LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE

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1 LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE Dr Amouri.H, DR Ben Ali I, Pr Ag Guermazi M Service de gynécologie obstétrique de Sfax Année universitaire :

2 LA GROSSESSE EXTRA UTERINE GEU Public cible Étudiants 4ème année médecine Les élèves sage femme Les objectifs éducationnels Définir une GEU Réunir les facteurs de risque de la GEU Décrire les signes évocateurs d une GEU non compliquée Diagnostiquer une GEU rompue Exposer les différents moyens thérapeutiques et leurs indications respectifs Assurer les premiers gestes d urgence devant une suspicion d une GEU 2

3 I/ INTRODUCTION - DEFINITION - Définition : La GEU est l'implantation, hors de la cavité utérine du trophoblaste. - C est une urgence diagnostique et de prise en charge - Augmentation de sa fréquence: lié à l'augmentation des salpingites, des infections sexuellement transmissibles des méthodes de procréation médicalement assistée. - GRAVE : première cause de mortalité maternelle au premier trimestre dans les pays en voie de développement (rupture de la GEU) - Toujours à évoquer devant des métrorragies ou algies pelviennes chez la femme en période d activité génitale - Apparition de nouveaux moyens de diagnostic : l'échographie vaginale et le dosage plasmatique des βhcg permettant un diagnostic précoce, évitant les formes cataclysmiques menaçant le pronostic vital. - Traitement : chirurgical en premier lieu, mais possibilité d'un traitement médical dans les formes précoces - la GEU joue un rôle important dans l infertilité de la femme. II/ EPIDEMIOLOGIE 1) Fréquence La GEU représente 1 à 2 % des grossesses Sfax : 0,43% des accouchement en 2005 Séries tunisiennes : 0,3-0,6% des accouchements 2) Facteurs de risque -Séquelles inflammatoires d'infection génitale haute (chlamydiae trachomatis ou de tuberculose). - Une endométriose tubaire. - Malformation congénitale tubaire. - Chirurgie abdomino-pelvienne et plastie tubaire - ATCD de GEU. - Les progestatifs microdosés en prise continue augmentent le risque de GEU en raison de leur action inhibitrice sur les contactions musculaires tubaires. - Les DIU multiplient par 10 le risque de GEU (lésions de salpingites) 3

4 - Induction de l'ovulation : 3 % de GEU - La FIV : 5-10 % des GEU - L'âge avancé - Le tabagisme En pratique il faut distinguer 2 groupes de GEU * La GEU maladie, qui survient dans le cadre des lésions tubaires chez la femme âgée dés la première grossesse, ou ayant des difficultés à concevoir. Elle est de mauvaise pronostic. La récidive est fréquente et les chances de maternité sont minimes. * La GEU «accident» survient chez une femme qui a déjà des enfants, qui ne présente apparemment aucune cause ou lésion et qui garde intacte ses possibilités de procréation. III/ PHYSIOPATHOLOGIE La GEU résulte d'un * Retard de captation embryonnaire : la fécondation ait lieu dans le cul de sac de douglas par défaut de captation de l' ovocyte au moment de l'ovulation expliquant les GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales. * Retard de migration : la trompe n'assure pas son rôle de transport de façon correcte de tel sorte qu'au 4 à 5 J après l'ovulation, l'oeuf est toujours dans la trompe. * Reflux tubaire : le blastocyste après avoir atteint la cavité utérine est rejeté dans les trompes, soit par suite d'anomalies hormonales, soit lors des FIV. IV/ ANATOMOPATHOLOGIE 1) Localisation la localisation tubaire est la plus fréquente (98 %) - 70 % : ampullaire, la rupture est tardive et précédée de signes cliniques % : pavillon, son évolution se fait vers l'avortement tubo-abdominle et parfois la guérison. 4

5 - 25 % : Isthme, l'évolution se fait rapidement vers la rupture hémorragique. - Les autres localisations sont rares : interstitielle ou intra murale, l'évolution vers la rupture très hémorragique de la corne responsable. infandibulaire, l'évolution se fait vers la guérison spontanée ou avortement tubo-abdominal. La nidation peut avoir lieu sur un ovaire (0.7 %), dans l'abdomen, ou exceptionnellement sur le col : 2) Aspect a) Macroscopie: Elle réalise une voussure ovoïde, rouge, foncée, violacée, siégeant sur la trompe. 5

6 b) microscopie : le processus de nidation est le même au niveau de la trompe qu'au niveau de l'utérus. la musculature est amincie, érosion des vaisseaux de la membrane qui nourrissent l'œuf. L'utérus grossit peu et sa muqueuse subit une transformation déciduale V) ETUDE CLINIQUE Le diagnostic clinique de la GEU reste difficile, car absence de parallélisme anatomo-clinique. C `est une pathologie polymorphe et trompeuse. TDD : Hématosalpix à son stade de début 1) Signes cliniques a) Signes fonctionnels - Retard des règles (aménorrhée dans 63% des cas) - Douleurs hypogastriques basses, volontiers unilatérales à type de colique ou de torsion, accompagnées de lipothymie (96%). - Des métrorragies (83%) peu abondantes faites de sang noirâtres sépia. - Signes sympathiques de grossesse : inconstant b) L'interrogatoire : précise - Les ATCD - La date des dernières règles - les facteurs de risque : ATCD d'ivg, traitement pour stérilité, GEU antérieur.. - Les signes fonctionnels. c) L'examen - Spéculum : col rarement violacé, mou, le saignement ayant pour origine l' endocol. - Le TV : apprécie le volume utérin, habituellement plus petit que ne le voudrait l'âge gestationnel. On recherche une masse latéro utérine mobile, électivement douloureuse. La masse latéro utérine est rarement mise en évidence dans cette forme de début, il faudra donc s'attacher à rechercher une perte de la souplesse ou une sensibilité d'un CDS vaginal. - Le ventre respire bien, la palpation est légèrement douloureuse, mais sans défense. 6

7 2) Les examens complémentaires a) Les HCG En cas de GEU, le taux est toujours positif et disparate. Le taux d'hcg n'a de valeur que s'il est négatif : le diagnostic de GEU est à priori exclu. S'il est positif, il confirme la présence de trophoblaste sans pouvoir préciser sa localisation ni son âge, ni son évolutivité ou non b) L'échographie * * les signes utérines dans la GEU l'utérus ne contient pas de sac ovulaire et les parois antérieurs et postérieurs de l'utérus sont accolées. Cependant, l'utérus peut contenir des échos intra-utérine qui peuvent correspondre à des caillots plus des débris de caduque. On peut voir aussi une image liquidienne très ronde sans épaississement qui peut être un pseudo sac, formé par le décollement de la caduque. * * les signes latéro-utérines il est parfois possible de voir un sac latéro utérin. Parfois l'embryon est visible avec une activité cardiaque + le diagnostic est alors certains. Souvent on ne voit qu'une masse inhomogène latéro utérine de tonalité voisine de l'utérus, ** les signes péritonéaux l'épanchement liquidien dans le CDS de douglas n'est pas constant mais s'il est présent, il est évocateur de diagnostic. Sac gestationnel( ) extra utérin( ) 7

8 c) La ponction du douglas faite sous anesthésie générale. N'a de valeur que s'elle est positive et ramène une seringue de sang incoagulable, franchement positive. d) La coelioscopie Elle à un rôle diagnostique en montrant la GEU mais aussi pronostique et thérapeutique. e) La NFS + GsRh et RAI Retentissement du saignement, nécessité de transfusion?, bilan d'opérabilité VI) FORMES CLINIQUES 1) Forme d'extrême urgence : l'inondation péritonéale il s'agit d'une extrême urgence diagnostique et thérapeutique. Le plus souvent il s'agit d'une femme jeune qui a ressenti une douleur hypogastrique brutale, atroce, rapidement suivie d'épisodes de syncopes. L'examen général met en évidence un état de choc en rapport avec l'anémie aigue. L'abdomen est parfois ballonnée, à la palpation on perçoit une défense pariétale et la percussion peut mettre en évidence une matité des flancs. Le TV provoque le cris de douglas. L'échographie met en évidence un hémopéritoine abondant, rarement la grossesse ectopique. Immédiatement : hospitalisation, GS Rh, bilan standard, réanimation et transfusion et laparotomie en urgence (en parallèle) 8

9 GEU droite rompue GEU droite rompue Cris du douglas 2) L'hématocèle enkysté C'est une forme rare. Elle est le résultat d'une évolution longue. La patiente se présente avec un abdomen douloureux et une défense modérée limitée à la zone ombilicale. Les touchés pelviens déclenchent le cris de douglas et retrouvent un douglas qui bombe dans le vagin. L'échographie confirme la présence d'un épanchement liquidien ou d'une masse mal limitée dans le douglas. L'intervention s'impose. 3) Formes atypiques 9

10 a) formes pauci-symptomatiques la triade classique douleurs, métrorragies, masse annexielle n'est alors retrouvé que dans 45 % des cas. les métrorragies manquent 1/5. le retard des règles fait défaut 1/3 Les métrorragies peuvent survenir au moment des règles même plus tôt. La perception de la masse latéro-utérine manque une fois sur 2. b) formes pseudo-abortives le diagnostic peut être évoqué devant un avortement peu hémorragique, à col fermé avec aspect de pseudosac. c) formes pseudo-inféctieuses syndrome douloureux et fébrile du pelvis + métrorragies Le diagnostic repose sur les HCG + coelioscopie d) association grossesse extra et intrautérine appelée grossesse hétérotopique se voit surtout après traitement par inducteurs de l'ovulation (1/ grossesse) e) GEU après IVG après l'aspiration, la femme ressent des douleurs pelviens et des métrorragies Le diagnostic repose sur le dosage des HCG qui sont très positives, l échographie et la coelioscopie f) grossesse abdominale au delà du 5 mois - Douleurs abdominale lors des mouvements foetaux - Les métrorragies sont possibles - L'examen est peu concluant : la palpation perçoit directement le foetus sous la peau sans interposition du myométre. Au TV : masse ronde ferme contractile ( l'utérus est non gravide) - l'écho peut montrer un foetus vivant, au milieu des anses grêles et un utérus vide. Dans ce cas la laparotomie s impose. VII DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 1- Devant des BHCG positives 10

11 Fausse couche spontanée Grossesse intra utérine débutante 2- Devant des BHCG négatives Rupture héorragique du corps jaune Salpingite Torsion d annexes Toutes les causes d algies pelviennes ou de métrorragies chez la femme en activité génitale VIII) TRAITEMENT : c'est une urgence Il à beaucoup évolué, les objectifs du traitement sont: supprimer la GEU, préserver la fertilité, limiter les risques de récidives et réduire au maximum la morbidité thérapeutique C'est une urgence diagnostique et thérapeutique 1 ) Les méthodes a) la chirurgie conventionnelle - Traitement radical par salpingectomie (on enlève toute la trompe) - Traitement conservateur par expression tubaire ou par césarienne tubaire. GEU traitée radicalement par laparotomie b) la coeliochirurgie 11

12 est actuellement le traitement habituel - Soit conservateur : césarienne tubaire : incision de la trompe, extraction de la GEU et toilette péritonéale - Soit radical : salpingectomie ces techniques facilitent les suites opératoires, diminuent les adhérences post opératoires et abrégent la durée d'hospitalisation. Traitemnt conservateur par coelioscopie c) les traitements médicaux permettent d éviter les risques liés à l anesthésie et à la chirurgie nous utilisons le Méthotrexate* par voie générale : cet antimitotique bloque le développement du trophoblaste qui se résorbe spontanément. Le protocole du service est une injection unique en IM de 1 mg/kg avec dosage des BHCG à j4 et J7 IL y a échec du traitement médical si βhcg n ont pas de 15% à j7 par rapport à J4, et dans ce cas 2ème injection la chute puis la négativation du taux des HCG confirme la guérison. * le Méthotréxate peut être injecter dans le sac ovulaire ectopique (injection in situ) d) l'abstention thérapeutique peut se justifier chez une femme très coopérante qui se fait suivre et si le taux des βhcg est inférieur à 500UI/ml et décroît spontanément car une proportion des GEU guérissent spontanément. 2) Les indications 12

13 a) la laparotomie garde encore certaines indications * la rupture cataclysmique de GEU avec état de choc hémorragique * Les femmes très obèses ou avec pelvis très adhérentiel. * L'absence de matériel adéquat ou de pratique de la coeliochirurgie b) la coeliochirurgie est dans les pays développés le traitement habituel de 95 % des GEU. En cas de traitement conservateur: une surveillance post opératoire du taux d'hcg est indispensable. Ce taux doit franchement baisser à 48h. La salpingectomie est indiquée quand l'hématosalpinx fait plus de 6 cm, l'état tubaire est très mauvais et laisse penser qu'il aura une récidive et si l'hémostase est impossible. c) le traitement par Méthotréxate par voie locale ou générale prend de plus en plus de place. Il peut être proposé si certaines conditions sont présent (le diagnostic ne fait aucun doute, le sac est bien visible en échographie < 3cm, la patiente accepte à se soumettre à une surveillance stricte..) d) l'abstention thérapeutique peut être proposée dans certains cas à conditions que le taux des HCG soitt inférieur à 500UI/ml. La surveillance se fera par la clinique, échographie, dosage des HCG plasmatiques/3à 4j jusqu'à négativation 3) Après l'intervention Proposer une contraception efficace par oestro- progestatifs pendant quelques mois. Le DIU et les microprogestatifs sont contre indiqués Echographie précoce lors de la grossesse ultérieure à la recherche de récidive. IX) PRONOSTIC La GEU reste encore une cause de mort maternelle. L'avenir obstétrical des femmes opérées pour GEU peut être compromis : problème de stérilité et de récidve 50 % restent stériles involontairement 30 % auront des enfants 15 % seconde GEU 13

14 Après chirurgie conservatrice, le taux de grossesse est de 35%, le taux de récidive est de 9%. X- CONCLUSION Penser à la GEU devant dés métrorragies et/ou douleurs pelviennes chez toute femme en âge de procréation. Urgence diagnostique et thérapeutique Trépied diagnostic:clinique, BHCG et écho Coelioscopie: traitement de référence EVALUATION Quelles sont les méthodes contraceptives contre indiquées en cas d'antécédent de grossesse extra utérine A. La pilule minidosée B. La pilule normodosée C. Le stérilet en cuivre D. La pilule microdosée E. Le préservatif masculin Réponse: C-D Les signes échographiques en faveur d une G.E.U sont A. Un utérus vide B. L absence de corps jaune C. Une masse annexielle hétérogène D. Une petite lame d épanchement dans le douglas E. Un écho intra-utérin sans sac 14

15 Réponse: A-C-D-E Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui constituent des facteurs de risque de la GEU A. La fécondation in vitro. B. La contraception par oestro-progestatifs. C. L antécédent d infection génitale haute. D. Le tabagisme. E. L antécédent de chirurgie abdominale ou pelvienne Réponse: A-C-D-E Parmi les théories physiopathologiques de la GEU, on retient: A. Retard de fécondation. B. Retard de captation embryonnaire. C. Retard de migration. D. Retard de nidation. E. Reflux tubaire Réponse: B-C-E La grossesse extra-utérine est A. L implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine B. Souvent asymptomatique C. Une prolifération anormale du trophoblaste D. De localisation tubaire dans la majorité des cas E. Une grossesse qui peut évoluer à terme Réponse: A-D 15