Rapport Projet de Cindynique : Gestion des déchets en milieu hospitalier

Transcription

1 Rapport Projet de Cindynique : Gestion des déchets en milieu hospitalier BRAUCHLI Ugo KAUFMAN Arnaud 1

2 Sommaire Remerciements :...3 Introduction :...4 I. Caractérisation des déchets...5 1) Quelques généralités sur les déchets ) Les déchets propres aux activités de soin et les risques engendrés ) La réglementation et les obligations légales a. Les obligations b. La réglementation II. Politique et gestion ) Politique nationale de gestion sans risques des déchets ) Tri, Entreposage, Conditionnement a. le Tri des déchets d activités de soins à risques b. le conditionnement c. L entreposage et la collecte interne ) L élimination a. Les différentes filières d élimination b. Traitement par désinfection c. Traitement par incinération dans des fours spécifiques d. Traitement par incinération dans des fours d'incinération des résidus urbains.(fours mixtes O.M./D.H.) e. Traitement par incinération In Situ Conclusion

3 Remerciements : Au cours de nos différentes recherches, nous avons été amené à rencontrer différentes personnes qui nous ont aidé et aiguillé au fil de notre travail. Parmi ces personnes, nous souhaitions remercier tout particulièrement : M. Eric Piatyszek, notre tuteur de projet, chercheur à l Ecole des Mines (centre SITE) qui nous a guidé et orienté tout au long de nos recherches. M. Philippe Becaud, médecin ORL au sein de la clinque La Pergola à Vichy, qui nous a ouvert les portes de la clinique où il exerce sa profession et qui nous a fourni des documents très intéressants. La société RDM (Ramassage Déchets Médicaux), entreprise parisienne, pour la précieuse documentation qu elle nous a faite parvenir et pour les conseils et orientations d études fournis. 3

4 Introduction : A l'occasion de la publication du rapport de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques sur les déchets hospitaliers et médicaux, présenté le 19 février 1993 à Grenoble, Mme Ségolène Royal avait lancé un ultimatum aux professionnels de la santé et aux élus locaux pour qu'ils prennent mieux en compte la collecte et l'élimination des déchets qui peuvent être dangereux. L'élimination des déchets produits par les hôpitaux, les laboratoires et les cabinets médicaux commençait alors à mobiliser l'opinion et les pouvoirs publics. En effet, les hôpitaux sont des lieux très fréquentés et l'activité y est intense. Les déchets ménagers qui en résultent sont variés, tout comme les déchets spécifiques au domaine de la santé qui comportent divers types de déchets spéciaux. Ces derniers sont régis par un important cadre législatif et font l'objet d'un suivi qui nécessite une organisation exemplaire. Particulièrement exigeants au niveau sanitaire, les hôpitaux se doivent de gérer leurs déchets de façon optimale. Néanmoins, diverses publications et enquêtes ont montré que les conditions actuelles d'élimination des déchets hospitaliers ne sont pas toujours satisfaisantes. Si cette situation peut se comprendre, cela n'implique pas que l'on ne tente pas d'y remédier. Afin de mieux comprendre le concept de gestion des déchets hospitaliers, nous allons commencer (après avoir énoncé quelques généralités concernant les déchets de tous types) par identifier les différents types de déchets générés par les activités de soins ainsi que les risques engendrés par ceux-ci. Ensuite, nous nous pencherons en détail sur la législation en vigueur en ce qui concerne les déchets hospitaliers. Puis enfin nous étudierons la politique de gestion de ces déchets au niveau national, comment les déchets sont triés et entreposés et bien sûr nous verrons également les différentes filières d élimination de ces déchets. Notons enfin que dans cette étude nous ne traiterons que la gestion des déchets dans l enceinte des établissements de soins, leur responsabilité concernant ces déchets s arrêtant à l intérieur de leurs locaux. Ainsi, nous ne intéresserons pas à tout ce qui concerne le transport des déchets. 4

5 I. Caractérisation des déchets 1) Quelques généralités sur les déchets Définition économique : Un déchet est une matière ou un objet dont la valeur économique est nulle ou négative, pour son détenteur, à un moment et dans un lieu donnés. Donc pour s'en débarrasser, le détenteur devra payer quelqu'un ou faire lui même le travail. Selon cette définition, la valeur nulle d'un bien peut redevenir positive : un objet débarrassé d'un vieux grenier peut devenir objet de brocante, puis une antiquité. Outre le temps et le lieu, la quantité est aussi un critère : quelque vieux papiers dans une poubelle sont un déchet ; le ballot de vieux papiers imprimés dans un conteneur est une matière première secondaire. Définition juridique : On distingue une conception subjective et une conception objective de la définition du déchet. Selon la conception subjective, un bien ne peut devenir un déchet que si son propriétaire a la volonté de s'en débarrasser. Mais tant que ce bien n'a pas quitté la propriété de cette personne ou l'espace qu'elle loue, cette personne peut à tout moment changer d'avis. Si le bien a été déposé sur la voie publique ou dans une poubellerie, son propriétaire peut avoir clairement signifié sa volonté d'abandonner tout droit de propriété sur ce bien. En fait, ce qui est déposé sur la voie publique appartient au propriétaire de la voie publique, c'est à dire la municipalité. Mais le propriétaire pourrait aussi avoir manifesté sa volonté de donner ce bien à un tiers : c'est le cas du ramassage des habits usagés, d'où l'ambiguïté de la conception subjective. Selon la conception objective, un déchet est un bien dont la gestion doit être contrôlée au profit de la protection de la santé publique et de l'environnement, indépendamment de la volonté du propriétaire et de la valeur économique du bien : les biens recyclables qui sont des matières premières secondaires entrent dans cette définition objective. Cette conception exige que les déchets soient nommés dans une liste. Cela nécessite l'élaboration d'une classification en fonction de leur nature et de leurs caractéristiques. La législation a retenu les deux conceptions du déchet, car la volonté de se débarrasser ne suffit pas ; la définition objective empêche le détenteur d'un bien de se soustraire à la réglementation relative aux déchets sous prétexte de sa valeur économique. 5

6 Lorsque l'on parle de producteur de déchets, on définit deux classes : - les producteurs du secteur primaire de production : agriculture, élevage, pêche et foresterie. - les producteurs du secteur industriel : grandes industries de production et de transformation des matières, industrie nucléaire, industrie minière. En ce qui concerne les déchets de ces deux secteurs, on entend des déchets tout à fait typés, propre à l'activité en question, et non pas les déchets communs (par exemple déchets ménagers de la ferme, déchets d'atelier, déchets de restaurant d'entreprise). Toutes les autres catégories de déchets qui n'appartiennent pas de manière claire à cet ensemble sont appelées déchets urbains. Ils comprennent : - les ordures ménagères; - des déchets volumineux et produits de façon moins quotidienne; - des déchets qui exigent des mesures particulières, à cause des dangers immédiats qu'ils représentent pour la sécurité des populations et pour l'environnement : les déchets du secteur de la santé font partie de cette catégorie. 6

7 2) Les déchets propres aux activités de soin et les risques engendrés Les déchets d'activités de soins sont les déchets issus des acticités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. Les activités de soins génèrent plusieurs types de déchets nécessitant un tri : - les déchets à risques infectieux - les déchets à risques chimiques - les déchets radioactifs - les déchets assimilables aux déchets ménagers Ces déchets doivent être collectés et traités séparément des déchets ménagers et suivre une filière d'élimination spécifique. Avant de présenter ces différents types de déchets et les risques qui leur sont inhérents, commençons par présenter quelques chiffres concernant les déchets hospitaliers dans la région Ile de France. Ces chiffres ont pour référence : Une étude ORDIF de 1992 : interrogation des 700 établissements hospitaliers recensés en Ile de France afin d établir des indicateurs concernant les déchets hospitaliers. étude nationale de 1990 sur l élimination des déchets hospitaliers, qui a enquêté sur 408 établissements en Ile de France. Chiffres concernant la production de déchets hospitaliers en Ile de France : 7

8 En 1992, les 700 établissements hospitaliers d Ile de France recensés dans l étude ORDIF produisent environ : tonnes/an de déchets contaminés et assimilés ; tonnes/an si on ajoute ceux des laboratoires et de la médecine libérale assimilables aux déchets des hôpitaux ; t/an de déchets domestiques assimilables aux ordures ménagères. Chiffres concernant le transport des déchets hospitaliers : L enquête nationale de 1990 fait apparaître en Ile de France que pour les 57% d établissements qui éliminent tout ou partie de leurs déchets à l extérieur : 75% les font transporter par une entreprise spécialisée, 12% par les services communaux, 13% les transportent eux mêmes. Chiffres concernant le traitement des déchets hospitaliers : L enquête nationale de 1990 fait apparaître en Ile de France que 85% des établissements qui ont répondu : séparent les déchets contaminés des non contaminés, marquent dans 92% des cas les déchets contaminés de façon apparente, utilisent des conditionnements appropriés pour les aiguilles, les seringues dans 98% des cas et pour les objets tranchants dans 76% des cas, respectent pour 60% d entre eux le délai de 48 heures entre production et traitement, 17% dépassant un délai de 72 heures, récupèrent dans 55% des cas les papiers, cartons, eaux grasses, placentas, sels d argent, mercure. Elle met en évidence qu en Ile de France : 49% des établissements qui ont répondu disposent d un incinérateur 75% les font acheminer vers une usine spécifique contre 17% vers une usine d incinération non adaptée. Les déchets à risques infectieux : Les déchets d'activité de soins à risques infectieux et assimilés (DASRI) peuvent être produits dans de nombreux secteurs d'activité. Ils incluent par exemple les pansements et les aiguilles des milieux médicaux ou vétérinaires, ou encore le matériel contaminé en laboratoire de recherche ou d'analyses biologiques. Les déchets potentiellement contaminés par des agents biologiques pathogènes 8

9 représentent des risques infectieux pour les salariés qui les produisent, mais également pour les personnels des sociétés de nettoyage, de collecte, de transport ou de traitement de tels déchets. La transmission des agents biologiques à l'homme peut se faire par simple contact cutanéo-muqueux, par piqûre, coupure, par inhalation de particules contaminées (bio aérosol), ou encore par ingestion. Pour prévenir de tels risques, il est important d'établir des procédures de travail limitant l'exposition des salariés et de respecter les circuits d'élimination des déchets d'activité de soins à risques infectieux et assimilés. Ces déchets doivent être soit incinérés en tant que DASRI, soit prétraités par des appareils de désinfection, de telle manière qu'ils puissent être incinérés comme des déchets ménagers. Les pièces anatomiques animales sont évacuées vers l'équarrissage, alors que les pièces anatomiques d'origine humaine sont éliminées par crémation. Tous ces circuits d'élimination sont encadrés par des règles précises d'emballage, d'entreposage, de traitement et de traçabilité. On parle de risque infectieux lorsque des personnes peuvent être exposées à des agents biologiques susceptibles de provoquer une infection. Les agents biologiques sont les micro-organismes (bactéries, virus, agents transmissibles non conventionnels ou prions, champignons), y compris les micro-organismes génétiquement modifiés, les cultures cellulaires et les endoparasites humains, susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication. Ces agents biologiques ont été classés en quatre groupes en fonction de l'importance du risque infectieux qu'ils présentent (voir tableau 1). L'exposition varie en fonction des activités de travail, qui vont ou non favoriser la transmission des agents biologiques par les voies cutanéo-muqueuses, respiratoires ou digestives. Susceptible de provoquer une maladie chez l'homme Constitue un danger pour les travailleurs Propagation dans la collectivité Existence d'une prophilaxie ou d'un traitement efficace Tableau 1 Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 non oui grave grave - oui sérieux sérieux - peu probable possible élevé - oui oui non Les déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI) comportent : Les matériels ou matériaux piquants ou coupant destinés à l abandon, qu ils aient été ou non en contact avec un produit biologique. Les produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption. Les déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables. 9

10 Ces déchets contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sais ou dont on a de bonnes raisons de croire, qu en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, il causent une maladie chez l homme ou chez d autres êtres vivants. Font également partie des DASRI, même en l absence de risques infectieux les déchets assimilés aux DASRI ; ils présentent les caractéristiques des DASRI et sont issus des activités d'enseignement, de recherche, ou de production industrielle, dans les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire. Sont également assimilées aux DASRI, les activités dans le domaine de la thanatopraxie. Les équipements de protection individuelle non réutilisables, portés par des salariés exposés à des agents biologiques, sont considérés comme des déchets contaminés. Enfin, on considère comme pièces anatomiques les organes, les membres, les fragments d'organes ou de membres aisément identifiables par un non spécialiste. Il faut faire attention à ne pas confondre pièces anatomiques et déchets anatomiques, ces derniers n étant pas reconnaissables par un non spécialiste. Les déchets à risques chimiques : Certaines activités de soins et notamment l'activité dentaire et la radiologie génèrent des déchets nocifs pour l'homme et l'environnement. Ils doivent faire l'objet d'une collecte et d'un traitement spécifique et sont régis par l'arrêté du 30 mars Parmi les principaux déchets chimiques on trouve le mercure, les médicaments anticancéreux et les médicaments non utilisés car périmés. Le mercure, métal lourd toxique pour l homme et très polluant pour l environnement et présent dans les établissement de santé sous quatre formes : dans les piles, les tensiomètres, les thermomètres à mercure et les amalgames dentaires. Les déchets de médicaments anticancéreux (antimitotiques, caryolytiques, cytostatiques ou oncothérapeutiques) peuvent présenter pour les personnes qui les manipulent un risque toxique et avoir des effets cancérigènes, mutagènes ou tératogènes. On peut répertorier deux types de déchets concernant les médicaments anticancéreux : les tenues de protection du personnel (gants, ) et les restes de produits comme les restes de perfusions, les fonds de flacons, les ampoules, aiguilles et les déchets mous très souillés du fait d incidents de préparation ou d administration. Les risques liés à des déchets chimiques sont identifiés par les différents symboles ci-dessous : E : explosif O : comburant F+ : extrêmement inflammable F- : facilement inflammable T : toxique Xn : nocif 10

11 C : corrosif Xi : irritant N : dangereux pour l environnement Les déchets à risques radioactifs L élimination des déchets radioactifs fait partie intégrante de la gestion des sources radioactives dont est responsable chaque titulaire d autorisation de détention et d utilisation de telles substances. Une personne compétente en radioprotection doit être nommée et suivre les différentes étapes de l élimination. Pour une meilleure gestion, les déchets radioactifs sont classés en fonction de leur période radioactive. En 1986, le groupe d action concertée en médecine nucléaire (ACOMEN) a défini une classification en trois types, utilisée dans la pratique : Type I : période radioactive très courte (inférieurs à 6 jours) Type II : période radioactive ente 6 et 71 jours Type III : période supérieure à 71 jours De plus, seuls certains déchets radioactifs répondant à des critères bien précis doivent subir une élimination spécifique, les autres suivant la voie des déchets ménagers et assimilés. Les critères pour faire l objet d une élimination spécifique sont les suivants : Activité massique > 74 kbq/kg Activité totale > 3.7 kbq pour les radionucléides de radiotoxicité très élevée (groupe I) > 37 kbq pour les radionucléides de radiotoxicité élevée (groupe II.A) > 370 kbq pour les radionucléides de radiotoxicité modérée (groupe II.B) > 3700 kbq pour les radionucléides de radiotoxicité faible (groupe III) De plus, il faut noter que, la reprise de sources scellées étant obligatoire, seule la gestion de sources non scellées incombe à l établissement producteur. Les déchets assimilables aux déchets ménagers Tous les déchets générés par l activité des centres de soins qui n ont pas été cités préalablement (déchets produits par l activité structurelle de ces centres) sont assimilés à des déchets ménagers et suivent donc un traitement plus classique que les déchets spécifiques aux activités de soins. Parmi ceux-ci, on retrouve tous les déchets de la vie quotidienne comme les objets servants pour les repas (assiettes, tasses, verres, ), les restes d aliments, les cartons, emballages divers, les livres et magazines, mais aussi tout ce qui concerne la literie (matelas, draps, ). 11

12 3) La réglementation et les obligations légales. a. Les obligations Responsabilité (décret du 6 novembre 1997 et arrêtés du 7 septembre 1999) Vous êtes professionnel de santé : vous êtes responsable de l'élimination de vos déchets de soins à risques infectieux. L'élimination doit se faire conformément à la réglementation en vigueur Déchets concernés "Les déchets d activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif et palliatif dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire" qui présentent un risque infectieux ou un danger pour l'homme : - matériaux piquants ou coupants en contact ou non avec un produit biologique - produits sanguins - déchets anatomiques non identifiables Tri : Ces déchets doivent être séparés des autres déchets dès leur production. Fréquence de collecte (Arrêté du 7 septembre 1999) Emballages et transport (Art R 44-3) Ces déchets doivent être : - collectés dans des emballages homologués UN à usage unique - conditionnés, marqués, étiquetés et transportés conformément à la réglementation sur le transport des matières dangereuses ( ADR*). Traitement (Art R 44-9) :Ces déchets doivent être pré-traités ou incinérés à 850 dans des installations spécifiques et agréées. Documents obligatoires (Arrêté du 7 septembre 1999) 12

13 Documents à produire en cas de contrôle des autorités sanitaires et à conserver pendant 3 ans : a. une convention d élimination ou contrat avec le prestataire de service b. les bordereaux de suivi (< 5 kg/mois) ou les bons de prise en charge et récapitulatifs annuels ( < 5kg /mois) attestant de chaque collecte et de la bonne élimination des déchets. Sanctions applicables aux infractions Un emprisonnement de 2 ans ou plus et une amende de Francs, ou l une ou l autre de ces peines sont applicables aux contrevenants. b. La réglementation Pour tout secteur d activité à risque, une réglementation particulière est mise en place. En ce qui concerne les activités de soins à risques, il existe de nombreux textes applicables aux déchets de celles-ci. Ces textes peuvent être (est-il bon de la rappeler?) des lois, des décrets, des arrêtés ministériaux ou des circulaires. Enfin, ils sont de portées générales ou spécifiques aux déchets, à l incinération ou à la désinfection. Afin d illustrer au mieux la réglementation, nous donnerons, dans la suite, divers exemples relatifs à chacun des différents types de textes de lois, et ayant attrait à différents aspects de la gestion des déchets en milieu hospitalier. Les textes de portée générale : Loi n du 15 juillet 1975 modifiée relative à l élimination des déchets et à la récupération des matériaux. Cette loi définit le terme de déchet et instaure le principe du «pollueur - payeur» : tout producteur est responsable de l élimination des déchets qu il produit. Le décret n du 6 novembre 1997 rappelle que ce principe s applique aussi aux déchets d activités de soins. Elle introduit les 4quatre idées suivantes : Prévention ou réduction de la production et de la nocivité des déchets. Organisation du transport des déchets et limitation en distance et en volume. Valorisation des déchets. Information au public. Pour les déchets d activités de soins à risques infectieux, la seule valorisation possible est la récupération d énergie en cas d incinération. Cette loi prévoit également une planification de l élimination des déchets. Pour les déchets d activités de soins à risques infectieux, le plan est élaboré à l échelon régional. Enfin, cette loi interdisant, à partir de 2002 la mise en décharge de déchets non ultimes. 13

14 La réglementation spécifique aux déchets d activité de soin : Le décret n du 6 novembre 1997 relatif à l élimination des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique (cf. copie du texte de loi en annexe) Définit : Les déchets d activité de soins. Les déchets d activité de soins à risques infectieux. Les déchets assimilés aux déchets d activités de soins à risques infectieux (recherche, enseignement, thanatopraxie) Décrit les obligations des producteurs de déchets d activités de soins à risques infectieux et assimilés : tri, conditionnement, entreposage, suivi de l élimination. Impose l incinération ou le pré traitement par des appareils de désinfection validés par le Conseil supérieur d hygiène publique de France (C.S.H.P.F). Précise l unique filière d élimination possible pour les pièces anatomiques d origine humaines. L incinération : La plupart des textes font plus état des installations d incinérations ou des plans départementaux d élimination des déchets, que d une réglementation concernant plus spécifiquement les déchets de soins à risques infectieux. On peut cependant y trouver des textes, comme l arrêté ministériel du 23 août 1989 relatif à l incinération des déchets contaminés dans une usine d incinération d ordures ménagères. Ce dernier, en effet, fixe les prescriptions pour le conditionnement, l entreposage et la manutention des déchets ainsi que pour les conditions de combustion. Il limite la quantité de déchets d activités de soins à 10% et définit les conditions du suivi de l élimination. La désinfection : par exemple : Cette partie concerne bien plus les établissements hospitaliers que la précédente. On y trouve, La circulaire des ministres chargées de l environnement et de la santé du 26 juillet 1991 relative à la mise en œuvre de procédés de désinfection des déchets contaminés des établissements hospitaliers et assimilés. Elle définit la procédure de validation des appareils de désinfection par le Conseil supérieur d hygiène publique de France. 14

15 La circulaire n du 1 er février 1996 relative aux procédures de désinfection des déchets d activité de soins. Elle précise les procédures administratives applicables à l installation d appareils de désinfection des déchets d activité de soins. On peut compléter, la liste proposée, par de nombreux autres textes, tels que : Le décret 94/352 du 4 mai 1994 Oblige à prévenir les risques relatifs à la protection des travailleurs exposés à des agents biologiques (confinement des agents biologiques, procédure de tri des déchets, affichage). L'arrêté du 5 décembre 1996, dit arrêté ADR* Précise les modalités de transport des matières dangereuses par route (classe 6.2 matière infectieuse). L'arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d'entreposage des déchets de soins Regroupement : immobilisation provisoire de déchets provenant de producteurs multiples. Une installation de regroupement doit être déclarée en préfecture. CHAMP D'APPLICATION L'entreposage sur les sites de production et le regroupement de déchets provenant de producteurs multiples. DURÉE D'ENTREPOSAGE ENTRE LA PRODUCTION EFFECTIVE ET LE TRAITEMENT : Quantité > 100 kg/semaine Quantité < 100 kg/semaine et > 5 kg/mois Quantité < 5 kg/mois 72 h 7 jours 3 mois CARACTÉRISTIQUES DES LOCAUX (PRODUCTION > 5 KG) : Ils sont réservés à l'entreposage des déchets et produits souillés, Les déchets entreposés sont emballés selon l'adr *, Les locaux sont signalisés, fermés, ventilés, éclairés, dotés d'une arrivée d'eau et d'une évacuation, Le sol et les parois sont lavables... 15

16 Le compactage, le tassage et la congélation des déchets à risques infectieux sont interdits. Les pièces anatomiques sont entreposées dans une enceinte frigorifique dédiée et conservées entre 0 et 8 pendant 8 jours. *ADR : Accord européen pour le transport des matières Dangereuses par la Route L'arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d'élimination sont définis : Les documents obligatoires de suivi d'élimination des déchets et leurs modalités d'utilisation CONVENTION écrite entre le producteur et le prestataire chargé de l'élimination BORDEREAU DE SUIVI OBLIGATOIRE ET BON DE PRISE EN CHARGE : Quantité de déchets > 5 kg par mois : - sans regroupement : Bordereau de suivi CERFA n 11352*01 - avec regroupement : Bon de reprise en charge Retour du bordereau de regroupement CERFA n 11352*01 avec la liste des producteurs Quantités de déchets < 5 kg par mois : Bon de prise en charge Envoi d'un récapitulatif annuel Deux arrêtés préciseront les dispositions techniques sur : - Les modalités d'emballage et de transport - L'agrément et la mise en oeuvre des appareils de désinfection Norme NF X : Boîtes et minicollecteurs pour déchets perforants Arrêté du 30 mars 1998 relatif à l'élimination des déchets d'amalgames issus des cabinets dentaires 16

17 Par ailleurs, les textes de lois énoncés précédemment sont relatifs à la réglementation française. On trouve aussi des textes, au niveau européen, de nature plus généralise (liste des déchets dangereux, ) : Directive 75/442/CEE du Conseil, du 15 juillet 1975, relative aux déchets. Directive 91/689/CEE du Conseil, du 12 décembre 1991, relative aux déchets dangereux. Décision 94/904/CEE du Conseil, du 22 décembre 1994, établissant une liste de déchets dangereux en application de l'article 1er paragraphe 4 de la directive 91/689/CEE relative aux déchets dangereux. Décision 2000/532/CEE de la Commission du 3 mai 2000 remplaçant la décision 94/3/CE établissant une liste de déchets en application de l'article 1er, point a), de la directive 75/442/CEE du Conseil relative aux déchets et la décision 94/904/CE du Conseil établissant une liste de déchets dangereux en application de l'article 1er, paragraphe 4, de la directive 91/689/CEE du Conseil relative aux déchets dangereux (NDLR voir la 18). Quelques commentaires : Tout d abord, on peut remarquer qu après quelques lois dans les années 70, il ne semble pas y avoir eu de textes édités avant les années 90. Nous n avons pas trouvé de textes antérieurs. N y avait-il pas, alors, de réglementation? Nous pouvons aussi se demander si ce n est pas dans un souci d harmonisation européenne que ces décrets se sont mis en place? En effet, les premiers textes français arrivent en même temps que la première directive européenne. Puis, hormis l arrêté du 23/08/89, il faut attendre décembre 1991 et une nouvelle directive européenne, avant de voir apparaître de nouveaux textes à l échelon national. A titre d exemple, dans la gestion des déchets à risques infectieux et des pièces anatomiques, seuls deux textes en vigueur datent d avant 1990 (la circulaire du 9/08/78 relative aux emballages et transport des déchets et l arrêté du 23/09/89 concernant l incinération des déchets). D un point de vue plus général, on peut penser que la réglementation actuelle, en vigueur, couvre tous les différents aspects relatifs à chacun des déchets : de la définition des déchets (que l on retrouve dans les textes généraux) à la désinfection de ceux-ci, en passant par les modalités d entreposage, le contrôle des filières d élimination, l emballage, le transport et l incinération, il est clair que les textes de lois ne s arrêtent pas uniquement aux frontières de l hôpital. On y trouve même des normes sir la qualité des emballages! (NF pour normes françaises). 17

18 Enfin, pour contrôler le bon respect de ces règles, il existe un corps de contrôle, constitué d inspecteurs des installations classés (DRIRE notamment) d ingénieurs et de techniciens sanitaires. La fréquence des interventions varie beaucoup et est non définie. A titre de remarques, les contrôles sont effectués de la manière suivante : DDASS : inspection des établissement, suivi RSD DRASS + suivi du plan régional des déchets de soin DRIRE + inspection hors établissements : inspection des véhicules de transport (intervention du ministère des transports), des incinérateurs. Enfin, l avis de l infirmière générale, conseillère technique régionale en soins infirmiers (DRASS) est à solliciter. 18

19 II. Politique et gestion La gestion des déchets s inscrit dans une démarche d optimisation de l hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales. Celle-ci se décompose en diverses étapes : Conformité à la politique nationale de gestion Tri des déchets Entreposage et Conditionnement de ceux-ci Choix des filières d élimination et élimination des déchets. Nous nous concentrerons donc sur chacune des parties, afin de mieux comprendre le système global de gestion et de pouvoir l analyser. 1) Politique nationale de gestion sans risques des déchets. C est aux gouvernements que revient la charge d établir un cadre pour la gestion sans risque des déchets produits par les soins de santé et de veiller à ce que les directeurs d établissements assument leur part de responsabilité dans ce domaine. Par ailleurs, les politiques et les plans pour la gestion sans risque de ces déchets doivent couvrir les trois points suivants : 1. La création progressive d un système global de gestion des déchets, de leur production à leur élimination. 2. La formation de toutes les personnes impliquées et leur sensibilisation. 3. Le choix d options sûres et écologiques pour le traitement de ces déchets. Pour cela, il faut disposer d un mécanisme national de coordination, impliquant le Ministère de la Santé et d autres parties intéressées. Il est important que l autorité désignée coordonne ces efforts et reçoive un appui politique suffisant, de même que le financement et le personnel nécessaires. Pour atteindre son but, la stratégie nationale dans ce domaine doit prévoir les activités suivantes : Identifier les principaux partenaires, entre autres : le Ministère de la Santé, l organisme travaillant pour l environnement, des organisations non gouvernementales, les producteurs de déchets, les entreprises et les services d élimination des déchets. Désigner l autorité responsable de l élaboration, de l application et de l évaluation de la politique. 19

20 Procéder à une évaluation initiale et à l analyse des problèmes conduisant à une manutention ou une élimination dangereuse. Elaborer un cadre politique national établissant que la gestion des déchets fait partie du système de santé et que les services de santé ont la responsabilité juridique et financière de s occuper de ce problème dans de bonnes conditions de sécurité et avec un devoir de diligence. Elaborer un cadre réglementaire et des directives nationales faisant appel à une approche globale incluant la formation, les questions de sécurité et de santé au travail, ainsi que le choix avisé des options en matière de gestions des déchets, compte tenu des circonstances. Elaborer un dispositif de contrôle. Fixer des buts ou des objectifs pratiques à atteindre dans des délais précis. Créer une infrastructure nationale et régionale pour l élimination des déchets produits par les soins de santé. Appuyer les autorités régionales et municipales au niveau de l exécution. Intégrer la diminution des quantités de déchets dans la politique nationale d achats. Evaluer l'impact à l aide d indicateurs de procédés (nombre d établissements de soins ayant des systèmes de gestion sans risque des déchets) et d indicateurs de résultats (par ex. Nombre d accidents ou des déchets sanitaires ont été impliqués). En ce qui, concerne les établissements de santé, on dénote d autres activités plus spécifiques. Celles-ci ont attrait à différents aspects de la politique : du système global (contrôle et décisions au niveau le plus haut) aux choix des options de traitement, en passant par un sensibilisation et une formation du personnel. Système global : Les services ou établissements de santé doivent mettre en place un système global de gestion des déchets reposant sur les moyens sûrs et écologiques. Le système doit partir de mesures fondamentales puis être amélioré progressivement. Les premiers pas comprennent le tri à la source, la manutention, le traitement et l élimination des objets pointus et tranchants. Activités importantes : Attribuer les responsabilités pour la gestion des déchets Attribuer des ressources humaines et financières suffisantes Diminuer les quantités de déchets en agissant sur la politique des achats et la gestion des stocks 20

21 Trier les déchets en deux catégories : dangereux et inoffensifs Mettre en place des options sûres pour la manutention, la conservation, le transport, le traitement et l élimination Contrôler la production et la destination des déchets. Sensibilisation et formation : La sensibilisation aux dangers inhérents aux déchets produits par les soins de santé et la formation à des pratiques sans risque est un point fondamental pour obtenir à la fois un engagement et des modifications du comportement par tous ceux qui sont impliqués dans la gestion de ces déchets. Le personnel doit donc être formé sur les règles de tri mises en œuvre, les conditionnements et les filières d élimination retenues (dont nous parlerons par la suite). Activités importantes : Sensibiliser les décideurs et les responsables d établissements de santé aux risques et responsabilités s associant à ces déchets. Intégrer la gestion de ces déchets dans les programmes de cours des infirmières, des médecins et des responsables de services de santé. Elaborer un programme national adapté aux diverses catégories professionnelles. Apprendre aux agents de santé, aux agents chargés de l élimination des déchets et à la communauté les risques inhérents à ces déchets (risques infectieux, ressenti ou psychoémotionnel, mécanique, chimique et toxique, radioactif) et les bonnes pratiques (lavage des mains, port de gants, ne pas porter ses mains pendant le travail (tabagisme, onychophagie), suivi médical et vaccinations à jour). Apprendre aux agents de santé les procédures en cas d accident du travail (consignes écrites spécifiques, déclaration d accident au médecin du travail). Choix des options de traitement : Les options de traitement retenues doivent être efficaces, sûres, écologiques afin de protéger les personnes des expositions volontaires ou accidentelles aux déchets au moment de la collecte, de la manutention, de l entreposage, du transport, du traitement ou de l élimination. Activités importantes : Identifier les ressources disponibles pour la gestion centralisée des déchets et leur élimination Choisir des options durables pour la gestion et l élimination en fonction : - de leur coût - de leur caractère écologique 21

22 - de leur efficacité - de la sécurité des travailleurs - de la prévention des réutilisations de matériel médical jetable, seringues par exemple - de l acceptabilité sociale Identifier les options convenant à chaque établissement de santé de chaque niveau Contrôler et évaluer la sécurité et l efficacité Il est fondamental que toutes les personnes concernées par ce problème comprennent que la gestion des déchets produits par les soins de santé fait partie intégrante de ceux-ci. Les effets indésirables secondaires à la mauvaise gestion des déchets produits par les soins de santé altère la qualité des soins de santé. Enfin, l intérêt d une telle politique soulève la question inhérente des enjeux de la bonne gestion. Divers et variés, on dénote principalement : La responsabilité du producteur L hygiène hospitalière La sécurité et les conditions de travail tout au long de la filière d élimination L accréditation L image de marque de l établissement producteur L impact économique 2) Tri, Entreposage, Conditionnement. Ces trois aspects sont tous trois d une importance majeure dans la gestion des déchets. En effet, faut aussi se préoccuper du tri dès l étape qui génère le déchet c'est-à-dire dès la réalisation d un soin ou d un acte médico-technique. L'entreposage et le conditionnement des déchets d'activités de soins sont soumis au respect de certaines prescriptions. En particulier, le stockage doit être isolé d'autres déchets; la collecte doit être effectuée dans des emballages à usage unique et des conditions très restrictives, notamment en ce qui concerne les délais, doivent être respectées quant à l'entreposage de ces déchets. L'éventualité de la création, dans la nomenclature des installations classées, d'une rubrique spécifique aux installations de regroupement, d'entreposage et de pré traitement (désinfection) de déchets d'activités de soins à risques infectieux a été abandonnée (circulaire n du 25 mai 2000, non publiée au Journal Officiel). 22

23 a. le Tri des déchets d activités de soins à risques. Pourquoi trier? Dans la vie courante, le tri des déchets et ordures ménagères permet un meilleur recyclage, Cependant, le tri n est pas, ici, une obligation légale. Aussi est on en droit de se demander pourquoi le tri des activités de soins à risques est-il si important. Tout d abord, parce que certaines activités de soins et notamment l'activité dentaire et la radiologie génèrent des déchets nocifs pour l'homme et l'environnement. Ils doivent faire l'objet d'une collecte et d'un traitement spécifique et sont régis par l'arrêté du 30 mars Ainsi, le tri permet de: Assurer la sécurité des personnes Respecter les règles d hygiène Eliminer chaque type de déchet par la filière appropriée, dans le respect de la réglementation. En particulier, les déchets d activité de soins à risques ne doivent pas être mélangés aux déchets ménagers et assimilés Contrôler l incidence économique de l élimination des déchets d activité de soins à risques Comment trier? On distingue les déchets d activité de soins assimilables aux déchets ménagers et les déchets d activité de soins à risques. Ces derniers comportent plusieurs catégories qui correspondent à des filières d élimination distinctes : Déchets d activités de soins à risques infectieux Déchets d activités de soins à risques chimiques et toxiques Déchets d activités de soins à risques radioactifs On distingue enfin les pièces anatomiques. La récupération et la valorisation de certains déchets. La mise en place de filières de récupération et de valorisation des déchets assimilés aux déchets ménagers s inscrit dans une politique globale de gestion des déchets. La valorisation va devenir un outil prépondérant dans la gestion des déchets des établissements de soins parce qu'elle permettra de diminuer les quantités à traiter, donc le prix à payer pour cela. Pourtant, s agissant des unités de soins, la mise en place de telles filières est extrêmement délicate car les critères de tri s en trouvent multipliées et complexifiées : 23

24 manque de place de stockage ou problème de sécurité (risque d'incendie pour les cartons par exemple); manque de sensibilisation de l'ensemble du personnel de l'établissement; manque d'incitation, notamment lorsque l'hôpital ne paie pas l'élimination de ses ordures ménagères. Viennent s'y ajouter des difficultés d'organisation: recherche de débouchés difficile, fluctuation des cours importante, partenaires locaux pas toujours motivés. Cependant, il existe des débouchés déjà bien établis suivant les matériaux : déchets de cuisine: ils sont de plus en plus rares et ils doivent être pasteurisés avant leur utilisation en alimentation animale; papiers, cartons: il existe toujours une filière locale, mais une rémunération n'est pas à espérer; verres: il existe de nombreux accords entre les établissements et les collecteurs, à condition que le tri soit bien fait; films radiologiques: ils sont la plupart du temps repris par les fournisseurs; médicaments: ils sont repris par des organisations comme "Pharmaciens sans frontières", ou "l'ordre de Malte"; thermomètres: il existe des sociétés spécialisées dans la récupération du mercure (liste disponible à l'agence de l'environnement et de la Maîtrise de l'energie); ferrailles: elles sont récupérables par un ferrailleur local; déchets d'espaces verts : ils peuvent être compostés sur place ou sur une plateforme de la commune, si elle existe. Concernant les autres déchets à éliminer, ils devront aboutir à des déchets "ultimes" (selon la loi du 13 juillet 1992 modifiant la loi du 15 juillet 1975) ; c'est à dire des déchets, résultant ou non de traitement et qui ne sont plus valorisables, dans les conditions techniques et économiques du moment, notamment par extraction de la part valorisable ou par réduction de son caractère polluant ou dangereux. Il faut noter toute fois, le caractère ambigu, voir incohérent de cette définition, soulevée d'ailleurs par un article paru dans le journal "La Tribune Desfossés" du 24 octobre En effet, selon les conditions techniques et économiques d'élimination, donc de valorisation dans une région, un déchet sera considéré comme valorisable (donc non ultime parce qu'elle a les moyens de le valoriser) alors qu'il sera considéré comme non valorisable donc ultime dans une autre région!... Les conditions économiques et techniques ne sont pas uniformes sur l'ensemble de la France ce qui pose un problème majeur pour les régions les plus pauvres. La région déficitaire en installations peut alors, pour valoriser ses déchets, les faire traiter par une autre région (qui a les moyens de les 24

25 valoriser); ce qui est en totale contradiction avec la loi, qui précise dans ces objectifs, vouloir " limiter en distance et en volume le transport des déchets". b. le conditionnement. Le conditionnement est une technique consistant à emballer. Dans une société industrielle, les emballages étant normalisés, le conditionnement devient la mise en conformité d'unités avec un cahier des charges déterminé. Dans les établissements de santé, les conditionnements constituent une barrière physique contre les déchets blessants et les micro-organismes pathogènes doivent être à disposition sans rupture d approvisionnement dans l unité productrice de déchets. Les déchets doivent être séparés des autres déchets dès leur production et placés dans des emballages spécifiques. Si les déchets d activités de soins à risques sont mélangés dans un même contenant à des déchets non dangereux, l ensemble est considéré comme infectieux et éliminé en tant que déchets d activités de soins à risques. Les conditionnements doivent donc être adaptés au type de déchets produits (perforant, solide, mou, liquide), aux conditions de leur production, aux spécificités internes et externes de la filière d élimination. Il est également important de savoir si les déchets sont susceptibles de contenir des Agents transmissibles non conventionnels (ATNC). En effet, ces déchets suivent un circuit d élimination spécifique différent de celui des autres déchets d activités de soins à risques. En conséquence, les établissements doivent mettre à la disposition des agents plusieurs types de conditionnements : conditionnement pour déchets d activités de soins à risques infectieux (sacs, cartons, fûts, boîtes pour déchets piquants coupants, ) conditionnements pour les autres déchets à risques. De plus, le conditionnement dépend des conditions de collecte et des caractéristiques des véhicules de transport. On peut utiliser : des poubelles ordinaires ou hermétiques des sacs 25

26 des bacs roulants des conteneurs de grande capacité Le sac est le plus fréquemment utilisé mais il existe d autres types de conditionnement rigides (caisses carton doublé plastique, fût, ). Le support du sac peut être mobile ou fixe. Le dispositif de fermeture temporaire est de préférence actionné par une pédale. Il convient d éviter, pour des raisons d hygiène, les systèmes à couvercle. A titre d exemple, on donne le tableau suivant : Types de déchets Perforants Solides (DASRI et assimilés) Solides (DASRI) Mous Liquides Pièces anatomiques humaines Sac en plastique Sac en plastique doublé intérieurement de plastique Caisse en carton avec sac plastique intérieur Boîte et minicollecteur Fût et jerricane en plastique Emballage étanche pour liquides Emballage rigide compatible avec la crémation Tableau : Choix des emballages pour DASRI et assimilés et pièces anatomiques humaines Les emballages des déchets d activités de soins à risques infectieux sont à usage unique. Ces emballages doivent pouvoir être fermés temporairement en cours d utilisation et doivent être fermés définitivement avant leur enlèvement. Un arrêté du 24 novembre 2003 (entré en application depuis le 26 décembre 2004) et différentes normes précisent les caractéristiques de chaque emballage (cf. annexe). Il existe également une marque NF (marque NF 302) concernant les emballages pour déchets d activités de soins perforants. De façon générale, ces emballages doivent : Etre résistants et imperméables Avoir une couleur dominante jaune Avoir un repère horizontal indiquant la limite de remplissage Porter le symbole «danger biologique» Porter le nom du producteur 26

27 Un code couleur permet la différenciation obligatoire entre les emballages contenant des déchets d activités de soins à risques infectieux et ceux contenant des déchets assimilables aux déchets ménagers. Le jaune est la couleur la plus fréquente rencontrée pour identifier les déchets d activités de soins à risques infectieux. Enfin, le choix de l emballage est également guidé par la filière d élimination des déchets. En effet, si les déchets d activités de soins à risques et les pièces anatomiques sortent de l établissement, les emballages doivent répondre également aux exigences de la réglementation : les emballages pour déchets d activité de soins à risques infectieux mous répondent aux critères précisés par la circulaire D.G.S n 296 du 30 avril 1996 relative au conditionnement des déchets d activités de soins à risques infectieux et assimilés ; et à l application du Règlement pour le Transport des Matières Dangereuses par la Route (le sigle R.T.M.D.R est remplacé par celui d ADR). Si un emballage n est pas agréé ADR, il sera placé dans un suremballage agrée (grand emballage, grand récipient pour vrac) c. L entreposage et la collecte interne Pour améliorer l'hygiène et préserver l'environnement, il est recommander d'éviter la prolifération des conteneurs ou des aires de stockage en adaptant la fréquence de collecte aux quantités produites. C est pourquoi les déchets d activités de soins à risques et assimilés doivent être entreposés dans des conditions particulières. Ainsi, à l'exception des pièces anatomiques, il est interdit de congeler les déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés en vue de leur entreposage. Il est également interdit de compacter les poches ou bocaux contenant des liquides biologiques, les récipients et débris de verre. 1. La collecte interne : Le circuit de collecte interne est le trajet suivi par les déchets d activités de soins à risques infectieux avant leur évacuation. Lorsqu'un établissement comporte plusieurs unités productrices de déchets d activités de soins à risques, il est possible de créer des entreposages intermédiaires, où les emballages pleins sont déposés temporairement avant leur déplacement vers le lieu d'entreposage centralisé, d'où les déchets seront enlevés en vue de leur élimination. Dans un souci de traçabilité, il est recommandé à chaque 27

28 unité productrice de déchet d activtés de soins à risques de noter sur les emballages pleins, ses coordonnées et la date d'entreposage des déchets. Les principes de base : On dénombre de nombreux principes, dont les principaux sont : Le circuit des déchets d activités de soins à risques infectieux doit s intégrer dans les autres circuits hospitaliers L utilisation d emballages étanches, voire de sur-emballages fermés efficacement permet une bonne gestion des flux propres et sales au regard des règles d hygiène hospitalière Aucun déchet n est entreposé dans les zones dites «propres» Les déchets conditionnés dans des emballages primaires sont placés dans des conteneurs adaptés à la collecte interne. Dans la mesure du possible, on évitera le transvasement des déchets d activités de soins à risques infectieux. Notamment, en cas de transport sur la voie publique, les sacs seront placés le plus tôt possible dans des grands récipients pour vrac agréés au titre de l ADR. Si le transvasement ne peut être évité, il se fera, dans la mesure du possible, grâce à un dispositif automatique Les conditionnements remplis sont évacués le plus rapidement possible du service producteur vers le local d entreposage intermédiaire Afin d éviter les manipulations multiples d emballages primaires au cours de la collecte interne, les sacs sont placés dans des conteneurs mobiles, étanches et rigides, réservés à cet usage et dans lesquels il est interdit de placer des déchets en vrac. Les caractéristiques des conteneurs : Les conteneurs doivent être : Equipés d un système de préhension adapté au reste de la filière Equipés d un système de timonerie adapté au système de convoyage interne, le cas échéant Clairement identifiés par une mention explicite (ex : déchets d activités de soins à risques infectieux), le pictogramme du danger biologique et/ou un code couleur afin de pouvoir aisément distinguer les conteneurs contenant des déchets d activités de soins à risques infectieux de ceux contenant des déchets assimilés aux déchets ménagers Nettoyés et désinfectés régulièrement et obligatoirement avant le retour dans les services, d où la nécessité de prévoir une aire aménagée à cet effet. 28