MEDIATION ET COORDINATION SANTE. En résidences sociales Adoma en Isère

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1 MEDIATION ET COORDINATION SANTE En résidences sociales Adoma en Isère Bilan d activité Année 2013 Avril 2014

2 Une action réalisée avec le soutien financier de :

3 SOMMAIRE PREAMBULE... p.3 PREMIERE PARTIE : INTERMED EN CHIFFRES I LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers... p.6 2) Analyse des bénéficiaires... p.10 3) Analyse des problématiques repérées initialement... p.14 II - MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations... p.16 2) Les résultats... p.19 3) Vignettes cliniques... p.22 III - ZOOM SUR LES MIGRANTS VIEILLISSANT... p.26 IV - L INTERVENTION DE LA PSYCHOLOGUE CLINICIENNE D INTERMED... p.29 1) Les dossiers... p.30 2) Les problématiques... p.30 3) Travail de médiation / coordination... p.31 4) Résultats / entraves... p.31 5) Vignette clinique... p.32 V - ZOOM PENSION DE FAMILLE... p.36 DEUXIEME PARTIE : AUTRES ELEMENTS DE BILAN RELATIF A LA MISSION D INTERMED I - INTERMED : UN OUTIL D ACCOMPAGNEMENT AU VIELLISSEMENT 1) Le dispositif «passerelle dépendance»... p.39 2) Des articulations partenariales spécifiques... p.40 II - UN ANCRAGE PARTENARIAL D INTERMED QUI S AFFIRME 1) Le forum «santé bien être» : une initiative d Intermed réussie... p.41 2) Des articulations qui se poursuivent avec les CCAS du territoire... p.42 3) Une collaboration avec le Centre social d Echirolles... p.42 4) Une approche collective menée avec l ASV de Grenoble... p.42 5) Intermed demeure partie-prenante des instances inter-partenariales... p.43 III-REFLEXION GENERALE... p.44 TROISIEME PARTIE : INTERMED A PEAGE DE ROUSSILLON I LES BENEFICIAIRES... p.47 II MEDIATIONS COORDINATIONS ET RESULTATS... p.49 III CONSTATS ET DIFFICULTES RENCONTREES... p.53 QUATRIEME PARTIE : DES PERSPECTIVES POUR p.54 EN GUISE DE CONCLUSION : entre rencontre, soin relationnel et passage de relais... p.56 CDH/MH 2

4 PREAMBULE : LES EVOLUTIONS DE 2013 * 2013, ce fut l année de la réforme du financement ARS Depuis le 1 er janvier 2013, l ARS Rhône-Alpes finance directement au CHU de Grenoble et au CHAI de St-Egrève, chacun des 2 postes d infirmières mis à disposition d Intermed, et ce, via les Fonds MIGAC qui financent les Pass-Hôpital pour le premier et les fonds DAF pour le second. Ce faisant, l ARS a marqué sa volonté de poursuivre le financement d Intermed, non plus en tant que réseau de santé, mais en tant que structure d accès aux soins ayant fait ses preuves. Le réseau Intermed s inscrit donc, de manière plus lisible et plus pérenne encore, dans le champ des dispositifs d accès à la santé des personnes démunies de droit commun. Pour rappel, le dispositif grenoblois a été mis en œuvre dès janvier 2009 sous gestion Adoma, avec une intégration au sein du réseau Intermed depuis janvier L équipe bénéficie d une supervision mensuelle, menée par un médecin psychiatre. * 2013, ce fut également une année d expansion d Intermed en Isère En effet, grâce à un co-financement de la Carsat Rhône-Alpes, Intermed a pu déployer un dispositif à Péage de Roussillon, sur la résidence la Peupleraie. 6 heures de vacations hebdomadaires sont donc effectuées par Priscille DUBOURG, IDE depuis septembre Un chapitre y est consacré dans le présent bilan. Malgré un financement obtenu de la Carsat, mais faute de candidats volontaires pour une mise à disposition d Intermed par le Centre Hospitalier Pierre Oudot de Bourgoin, le dispositif de Pont de Chéruy n a pas encore pu être mis en œuvre. * 2013 : le renforcement de l encadrement d Intermed Une deuxième coordinatrice a été recrutée en septembre Il s agit de Céline HERMAN, cadre social, qui assure désormais à mi-temps, la coordination du dispositif passerelle dépendance sur co-financement par le Conseil général de l Isère. Son autre mi-temps est consacré au suivi des dispositifs Intermed en Savoie, Haute-Savoie, Drôme et Ain. Fabienne DIEBOLD, coordinatrice sociale mise à disposition d Intermed par Adoma, coordonne désormais les dispositifs du Rhône et de l Isère et assure, en outre, une fonction ressource et expertise au plan régional. * Un travail renforcé sur la pension de famille la Ganterie. Une convention spécifique de partenariat entre Intermed et Adoma pour des interventions de l équipe en général mais aussi et surtout de Julie Rousseau, la psychologue. Elle y intervient désormais à hauteur de 2 heures hebdomadaires. * Un nouveau point d appui pour Intermed : la Responsable d insertion sociale d Adoma : Nathalie MONNET Adoma vient en effet de créer une nouvelle fonction ; celle de responsable insertion sociale (RIS). Une professionnelle a été nommée en Août 2013 à plein-temps sur l agglomération grenobloise. Elle apporte son soutien et son expertise aux responsables de site dans la gestion des situations complexes au regard de l accès aux droits, notamment et ce, en articulation avec l équipe Intermed. Elle intervient également dans la mobilisation CDH/MH 3

5 partenariale et dans l inscription d Adoma à toute instance inter-partenariale existant sur le territoire. * Enfin, concernant le dispositif de Grenoble en tant que tel, 2013 fut une année complexe en termes d organisation de l équipe et de la mission. En effet, celle-ci fut lourdement impactée par des arrêts maladie prolongés des deux infirmières d Intermed. L une d elles a été absente de mai à début juin puis à nouveau de mi-août à décembre Pendant tout le mois d octobre, il n y a eu aucune infirmière sur le terrain. Ce n est qu à partir de novembre que nous avons pu la remplacer, mais seulement sur un mi-temps. Ce recrutement a dû être effectué sur fonds propres, les postes mis à disposition par les centres hospitaliers n étant pas remplacés. La mission s en est trouvée fortement perturbée. I - Rappel des objectifs du dispositif de médiation et coordination santé Ils sont identiques à ceux des autres territoires d intervention d Adoma : même finalité et objectifs répondant à des problématiques sanitaires et sociales congruentes. Même positionnement, et mêmes fondements méthodologiques. Pour rappel : Finalité : Contribuer à l amélioration des conditions de vie et de santé des résidents les plus vulnérables au sein des résidences Adoma par un accès aux soins et aux droits facilité et par la lutte contre leur isolement. Objectifs opérationnels : Mise en œuvre de réponses adaptées et diversifiées auprès des personnes les plus isolées et les plus vulnérables, présentant des pathologies et problématiques complexes de lien social ; Clarification des rôles et fonctions de chacun sur chaque territoire concerné contribuant à l évolution des représentations réciproques (publics / bailleur / champ sanitaire / psychiatrie / gérontologie /champ social) ; Consolidation ou développement d actions pluri-professionnelles pour une prise en compte globale publics concernés, dans une logique de citoyenneté (accès aux droits et accès aux soins). Moyens humains : La mission est menée par : * un binôme d infirmières financées par l ARS d une part (2 ETP) : - Gaelle PIKETTY, mise à disposition d Intermed par le CHU de Grenoble (conventions signées en février 2011 puis en février 2013) ; - Laurence ANTONELLI, mise à disposition par le CHAI de St-Egrève (conventions signées en mai 2011 puis en février 2013) ; * une psychologue clinicienne à mi-temps, Julie ROUSSEAU-LANGLOIS, d autre part (mise à disposition d Intermed par le CHAI à titre onéreux) et financée par le FEI. C est donc une équipe pluridisciplinaire qui est en place depuis mi 2012, afin de répondre au mieux aux complexités des situations rencontrées dans le cadre de la mission. II - Le contexte grenoblois en 2013 Le dispositif s adresse aux publics logés dans les 10 résidences et foyers de l agglomération grenobloise, dont Capuche ouvert en Avril 2013 et la Pension de famille la CDH/MH 4

6 Ganterie. Un total de personnes y ont été logées durant l année 2013 (vs 1533 en 2012), dont 137 femmes (9%) et 795 de plus de 60 ans, dont 679 anciens travailleurs migrants (43%). Fin 2013, près de résidents y étaient dénombrés. Concernant les personnes de plus de 60 ans : à fin 2013 ils étaient 540 âgés de plus de 60 ans, soit plus de 50% des résidents. Malgré leur diminution graduelle (ils étaient 561 à fin 2012), le territoire de Grenoble regroupe certains des sites Adoma où le vieillissement est le plus marqué au sein de la région Rhône-Alpes, avec 299 personnes de plus de 70 ans, soit plus de 28% de la clientèle. Avec 458 personnes, 85% des plus de 60 ans sont d anciens travailleurs migrants. A ceux-ci, ajoutons 37 migrants qui ont entre 55 et 60 ans et qui très probablement feront également le choix de rester en foyer après leur retraite. Le vieillissement est donc une réalité forte au sein des résidences Adoma qui n est pas près de s estomper. Clientèle Adoma des sites concernés par Intermed sur l agglomération grenobloise Résidences Nombre de résidents durant l année 2013 Dt Nombre de + de 60 ans Nombre de résidents à fin 2013 dt Nombre de + de 60 ans Pierre Gaspard (Grenoble) Beauvert (Grenoble) Abbé Grégoire (Grenoble) Jules Vallès (Grenoble) Paul Vallier (Fontaine) Rives du Drac (Seyssinet) J-J Rousseau (St-Martin d H.) Normandie (Echirolles) Capuche (Grenoble) PF La Ganterie Total A noter la fermeture de Jules Vallès en avril Problématiques prépondérantes au regard de la santé Tous les sites présentent des problématiques complexes de santé, accentués par la précarité (santé mentale, poly-pathologies, addictions ). Certains sont, en outre, marqués par des fortes problématiques de vieillissement : Capuche, Beauvert (Grenoble), J-J Rousseau (St Martin d H), Normandie (Echirolles), P. Vallier (Fontaine). L année fut marquée par des épisodes difficiles : le transfert des derniers résidents de Jules Vallès, notamment sur Capuche d une part, et des décès aux circonstances difficiles, de personnes dont certaines avaient été accompagnées par Intermed, d autre part. Ces décès ont fortement éprouvé la mission. Il ne s est pas seulement agi de personnes âgées mais également de personnes plus jeunes, en grande précarité, dont personnes non connues d Intermed et deux retrouvées tardivement après leur décès. Un cas de suicide a tout particulièrement choqué l équipe Intermed et les responsables de site Adoma. Les sites les plus marqués par ces évènements furent Pierre Gaspard et Normandie. Ces décès furent également traumatisants pour les résidents ; l équipe Intermed s est alors tout particulièrement mobilisée. CDH/MH 5

7 PREMIERE PARTIE : INTERMED EN CHIFFRES I. LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers a) File active La courbe des «personnes rencontrées» reflète la période de difficultés qu a connu, comme évoqué plus haut, l équipe d Intermed. Un mois entier sans infirmière. Ceci n a cependant pas empêché une montée en charge régulière du nombre de dossiers suivis. Nombre de dossiers ouverts en 2013 : 69 (soit 8 de plus qu en 2012) Plusieurs facteurs à cet accroissement Il reflète le fait que la mission est de plus en plus connue. Les résidents, les responsables de résidence, les partenaires interpellent de plus en plus facilement les médiatrices qui, de leur côté, ouvrent plus rapidement les dossiers qu auparavant (quitte à les clôturer rapidement également pour prise en charge effective qui s enclenche). Soulignons à cet égard, le moment critique de l entrée en résidence sociale Adoma pour des personnes venant de CHRS notamment et qui se retrouvent brutalement sans accompagnement. Il est fréquent que des problématiques surviennent de ces nouvelles ruptures. Intermed est alors souvent sollicité, parfois un peu tard. Ce constat conduit l équipe à s interroger sur une démarche qui serait nécessaire en direction des équipes de CHRS afin d améliorer les articulations entre professionnels. En outre, d autres nouveaux entrants chez Adoma, inconnus des professionnels de droit commun, entrent chez Adoma et construisent leur invisibilité tant aux yeux des équipes Adoma qu Intermed. Des décompensations peuvent alors survenir. Nombre de dossiers mis en veille en 2013 : 49 (soit 6 de moins qu en 2012) Les motifs de ces mises en veille furent les suivants : 19 liées à des prises en charge effectives soit 38% (vs 45% en 2012) 10 liées à des réticences soit 20% (vs 25%) 20 du fait d aller-retour au pays soit 41% (vs 31%). Si l on compte les mises en veille effectuées en 2012 et les réactivations en cours d année, le nombre de dossiers en veille à la fin de l année 2013 s élève à 56 contre 42 en CDH/MH 6

8 Nombre de dossiers clôturés en 2013 : 51 contre 70 en 2012 Les motifs de ces clôtures furent les suivants : 34 prises en charge effectives soit 66% vs 19 en décès vs 11 en retours au pays vs 22 9 départs d Adoma vs 23 Un constat favorable : la forte progression des clôtures de dossiers pour prises en charge effectives. Parmi les clôtures de dossiers, le nombre en forte hausse des prises en charge effectives est un aspect positif de la mobilisation et de la réactivité des professionnels de droit commun ; fruit du travail de coordination mené. Ce constat de la stabilisation du parcours de soin est cependant à nuancer, puisque 13 de ces dossiers ont ensuite dû être réactivés pour reprise de médiation (contre 4 en 2012). Ceci illustre donc la grande fragilité des situations et des prises en charge parfois mises en échec. Le nombre de retours au pays ou départs d Adoma a connu de fortes baisses. Il faut dire que leur nombre fut très élevé en 2012 ; conséquence de la politique de contrôles menée dès 2012 par la Carsat, la CAF et enfin par l administration fiscale, tout particulièrement centrée sur les sites Adoma de Grenoble. Cette politique a été poursuivie et s est même intensifiée en 2013, mais deux raisons expliquent le nombre moindre de clôtures de dossiers pour cause de départs ou de retours au pays : 1) les résidents concernés par ces départs précipités n étaient pas forcément suivis par Intermed ; 2) les dossiers n ont pas encore été clôturés (voir la vingtaine de mises en veille liés aux retours au pays). En synthèse, à fin décembre 2013, 128 personnes étaient suivies, contre 97 à fin 2012, soit 30% de plus qu en 2012 et ce, malgré, les difficultés liées aux ressources humaines. Ce nombre se décompose comme suit : 72 dossiers actifs vs dossiers en veille vs 42. Si l on tient compte des dossiers clôturés, le réseau Intermed a suivi 179 dossiers tout au long de l année 2013 (contre 163 en 2012), soit plus de 11% de la clientèle Adoma. En outre, l équipe peut être amenée à apporter conseils ou informations à un certain nombre de résidents, vus de manière informelle. A noter que ces rencontres informelles ont nettement diminué, du fait du changement de pratique évoqué plus haut : anticipant des situations «à risque de fragilisation», l équipe a désormais tendance à ouvrir un nouveau dossier de manière plus systématique et plus tôt qu auparavant, même si leur suivi s avère «léger». CDH/MH 7

9 b) Répartition des dossiers par résidence 1- Les 69 nouveaux dossiers 5% 7% 2% 23% 24% 16% 5% 18% Dossiers ouverts en 2013 Dossiers ouverts en 2012 A noter : - la hausse d ouverture de dossiers sur Jean-Jacques Rousseau (St Martin d Hères). Le site ayant connu des situations qui ont «flambé» suite à certains transferts de Jules Vallès. - des nouveaux dossiers (en fait des dossiers réactivés) sur Capuche suite aux transferts de Jules Vallès. 2- Comparaison avec la file active (179 personnes) 2013 Commentaires : - Paul Vallier (Fontaine) constitue une part croissante de la file active (12% vs 8%). - la Pension de famille La Ganterie, désormais ciblée par Intermed, représente 4% de la file active. CDH/MH 8

10 c) Durée de prise en charge des dossiers Parmi les 179 dossiers de la file active en 2013 : 14% ont été ouverts au cours du second semestre % ont été ouverts au cours du premier semestre % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts en % des dossiers encore suivis ont une ancienneté de plus de 3 ans. La durée de prise en charge des 51 dossiers clôturés dans l année est d en moyenne 1 an et 3 mois (maximum 4 ans et 10 mois, minimum 1 mois). Graphique présentant l état des dossiers suivant leur année d ouverture 11 dossiers ouverts en 2009 et 2010 n ont été clôturés qu en Ces quelques chiffres illustrent l importance de ne pas limiter la durée de l accompagnement effectué par Intermed et que le travail de veille est essentiel pour la population ciblée et pour que le travail «social ou médical» effectué à un moment donné ne soit pas à recommencer à cause d une perte de lien, encore une fois, primordial dans le suivi des publics précaires. La mission d Intermed offre un suivi au long cours qui doit s inscrire dans la durée. CDH/MH 9

11 2) Analyse des bénéficiaires a) Par sexe et par âge 1- Les 69 nouveaux dossiers Concernant le genre 65 hommes et 4 femmes, soit 6% de femmes. Un ratio très inférieur à celui présenté en 2012, année au cours de laquelle 18% des nouveaux dossiers concernaient des femmes. La clientèle Adoma avait elle-même été fortement féminisée du fait de l ouverture de Beauvert. Par ailleurs, des actions collectives menées en 2012 avait permis de travailler auprès des femmes. Ce ne fut pas le cas en Concernant les âges Tranches d âge : 30 ans : 1 entre 30 et 59 ans : ans : femmes hommes < 30 ans [ 30; 60] ans > 60 ans Rappel nouveaux dossiers ouverts pour des personnes de plus de 60 ans (dont 38 de plus de 70 ans) contre 30 en 2012, soit 61% des dossiers contre 49% des dossiers ouverts en 2012 et 39% en 2011 : un ratio unique dans la région. Ces chiffres sont dus, bien évidemment, au vieillissement de la clientèle. Ils contredisent une vision selon laquelle les problématiques du vieillissement vont en s amenuisant chez Adoma. Ce constat est cependant caractéristique de Grenoble. Il n est pas vérifié à ce point ailleurs. Voir plus bas, le «zoom sur les étrangers hors UE de plus de 60 ans». CDH/MH 10

12 2- Caractéristiques de la file active (179 dossiers) 21 femmes et 158 hommes Soit : 11,7% de femmes (vs 15% de la file active 2012) 59% de plus de 60 ans (vs 53% de la file active 2012) Ainsi on constate : une surreprésentation des publics vieillissant de la file active (près de 59%) par rapport à la clientèle Adoma (50%) ; une surreprésentation également des femmes : près de 12% contre 9% pour la clientèle Adoma dans son ensemble. CDH/MH 11

13 b) Statuts socio-professionnels 1- Les 69 nouveaux dossiers Statuts socioprofessionnels : retraités : 43 actifs : 2 bénéficiaires du RSA : 10 chômeurs : 3 bénéficiaires AAH/AT : 7 Sans statut : 1 NR : 3 Sans surprise donc, une part importante de retraités : 59% contre 39% en Rappel Caractéristiques de la file active Statuts socioprofessionnels : retraités : 94 actifs : 10 bénéficiaires du RSA : 41 chômeurs : 6 bénéficiaires AAH/AT : 25 Sans statut : 2 NR : 1 52% de retraités contre 36% en 2012 A noter également : la forte augmentation des bénéficiaires du RSA (23% vs 15%). Une augmentation qui impacte fortement la mission car il s agit souvent de personnes davantage éloignées du soin que des personnes bénéficiaires de l AAH ; ces derniers étant par définition déjà connus et suivis. CDH/MH 12

14 c) Répartition par nationalités 1- Les 69 nouveaux dossiers 2- La file active (179 personnes) 51 % d étrangers hors UE contre 45% en CDH/MH 13

15 3) Analyse des problématiques repérées initialement Ne sont saisies par les médiatrices santé que les problématiques qui ont initialement motivé l ouverture d un dossier. Il ne s agit donc pas d une analyse exhaustive des problématiques effectivement suivies. En effet, il se peut qu une problématique repérée comme «prioritaire» initialement, masque une ou plusieurs autres qui se révèlent ultérieurement. Inversement, la part d une problématique initiale peut être assez faible alors qu elle est généralement prégnante chez les publics suivis par Intermed ; ainsi, des addictions qui, si elles ne suscitent pas en soi d ouverture de dossier (7% en 2013 et 8% en 2012), n en concernent pas moins une partie bien plus importante des publics suivis. 1- Pour les 69 nouveaux dossiers 31% 2% 8% 10% 49% Dossiers ouverts en 2013 (69 dossiers) Rappel 2012 Entre 2012 et 2013, une nette augmentation logique, compte-tenu de ce qui précède, des problématiques vieillissement (entrée en dépendance) : 18% vs 10% et une apparition forte des poly-pathologies (10%) alors qu on note une baisse relative des problématiques santé mentale (19% vs 31%). Comme expliqué plus haut cependant, la problématique «santé mentale», à l instar de ce qui est noté au regard des addictions, concerne un nombre plus important de résidents que ce ratio de 19% ne le suggère. Elle tend à se révéler lors de l accompagnement au long cours. 2- Concernant la file active Part des problématiques des bénéficiaires 2013 CDH/MH 14

16 Plus d un tiers des suivis Intermed de la file active relèvent de problèmes somatiques. Du fait des nouveaux dossiers : la part du vieillissement a augmenté : 15% vs 12 % alors que la santé mentale a globalement diminué : 26% vs 34%. Les addictions sont assez stables (13% vs 15%). A noter, qu à l instar de ce qui était relevé en 2012, les personnes vieillissantes font l objet de repérage de plus en plus précoce. Enfin, comme nous l avons précisé pour ce qui concerne la santé mentale, les problématiques de handicap sont elles aussi beaucoup plus importantes que ce que montrent les diagrammes ci-dessus. Des situations de handicap surviennent en effet au cours des parcours de soins : amputations, cécité liées au diabète ; séquelles d un AVC etc... CDH/MH 15

17 II. INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations : Total des actes de médiation/coordination sur les 12 mois de la période : vs en 2012 (-10%), soit plus de 30 actes par personne suivie contre 57 en Comme souligné plus haut, la baisse, en valeur absolue, du nombre d actes est imputable aux longues périodes pendant lesquelles une seule infirmière était en fonction (dont un mois entier sans aucune des deux). - La baisse du ratio nb d actes/personne suivie correspond, pour partie, à la pratique d ouverture plus précoce de dossiers ne nécessitant pas forcément un lourd travail de médiations / coordinations. D où la baisse du ratio moyen. Les actes de médiation/coordination se répartissent ainsi : En direction des résidents: (vs 2328) En direction d Adoma (bailleur) Responsable de site, directeur d agence, voire ouvrier de maintenance : 795 (vs 799) En direction des aidants (famille, voisins, associations ressources) : 333 (vs 319) En direction des acteurs du champ sanitaire : (vs 1397) En direction des acteurs du champ social et médico-social : 599 (vs 698) 13% 25% 42% 6% 14% Une baisse en valeurs absolues donc, mais une répartition relativement, qui reflète la constance dans la manière d appréhender la mission. Seule augmentation : le nombre de coordinations avec les aidants (voir plus bas). CDH/MH 16

18 Champ sanitaire : 1168 coordinations (vs 1397) Médecine de ville : 624 (vs 733) Généralistes : 201 Spécialistes : 155 IDE libérales : 247 ASD : 5 Psychologue : 16 Secteur hospitalier : 287 (vs 375) CH : 286 HAD : 1 Autres : 198 (vs 185) Ambulances 54 Pharmacies 124 Biologie 20 Urgentistes : 23 (vs 50) SAMU 7 SOS médecins 2 Pompiers 14 Santé mentale : 36 (vs 54) CHS 21 CMP 15 Champ social et médico-social : 599 coordinations (vs 698) Services sociaux : 305 (vs 390) CCAS 171 Secteur CG 59 hôpitaux 75 Maintien à domicile : 157 (vs 157) Auxiliaire de vie 146 Portage de repas 11 Autres institutions : 131 (vs 127) CPAM 49 Caisse retraite 34 Mutuelle 39 CAF 9 Tutelle/curatelle : 6 (vs 24) Tiers/Environnement : 1128 coordinations (vs 1118) Adoma/Intermed : 795 (vs 799) RER/OM 613 DTA 47 Bailleur 13 Intermed 118 RIS 4 Proches/associations : 333 (vs 319) Associations 124 Famille/aidants 209 Commentaires : Champ sanitaire : Assez forte stabilité de la répartition des coordinations. Mais : Une forte baisse du recours aux urgences par rapport à Santé mentale : Légère augmentation des coordinations avec le secteur hospitalier (général et spécialisé) ; Baisse des recours aux CMP (- 43%) qui ne prennent plus de nouveaux patients. CDH/MH 17

19 Champ social : La prépondérance des coordinations avec les CCAS est à souligner du fait de leur forte mobilisation et tout le travail de sensibilisation mené auparavant ; A noter l augmentation du travail mené avec les administrations : CPAM, Caisse de retraite, CAF ; et ce, en lien avec les préoccupations liées aux contrôles administratifs ; Un travail maintenu à équivalence à 2012 concernant les professionnels du maintien à domicile. Champ environnement : Cette constance dans les chiffres malgré la baisse globale souligne donc une part plus importante de ces coordinations. Les chiffres incluent aussi les articulations avec la Responsable Insertion Sociale d Adoma (présentée plus haut) et qui est devenue une ressource clé sur laquelle l équipe Intermed s appuie pour la résolution des situations complexes en lien avec le logement ou la vie en collectivité. La forte augmentation des coordinations avec les associations reflète le travail, très riche et efficace, mené avec l association AGIL qui œuvre sur les sites de Fontaine et de St-Martin d Hères. CDH/MH 18

20 2) les résultats Par «résultat», nous entendons, toute prise en charge, prise de relais, dossier ouvert ou réponse effective à sollicitation. Ceci inclut, notamment, rendez-vous accordé, hospitalisation, mesure d aide à domicile, ouverture de droits etc. Il s agit, certes, d une donnée très globale mais qui, en terme de ratio «actes de médiationcoordination/résultats», peut donner des indications précieuses d évolution dans le temps d une dynamique de réseaux de proximité ou rendre compte de la complexité des coordinations par champ ou secteur professionnel. Nombre total pour la période : 661 (vs 723) 9% - soit 1 résultat pour 7,6 actes de médiation/coordination. 1 Un ratio très stable par rapport à Sur ce semestre, les résultats se répartissent ainsi : Champ sanitaire 477 (vs 541) Champ social et médico-social 64 (vs 80) Environnement 120 (vs 102) 14% 11% 75% Là encore, une baisse en valeurs absolues mais assez limitée ; ce qui est remarquable compte tenu des problèmes d effectifs durant l année. La répartion des résultats par champ professionnel est stable par rapport à 2012 sauf pour ce qui relève de l environnement : 120 résultats contre 102 en 2012 (18% de résultats vs 14% ) ; là encore le reflet du travail mené avec l assocation Agil, d autres associations telles les Petits frères des Pauvres et les équipes Adoma, dont la RIS. 1 A noter bien sûr que ce ratio n est qu une moyenne et comme toute moyenne elle masque des extrêmes.

21 Champ sanitaire : 477 résultats (vs 541) Médecine de ville : 221 (vs 255) Généralistes consultations réalisées 75 Spécialistes consultations réalisées 103 Intervention IDE libérales 40 Intervention ASD 1 Soins de suite 2 Santé mentale : 7 (vs 15) Entrées organisées en CHS 1 Retours d hospitalisation 5 (dont 4 non préparés) Suivis CMP 1 SPDT/ SPDRE 0 Secteur hospitalier : 108 (vs 124) Hospitalisations somatiques (dont 20 en urgence) 63 Retours d hospitalisation (dont 9 non préparée) 45 Urgentistes : 10 (vs 39 ) SOS médecins 6 SAMU 1 Pompiers 3 Autres : 131 (vs 112) Pharmacies 81 Biologie 14 Ambulances 36 Champ social et médico-social : 64 résultats (vs 80) Mesures d aide au retour à domicile : 6 (vs 6) Aide CRAM 1 Aide CPAM 0 Aide mutuelle 5 Accès aux droits : 19 (vs 31) Médecin traitant désigné 1 Mutuelle 0 Droits CPAM 2 ALD 3 Autres droits mis à jour 12 Attribution d un statut : 1 Aides à domicile : 18 (vs 19) Auxiliaires de vie 16 Portage de repas 2 Plans d aide : 8 (vs 16) PAP 3 APA 5 MDPH 0 Mise sous tutelle : 3 (vs 3) Désignation d un référent social : 10 (vs 5) Tiers / Environnement : 120 Résultats (vs 102) Logement : 28 (vs 33) Adaptation du logement 11 Réorientation logement Adoma 13 Accès logement autonome 1 Entrée MDR, foyer PA 3 Proches/associations : 92 (vs 69) Interventions d associations 10 Interventions d un tiers 82 Commentaires : Champ sanitaire : Une baisse des résultats en matière de santé mentale : 1 seule prise en charge CMP mais un dialogue amélioré, des soutiens téléphoniques (aide aux aidants), ce qui ne suffit pas toujours malgré tout ; Aucune SPDT en 2013 (contre 4 en 2012). Le signal d un travail qui a évolué au sein d Intermed et avec ses partenaires. Voir vignette concernant la situation de Mr N ; 20

22 Difficulté à mobiliser des médecins de ville (1 contre 12 en 2012 ) qui ne prennent que très rarement de nouveaux patients ; à l exception notable des praticiens de la Maison de Santé de St- Martin d Hères et d un fidèle médecin généraliste qui accepte, depuis plusieurs années d intervenir sur demande, à domicile auprès des résidents d Adoma! Champ social : Une baisse des plans d aide de droit commun en général (5 vs 11) du fait probable de la modification des critères d attributions, d où l importance du dispositif «passerelle» (voir plus bas) ; Mais doublement du nombre de référents sociaux désignés. Champ environnement : Une augmentation des résultats du travail mené avec le voisinnage : veilles solidaires actives ; courses à la pharmacie dans l urgence notamment. Autres données : A noter : 55 synthèses contre 160 en Une baisse importante en 2013 qui illustre le fait que le travail mené en partenariat en 2012 est désormais bien consolidé et ne nécessite plus autant de rencontres formalisées. Par ailleurs, constat favorable, nous relevons 94 entraves (vs 160) réparties comme suit : 11 refus de la personne (vs 38 en 2012) 31 RDV non honorés (vs 60) 30 défauts d intervention (absence du professionnel lors du rendez-vous, ou une ambulance qui ne se déplace pas ) : chiffre malheureusement stable (34 en 2012) 12 événements indésirables (vs 28) 10 problèmes de logistique. 21

23 3) Vignettes cliniques Ci-dessous, des vignettes illustrant la plus-value du travail de mobilisation & coordination multi-partenariale, exercé dans la durée : Situation de Mr V. Exemple d un travail au long cours auprès d un résident en situation de rupture de soins. a) Présentation de la personne Mr V est un homme âgé de 65 ans. Retraité des travaux publics. Il est célibataire, sans enfants et originaire de la région. Il n a presque pas de contact avec sa famille si ce n est une sœur plus âgée qui prend des nouvelles par téléphone de temps en temps. C est un monsieur isolé, avec peu d amis à l extérieur. Il vit en foyer Adoma depuis plus de 10 ans dans une chambre de 7m² avec les cuisines et sanitaires en commun. Sa chambre est à l étage sans ascenseur. En ce qui concerne la santé, Mr V. a un médecin traitant mais qu il ne voit que très rarement. Ne prend pas de traitement. A également une problématique d addiction à l alcool. Au moment de la rencontre, ce monsieur est arrivé à un stade d isolement et de négligence de soins tels qu il n est pas en mesure de demander de l aide en situation d urgence pour son pied. L hygiène de sa chambre est également totalement en incurie. Sur le plan administratif, il n a pas de prise en charge mutuelle. Ses droits sécu ne sont pas mis à jour. De cette première rencontre s en suit une hospitalisation longue. Mr V. est amputé d une partie de son pied et subit une longue convalescence de 7 mois en SSR avant de pouvoir réintégrer le domicile. La première rencontre s est donc produite dans le traitement d une urgence. b) Retour à domicile A sa sortie d hospitalisation, Mr V. a des consignes médicales strictes : il ne doit que très peu poser son pied par terre pour favoriser au mieux la cicatrisation. Différentes démarches sont entreprises pour lui permettre le retour à domicile. Santé : Il faut trouver un médecin traitant qui accepte de faire des visites à domiciles au début de la prise en charge. Il faut mettre en place des infirmiers à domicile. Travail de lien avec la psychologue d Intermed A un moment où la lourdeur des soins, la fréquence des RDV hospitaliers est très prégnante, un travail est fait avec la psychologue d Intermed pour permettre à Mr V. de diminuer son anxiété, de le rassurer et de l accompagner dans ce parcours afin d éviter une interruption des soins, de travailler sur l acceptation et de soutenir le parcours handicap. Maintien à domicile : Lien fait avec la responsable de résidence pour effectuer un changement de chambre. Une chambre plus grande lui est trouvée avec sanitaires privatifs et accès par ascenseur. Des aides à domiciles sont mises en place en collaboration avec l assistante sociale de l hôpital pour aide pour les courses et le ménage. Administratif : Travail de lien pour que Mr V. puisse trouver une mutuelle pour éviter qu il ne sorte de l hôpital avec des dettes, et permettre la continuité des soins. Le travail d Intermed est ensuite un travail important de coordination avec les acteurs de l hôpital (assistante sociale, équipe soignante ) et avec les acteurs de terrain (médecin traitant, Infirmiers à domiciles, prestataires dans le maintien à domicile, bailleur ) pour permettre un retour à domicile avec les aides et prises en charge nécessaires. Après le retour à domicile, le travail d Intermed consiste à maintenir le lien entre les acteurs de terrains, et avec Mr V. afin qu il ne reproduise pas ce qui avait été le point de départ de son hospitalisation, à savoir une rupture de soins et un isolement. 22

24 c) Bilan En ce qui concerne la situation de Mr V., le bilan est positif sous bien des aspects :- Santé : sa plaie est désormais presque cicatrisée et les contrôles hospitaliers sont de plus en plus espacés. D autres bilans ont pu être réalisés à la fois au niveau cardiovasculaire et diabéto en terme de prévention. Mr V. est maintenant réellement partie prenante en ce qui concerne sa santé alors que l année précédente, il était en rupture de soins et qu il avait fallu plusieurs mois pour qu il accepte de s inscrire dans un parcours de soins. Il est attentif à ses RDV, appelle son médecin seul, organise ses transports VSL. Sait également demander une aide si besoin. Il peut maintenant se projeter sur d autres soins auxquels il n aurait pas pensé auparavant : refaire ses lunettes, prothèses dentaires On constate une réelle inversion de la dynamique autour de Mr V. Au cours des premiers mois de prise en charge, nous avons dû sans cesse être acteur dans le parcours de soins (aller voir Mr V. pour le rassurer, organiser ses RDV ) ce qui a demandé beaucoup de temps et de disponibilité. Cette présence a été nécessaire. Petit à petit la tendance s est inversée et c est Mr V. qui est devenu acteur. Il a retrouvé une démarche du «prendre soin de soi». - Environnement / administratif : Son logement est désormais bien tenu. Il tient également à jour ses courriers et démarches administratives. - Lien social : Mr V. a repris un contact plus étroit avec sa famille. Il a pris des nouvelles de ses neveux et nièces qu il ne voit jamais. Il a projeté de rendre visite à sa sœur. Il joue à son tour un rôle de veille auprès de voisins qui seraient en difficultés (par exemple avec un voisin qui a de gros problèmes d alcool). Il a bien repéré Intermed et sait nous interpeller. Il a davantage de relations avec la responsable de résidence et sur un versant moins conflictuel visant la résolution des problèmes. d) Remarques Cet accompagnement coordonné a été possible grâce à des partenaires de terrain qui se sont montrés disponibles malgré les difficultés du départ. A titre d exemple, le médecin traitant a été d accord pour prendre le relais (nous étions en panne de médecins acceptant de nouveaux patients, qui plus est avec des visites à domicile au début). Les IDE à domicile ont maintenu le soin malgré quelques épisodes au début de la prise en charge où Mr V. avait pu être agressif dans un contexte d alcoolisation (menace au couteau). Enfin, tous les partenaires (médecin, IDE, ambulances) ont accepté de mettre en suspens leurs remboursements de soins de services en attendant que la situation administrative de Mr V. se stabilise (attente de 100 % pendant plusieurs mois et impossibilité pour Mr V. de faire l avance des frais). Il est important de garder à l esprit que même si Mr V. va maintenant beaucoup mieux, la veille désormais plus à distance, doit être maintenue. Gaelle PIKETTY, IDE 23

25 Quand Intermed ne renonce pas : Situation de Mr N Mr N., 38 ans, dépressif, addiction alcool. Il touche le RSA et est résident sur un des foyers Adoma de Grenoble. Cette personne n est pas connue par l équipe Intermed. Il est nouvellement installé à la résidence. N a pas de médecin traitant. Est en rupture familiale. Mardi 12 /11/13 Appel téléphonique de la responsable de résidence pour nous signaler la «tentative de suicide» par phlébotomie le weekend précédent. Intervention des pompiers, hospitalisation au CHU, puis au Service de Psychiatrie d Urgence l UCAP. Retour au domicile de ce Mr à 15 h ce même jour. Nous nous rendons à la résidence afin de l accueillir. Bien que l appartement ait été nettoyé par un voisin, il reste néanmoins dans un état d incurie important. Le matelas doit être changé car trop taché de sang, le sol doit être nettoyé car de l alcool et des mégots de cigarettes ont été renversés, des vêtements sont éparpillés au sol et sur le balcon Avec l aide du personnel Adoma et d un voisin, nous remettons de l ordre et prévoyons un RDV le 13/11 à 10 h. Mercredi 13/11/13 à 10 h Mr N. ne répond pas à nos appels téléphoniques et n ouvre pas sa porte. Nous interpellons la responsable qui ouvre la porte. Mr N. est bien dans sa chambre mais la pièce est à nouveau dans un état d incurie. La literie est sur le balcon, Mr ayant uriné, il était couché directement sur le matelas où de l alcool avait été renversé. Nous recommençons notre mission de remise en ordre. Mr est incapable de parler, de se mettre en action pour nous aider. Il pleure et répète qu il ne vaut plus rien et qu il veut mourir. J appelle le CMP de secteur qui ne prend plus de nouvelle demande. J insiste pour avoir le cadre infirmier. Celle-ci me rappellera dans l après- midi. Mercredi 13/11/13 à 16 h Appel du cadre qui me donne des renseignements cliniques du dossier de ce Mr. En effet celui est bien connu du CHAI. Ses comportements sont récurrents : passages à l acte, menaces de suicide, hospitalisations, prises en charge cures en addictologie, suivi CMP,.et ce, depuis juillet Celle-ci me conseille d adresser Mr N.sur un suivi en addictologie. RDV pris avec ce service pour le Nous prenons contact avec les Centres de santé proches de la résidence pour que Mr N. ait un médecin référent. Sur 2 Centres de Santé contactés aucun n a pu prendre notre demande en compte. Là aussi il n y a plus de médecin disponible. Donc nous recontactons le Service d addictologie pour demander au médecin qui va suivre Mr N. de le prendre en charge aussi en tant que médecin traitant (celui-ci étant à mi-temps sur 1 des Centre de Santé et l autre mi-temps en addictologie). Mr N attendant la prise en charge médicale, nous appelons le CCAS pour un rendez-vous gratuit avec une psychologue. Celle-ci peut recevoir Mr N. le jeudi 21 novembre. Jeudi 14/11/13 à 11h Mr N. ouvre la porte et m attend. Il me demande de le recevoir dans la pièce commune (cuisine). Il s agira là du 1er entretien infirmier. Mr N. fera une anamnèse assez complète, parle de sa mère qui le battait et de son père qui n est jamais intervenu, parle de ses relations amoureuses qui sont toujours mises en échec, parle également de sa carrière de cuisinier qui le conduit à l alcoolisme. Cet entretien se fera par des phases de pleurs, de colère, de honte Je reprogramme un autre RDV pour le lendemain. 24

26 Vendredi 15/11/13 à 11h Bien reçu par Mr N., l entretien se passe bien mais j écoute toujours les mêmes plaintes «je ne suis plus rien», perte d estime pour lui, il se sent dévalorisé, «ne peut plus continuer comme ça» Je pense que le fait de parler ne le fait pas beaucoup avancer et qu il a besoin d être cadré. Donc nous commençons à mettre en place des objectifs concrets. Prendre son traitement prescrit aux urgences, se laver, se raser et s habiller et mettre de l ordre dans sa chambre. Lundi 18/11/13 Mr N. est toujours dans le même état. L hygiène est déplorable. Il n a pas mangé le week-end et a beaucoup bu. Je décide de passer à l action avec autorité et je lui fais prendre une douche, il range sa chambre. Je lui donne plus d ordres que d écoute ; il pleure beaucoup. J organise la prise du traitement et prend un RDV avec une infirmière pour ses points aux poignets qu il n a pas fait enlever. J appelle le CHU pour avoir une ordonnance pour l infirmière car Mr N. devait aller en consultation au CHU mais n y est pas allé. Je lui rappelle le rdv infirmier pour le lendemain et prévois de le revoir le mercredi 20 à 11h. Mercredi 20/11/13 Mr N. m attend. Sa porte est ouverte lorsque j arrive. Il est habillé, sa chambre est bien rangée, il a même fait des courses et se fait à manger. Il a prévu d aller au RDV avec la psychologue du CCAS. Je prévois de revoir ce Mr tous les mercredis à 11h. Vendredi 06/12/13: Je l accompagne en consultation addictologie à sa demande. Il sera suivi tous les vendredis par le médecin. Au cours des mois de décembre et janvier, nous avons eu beaucoup d appels des différents intervenants : CCAS, associations.sur le comportement de Mr N. qui menace de se suicider, de saccager les locaux. Il affole les personnels non formés. Je le recadre soit par téléphone, soit par des entretiens qu il accepte. Appel également du service d hygiène de la ville qui avait été interpellé par les pompiers lors de leur intervention. Nous les rassurons sur la prise en charge de ce Mr et de son évolution plutôt favorable. Il est important de souligner le travail de coordination et de mise en confiance qu ont eu les intervenants de l équipe Intermed auprès des personnels du réseau médical, social ou associatif et même de son voisinage. Depuis, je continue à voir Mr N. tous les mercredis pour faire le point sur les objectifs fixés. J ai pu mettre en place un tissu relationnel via le CCAS et d autres associations. Mr N. fait du théâtre, a essayé la piscine, s est inscrit à la bibliothèque, aménage sa chambre et il a enfin défait ses valises pour mettre ses affaires dans les placards. En effet, ce Mr n avait pas investi sa chambre car il pensait ne pas y rester. Il avait prévu d emménager dans un appartement avec sa copine mais celle-ci l a quitté début novembre. Il a pu reprendre contact avec sa famille. 4 mois de prise en charge Mr N. va bien, il me remercie d avoir été là, de l avoir stimulé et accompagné dans ce moment de crises. Il a intégré le fait que son hébergement en résidence Adoma n est pas provisoire pour le moment. Il projette de rechercher un emploi au mois d avril. Conclusion Il est évident que la stabilisation de l état de Mr N. reste précaire, qu une première étape est passée à savoir l intégration d un domicile qui ne s était pas faite. Il est important de garder le lien et de maintenir le réseau médical, social et familial. La disponibilité de l équipe Intermed, la démarche volontariste de soin relationnel et l analyse partagée en équipe élargie a été un facteur nécessaire pour une prise en charge intensive pendant ces quelques mois de crise. Nelly PUGNALE, IDE 25

27 III. ZOOM SUR LES MIGRANTS VIEILLISSANT A fin 2013 : 50 dossiers de résidents étrangers hors UE de plus de 60 ans sont encore suivis soit 47% de l ensemble des dossiers suivis. Ils n étaient que 35 à fin 2012, soit une hausse de 43%. Part de ces publics sur la file active : Avec 73 personnes suivies durant l année, ils représentent 41% de la file active d Intermed de A noter que les plus de 60 ans, hors U.E, représentent 17 % de la clientèle Adoma. Parmi les 73 dossiers suivis en 2013 : - 5 sont ouverts depuis depuis en en en 2013 (sur les 42 nouveaux dossiers ouverts pour des personnes de plus de 60 ans) - 29 dossiers sont actifs (soit 41% du total des dossiers actifs) - 21 de ces dossiers sont en veille - dont 2 depuis 2011 (37,5 % des dossiers en veille) - 23 ont été clôturés dans l année. Répartition Une forte majorité sur Normandie à Echirolles. Problématiques Somatique : 40 Poly-pathologies : 5 Vieillissement : 26 Addictions : 1 Handicap : 1 Santé mentale : 6 11% 6% 29% 48% 6% 26

28 Rappel 2012 Statut : 93 % de ces personnes touchent leurs droits «retraite», 1 personne est sans statut, 3 NR La durée de prise en charge des 23 dossiers clôturés est d environ 16 mois, soit 1 an et 3 mois. Durée moyenne équivalente pour l ensemble des dossiers clôturés. Médiations / coordinations 2013 en direction des migrants de plus de 60 ans , soit 47% du total des médiations / coordinations Résultats 355, soit 54% du total des résultats Entraves 44, soit 47 % du total des entraves Synthèses 27, soit 49 % du total des synthèses Pour rappel : Les migrants âgés hors UE représentent 41% de la file active. Avec 54% des résultats concernant ces publics, les ratios médiations-coordinations / résultats donc plus favorables que pour l ensemble de la file active. Ceci s explique, pour partie, par la grande proportion de problématiques «somatiques» plus «facilement» prises en charge par les professionnels de droit commun. Par ailleurs, la mobilisation des tiers est peut-être plus aisée, dès lors qu il s agit de personnes âgées. Enfin, le public âgé s avère plus demandeur de soins contrairement à une autre partie du public où le travail va se situer bien en amont pour essayer de faire émerger la demande. Il s agit, par contre, d un public toujours aussi réticent aux aides à domicile, vécus comme trop intrusifs et coûteux (d où la pertinence de notre dispositif «passerelle dépendance» ; voir plus bas). 2 Concernent également les dossiers clôturés, soit 55 personnes 27

29 Ci-après une vignette clinique concernant un migrant âgé. Vignette illustrant l importance d un accompagnement pluri-professionnel, pour affronter la difficulté d accompagner les personnes en refus de soin et avec des troubles délirants : Mr H. est d origine libanaise. Il est ancien travailleur immigré et est retraité. Il n a aucun contact avec sa famille dans son pays d origine ni en France. Les infirmières médiatrices et l association des «Petits frères des pauvres» me parlent de ce Mr afin que je puisse le rencontrer. Jusqu à l automne, les rencontres avec Mr H. sont plutôt informelles (dans le hall d entrée, sur un banc à l extérieur, ). A la fin de l année 2013, les infirmières sont de nouveau alertées par l OM de la résidence. Mr est apparemment «bizarre» et «raconte de nouveau n importe quoi.». Avec une des infirmières nous rendons visite à Mr qui nous ouvre volontiers. Il est de nouveau très agité, atteint de logorrhée (monopolisant ainsi beaucoup la parole), s agace facilement lorsque nous essayions de recadrer la conversation afin de mieux comprendre la situation, et parle des choses qu il voit depuis plusieurs mois (voit des visages dans les fenêtres, a détaché ses rideaux et les a mis dans un sac à cause des «têtes» qui en sortent et le regardent, voit des fourmis grouiller par terre, voit des personnes qui lui rendent parfois visite, etc.). Juste après cette visite, l infirmière médiatrice se met en lien avec le médecin traitant pour l alerter une nouvelle fois de la situation. Le médecin répond que Mr est «délirant» depuis longtemps et qu il lui a prescrit de son côté un traitement et une IRM (il soupçonne une atteinte neurologique). Lors de notre visite chez ce Mr, il nous parle effectivement des gouttes qu il devrait prendre mais qu il ne veut pas prendre et de l IRM qu il doit faire mais qu il ne veut pas faire. Suite à «une erreur médicale» dans le passé, Mr dit avoir effectué un scanner du crâne qu il n aurait pas du faire. Il ne veut donc pas réitérer cette expérience. Dans son discours général, Mr. a déjà tendance à être exagérément méfiant envers le système social et médical. Il l est donc d autant plus lorsqu il s agit de faire des examens «dans sa tête». Mr. et le Médecin traitant nous apprennent également que SOS médecins est passé lui rendre visite la semaine précédente suite à une alerte de la responsable de résidence. Lors de cette visite, le médecin a voulu l hospitaliser mais Mr étant très réticent cela n a pas été fait. Avec les infirmières, nous prenons donc beaucoup de temps pour parler de ce Mr afin de savoir quels objectifs nous nous fixons pour l accompagner au mieux et faire en sorte qu il ne souffre pas de cette situation. Suite à cela et comme le souhaitait le médecin traitant, nous partons donc dans l objectif de le convaincre de prendre son traitement et à aller faire cette IRM. Mais prévoyant que Mr. serait réticent à cette proposition, nous envisageons que s il a de nouveau un discours délirant, une SPDT pourrait être tenté afin qu il puisse faire les examens appropriés. Mais lors de cette autre visite prévue avec les infirmières médiatrices santé, Mr semble beaucoup moins délirant. Il est alors décidé en équipe de rendre visite assez couramment à Mr. afin de veiller à ce qu il ne soit pas de nouveau dans un épisode délirant et/ou que s il en souffre trop et essayer de le convaincre de prendre le traitement prescrit par son médecin traitant. Dans cette résidence, ce Mr. est souvent seul sur un banc dehors ou discute parfois dans le hall avec d autres messieurs. Mais il nous est apparu que Mr peut être souvent rejeté de ce groupe, soit parce qu il part dans des discours très virulents et revendicateurs du système social et/ou médical soit parce qu il parle de ses visions à tout le monde. A ce jour, l objectif de cet accompagnement reste le même : rester en lien avec ce Mr. et rester à l écoute tout en essayant de ne pas alimenter son délire. Ce lien et cette écoute permettra sans doute un jour à Mr. d accepter les soins dont il a besoin. Une question se pose tout de même à l équipe quant à la place que prend ce délire dans la vie de ce Mr. et auprès des autres, ce qui expliquerait son refus de se soigner. Afin de mieux comprendre ce refus, il serait également important de comprendre la représentation que Mr se fait des soins qui lui sont proposés. L accompagnement de ce Mr se fait en équipe et le regard croisé de nos différentes compétences professionnelles sur cette situation est primordial. Julie Rousseau-Langlois, psychologue Laurence ANTONELLI, IDE 28

30 IV. L INTERVENTION DE LA PSYCHOLOGUE CLINICIENNE D INTERMED Il s agit de Julie Rousseau-Langlois qui explique sa pratique ainsi : «Dans une démarche d aller vers, la psychologue propose un accompagnement spécifique aux résidents les plus isolés et les plus vulnérables sous saisines des infirmières coordinatrices santé. Elle peut ainsi proposer des entretiens individuels aux personnes vulnérables suivies par l équipe infirmières coordinatrices santé avec, en cas de besoin, une orientation vers les dispositifs de droit commun adaptés. Les personnes accompagnées par la psychologue présentent, pour la plupart, des problématiques d isolement, en situation de fin de vie, de refus de soin, présentant des symptômes dépressifs, des problèmes d addictions ou des troubles psychiques. La grande majorité des personnes rencontrées ne présentent pas forcément de troubles mentaux avérés mais une grande fragilité ou souffrance psychique liée à une situation précaire et/ou une absence de lien social et qui s accompagne d autres problématiques. Cette souffrance psychique chez les personnes en situation de précarité est invalidante socialement car elle est souvent liée à une forte vulnérabilité et à une carence dans certains mécanismes de défense et d adaptation. Ces personnes vulnérables n expriment pas de demande mais sont dans le besoin et nécessitent une présence a minima afin d éviter la rupture complète de lien social. Il faut donc mettre en place une pratique bien spécifique et inventer de nouvelles pratiques cliniques. Une multitude de contacts «informels» sont souvent nécessaires en allant là où les personnes se trouvent, c'est-à-dire chez elles. C est avant tout un travail de création de lien, d approche, d apprivoisement, de relation de confiance Il s agit de permettre aux personnes d être par la parole, de verbaliser les difficultés et les conflits qui leur envahissent les pensées, de raccrocher les wagons de l histoire de vie, de travailler sur une revalorisation de soi, etc. afin de permettre, à un moment donné, une orientation vers des dispositifs adaptés. Il s agit aussi de faire tomber les représentations que les personnes ont de «ce que sont les psys». Les prises en charge sont complètement différentes en fonction des problématiques et du lien créé avec les personnes. Il s agit souvent d apporter une présence, une écoute, un soutien, rassurer, orienter, accompagner. Il s agit aussi d identifier les difficultés des personnes et les besoins ainsi que les facteurs qui mettent à mal une prise en charge dans le droit commun que ce soit pour un accès aux soins ou aux droits sociaux. L accès aux soins ne pouvant se faire sans l accès aux droits sociaux, un gros travail d accompagnement des personnes auprès des assistantes sociales et des services sociaux se fait. Ce travail se fait de façon plus ou moins régulière, plus ou moins formelle en fonction du lien et de la confiance établit avec la personne. Les impacts de l intervention de la psychologue peuvent être indirects (par ex, mise en place de soins via les infirmières médiatrices santé ou via un médecin traitant) ou directs comme, par exemple, instaurer de la confiance pour aider à mettre en place un étayage complet au niveau des soins mais aussi amener les personnes à sortir de leur isolement. Ainsi, la psychologue participe à cette action d interface et plus particulièrement de médiation et de coordination avec et entre les professionnels des champs médicaux et médico-sociaux, et diverses institutions et dispositifs de droit commun.» 29

31 1) Les dossiers 20 dossiers ouverts en 2013 (14 en 2012), - 10 clôturés en 2013 (4 en 2012) et une reprise de médiation ensuite. Soit 30 dossiers suivis au cours de l année (dont 4 en veille). Parmi les 10 dossiers clôturés : - 2 décès - 4 impossibilités d accompagnement - 4 prises en charge effective (dont une qui donna suite à une reprise de médiation) Chiffres auxquels s ajoutent 20 personnes rencontrées de manière plus ou moins formelle au cours de l année soit 50 bénéficiaires en Répartition par site des 30 dossiers en file active : Dossiers ouverts en 2013 : Profils des 30 personnes de la file active : 22 hommes et 8 femmes 2) Les problématiques File active : 53 problématiques qui se conjuguent pour 27 personnes. 7 personnes relèvent de psychopathologies lourdes, cumulées à d autres problématiques. 4 personnes présentent des risques suicidaires. En revanche, 36% des personnes relèvent de symptômes dépressifs. L isolement profond, les refus de soins sont d autres problématiques justifiant l intervention de la psychologue. 30

32 3) Travail de médiation / coordination 19 actes en moyenne par résident suivi Répartition des médiations : 299 actes de médiation en direction des résidents répartis comme suit : Répartition des 264 actes coordinations : La part du travail de coordination en direction de tiers autres que les professionnels des champs sanitaire et social est prépondérante du fait de la spécificité de la mission de la psychologue qui intervient davantage en articulation avec les personnels d Adoma et d Intermed, les associations, les auxiliaires de vie, le voisinage, alors que ce sont ses collègues infirmières qui travaillent davantage en direction avec les professionnels des champs sanitaire et social. 4) Résultats / entraves 2 résultats dans le champ sanitaire : (vs 3 en 2012) - 1 prise en charge par un psychologue externe - 1 prise en charge par un psychiatre 1 résultat dans le champ social : (vs 0 en 2012) - 1 prise en charge services sociaux du CG. 0 Résultat champ environnement (vs 1) 2 entraves (vs 6): 2 défauts d interventions 1 synthèse Soit 44 actes de médiation/coordination pour un résultat. Ce ratio élevé était a priori attendu, du fait de la spécificité du champ professionnel concerné. Il s agit d un travail principalement orienté vers les résidents. Le résultat premier est la mise en confiance la reprise de lien, l acceptation même de ce lien avec un professionnel d Intermed. 31

33 5) Vignette clinique : Mr. B De la difficulté d accompagner une personne présentant une problématique d addiction à l alcool Mr. B. est un homme de 42 ans, ancien SDF avec un parcours de logement allant de l hébergement d urgence, à un CHRS puis à une résidence sociale ADOMA. Il est sans emploi et touche le RSA. Il bénéficie d un logement en résidence ADOMA depuis fin 2011, il est logé dans une chambre située dans une unité collective. Travail des infirmières médiatrices santé Intermed : Le travail de départ a été un travail de lien, Mr B. n étant ni dans une demande, ni dans une démarche de soins. Petit à petit une relation de confiance s est instaurée avec Mr B et nous avons pu commencer à travailler la question du soin et de la problématique de l alcool. L accompagnement s est fait par étapes et au rythme de Mr B. Ce monsieur n avait pas de médecin traitant et avait beaucoup d appréhension autour de tout ce qui touche le domaine de la santé. Nous avons pu, après quelques mois, l orienter vers un médecin traitant, tout en ayant à l accompagner car n arrivait pas à faire le pas tout seul. Il a un jour fait remarqué au médecin, après la 4 ème consultation que c était la première fois de sa vie qu il se rendait aussi souvent chez un médecin. Toute cette première étape s est soldée par beaucoup d échecs au niveau des rdv (car Mr B. ne se présentait pas car il ne le souhaitait pas ou car il avait oublié, ou parce que Mr B. était tellement alcoolisé que le dialogue était alors très difficile). Mais c est cette permanence du lien qui a été maintenue même dans les moments d abandon et de découragement de Mr B. (ex : avant d entrer en sevrage à Groddeck, au moment de sa rechute après sa phase d abstinence ) qui a réellement permis d instaurer une relation de confiance dans le temps. Après un an de prise en charge, Mr B. a accepté d être admis en sevrage pour l alcool dans l unité spécialisée de Groddeck au CHAI. Il est resté pendant toute la période de sevrage et est retourné à domicile en attente d une place en sevrage à Rocheplane. Mr B. a été métamorphosé par cette hospitalisation. Il était alors très différent de la personne que l on avait suivi au préalable, avec toutes les difficultés liées aux alcoolisations. Lui-même s est senti très valorisé dans son estime de soi et dans le regard positif que pouvait lui porter les autres (sa mère notamment, les professionnels également). Nous avons ensuite fait le lien avec la psychologue de l équipe afin de travailler avec Mr B. sur l estime de soi et les difficultés qu il avait dans ses relations avec les autres (à titre d exemple, Mr B. a beaucoup de difficultés à supporter le regard des autres qu il ressent comme une attaque, n arrive pas à avoir une discussion en regardant les gens dans les yeux. Il pouvait également être très agressif notamment lorsqu il est alcoolisé ce qui lui fermait beaucoup de portes au niveau de la communication et de l expression de demandes). Travail de la psychologue médiatrice santé Intermed : Les infirmières médiatrices santé me présentent ce Mr début 2013 suite à son sevrage et à la sortie de celui-ci. Mr présente des symptômes dépressifs (forte dévalorisation de soi, sentiment d inutilité, troubles du sommeil, ) accompagnés d une grosse addiction à l alcool ayant par conséquent un fort impact sur sa vie personnelle, sociale et sur sa santé. Cette addiction rendait les soins difficiles à mettre en place par les infirmières. Après cette période de sevrage, nous arrivons en équipe à maintenir des RDV assez réguliers (avec quelques RDV non honorés mais relancés). L arrêt de l alcool a beaucoup facilité l accompagnement santé de ce Mr. J ai ainsi pu le rencontrer à plusieurs reprises, lui apporter un soutien, l encourager et le revaloriser afin qu il ai une meilleure image de lui-même et également lui mettre en avant les effets bénéfiques de cet arrêt de l alcool sur sa vie personnelle et sociale (paraît moins agressif, fait ses démarches administratives et au niveau santé, a une meilleure estime de lui-même, fait des projets, etc). Malheureusement, la procédure pour une orientation dans un lieu de cure a pris beaucoup plus de temps que prévu. Deux mois plus tard, s apercevant que la demande pour un lieu de cure n a pas été faîte par le lieu de sevrage, les infirmières sollicitent le médecin traitant afin qu une demande puisse être faîte. Ce Mr qui aurait finalement du entrer en cure 3 mois après son sevrage s est présenté ivre sur ce lieu de cure et n a pu être accepté. Après cet épisode, Mr se remet à s alcooliser massivement, le lien est difficile à maintenir et les soins sont de nouveau difficiles à mettre en place. En équipe, nous faisons de multiples tentatives pour rencontrer Mr et le raccrocher aux soins, mais les RDV sont souvent non honorés que ce soit avec des intervenants extérieurs ou avec nous. Il est également difficile de le trouver chez lui ou bien Mr est très alcoolisé lors des rencontres. A la fin de l été 2013, Mr fait une nouvelle tentative de sevrage, mais seul cette fois ci. Ne l ayant pas vu pendant plusieurs semaines, il est difficile de connaitre les circonstances l ayant poussé à faire cette nouvelle tentative. Pendant cette période, Mr est de nouveau en capacité d exprimer certains besoins et à se mobiliser pour ses projets. Il parle de se remettre à travailler, à vouloir un appartement à lui seul etc. Il arrêtera de boire pendant presque 1 mois et demi pour se réalcooliser massivement à l automne Mr 32

34 est d ailleurs signalé à l équipe par la responsable de résidence comme posant certains problèmes dans la résidence lorsqu il est très alcoolisé. Objectifs d accompagnement de l équipe INTERMED : Une réorientation dans le logement permettant une meilleure coordination et adhésion aux soins Comme Mr exprime depuis plusieurs mois qu il veut quitter cette résidence, les médiatrices santé (infirmières et psychologue) pensent qu une réorientation dans le logement doit être accompagnée d un objectif de soin et d arrêt de l alcool, sans quoi, le problème d addiction de Mr l empêchant d entreprendre quoique ce soit et notamment de trouver du travail, ne sera que déplacé. L équipe a rencontré et tenté de remettre en lien Mr avec son assistante sociale afin de voir ce qui pouvait être possible comme réorientation au niveau du logement mais les RDV n ont pu être honoré par Mr B.. A ce jour, Mr est de nouveau dans une période où il s isole et s alcoolise. Il est difficile de le rencontrer et de mettre en place un étayage quelconque. L équipe continue tout de même à des moments plus ou moins réguliers et avec beaucoup d échecs dans les tentatives, de renouer du lien avec ce Mr. Le parcours de Mr B. permet de noter plusieurs choses : - D une part, la difficulté que peuvent avoir des professionnels du champ sanitaire ou social à accompagner des personnes avec une grosse problématique d addiction à l alcool. C est un accompagnement long dans le temps qui passe nécessairement par des phases d adhésion et de rechutes. Au-delà de tout cela, et sur toile de fond, ce qui reste important est le lien qui a pu se créer. Car la personne, même dans les moments de ruptures va garder en tête le professionnel (qui lui aura rappelé, même dans la non demande, que lorsque la personne se sent prêt à se réinscrire dans une démarche de sevrage, le professionnel sera là pour l accompagner. NB : Mr B. a bien su nous dire à différents moments, qu il savait qu il pouvait compter sur nous). - Importance du travail avec un psychologue pour essayer de travailler sur les mécanismes de défenses qui ont été joués dans cette dépendance à l alcool afin de permettre à la personne de trouver d autres stratégies. - Montre également les difficultés que peuvent avoir ces personnes dans le maintien dans le logement, qui plus est dans une résidence Adoma où la promiscuité est très forte (cuisines et sanitaires en commun). Le décalage entre un travail par rapport à n importe quelle addiction qui est un travail sur le long terme et les difficultés au quotidien (démarches administratives, logement, relations aux autres ). Une meilleure connaissance des rôles de chacun et des limites de temps permettraient peut être d accompagner au mieux ce public. Cette vignette clinique montre l importance du travail d équipe (infirmières et psychologue médiatrices santé), des nombreuses tentatives pour maintenir du lien et de la disponibilité de l équipe dans l accompagnement des personnes ayant des addictions. Julie ROUSSEAU-LANGLOIS psychologue Gaelle PIKETTY - IDE 33

35 Intervention des infirmières médiatrices santé : Vignette clinique : Melle A. Intermed est interpellé par la responsable de résidence en mars 2011 pour un problème d'hygiène et d'encombrement des communs. Lors de notre 1 ère visite, nous rencontrons Melle A. née en 1963, qui réside au foyer mais vit actuellement dans la chambre de son compagnon lui-même résident Adoma. Mlle A. a tout de même gardé sa propre chambre dans la résidence qui sert de réserve au couple. Mlle A accepte la rencontre bien qu'elle n en comprenne pas le pourquoi, et se positionnant comme une personne victime de l'acharnement des RR. Physiquement, Mlle A est plutôt négligée, en chemise de nuit déchirée, les cheveux sales, une dentition en mauvaise état, et semblant ne pas bien voir. Elle présente des tics et des manières. Nous constatons, effectivement, que les communs sont envahis par des valises et la cuisine par de la vaisselle sale et de la nourriture. Mlle A explique que tous les soirs ils sortent des affaires pour dormir car la chambre est toute petite. Au niveau de sa santé, elle souffre d'une épilepsie depuis son enfance mais non traitée car les avis médicaux divergent. Son seul désir actuellement est de s'occuper de son compagnon qui souffre d'une grave maladie évolutive. De ce fait, elle prend tout en charge : les rdv médicaux, les interprétations des analyses et la délivrance du traitement. «C'est mon sacerdoce car il m'a recueilli quand je suis arrivée sur Grenoble». L'entretien se déroule bien et elle accepte des RDV une fois par semaine. Ces temps d échange lui permettent de parler de son enfance, de sa vie avec son compagnon, de ses doutes, ses craintes sur la santé de son ami, de sa place en tant que femme, de ses envies, de ses loisirs. L accompagnement s oriente vers 3 axes : - un travail sur l'estime de soi, son hygiène, sa santé... - la mise en place de passage d'infirmiers pour la délivrance du traitement de son compagnon, afin qu'elle arrête de donner le traitement selon ses idées, et qu'elle ne joue plus à l'infirmière voir au médecin - le relogement du couple afin qu ils demandent un autre logement plus grand au sein d Adoma, et plus accessible pour Monsieur qui commence à être bien fatigué. Les entretiens infirmiers sont plutôt réguliers, Mlle A fait des efforts sur sa tenue vestimentaire et la tenue du logement. Le couple obtient un studio en Aout 2011 dans la même résidence. Monsieur, d origine algérienne, et Melle A partent plusieurs mois au Bled. Au retour Melle A dit qu il a eu un mariage religieux entres eux. Depuis le retour en France, le comportement de Mlle A se dégrade. Elle refuse d ouvrir sa porte, criant dans le logement, vivant dans le noir et pensant qu il y a des ondes négatives pour elle dans la pièce. A ce moment-là, il n y a plus eu d entretien, et le contact est rompu avec Intermed. En lien avec les différents partenaires médico-sociaux intervenants auprès du couple, une hospitalisation en psychiatrie pour Mlle A est envisagée. Mais, le couple est reparti vivre en Algérie quelques mois. A leur retour, devant les difficultés de la prise en charge infirmière et pour aider Mlle A à élaborer une parole, nous l orientons vers notre collègue psychologue. 34

36 Intervention de la psychologue médiatrice santé : Première rencontre : Au hasard d une rencontre avec une des infirmières et de ma présence au bureau, Melle accepte de me voir. J accompagne et reçoit cette dame au bureau depuis début Au début de cet accompagnement, cette dame me dit qu elle n a aucune confiance en les psychologues, les psychiatres et les assistantes sociales. Depuis début 2013, il s agit d un long travail de mise en confiance. Aujourd hui, elle a pu s instaurer même si parfois elle reste encore un peu fragile. Cette femme pense effectivement peu à elle et prend énormément soin de son compagnon ; s occuper et aider les autres est son «chemin de croix» dit-elle. C est elle qui fait les courses, qui prend les RDV médicaux pour son compagnon, qui lui délivre son traitement, qui lui fait ses injections d insulines, qui va à la pharmacie pour lui etc. Que Melle puisse se prendre pour l infirmière de Mr posait certaines inquiétudes car elle modifie les traitements et les doses selon ses idées. A priori, à ce jour, Mr se porte plutôt bien étant donné le stade de sa maladie et le temps qui lui était donné à vivre. Accompagnement psychologique et relation de confiance : Jusqu à la fin septembre 2013 et le départ de ce couple pour passer 3 mois en Algérie dans la maison de famille de son compagnon, une relation de confiance a pu s installer. Cet accompagnement ne s inscrit pas dans la régularité depuis le début, il est difficile de maintenir le lien avec cette dame qui dit ne faire confiance à personne. Il lui est arrivé de ne pas se présenter à des RDV et de me dire ne plus vouloir me voir pendant 2-3 semaines. J ai également organisé et planifié une réunion synthèse avec le médecin traitant du couple et leurs assistantes sociales respectives pour faire le point sur leurs situations sociales et médicales ; cette réunion n a finalement pas eu lieu, le couple s étant organisé pour partir ce jour-là en Algérie Il est également difficile de mettre cette dame en lien avec son assistante sociale, pensant qu elle ne lui «sert à rien», elle ne veut absolument pas la rencontrer. Le point positif est que Melle a pris cette habitude de venir déposer ses angoisses et ses inquiétudes par rapport à cette perte à venir de son compagnon. Par ailleurs, Melle est très isolée socialement, elle n a que lui dans sa vie (elle n a pas de relations amicales ni familiales), la perte de ce compagnon risque donc fort d accentuer l isolement de cette dame. Il s agit là de la prévenir de cet isolement en lui apprenant également à prendre soin d elle, à l inciter à penser à elle et à ses propres plaisirs, à reprendre confiance en elle et à en avoir une meilleure estime. Tentative de mise en place de soins et de loisirs personnels : Afin que cette dame puisse reprendre confiance en elle, puisse penser à elle et puisse reprendre une place d épouse et non d infirmière j ai tenté de mettre en place des soins et de la faire adhérer à des activités autres que celles de «femme au foyer/infirmière». Melle a par exemple un fort complexe physique mais ne prend pas le temps de prendre soin d elle. J ai ainsi pu l inciter à se faire plaisir et aller chez le coiffeur, chez qui elle n a pas été depuis une dizaine d années, mais cette étape est trop difficile à franchir pour elle et pour le moment. Elle exprime également un fort besoin pour une nouvelle dentition et une paire de lunettes à sa vue, mais n ayant pas la CMU-C elle n a pas les moyens de se les payer. Un RDV avec son assistante sociale serait alors une solution et permettrait à Melle de faire une demande d aide exceptionnelle à la CPAM afin de se faire faire une prothèse dentaire et avoir une paire de lunettes. Mais à ce jour Melle ne veut toujours pas rencontrer et prendre RDV avec son assistante sociale, la demande d aide ne peut donc pas se faire. Une rencontre avec son assistante sociale solutionnerait un certain nombre de difficultés concernant cette dame et elle en a conscience. En plus d être un problème pour la santé, une dentition saine permettrait à Melle d avoir une meilleure image d elle-même et d atténuer ce complexe physique. Par ailleurs, Melle étant passionnée de sciences, une paire de lunettes à sa vue lui permettrait de lire à nouveau des sujets qui la passionne et ainsi faire des choses pour elle et non seulement pour les autres. Auparavant, Melle était passionnée d informatique mais ne connait toujours pas internet, je lui ai également proposé de l accompagner à un atelier internet mis en place par le Secours Catholique. Même si cette dame exprime des besoins, elle n est pour le moment pas capable de se mobiliser pour cela et n est pas encore prête à faire ce choix de penser à elle. Melle est pour le moment trop préoccupée par la santé de son mari et trop préoccupée par, en quelque sorte, le «maintenir en vie». A ce jour, un lien même fragile s est installé, elle exprime le besoin de vouloir me voir et «parler». Pour ces différentes propositions d accompagnement, ce qui était un refus assez franc au début prend peu à peu une forme d hésitation. Ayant connaissance de ce qui peut lui être proposé pour prendre soin d elle et reprendre une vie sociale et sachant que je peux l accompagner physiquement et psychiquement, c est avec le temps et d avantage de confiance que Melle pourra sans doute en faire un jour la/les demande(s). Cet accompagnement montre l importance du temps, du lien et de la confiance et montre que la ténacité des tentatives et la disponibilité sont nécessaires. Laurence ANTONELLI IDE Julie ROUSSEAU-LANGLOIS psychologue 35

37 V. INTERVENTIONS EN PENSION DE FAMILLE a) Gestion des dossiers : 7 personnes suivies par le réseau Intermed ont été transférées sur les pensions de famille, dont 3 suivies en binôme avec la psychologue. 4 dossiers ont été ouverts par la psychologue suite à l ouverture de la PF. Soit 10 personnes sont en file active au 31/12/2013 (1 clôture). Résidences d origine b) Problématiques c) Médiations /coordinations 10,5% du total des médiations ; 8% du total des coordinations de l environnement (Adoma / famille aidants) ; 6% du total des coordinations du champ sanitaire ; 2% des coordinations du champ social et médicosocial. d) Résultats Respectivement 4%, 3% et 11% du total des résultats. 36

38 e) Commentaires : Le travail de la psychologue médiatrice santé à la pension est un peu différent de celui effectué dans les résidences sociales. Ici, la psychologue n intervient pas sous saisine des infirmières mais sous saisine de la responsable de la pension de famille. Début 2013, plusieurs personnes suivies par l équipe Intermed ont intégré la pension de famille. La psychologue a poursuivi certains accompagnements déjà entamés avant l entrée en pension de famille et accompagné de nouvelles personnes nécessitant un étayage, une médiation ou une coordination des soins. En cette année 2013, la psychologue a rencontré à peu près la moitié des résidents. L accompagnement est là aussi différent en fonction de la (ou des) problématique(s) des personnes En plus de ce travail la psychologue fait un point très régulier avec la responsable de résidence sur certaines situations et y apporte son regard. Cette pension de famille accueille un public très vulnérable, nécessitant pour certains d un accompagnement constant. La psychologue participe également à quelques ateliers «santé» mis en place par l animatrice de la pension de famille. Mr. M. Mr M. a 48 ans, il est français et né en Algérie. Il est divorcé depuis 13 ans et a une fille de 19 ans. Il entretient une relation ambigüe avec la mère de sa fille et voit sa fille de façon régulière. Ses parents et frères et sœur habitent dans l agglomération. Mr touche le RSA, il ne travaille plus depuis 15 ans environ. J accompagne ce Mr. depuis Aout Il est à la pension de famille depuis janvier 2013, était hébergé depuis 4 ans en résidence sociale ADOMA et était auparavant hébergé au foyer de l Etape. Il a également vécu dans la rue entre son divorce et le foyer de l Etape. Problématiques constatées lors des premières semaines de médiations en 2012 lorsqu il était hébergé en résidence sociale : En plus de ses problèmes de santé, Mr semble être une personne très vulnérable ayant du mal à affronter les évènements difficiles de sa vie comme par exemple la perte de son travail, ses problèmes de santé, son divorce, le décès de plusieurs membres de sa famille. Mr semble présenter des symptômes dépressifs, il a une image très négative de lui-même, a parfois des idées suicidaires et présente des troubles du sommeil (ne dort pas la nuit). Mr est incapable de se projeter dans l avenir, il vit au jour le jour, résigné, tout en se laissant aller. Mr compense par une prise d alcool régulière et se trouve souvent dans le déni par rapport à cette prise régulière. Mr néglige ses besoins primaires et notamment au niveau de sa santé, de son alimentation, de son hygiène et de ses relations sociales. Il ne demande rien, ne prend plus aucune initiative et se repli sur lui-même. Il est incapable de faire ses démarches pour ce qui concerne sa santé ou ses droits. Il n appelle pas le médecin alors qu il est malade, ne mange plus mis à part quelques soupes, se nourrit essentiellement d alcool, ne se lave pas régulièrement, Sa chambre est plutôt bien rangée (Mr n a pas beaucoup d affaires) mais n est pas très propre et pas souvent aérée, Mr. dort aussi sur un oreiller et des draps très sales. Les seules visites de Mr M. sont celles de copains lui ramenant quelques bières et passant l après midi avec lui. Autrement, Mr s isole, reste toute la journée dans sa chambre et ne sort plus faire ses courses. Jusqu à la fin de l année 2012, de multiples actions de médiation ont été effectué par la psychologue, que ce soit dans le champ sanitaire en lien avec les infirmières ou dans le champ du social pour l accès à ses droits de santé ou pour un logement plus adapté à ses problématiques. Malgré de nombreuses tentatives du fait de nombreux facteurs comme des RDV non honorés il a été difficile de mettre en place des soins et ses droits sociaux (comme la CMU par exemple). Mais, orienté par l équipe Intermed Mr. a pu intégrer la pension de Famille La Ganterie en Janv 2013 et ainsi accéder à un logement qui convient plus à ce dont Mr. a besoin. Cette arrivée en pension de famille a ainsi permis de faire évoluer la situation de ce Mr, tant sur le plan médical que social. Réorientation dans le logement et mise en place de soins : A son arrivée à la pension de famille, ce Mr. présente de nombreux problèmes de santé. Il des soucis au niveau ORL (nécessite une opération pour un tympan percé), a des problèmes ophtalmologiques (a besoin de lunettes à sa vue), a des douleurs dans le dos et s était cassé des côtes en 2012 suite à plusieurs chutes, a des problèmes dentaires (nécessite une chirurgie et une prothèse), a des problèmes de nutrition et présente une forme de mélancolie. Il a été convenu entre l équipe Intermed et Mr. que l orientation vers ce logement plus adapté devait s accompagner de démarches de soins. En lien avec la responsable de résidence et le médecin traitant, un étayage au niveau des soins a pu être mis en place. J ai pu par exemple convenir avec le médecin traitant qu il lui rende visite à domicile et de façon régulière. Un point régulier sur la situation médicale de Mr a pu être fait au sein de la pension de famille. 37

39 J apporte également des outils à l équipe de la pension de famille afin de mieux accompagner ce Mr. et les conseiller sur l étayage nécessaire. Par exemple j ai rapidement mis en place un calendrier affiché chez ce Mr. afin de lui noter ses RDV médicaux et qui constitue un outil indispensable pour qu il puisse commencer à se repérer dans le temps, prévoir ses RDV et ne pas les oublier. Au fur et à mesure j ai passé la main à la responsable de résidence quant aux RDV médicaux à prendre avec divers spécialistes, et quant au calendrier à lui afficher chaque mois et à remplir en fonction de ses RDV. En lien également avec l animatrice de la pension de famille, un accompagnement vers une activité a pu lui être proposé, comme par exemple celle d aller jouer aux échecs dans un centre social. La pension de famille lui a également confié la mission d arroser les plantes des parties communes chaque semaine avec une autre résidente. Il est très difficile pour ce Mr. de s inscrire et s investir dans ces différentes activités. Mr peine par exemple à venir au repas collectif proposé par la pension de famille chaque vendredi. Même si il a pu être constaté un certain relâchement chez ce Mr. à la fin de l année 2013 (RDV de nouveau non honorés : ne se réveille pas le matin, oubli), tout au long de l année, de nombreux soins ont pu être mis en place grâce à la coordination de chacun. Mr a pu se faire opérer de son problème ORL, a de nouvelles lunettes, a fait différents examens pour son problème de dos et a vu différents spécialistes pour ses dents. Mais le problème de nutrition reste encore un problème inquiétant pour ce Mr. qui maigrit à vue d œil. Ce Mr. nécessite finalement un accompagnement constant et une forte présence afin qu il ne retombe pas dans l isolement dans lequel il était lorsqu il logeait en résidence sociale. Cette vignette clinique montre que la pension de famille est une solution de logement adapté à un public particulièrement vulnérable. Elle montre également l importance du regard de la psychologue et des outils qu elle peut apporter aux professionnels accompagnant des personnes isolées et vulnérables et l importance de la coordination des professionnels et le travail partenarial. 38

40 DEUXIEME PARTIE : AUTRES ELEMENTS DE BILAN RELATIF A LA MISSION D INTERMED I. INTERMED : UN OUTIL D ACCOMPAGNEMENT AU VIELLISSEMENT 1) Le dispositif «passerelle dépendance» : Une contribution innovante à la lutte contre le non recours aux plans d aide de droit commun. Co-financé par le Conseil général de l Isère et le FEI, le dispositif «passerelle dépendance» a été mis en œuvre à partir de novembre Le dispositif a pour finalité de limiter le non recours aux aides de droit commun. Il s agit, pour Intermed, d améliorer les conditions de santé et de maintien à domicile des résidents vieillissants (migrants dans leur très grande majorité) en situation de vulnérabilité et d isolement, entrés en dépendance (Gir 4 et 3) ou en situation de crise durable au sein des résidences Adoma. L expérimentation vise une plus grande souplesse, adaptabilité et réactivité dans la mise en place d interventions à domicile, et ce à titre gratuit. Par effet de démonstration et d entraînement, il s agit de convaincre les résidents à demander un plan d aide de droit commun (APA) ; d où le terme de «passerelle». La dimension «coordination des prestations» vise, quant à elle, à mettre en synergie les bouquets de prestations de plusieurs bénéficiaires résidant dans la même résidence, dans une recherche d amélioration globale de l accompagnement et d efficience : faire «plus et mieux» au bénéfice des résidents. C est la société Bien à la Maison (BALM) qui a été choisie, par appel d offre, comme partenaire de cette expérimentation. BAL était tout particulièrement motivé par le caractère expérimental et innovant de la démarche d Intermed ; leur engagement nécessitant réorganisation, disponibilité de son encadrement et travail de mobilisation des intervenantes sensibilisées au public en précarité. La phase opérationnelle de l expérimentation a débuté en novembre Eléments de bilan : A ce jour, 6 «Projets d Intervention à Domicile» (PID) ont été mis en place sur les résidences sociales ADOMA : - 2 sur la résidence Beauvert à Grenoble - 2 sur la résidence de Fontaine - 1 sur la résidence de Saint Martin d Hères - 1 sur la résidence d Échirolles Les résidents bénéficiant d un PID sont âgés de 62 à 82 ans. Les prestations en cours sont diversifiées selon les besoins : aide au ménage, entretien du linge, aide aux courses, aide à la toilette, accompagnement physique Les commissions d inclusion et de suivi se déroulent tous les mois entre les équipes de Bien à la Maison et d Intermed. Les référents sociaux sont mobilisés en amont et lors des commissions d inclusion de sorte à faciliter la passerelle vers les plans d aide de droit commun. A noter qu une convention a été passée avec le CCAS de Grenoble concernant, entre autre, cette expérimentation. C est dans le cadre de ce travail d élaboration que le CCAS de Grenoble a proposé, en concertation avec le Conseil général, que leurs travailleurs sociaux 39

41 prennent systématiquement la fonction de référent des bénéficiaires du «dispositif passerelle», dès lors qu ils n avaient pas de référent et ce, quelque soit leur âge. La majorité (5 sur 6) des résidents bénéficiant, à ce jour, de l expérimentation n avaient pas de référent social. Afin de proposer des modalités de collaboration identiques à celles conclues avec le CCAS de Grenoble, l équipe d Intermed a contacté les services des CCAS de Fontaine, d Echirolles et de Saint Martin d Hères, ainsi que les services de la Carsat. Des rencontres ont eu lieu avec les équipes sociales pour présentation du dispositif passerelle et/ou des visites à domicile communes auprès des résidents ont été menées. Les référents sociaux ont ainsi été invités à participer à une première commission d inclusion et de suivi et le seront en fonction des nécessités et avancées des projets individuels de chaque résident. Tous les résidents inclus dans l expérimentation se sont saisis des propositions d aide. Ils se disent satisfaits des interventions à domicile et de l amélioration de leur qualité de vie. Du point de vue de la santé, des résultats sont déjà perceptibles. Les passages hebdomadaires des intervenantes à domicile, outre les aides apportées, permettent également une veille régulière avec une fonction rassurante. Très important, ils souhaitent tous formuler une demande d aide de droit commun afin de pérenniser les interventions. De plus, le dispositif fait exemple et permet à d autres résidents réticents, mais dans le besoin, d être dans la demande et de pouvoir eux aussi bénéficier d une aide. Vers le droit commun : à ce jour - 3 demandes d APA (2 évaluations réalisées 1 en attente) - 2 demandes de PAP (évaluations en attente) Conclusion : Ces premiers éléments semblent indiquer que les objectifs fixés pour cette expérience sont atteignables : notamment son caractère «passerelle» vers les dispositifs de droit commun. Le partenariat engendré constitue une plus-value indéniable. Le dispositif passerelle permet, au-delà du maintien à domicile, une diminution des hospitalisations à répétition. Il est également important de noter que pour beaucoup de personnes isolées, en situation précaire et souvent en rupture de soins, outre la nécessité d aide physique dans des situations de vieillissement et/ou de pathologies invalidantes, le passage d interventions à domicile peut être le premier pas vers une vraie démarche de soins. Ces premiers mois semblent indiquer que le projet répond bien aux objectifs de lutte contre le non recours voulus par le Conseil Général. 2) Des articulations partenariales spécifiques a) Avec l association AGIL Depuis septembre 2012, le médiateur social de l association AGIL est présent sur 2 des foyers (1 mi-temps à St Martin d Hères et 1 autre mi-temps sur Fontaine) avec un rôle de médiation, de lien social et d aide administrative pour les résidents. Ce temps de présence est très riche et bénéfique pour le travail en coordination avec l équipe Intermed. En effet, il a d une part un rôle d alerte - il peut signaler des personnes en difficultés. D autre part, il joue également le rôle de veille par rapport à des personnes déjà connues d Intermed. Enfin, étant sur place dans une amplitude de temps assez large, il est également un relais pour faire passer des RDV médicaux, par exemple, pour des personnes qu on devrait contacter rapidement mais qui le sont difficilement car n ont pas de téléphone. 40

42 b) Avec les Petits frères des Pauvres. Cette association intervient déjà depuis plusieurs années sur différents foyers Adoma (Beauvert, Fontaine, St Martin d Hères) via la création d un espace convivial hebdomadaire pour permettre aux personnes de se retrouver autour d un café. Les bénévoles travaillent en lien avec Intermed également pour signaler des résidents qui seraient en difficulté et auraient besoin de l intervention d Intermed (pour mettre en place des soins, mettre en lien avec un travailleur social ). L association peut intervenir également, sur sollicitation d Intermed, pour passage de bénévole à domicile chez des personnes âgées et isolées. Cette possibilité est très importante pour le public isolé pour permettre le lien social et favoriser l estime de soi, optique de travail essentiel dans le «prendre soin de soi». Une convention régionale Petits-frères des pauvres / Adoma a d ailleurs été ré-actualisée au cours de l année Elle a intégré Intermed, nous conduisant à une convention régionale désormais tri-partite. II. UN ANCRAGE PARTENARIAL QUI S AFFIRME Intermed travaille avec un réseau diversifié de partenaires sur chacun de ses territoires d intervention : Les CCAS de Grenoble, Fontaine, SMH ; Les SAVS ; Les assistantes sociales des cliniques de l agglomération grenobloise ; Les assistantes sociales du Conseil Général de l Isère ; Les CMP de Grenoble, SMH, Echirolles et Fontaine ; Les services de tutelle ; Les services d aide à domicile ; Différentes mutuelles ; L association Prométhée ; Le SCHS de Fontaine Le DSPE Grenoble L AGECSA Ce qui suit illustre quelques actions partenariales exemplaires 1) Le forum «santé social» : une initiative d Intermed réussie La résidence Beauvert comporte 227 logements avec une grande mixité de populations (des anciens travailleurs migrants maintenant retraités, des jeunes, des couples et des familles monoparentales ). Un certain nombre de ces résidents n étaient pas originaires de ce quartier et/ou non plus de la région. Voilà pourquoi un forum «santé/social» a été organisé le 24 septembre 2013, par Intermed et avec le concours des équipes Adoma, afin de faire connaitre aux personnes de la résidence et du quartier les différentes structures et ressources qui existent sur le territoire. Ont donc participé à cette journée le Centre social des Alpins, la CARSAT de Grenoble, le Centre départemental de santé, l association des diabétiques de l Isère, le Centre de planification familial, l ODLC, la plateforme coordination proximité santé, le CCAS de Grenoble, le POPS, le service vaccination de la ville de Grenoble, l Agecsa, le Centre de lutte contre l isolement, l association «Les petits frères des pauvres», la MDH la Capuche, Promethée, l Isba et le Conseil Général de l Isère. 41

43 Ce forum a eu lieu sur une demi-journée afin qu un maximum de personnes puisse y participer : passages sur les différents stands, avec une majorité d hommes dans la tranche d âge des ans et des + de 60 ans résidents sur le foyer Adoma Beauvert ; - Une dizaine de personnes de la résidence Adoma Pierre Gaspard (Grenoble) et 6 de la résidence Normandie (Echirolles) se sont déplacées ; - La plupart des structures présentes s accorde à dire que le Forum a été riche en rencontres inter-partenariales. Nombre de partenaires, ne se connaissant pas entre eux, ont ainsi pu présenter leurs missions et pourront à l avenir s interpeller plus facilement. Ceci présente pour Intermed l intérêt de faciliter les relais d informations, les orientations et les accompagnements des publics les plus fragiles. 2) Des articulations qui se poursuivent avec les CCAS du territoire a) Par une contribution à la déclinaison opérationnelle de la convention signée entre Adoma et le CCAS de Grenoble. Une convention a été signée entre Adoma et le CCAS de Grenoble permettant, notamment, à une des assistantes sociales personnes âgées d avoir des temps de présence dégagés pour les résidents de 2 foyers (Gaspard et Beauvert). Le lien plus étroit avec l assistante sociale permet également une bonne réactivité et prise en charge des résidents. b) Avec les CCAS de Fontaine et d Echirolles. Un travail intéressant de coordination est réalisé avec d autres CCAS. Une bonne connaissance des fonctions de chacun, des interpellations facilitées permettent une prise en charge réactive des résidents âgés des foyers et une veille dans le temps des situations en commun (à titre d exemple, des synthèses ont lieu tous les deux mois avec l équipe de Fontaine pour faire le point sur les situations en cours). Ce travail d articulation avec ces divers CCAS facilitent les processus de demandes et de mises en place d APA (Allocation Personnes Agées) pour des personnes qui, bien qu éligibles de par leur situation d isolement et leur état de santé, n expriment pas de demande. 3) Une collaboration avec le Centre social d Echirolles. A la suite de plusieurs réunions entre les équipes du centre social Surieux et Intermed, et pour aller au plus près d une population ne se mobilisant pas, des permanences ont été mises en place pour tri et classement de papiers au sein de la résidence Normandie sur Echirolles. 4) Une approche collective menée avec l ASV de Grenoble. Dans le cadre de la participation au «mois de la santé», Intermed s est impliqué dans la démarche Atelier Santé Ville du secteur 6 (concernant le foyer Pierre Gaspard). L objectif fut de favoriser l accès aux soins, la prévention et promotion de la santé au moyen d une exposition permanente accompagnée d animations qui s est déroulée au cours du mois de 42

44 mai Ainsi, une animation sur l alimentation a eu lieu sur le foyer en collaboration avec la diététicienne de l Agecsa. Une bonne participation des résidents du foyer est à noter, ce qui a permis de nombreux échanges et questions. L expérience a été positive. Toutes ces collaborations favorisent la demande et la mise en œuvre d aides et/ou d accompagnement. C est par la présence des partenaires, dans un premier temps sur les résidences, avec une démarche d «aller vers», que les réponses sont plus efficientes et adaptées. 5) Intermed demeure partie-prenante des instances inter-partenariales du territoire Ainsi notamment: Du Groupe suivi de la charte «santé mentale et logement» Et, dans le cadre du CLSM, du groupe de travail «Midi 2» 43

45 III. UNE REFLEXION GENERALE, par Laurence Antonelli Selon le rapport du professeur Parquet de septembre 2003, présenté en Assemblée Générale de 2005, la souffrance psychique représente une souffrance profonde (qui ne se retrouve pas uniquement chez les personnes en situation d exclusion et de précarité) qui gêne les personnes atteintes dans leurs efforts de réinscription dans la société. L objectif du rapport était de permettre un meilleur repérage par tous de la souffrance psychique et une meilleure prise en charge par un renouvellement des pratiques d accueil, d écoute, de soutien et de prise en charge. Il ressort de ce rapport que la souffrance psychique apparaît dans de multiples circonstances de vie. Il ne s agit en rien d un trouble mental caractérisé, mais d une réaction aux difficultés existentielles. Cet ensemble de troubles est reconnu comme devant être pris en charge, mais les pratiques classiques semblent inadaptées. Cette souffrance se manifeste par : Une incapacité à se projeter dans l'avenir Une incapacité à nouer des relations affectives et sociales stables Une incapacité à demander de l'aide, voire à imaginer de l''aide Une incapacité à envisager que la situation puisse changer Une perte de l'initiative, des conduites adaptatives. Ces manifestations sont complétées par la négligence des besoins, avec un repli sur soi ou une dépendance. Une baisse de l'estime de soi avec une grande désorganisation Une incapacité à se penser capable de faire Une insomnie grave Un mal de vivre. La souffrance psychique intervient donc lorsque les mécanismes d'adaptation et de défense de la personne sont dépassés, lorsque les liens sociaux sont mis à mal. La personne atteinte de souffrance psychique devient ainsi incapable de mobiliser des compétences pourtant existantes ; l aider à reprendre conscience de ses propres atouts lui permettra de se revaloriser et de retrouver une meilleure estime d elle-même. Ces personnes ne sont pas définitivement destinées à rester en souffrance psychique! Les professionnels des champs sociaux, sanitaires et environnementaux (bailleurs, associations) pensent se sentir désemparés et n arrivent pas toujours à apporter une réponse transversale et opérante. L orientation vers un service de soins adaptés n est pas aisée. Il s agit donc de travailler en réseau pour éviter un certain constat d impuissance des acteurs sanitaires et sociaux. Les dispositifs sanitaires d une part, et les dispositifs sociaux d autre part, sont souvent trop clairsemés, malgré de nombreux groupes de travail transversaux mais segmentés en thématiques. Dans les structures ADOMA, Intermed rencontre une population hétéroclite, composée à la fois d anciens travailleurs immigrés vieillissants et de personnes plus jeunes isolées et précaires impactées par un parcours de rupture. Les jeunes travailleurs immigrés des années 60 sont, pour la plupart, restés en France. 44

46 Certains d entre eux vivent dans les foyers depuis plus de 30 à 40 ans. Certains retraités ont assumé 40 à 45 ans de carrière. L isolement familial, le parcours professionnel, les logements singuliers et bien d autres facteurs relatifs à leur condition de vie (notamment des difficultés d accès et de maintien des droits) peuvent faire émerger une souffrance psychique. Du fait de leur parcours migratoire, certains retraités se sentent partout étrangers. Plus de raisons d être en France sans la légitimité du travail mais, souvent, pas plus de repères dans le pays d origine. De plus, les allers-retours ont fait d eux des «nomades». Ils habitent ici et làbas mais ne se sentent «chez eux» ni ici, ni là-bas : le mythe du retour définitif s éloigne encore. Leur autorité de chef de famille passe par les subsides envoyés à la famille restée au pays Légitimité là aussi mise à mal par la diminution des ressources une fois à la retraite. Lorsque l on parle de vieillissement, on évoque la détérioration progressive des fonctions de l organisme au cours du temps. La santé est étroitement liée à l avancée dans l âge (cf. enquête épidémiologique du Conseil du Rhône). Pour les vieux immigrés, le vieillissement est plus précoce et la santé plus fragile. Ces travailleurs ont rarement pris en compte, les souffrances du corps, les douleurs de l âme, seule la priorité au travail comptait pour gagner cet argent envoyé au pays avant de pouvoir y retourner. Alors, une fois la vie de travail terminée, que peut vouloir dire «Santé» lorsqu on n a presque jamais exprimé sa souffrance? La comparaison de l état de santé des résidents en foyer avec les études nationales ne permet pas de conclure à une situation particulière dans les foyers, mais on constate une concentration des pathologies en rapport avec le vieillissement et une non connaissance de la prévention et du suivi du traitement dans les affections chroniques. Ainsi, la maladie est vraiment prise en compte quand ses effets deviennent visibles et sont ressenties. Beaucoup se plaignent d avoir mal partout. Ils souffrent souvent d un vieillissement physiologique précoce dû : aux conditions de travail (condition climatique, risques professionnels par ex les soudeurs, le travail à la mine.accidents du travail) aux carences alimentaires, aux affections respiratoires, aux problèmes bucco dentaire.. Ainsi, on rencontre chez les migrants âgés de 55 à 60 ans des pathologies observées en France chez des personnes âgées de 70 à 75 ans. Par ex, le diabète est beaucoup plus fréquent ; le diagnostic étant établi plus tardivement, les complications sont plus nombreuses. Parfois, la méconnaissance des droits fait qu ils se retrouvent, si ce n est exclu, du moins toujours en «retard» d une réglementation propre à un système de protection sociale en pleine évolution. Prendre une mutuelle santé, pour beaucoup d entre eux, semble impossible, la cotisation trop onéreuse. Ayant souvent une ALD, la plupart croient que cela les en dispense, faute d information claire et concise. Le problème de communication est un frein à l observance des soins : la compréhension du questionnement médical, du traitement, des examens complémentaires, tout doit être bien expliqué : prendre le matin un comprimé rose, à midi une gélule blanche et le soir pendant le repas le comprimé rond blanc et le long jaune. Nous utilisons souvent des dessins pour reconnaitre l heure et le jour du RDV. 45

47 Quant à l autre partie du public accueilli, nous nous occupons particulièrement d hommes d âge médian qui, fragilisés par leurs conditions de vie, la solitude, la différence, l indifférence, le racisme, la maladie, la précarité, adoptent parfois des comportements d auto-dévalorisation, avec un sentiment d inutilité, d insécurité, de culpabilité qui donne lieu à de graves souffrances, avec des conduites addictives fréquentes, comme l alcoolisme et le tabagisme et, parfois, conduisent à des troubles mentaux. Ils sont souvent en rupture de soins et dans une attitude de non-demande. Les pratiques classiques restent inadaptées. Il faut alors aider la personne à se requalifier et à se réinscrire dans la société: «L aller vers» et le travail de lien Une des spécificités d Intermed est la démarche «d aller vers» qui, dans le contexte actuel, se trouve à l opposé de bien des fonctionnements professionnels. Les structures d aides existent (il est vrai qu il existe un bon système de santé, un système social qui permet aux plus précaires d avoir accès aux soins (CMU, aides ponctuelles de la Sécurité Sociale, du Conseil Général ). Pourtant, les démarches administratives, de plus en plus complexes, mettent finalement à distance les personnes isolées, précaires. Beaucoup des personnes, suivies par Intermed, auront entamé, à un moment donné, une démarche (pour aller voir un médecin, une assistante sociale, un bureau administratif, ). Souvent, ils n auront pas réussi à aller plus loin dans cette dynamique. Ces prémices de démarche, indispensables pour les administrations ; ce premier pas n est pas forcément suivi Il est à noter que le rapport au temps est différent, «très élastique» pour les personnes en précarité et que nous en tenons compte et assouplissons nos process de travail pour permettre un espace où la personne, en rupture médicosociale, pourra avoir l opportunité de s inscrire et donc, l opportunité d avoir le temps de laisser émerger sa demande (de soins, d aide ). La demande n est pas chose évidente, d autant plus difficile qu une demande de soins sera peut être reçue dans une structure sociale et une demande de logement ou d aide sociale dans une structure médicale et que le cloisonnement de certaines pratiques ne permettent pas sa continuité. Ce qui reste important, c est que, quelque soit le lieu où est formulée cette demande, un lien soit fait pour qu elle puisse être reconduite au bon endroit. Ce rôle doit être porté par tous pour qu elle ne soit pas perdue pour la personne. Car, si elle a été capable, à un instant T, de la porter à un endroit, elle ne sera peut être pas capable de la reformuler à un autre endroit. Parlons un peu de la veille. Dans la société actuelle, il y a peu de veille naturelle et la veille, qui pouvait être jouée à un certain moment par les voisins, la famille, est de plus en plus distendue. Aussi, nous : - assurons un accompagnement adéquat, diversifié et personnalisé ; - réactivons les compétences de la personne pour qu'elle perçoive la possibilité d'un changement à partir de ses propres ressources et qu'elle accepte l'aide proposée ; - créons une relation d'aide non invasive en laissant la liberté de choix ; - restaurons la filiation et le lien social. Le principe d'intermed : «relier pour soigner». 46

48 TROISIEME PARTIE : INTERMED A PEAGE DE ROUSSILLON Si le site Le Limousin situé à Péage de Roussillon est partiellement dédié à l accueil de demandeurs d asile en tant que CADA, un certain nombre de résidents traditionnels y sont toujours logés : Sur 81 résidents, 59 ont plus de 60 ans, soit 73% de la clientèle. Parmi eux, 54 sont des migrants âgés. 26 personnes ont plus de 70 ans. Seuls 23 résidents sont d âge médian en majorité, français. Suite à l interruption d une mission de médiation sociale effectuée jusqu à 2012 par l Assfam, plus aucun accompagnement au vieillissement n était mené au sein de la résidence. C est pourquoi, grâce à des financements octroyés par la Carsat, Intermed a déployé une nouvelle mission de médiation / coordination santé. Une intervention a démarré début octobre sur la résidence. C est Priscille DUBOURG, infirmière de l association Intersanté et effectuant la mission d Intermed sur la Drôme depuis 2008, qui a accepté cette mission à hauteur de 6 heures hebdomadaire. I. LES BENEFICIAIRES a) File active Nombre de dossiers ouverts en 2013 : 15 b) Analyse des bénéficiaires Concernant le genre 15 hommes Concernant les âges Tranches d âge : 30 ans : 0 entre 30 et 59 ans : 0 60 ans : 15 Statuts socio-professionnels retraités : 14 bénéficiaires AAH/AT : 1 47

49 Répartition par nationalités 73% des résidents suivis par Intermed sont des Etrangers hors UE. c) Analyse des problématiques repérées initialement Ne sont saisies par la médiatrice santé que les problématiques qui ont initialement motivé l ouverture d un dossier. Il ne s agit donc pas d une analyse exhaustive des problématiques effectivement suivies. En effet, il se peut qu une problématique d appel masque une ou plusieurs autres qui se révèlent ultérieurement problématiques repérées, pour 15 personnes. - 6 doubles problématiques - 3 «addiction/somatique», - 1 «polypathologie/santé mentale» - 2 «santé mentale/ somatique») - 6 problématiques seules Dossiers ouverts en

50 II. MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations Total des actes de médiation/coordination sur les 3 mois de la période : 402, soit près de 27 actes par personne suivie. 3 Ces actes de médiation/coordination se répartissant ainsi : En direction des résidents: 203 En direction d Adoma (bailleur) Responsable de site, directeur d agence, voire ouvrier de maintenance : 60 En direction des aidants (famille, voisins, associations ressources) : 15 En direction des acteurs du champ sanitaire : 80 En direction des acteurs du champ social et médico-social : Ce chiffre n est qu une moyenne et comme telle, masque de fortes disparités entre les dossiers ne nécessitant que quelques actes et des dossiers, beaucoup plus complexes, nécessitant un véritable parcours d accompagnement et un nombre beaucoup plus élevé de médiations et coordinations. Un logiciel de saisies de l activité plus performant nous permettrait une analyse beaucoup plus fine. 49