : Uni/bilat? Axiale/latéralisée? Inflammatoire? A la palpation : Pulsatile ou réductible? Auscultation Signes associés : Rétraction palpébrale supérieure, asynergie oculo-palpébrale 8/10

9 Bilans paracliniques : scanner, IRM, bilan bio (TSH, T3, T4) Etiologies : dysthyroidie (maladie de Basedow++), tumeurs (glande lacrymale, musculaire, lymphoïde, nerveuse, vasculaire), cellulite orbitaire, thrombophlébites du sinus caverneux. V. Diplopie Diplopie : vision double d'un objet unique Monoculaire : la moins fréquente, persiste à l'occlusion de l œil sain, a pour cause des pathologies oculaires (taie cornéenne, astigmatisme non corrigé, cataracte) Binoculaire : la plus fréquente, disparaît à l'occlusion d'un œil, souvent à cause d'une perte du parallélisme oculaire (paralysies oculomotrices ou POM). Peuvent être consécutives à une atteinte d'un nerf innervant le ou les muscles concernés (atteinte neurogène), ou une atteinte du muscle ou de la jonction neuromusculaire (atteinte myogène). Torticolis compensatoire qui s'observe lors de l'atteinte du nerf IV. Etiologies des POM (neurogènes ou myogènes) : congénitales, traumatiques, tumorales (tumeurs cérébrales...), infectieuses (méningite, encéphalites...), inflammatoires (sclérose en plaque, maladie de Horton...), métaboliques (diabète : atteinte du VI...), vasculaires (anévrysmes...). Prise en charge : Prudence et hospitalisation. Nécessite un bilan ophtalmologique et étiologique en milieu hospitalier. Une exploration neuro-radiologique est très souvent nécessaire ainsi qu'un bilan métabolique, inflammatoire, infectieux et cardio-vasculaire. Il existe tout un tas de photos un peu crados, mais ça ne rendrait pas bien sur papier, alors je vous encourage à aller les consulter sur un support numérique tel que le groupe de la promo par exemple. De plus, un cours sur la vision binoculaire normale d'une douzaine de minutes a été prodigué mais ne tombant pas à l'examen (SÛR et certain) et étant chargé, j'ai préféré aller à l'essentiel. Dédicace à Clément M. qui s'est levé, qui a gentiment prêté son dictaphone et sa clé USB pour le bien de la promo. Et aussi parce que c'est le meilleur. Dédicace à Julie K. parce que dans son duodénum, c'est la folie. Dédicace à Sable d'or, qui accepte si facilement de se faire séquestrer dans des caves. Dédicace à Anaïs G., haha, G. ça fait point G à l'envers, qui est une super co-stagiaire. Dédicace à mon juif préféré. Dédicace à tous les corses qui m'ont suivie en stage. Dédicace à tous les chouchous de la terre. Il paraît qu'au Carvengers on s'amuse avec son caca. Il paraît qu'en médecine, on peut entendre les Juliette dire : «O RONEO, RONEO! Wherefore art thou Roneo? Deny thy author and refuse thy handing out. Or, if thou wilt not, be but sworn my love, and I'll no longer be a Capulet» Il paraît qu'on ne peut pas se faire de dédicace à soi-même, parce que c'est trop narcissique...:'( 9/10

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