DOCTORAT EN MÉDECINE [Diplôme d Etat] PAR

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1 UNIVERSITE PARIS 7 - DENIS DIDEROT FACULTÉ DE MÉDECINE XAVIER BICHAT Année 2001 N THÈSE pour le DOCTORAT EN MÉDECINE [Diplôme d Etat] PAR ASSAYAG Yaël, épouse GANEM née le 26 juillet 1971 à Sarcelles [95] Présentée et soutenue publiquement le... ESTIMATION DU COÛT DE LA PRISE EN CHARGE DE LA LOMBALGIE AIGUË EN MÉDECINE GÉNÉRALE : étude prospective sur 40 cas Président: Mr Jacques Pouchot, Professeur Directeur: Mr Dominique Huas, MCA

2 2 Vu : Vu : Le Président de Thèse Faculté Xavier BICHAT Monsieur le Professeur Jacques POUCHOT Le Doyen de la faculté Xavier BICHAT Monsieur le Professeur Jean-Marie DESMONTS Vu et Permis d Imprimer Pour le président de l Université PARIS7 - Denis DIDEROT et par délégation : LE DOYEN J.M. DESMONTS

3 3 A Monsieur le Professeur Jacques POUCHOT Professeur des Universités-Praticien Hospitalier [service de Médecine Interne 5è] Vous m avez permis de réaliser mon premier stage d externe en Médecine Interne, de bénéficier de votre enseignement de qualité et donné l envie de poursuivre dans cette voie en ville. Vous nous faites l honneur d accepter la présidence de cette thèse. Que ce travail soit le témoignage de notre sincère reconnaissance et de notre profond respect.

4 4 A Monsieur le Docteur Dominique HUAS Médecin généraliste, Maître de stage Vous m avez fait l honneur d accepter de diriger cette thèse. Vous m avez guidé, soutenu et défendu dans la réalisation de ce travail. Merci pour votre écoute, votre patience et votre gentillesse.

5 5 Que soient remerciés ici, Les Maîtres de stage de la Faculté de Médecine Xavier Bichat, leurs stagiaires résidents ainsi que leur patients pour leur active participation.

6 6 Cette thèse est dédiée tout particulièrement à : Mon Grand-Père, le Dr Armand SAFFAR, Médecin généraliste de Tunis à Garges-lès-Gonesses... qui a tracé mon chemin, sans le savoir, car trop tôt disparu.

7 7 PLAN Sujet : ESTIMATION DU COÛT DE LA PRISE EN CHARGE DE LA LOMBALGIE AIGUË EN MÉDECINE GÉNÉRALE : ETUDE PROSPECTIVE sur 40 cas 1ère PARTIE I. INTRODUCTION II. RAPPELS DEFINITION de la lombalgie aiguë selon la Société Française de Rhumatologie. CLASSIFICATION. Classification Internationale des Handicaps [CIH]. Classification du Groupe Interdisciplinaire de Lutte contre les Lombalgies [GILL].. ANATOMIE 1. Système ostéo-articulaire Articulations rachidiennes Disques intervertébraux Ligaments périphériques Le ligament vertébral commun antérieur. Le ligament vertébral commun postérieur Articulation des apophyses articulaires Autres unions Point particulier : l articulation sacro-vertébrale.. 2. La Mobilité rachidienne [aspects fonctionnels de la colonne vertébrale] Groupe postérieur..

8 Groupe moyen Groupe antérieur.. 3. Le système Nerveux... PHYSIOPATHOLOGIE de la lombalgie.. 1. Les étapes du message douloureux 1.1. Les Récepteurs 1.2.Voies afférentes périphériques et étape médullaire Étape supra-spinale 2. Contrôle et modification du message douloureux 2.1. Au niveau du récepteur Au niveau médullaire 2.3. Au niveau supra-spinal. III. Données ÉPIDÉMIOLOGIQUES. 1. Epidémiologie Descriptive Incidence Prévalence Morbidité 1.4. Hors de nos frontières. 2. Epidémiologie Analytique Facteurs de risques individuels Facteurs de risque liés au mode de vie 2.3. Facteurs de risque liés à l activité professionnelle Facteurs de risque psychologiques Facteurs prédictifs de chronicisation.. 3. Epidémiologie d évaluation des thérapeutiques 3.1. La prévention par l ergonomie

9 La prévention dans l école du dos IV. Données SOCIO-ECONOMIQUES actuelles.. 1. En France 2. Hors de nos frontières. 3. Rapport de la Cour des Comptes [1999] V. SYSTEME DE SOINS FRANÇAIS.. 1. Le système français Les différents régimes Les prestations L'assurance vieillesse 1.4. Les allocations familiales Les assurances chômage La gestion du système français 2.1. Le problème du déficit La protection sociale : choix de société 2.3. Les conventions internationales 3. Les dépenses budgétaires Les structures des dépenses budgétaires 3.2. L'évolution des dépenses budgétaires Les dépenses d'administration Les intérêts de la dette Les dépenses d'action économique et d'action sociale Les dépenses liées à l'éducation et à la culture Le financement du solde budgétaire La dette à moyen et à long terme La dette à court terme La dette à vue.

10 10 2ème PARTIE Mise en place et faisabilité de l étude du coût de santé et de la consommation médicale dans la lombalgie aiguë en médecine générale I. JUSTIFICATION DE L ETUDE 1. L actualité du sujet.. 2. Les données épidémiologiques récentes. 3. Coût estimé. 4. Evaluation de la prise en charge des lombalgies en médecine générale. 5. Intérêt formateur pour les médecins II. OBJECTIFS 1. Objectif principal 2. Objectifs secondaires.. III. MÉTHODES. 1. Critères d inclusion des patients 2. Critères d exclusion des patients.. 3. Médecins ayant participé à l étude. 4. Déroulement de l enquête et données enregistrées 4.1. Questionnaire patient Questionnaire médecin.. 5. Typologie des coûts 5.1. Coûts directs

11 Coûts indirects Coûts intangibles : coûts humains et psychologiques.. VI. RÉSULTATS 1. Description clinique 1.1. Type d étude Description des investigateurs Patients inclus Retentissement fonctionnel et qualité de vie à l inclusion Cotation de la douleur Echelle E.I.F.E.L Questionnaire de qualité de vie SF Prise en charge thérapeutique Données générales Consommation médicale avant inclusion Honoraires médicaux Prescriptions de médicaments Prescriptions d examens complémentaires Prescriptions d arrêt de travail Prescription de soins infirmiers Prescriptions de séances de kinésithérapie Consultation spécialisée Hospitalisation.. 2. Analyse économique globale du coût de la lombalgie aiguë 2.1. Analyse des coûts directs Analyse des coûts indirects 2.3. Coût global par patient.. V. DISCUSSION. 1. Discussion 1.1. Les médecins 1.2. Les patients ayant participé à l étude 1.3. Analyse du retentissement fonctionnel de la lombalgie Analyse de la prise en charge thérapeutique : Revue de la littérature..

12 Automédication Prescriptions médicales Prescriptions d arrêt de travail. 2. Extrapolation des résultats.. 3. Comment réduire le coût de la prise en charge de la lombalgie aiguë en pratique? Conduite à tenir devant une lombalgie aiguë : Arbre décisionnel [annexe 5] VI. CONCLUSIONS. RESUME ANNEXE BIBLIOGRAPHIE..

13 Première Partie : Rappels 13

14 14 INTRODUCTION industrialisés. La lombalgie aiguë non spécifique est un symptôme très fréquent en France et dans les pays En raison de leur fréquence élevée et du retentissement individuel qu elles engendrent [douleur et handicap], les lombalgies constituent un véritable problème de santé publique. Elles entraînent des coûts directs de prise en charge médicale et des coûts indirects associés à l absentéisme au travail. En France, les estimations réalisées par l Assurance Maladie suggèrent que le coût financier de la prise en charge de cette pathologie excède huit milliards de francs par an. Les données épidémiologiques et socio-économiques actuelles justifient l intérêt d une enquête d évaluation de la prise en charge du patient ayant une lombalgie aiguë en médecine générale. En effet, la lombalgie aigüe représente un motif de consultation fréquent et est responsable de multiples situations de handicap dans la vie quotidienne et professionnelle conduisant trop souvent à l exclusion du travail, du sport et à des difficultés familiales.[1] [2] [3] Au delà du coût financier de cette pathologie, il ne faut pas perdre de vue les deux objectifs principaux de sa prise en charge : soulager le patient et limiter le retentissement fonctionnel cette affection afin de permettre au patient de reprendre le plus rapidement possible ses activités.

15 15 DEFINITION La lombalgie est un symptôme. Il s agit d une douleur du segment lombaire de la colonne vertébrale et de ses annexes. Définition selon la Société Française de Rhumatologie [4] Douleur lombo-sacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilité d irradiation ne dépassant pas le genou, mais avec prédominance de la douleur lombosacrée. L absence de radiculalgie est un élément essentiel de cette définition. Les signes notés à l examen clinique [raideur, contracture, douleur provoquée] illustrent seulement l existence d une souffrance fonctionnelle du rachis dans son segment lombaire, mais apportent peu d arguments en faveur d une atteinte lésionnelle rachidienne. La discordance est fréquente entre l importance de la douleur et les signes physiques observés. L évaluation du niveau de la douleur se fait par une échelle visuelle analogique ou par des questionnaires adaptés. La lombalgie non spécifique a une définition étiologique. Elle n est pas liée à une affection autonome et évolutive [infection, néoplasie, rhumatisme inflammatoire ou lésion fracturaire]. Elle est également désignée lombalgie commune ; mais ce terme a une connotation péjorative pour le patient qui souffre. Le terme non spécifique est plus adapté. La lombalgie non spécifique peut relever, dans des proportions variables, d un mécanisme dégénératif intéressant les disques et les articulations

16 16 vertébrales postérieures, et de mécanismes traumatiques ou micro traumatiques correspondant à l application sur un segment rachidien de contraintes mécaniques excessives ou inadaptées. Des facteurs fonctionnels ou psychologiques peuvent aussi intervenir dans son déterminisme. On estime habituellement que la lombalgie non spécifique représente plus de 90% des lombalgies prises en charge par les professionnels de santé.

17 17 CLASSIFICATION Le caractère aigu ou chronique de la lombalgie fait référence à la notion de durée et non à l intensité de la douleur. Par définition on admet que la lombalgie aiguë évolue depuis moins de trois mois. La plupart des lombalgies aiguës disparaissent en quelques jours [40 à 70% en moins d une semaine selon les études] [5]. Parmi les lombalgies aiguës, on peut isoler le lumbago qui se caractérise par une installation brutale, un blocage et une attitude antalgique, une douleur d intensité souvent forte, et une évolution habituellement résolutive en quelques jours. Les épisodes aigus de lombalgies peuvent évoluer sur un mode récurrent. La lombalgie est appelée chronique lorsque la douleur évolue et persiste depuis plus de trois mois. La douleur et les retentissements psychologique et socio-professionnel en font toute la gravité. La lombalgie chronique relève d une évaluation et d une prise en charge pluridisciplinaire. Si l on considère l ensemble des épisodes lombalgiques, 80% des patients retrouvent des capacités fonctionnelles normales et reprennent leur activité professionnelle, et seul moins de 10% évoluent vers la chronicité.[5] [6]. La Classification Internationale des Handicaps [CIH] de l OMS distingue : - La Déficience qui est le déficit ou une anomalie d une structure psychologique, physiologique, anatomique, ou d une fonction et inclut l ensemble des anomalies décelées par l interrogatoire, l examen clinique et d éventuelles explorations complémentaires

18 18 - L Incapacité qui est la réduction de la possibilité d accomplir une activité considérée comme normale - Le Handicap qui se définit comme la limitation dans l accomplissement d un rôle normal [en rapport avec l âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels] dans les conditions et le milieu de vie du sujet Il est indispensable de prendre en compte l appréciation subjective du patient, la perception de sa douleur, le retentissement psychologique, et l appréciation de ses capacités fonctionnelles. Il nous paraît intéressant de mentionner La Classification du GILL [groupe interdisciplinaire de lutte contre les lombalgies]. [7] Cette classification vise à séparer différents types de lombalgies en fonction de leur place dans le domaine de la santé publique et des moyens spécifiques qui peuvent leur être opposés : Lombalgie primaire : premier épisode douloureux, de durée le plus souvent limitée, capable d être prévenue par des moyens de prévention primaire. Lombalgie secondaire: forme récidivante, susceptible de gêner les activités quotidiennes et d entraîner un retentissement psychologique. Elle peut être évitée par les moyens de prévention secondaire, en particulier dans les écoles du dos médicalisées. Lombalgie tertiaire : forme chronique et invalidante, responsable de désinsertion sociale, professionnelle et psychologique. Elle nécessite la mise en oeuvre de compétences et de mesures pluridisciplinaires orientées vers la reprise précoce des activités et la réinsertion du sujet, si possible dans son cadre de vie antérieur.

19 19 ANATOMIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE La colonne vertébrale est une longue tige osseuse résistante et flexible située à la partie postérieure et médiane du tronc.[8] [9] [10] Elle engaine et protège la moelle épinière contenue dans le canal rachidien. A. Le Système ostéoarticulaire La colonne vertébrale s étend de la tête jusqu au bassin. Elle présente 4 courbures dans le plan sagittal : - cervical en lordose - thoracique en cyphose - lombaire en lordose - sacrococcygienne en cyphose La lordose lombaire est expliquée par le passage de la position quadrupède [courbure concave en avant] à la station bipède. Le rachis est constitué de vertèbres superposées dont le nombre varie de 33 à 35 selon les individus : - 7 vertèbres cervicales - 11 à 13 vertèbres dorsales - 4 à 6 vertèbres lombaires - 4 à 6 vertèbres sacrées - 3 à 5 vertèbres coccygiennes

20 20 La vertèbre est formée d un corps vertébral, d un arc neural [deux pédicules en avant et deux lames vertébrales en arrière], d une apophyse épineuse, de deux apophyses transverses [ou costiformes] et de quatre apophyses articulaires [ deux supérieures et deux inférieures]. Le segment postérieur du corps vertébral et l arc neural forment le trou vertébral. La superposition de l ensemble des trous vertébraux forment le canal rachidien. Figure 1 1. Articulations rachidiennes 1.1 Disques intervertébraux Entre les corps vertébraux, les disques sont des lentilles biconvexes de hauteur variable. Ils sont composés de deux parties : une partie périphérique, l annulus, formée de lamelles fibreuses disposées de façon concentrique et entourant la partie centrale, le nucléus pulposus. Au niveau lombaire, l annulus est plus large en avant et latéralement qu en arrière, en raison de la lordose physiologique. Son insertion sur les plateaux vertébraux par des lamelles fibreuses est également plus solide et plus profonde en avant qu en arrière. Le nucléus pulposus est situé à l union des tiers moyen et tiers postérieur du disque et représente le quart du volume discal. La hauteur des disques représente entre 20 et 33% de la longueur totale de la colonne vertébrale. Le disque intervertébral possède trois rôles principaux : - il assure la stabilité vertébrale, - il permet la mobilité harmonieuse du rachis, - il amortit les chocs et les charges et répartit de façon harmonieuse les pressions qu il reçoit.

21 Ligaments périphériques Le ligament vertébral commun antérieur Le ligament vertébral commun antérieur descend sur la face antérieure de la colonne vertébrale, depuis la région occipitale jusqu à la deuxième vertèbre sacrée. Il adhère aux disques intervertébraux et aux vertèbres. Le ligament vertébral commun postérieur Il est situé sur la face postérieure des corps vertébraux et des disques intervertébraux. Il s insère en haut sur la gouttière basilaire de l occipital, et se termine sur la première vertèbre coccygienne. 2. Articulation des apophyses articulaires L apophyse articulaire inférieure d une vertèbre s unit à l apophyse articulaire supérieure de la vertèbre immédiatement sous-jacente. Ces surfaces articulaires sont unies par une capsule articulaire, renforcée en dedans par le ligament jaune et en arrière par un faisceau de renforcement appelé ligament postérieur. 3. Autres unions Les lames vertébrales, et les apophyses épineuses et transverses sont respectivement unies entre elles par les ligaments jaunes, interépineux, surépineux et intertransversaires. 4. Point particulier : l articulation sacro-vertébrale Elle est à peu près semblable à celles qui unissent les vertèbres lombaires entres elles. Elle présente

22 22 toutefois deux particularités en raison de l importance des angles d inclinaison des surfaces articulaires], dont il résulte que L5 est à cheval sur S1; la colonne vertébrale aurait tendance à glisser en avant si elle n était pas maintenue par les ligaments de la jointure [intertransversaire] et surtout par les apophyses articulaires inférieures de L5 qui s accrochent aux apophyses articulaires supérieures de la première sacrée. Figure 2 B. La mobilité rachidienne [aspects fonctionnels de la colonne vertébrale] Le rachis est susceptible de mouvements de flexion-extension et de rotation. Cette mobilité est liée en partie aux muscles de la partie postérieure du tronc qui sont regroupés en trois plans : 1. Groupe postérieur Il se compose par : - les muscles spinaux : ils sont extenseurs de la colonne et lorsqu ils se contractent d un côté, ils permettent un mouvement d inclinaison latérale et de rotation, - les muscles dentelés : ils sont inspirateurs et expirateurs - le rhomboïde : il élève et porte l omoplate en dedans et abaisse le moignon de l épaule - le grand dorsal : il est adducteur du bras, rotateur du bras en dedans, il soulève le tronc et élève les 4 dernières côtes -le trapèze : il élève l épaule, et rapproche l omoplate de la colonne vertébrale. Il permet l inclinaison latérale de la tête, une rotation qui porte la face du côté opposé, et il soulève le tronc.

23 23 2. Groupe moyen Il se compose par : - les muscles intertransversaires : ils permettent l inclinaison latérale du tronc. - le carré des lombes : il incline la colonne du même côté et abaisse la douzième côte. Il incline le bassin de son coté. 3. Groupe antérieur Le psoas-iliaque : il fléchit la cuisse sur le bassin et permet la rotation de la cuisse en dehors. Il imprime un mouvement de flexion du tronc et de rotation qui porte sa face antérieure du coté opposé. Le petit-psoas : ce muscle inconstant contribue faiblement à fléchir le bassin sur la colonne lombaire. C. Le système Nerveux La moëlle épinière s étend du trou occipital jusqu au bord inférieur du corps de la première vertèbre lombaire. Son organisation fonctionnelle est segmentaire : 31 paires de nerfs rachidiens avec 8 segments cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien. A chaque niveau émergent à droite et à gauche une racine antérieure motrice et une racine postérieure sensitive dont la réunion au niveau du trou de conjugaison correspondant forme le nerf rachidien. Dès sa sortie du trou de conjugaison, le nerf rachidien se divise en une branche antérieure et une branche postérieure. Les branches postérieures se distribuent aux muscles paravertébraux et aux tissus superficiels qui les recouvrent. Les branches antérieures, au niveau du rachis lombaire, s anastomosent pour former des plexus : le plexus lombaire [L1 à L4] et le plexus sacré [L4 à S3].

24 24 Le plexus sacré se divise en branches collatérales et nerf sciatique [L4-S1]. Le nerf sciatique se divise en : -nerf sciatique poplité externe et innerve les muscles péroniers latéraux, jambier antérieur et extenseurs des orteils, -nerf sciatique poplité interne pour innerver les muscles jambier postérieur, triceps sural et fléchisseurs des orteils.

25 25 PHYSIOPATHOLOGIE Nous rappellerons simplement qu'à la théorie biomécanique classique, s'associe la participation des acteurs biochimiques représentés par des phénomènes inflammatoires.[11] 1/ Les étapes du message douloureux [12] [13] [14] [15] [15 bis] a- Les récepteurs L influx nerveux douloureux naît de la stimulation de récepteurs qui sont les terminaisons libres de petites fibres nerveuses [ fibres A delta=ad et les fibres C]. Ces récepteurs nocicepteurs et sont situés dans les tissus sous-cutanés, les muscles, et les viscères. Au niveau musculaire et articulaire, on retrouve trois types de nocicepteurs : - les récepteurs mécaniques qui répondent à une stimulation mécanique forte, par exemple une compression et sont essentiellement liés aux fibres Ad; - les récepteurs polymodaux qui répondent à une stimulation mécanique, thermique et/ou chimique et qui sont activés par la répétition du stimulus et reliés aux fibres C; - les récepteurs silencieux qui répondent à une stimulation chimique uniquement [substances liés à l inflammation, par exemple], et sont reliés aux fibres C. Leur activation est lente [10 minutes ] mais leur action peut durer plusieurs heures. b- Voies afférentes périphériques et étape médullaire On classe les voies de transmission de la douleur vers la Corne Postérieure de la Moëlle

26 26 [CPM] en deux grandes catégories, différentes sur le plan de la discrimination de la douleur et sur celui de la vitesse de réponse, rapide ou lente, à un stimulus douloureux : - les fibres Ad de petit calibre, myéliniques et de vitesse de conduction relativement rapide [en moyenne 25 m/sec]. Elles transmettent le message douloureux précis et localisé. Elles sont responsables de la sensation douloureuse de type piqûre. - les fibres C de petit calibre, amyéliniques, de vitesse de conduction lente [en moyenne 1m/sec]. Elles sont responsables de sensations douloureuses diffuses, retardées à type de brûlure. Les fibres Ad et C se terminent au niveau de la Corne Postérieure de la Moëlle, qui a un rôle clé dans la transmission et le contrôle du message qui est soit renforcé soit atténué. Il faut noter que pour chaque myélomère, les neurones nociceptifs décussent et passent dans l hémi-moëlle contro-latérale. c- Étape supra-spinale Les deux voies principales de transmission du message nociceptif sont : - le faisceau spino-thalamique : voie principale de conduction rapide qui véhicule les fibres Ad et chemine dans la substance blanche [dans le cordon antéro-latéral], puis à partir du thalamus, il y a projection vers les aires sensitives du cortex S1 et S2. - le faisceau spino-réticulothalamique qui véhicule les fibres C dont la vitesse de conduction est lente. Il donne de nombreuses collatérales homo- et contro-latérales lors de la traversée du tronc cérébral. L information devient bilatérale à partir de là. La projection se fait après un relais thalamique vers le cortex frontal, les noyaux de l hypothalamus et le système limbique [rhinencéphale, hippocampe, thalamus antérieur, cingulum, les noyaux amygdaliens] 2/ Contrôle et modification du message

27 a- au niveau du récepteur 27 Les récepteurs nociceptifs peuvent être sensibilisés par la répétition ou l intensité d un stimulus mécanique, par la chaleur ou la libération de neuromédiateurs. Le résultat en sera une diminution du seuil d activation du récepteur et du temps de Il y a une activation du système sympathique entraînant une vasodilatation, et favorisant le passage de substances algogènes vers l espace synaptique ainsi que la libération de NorAdrénaline [NA]. Cette dernière entraîne la synthèse et la libération de Prostaglandines [Pg] [16]. Les Pg sont elles-mêmes vasodilatatrices. Les Pg E ont une activité anti-cyclooxygénases [activité proinflammatoire], les Pg E sensibilisent les terminaisons nerveuses et augmentent la réponse liée à l excitation par les substances algogènes [bradykinine et histamine], elles interviennent également au niveau de la CPM en réduisant le contrôle inhibiteur descendant de la Il peut y avoir activation et entretien du message douloureux par une inflammation neurogène, appelée réflexe d axone : les fibres sensitives afférentes Ad et C libèrent en périphérie des substances algogènes [comme la substance P=SP] qui vont entraîner la libération d autres médiateurs de l inflammation [histamine, sérotonine]. Cette réaction en cascade et l inflammation qui en résulte est transmise aux tissus voisins sains, ce qui stimule encore les récepteurs. b- au niveau médullaire Le message véhiculé par les fibres Ad et C est inhibé par des fibres de gros calibre, périphériques, myéliniques A alpha [Ax] et A béta [Ab] qui transmettent les sensations de proprioception, de tact, de mouvement. Elles ont une vitesse de conduction rapide [40 à 100 m/sec], cheminent dans les cordons postérieurs et envoient des collatérales aux neurones de la corne postérieure. Ces interneurones vont inhiber la réponse médullaires aux fibres Ad et C. C est la théorie du gate control de Wall et Melzack [1965]. Il y a sans doute d autres interactions entre ces

28 28 deux types de fibres mais cette théorie permet tout de même d expliquer le rôle antalgique du massage et de la manipulation. Le message peut être renforcé par plusieurs mécanismes : - Il existe un contrôle neurochimique du message. Les fibres Ad et C libèrent des substances qui interviennent dans la transformation et la mémorisation du message : ces substances sont les acides aminés excitateurs [glutamate, aspartate], la substance P, la Neurokinine A. Leur libération et leur fixation sur les récepteurs post-synaptiques entraînent l ouverture des canaux ioniques et la perméabilisation de la cellule. Celle-ci devient hyperactivable, ce qui facilite à son tour la libération d autres substances [ex Prostaglandine ] dans l espace synaptique. - Au niveau moléculaire, ces substances peuvent favoriser l expression de certains gènes, comme le gène c-fos. Si l expression du gène se prolonge, elle peut aboutir à une transformation de la structure et des propriétés cellulaires du neurone, et à la production d autres substances à effet pronociceptif. A long terme, il peut donc y avoir un phénomène de mémorisation du message par action sur les gènes et un auto-entretien de la douleur. -Le système sympathique est activateur lui aussi, et favorise la synthèse et la libération de prostaglandines.

29 29 figure 2: les 3 niveaux de sensibilisation centrale c/ Au niveau supra-spinal Il existe une inhibition de l activité des neurones nociceptifs de la corne postérieure de la moëlle [CPM] par la voie descendante sérotoninergique venant de la formation réticulée du tronc cérébral. La sérotonine inhibe la libération de Substance P et de Glutamate. Le Contrôle inhibiteur diffus induit par une stimulation nociceptive [=CIDN] correspond à l inhibition des neurones nocicepteurs de la corne postérieure de la moëlle par des mécanismes issus du tronc cérébral, quand une deuxième stimulation d intensité plus grande s applique à une autre région du corps. C est l exemple de la rage de dent qui efface la douleur d une entorse. [Théorie de Le Bars 1979]. D autres voies activatrices et inhibitrices de la douleur d origine supra-spinale sont à l étude et sont probablement impliquées dans la chronicisation de la douleur. Toutes les voies de contrôle ne sont pas connues mais il reste que la possibilité de transformation cellulaire à la suite d une douleur intense prolongée peut expliquer les nombreuses récidives et la chronicisation de la douleur : diminution du seuil d activation, auto-entretien par des phénomènes inflammatoires, transformation cellulaire. Ceci doit inciter à calmer rapidement la douleur aiguë.

30 30 SYSTEME DE SOINS FRANCAIS 1. Le système français [17] La loi du 22 mai 1946 proclamait la généralisation de la sécurité sociale à toutes les catégories de la population Les différents régimes On a abouti ainsi à nombre de «régimes» différents [les régimes se différencient principalement entre eux par le type de prestation qu'ils dispensent]. On distingue en général quatre grands groupes de régimes sociaux : -le régime général [salariés non agricoles]; -les régimes agricoles [exploitants, salariés]; -le régime des non salariés des professions non agricoles [artisans commerçants, chefs d'entreprise, professions libérales]; - les régimes spéciaux [fonctionnaires, mineurs, militaires, agents de la SNCF, des collectivités locales, de l'edf-gdf, desservants des cultes, étudiants, etc.] Les prestations Les prestations effectuées par les organismes de la Sécurité Sociale sont de huit types différents. Elles fournissent aux adhérents un ensemble d'assurances contre les principales causes entraînant une interruption de travail :

31 31 - maladie [versement d'indemnités journalières et soins médicaux ou paramédicaux ; une partie des frais reste à la charge du malade ; c'est ce que l'on appelle le ticket modérateur, qui, depuis le 1er août 1993, s'élève à 30 % des consultations médicales et à 40 % des actes paramédicaux ; les bénéficiaires sont le malade et sa famille]; - maternité [le but est de maintenir le salaire de la femme enceinte et de rembourser les frais d'accouchement ; les indemnités et les frais médicaux sont assurés dans des conditions analogues à celles de l'assurance maladie ; le paiement des indemnités journalières s'effectue pendant six semaines avant la date de l'accouchement et dix semaines après]; - invalidité [le but est de compenser la perte de ressources occasionnée par l'invalidité totale ou partielle de l'assuré, par le paiement d'une pension et la prise en charge des soins. L'invalidité due à une maladie professionnelle ou à un accident du travail fait l'objet d'une réparation plus favorable]; - décès [versement à la famille d'un «capital décès», égal à 90 fois le gain journalier de base servant à calculer l'assurance maladie]; - veuvage [depuis le 17 juillet 1980, versement d'une aide limitée dans le temps au conjoint, en vue de faciliter sa réinsertion sociale]; - accidents du travail et maladies professionnelles [indemnités journalières, égales à 50 % et, à partir du 29e jour, à 66 % du salaire, et couverture des soins, sans ticket modérateur, pour tous les accidents survenus sur le lieu de travail ou pendant le trajet d'aller et retour] L'assurance vieillesse L'assurance vieillesse a une importance particulière, puisqu'elle couvre le régime des retraites. Le système est fondé sur le principe de la participation. Tous les salariés ayant cotisé pendant 37,5 ans avaient droit, selon la loi du 31 décembre 1971, à une pension équivalant à peu près à 50 % du salaire des 10 meilleures années, lorsque la retraite était prise à 65 ans. L'ordonnance du 26 mars 1982, appliquée à partir du 1er avril 1983, a donné à tous les salariés la possibilité de prendre une

32 32 retraite à taux plein dès l'âge de 60 ans. Les difficultés financières, liées à l'augmentation du nombre des retraités, ont amené le gouvernement Balladur à augmenter la durée de l'assurance nécessaire pour obtenir une retraite complète [décret du 26 août 1993]: il faut désormais une période de 40 ans de cotisations [160 trimestres] pour une pension calculée sur les 25 meilleures années. Cette mesure est appliquée de façon progressive à tous les cotisants nés après Pour les personnes qui n'ont droit à aucune pension, une allocation aux vieux travailleurs salariés [AVTS] est prévue ; elle peut être complétée par des allocations spéciales, gérées par le Fonds national de solidarité [FNS] sous le contrôle de la Caisse des dépôts et consignations Les allocations familiales Les allocations familiales ont été mises en place en Il s'agit d'une série de prestations, versées à tout ménage ayant 2 enfants à charge : prestations à la naissance [qui, depuis la loi du 4 janvier 1985, réunissent les allocations pré- et postnatales]; allocation parentale d'éducation ; allocation de garde d'enfant ; complément familial ; allocation de rentrée scolaire ; allocation de logement à caractère familial ; prestation pour handicapés, etc. Le budget des prestations familiales est géré par un organisme unique ; il est identique pour toutes les catégories professionnelles. La base mensuelle du calcul des allocations est fixée par le gouvernement Les assurances chômage Les assurances chômage ne figurent pas, en France, dans le régime de la Sécurité sociale [à la différence d'autres pays européens]. Il a fallu attendre le 31 décembre 1958 pour qu'un accord, signé entre le Conseil National du Patronat Français [CNPF] et les principales confédérations de salariés, mette en place un système d'allocations. Depuis cette date existent des associations pour l'emploi dans l'industrie et le commerce [Assedic], réunies dans l'unedic. Ces organismes sont gérés paritairement par les patrons et les salariés. Le 1er avril 1984, au régime d'assurances financé par les cotisations des entreprises et des salariés est venu s'ajouter un régime de solidarité financé par l'état, qui verse une subvention de 10 milliards de francs [constants] par an. Les Assedic ont en

33 charge la gestion des cotisations et le paiement des allocations [allocation de base, allocation de 33 base exceptionnelle, allocation de fin de droits, unifiées depuis le 1er août 1992 dans une allocation unique dégressive ]. La durée d'attribution de l'allocation est proportionnelle à la durée d'affiliation du salarié [et à son âge]. 2. La gestion du système français L'organisation de la Sécurité Sociale française a tenu compte de la législation sociale antérieure: l'ensemble des activités est géré, à la base, par des caisses primaires dotées d'autonomie, selon la loi sur les mutuelles. Mais l'état a la tutelle de l'ensemble du régime. En 1967, une réforme a modifié le système établi à la Libération. À la caisse unique existant jusque-là au niveau national ont été substitués trois établissements publics dotés d'autonomie financière : les caisses nationales d'assurance maladie, d'allocations familiales, d'assurance vieillesse. Une Agence centrale des organismes de sécurité sociale [ACOSS] coordonne l'ensemble, subdivisé en 129 caisses primaires et 16 caisses régionales d'assurance maladie, 1 caisse régionale d'assurance vieillesse [Strasbourg], 115 caisses d'allocations familiales et 105 unions de recouvrement des cotisations. La réforme de 1967 a modifié le statut des conseils d'administration des caisses, en établissant le principe de la représentation paritaire des employeurs et des salariés [ces derniers sont nommés par le ministère de tutelle sur proposition des syndicats]. La loi du 17 décembre 1982 a rétabli pour l'essentiel les dispositions en vigueur avant 1967 : les administrateurs sont élus par l'ensemble des assurés sociaux ; les représentants des salariés constituent les trois quarts des membres des conseils d'administration, les délégués du patronat un quart. Viennent s'ajouter deux médecins, un ou deux représentants du personnel de la caisse concernée, un représentant des associations familiales, deux personnes qualifiées, un salarié et un employeur, désignées par le ministère sur proposition du conseil. Les élections des administrateurs aux caisses de sécurité sociale revêtent une grande

34 34 signification car elles reflètent les rapports de forces entre les syndicats. Après les élections de 1983, la durée du mandat des élus a été prolongée à deux reprises [6 ans]. Les régimes spéciaux, distincts du régime général, sont organisés de façon similaire, compte tenu des problèmes particuliers qu'ils ont à résoudre. C'est ainsi que le régime agricole est géré par la Mutualité sociale agricole, organisme privé chargé d'une mission de service public. Amenée à s'occuper de salariés et de non-salariés, cette mutuelle est à l'origine de l'amexa [caisse nationale de secours mutuel pour les assurances sociales et les accidents du travail des salariés ; caisse d'assurance vieillesse mutuelle pour les non-salariés]. D'autre part existent, en général sous forme de mutuelles, des organismes fondés sur la libre adhésion des cotisants qui apportent un complément aux prestations fournies par la Sécurité sociale ou les Assedic, notamment l'association Générale Interprofessionnelle de Retraite des Cadres [AGIRC]. Les mutuelles fournissent aussi des aides complémentaires aux allocations maladie [par exemple : prise en charge du ticket modérateur] ou créent des centres de soins spécialisés Le problème du déficit L'œuvre des organismes de sécurité sociale déborde largement l'allocation de prestations : ils mènent une action sanitaire globale qui va de l'organisation de la prévention à la gestion d'établissements et à la participation à des entreprises immobilières. C'est pourquoi les dépenses afférentes à la protection sociale augmentent constamment. Les ressources disponibles proviennent pour l'essentiel des cotisations des entreprises et des salariés. Dans la période de ralentissement de l'activité économique que connaît le monde depuis les années 1970, les rentrées tendent à diminuer. Le problème du financement de la Sécurité sociale et des assurances chômage devient aigu. Face à la difficulté d'augmenter les cotisations tant des entreprises [dont l'alourdissement des charges entrave l'activité] que des salariés, certains préconisent de «fiscaliser» les cotisations, qui émaneraient ainsi de l'ensemble des revenus et non plus seulement des revenus du travail. Le Parlement a voté un budget de la Sécurité sociale de façon à réguler les interventions de l'état, qui vient régulièrement combler les déficits. Bien que ce problème ait fait l'objet de nombreuses

35 35 discussions [des états généraux de la Sécurité sociale ont été organisés, en France, en 1987], il n'avait pas été trouvé, en 1991, de solution autre que l'institution d'une contribution sociale généralisée [CSG], à raison de 1,10 % sur l'ensemble des revenus et portée au taux de 2,40 % en juin Le «plan Juppé», qui prévoit la maîtrise comptable des dépenses de santé, c'est-à-dire qu'un budget sera défini qui ne devrait pas être dépassé [ce qui suppose un contingentement des soins, des prothèses, etc.], a pris la forme d'ordonnances promulguées les 24 janvier et 24 avril 1996 : le Parlement s'appuyant sur les rapports de la Cour des comptes, de la Conférence nationale de santé et du Haut Comité de la Santé publique fixera chaque année, branche par branche, l'évolution des dépenses ; les régimes spéciaux s'aligneront sur le régime général ; la gestion quotidienne de la Sécurité sociale est en cours d informatisation [les feuilles de soins sont remplacées par une carte à puce =carte vitale]; en outre, un nouveau prélèvement, le RDS [Remboursement de la dette sociale], de 0,5 % sur les revenus de toute nature, est instauré pour combler le déficit des années La protection sociale : choix de société La crise économique a révélé qu'un certain nombre de dépenses devenaient de plus en plus difficiles à supporter par le budget. C'est le cas des dépenses de santé, en augmentation constante dans les pays développés. Mais le vieillissement de la population accroît aussi les demandes en matière de retraite : une population salariée, limitée par l'extension du chômage, doit alimenter par ses cotisations le fonds des pensions, dont le nombre augmente. La solution dépend d'un choix sur les dépenses prioritaires, qui est, au fond, un choix de société. Les tenants du libéralisme extrême sont partisans de restreindre au minimum l'engagement de l'état. La politique de l'ex-président des États-Unis Ronald Reagan et celle de l'ancien Premier ministre britannique Margaret Thatcher furent des exemples de cette option. Mais le projet d'un plan d'aide médicale relancé par Bill Clinton en 1993 tend à montrer que l'état-providence, en crise, a encore un rôle à jouer.

36 Les conventions internationales La libre circulation des personnes d'un pays à un autre induit la disparition de toute discrimination fondée sur la nationalité ou la résidence [celles de l'intéressé ou de sa famille]. Elle nécessite également une coordination des législations nationales pour permettre aux migrants de conserver le bénéfice des droits qu'ils ont acquis dans les divers territoires où ils ont séjourné ou exercé leur activité. Tel est l'objet des conventions internationales de Sécurité sociale, qui prévoient à cet effet: - l'égalité de traitement des étrangers et des nationaux; - l'exportation des prestations au profit des assurés ou de leurs ayants droit résidant en dehors du territoire national, sous réserve des adaptations rendues nécessaires par les modalités du service des prestations et de leur contrôle; - le maintien et la conservation des droits acquis dans chaque pays par la prise en considération, pour l'ouverture et la détermination des droits à prestations, de la totalité des périodes d'assurance ou de résidence accomplies dans les pays où l'intéressé a travaillé ou résidé, et éventuellement la répartition des charges correspondantes entre les institutions de ces pays. La France a passé avec de nombreux pays soit des conventions multilatérales [notamment dans le cadre de l'union européenne et du Conseil de l'europe], soit des conventions bilatérales de sécurité sociale. Il convient, en outre, de signaler l'importance de l'œuvre accomplie par l'organisation Internationale du Travail sous la forme de recommandations et de conventions [dont un certain nombre ont été ratifiées par la France ]. Par ces travaux, l'oit a fait progresser la législation sociale de bien des pays, soit en fixant les principes d'une législation sociale moderne, soit en établissant des instruments internationaux permettant d'améliorer la situation des travailleurs étrangers. Tous les pays ne traitent donc pas leurs malades, leurs chômeurs, leurs personnes âgées de

37 37 la même façon. Dans le cadre de l'europe, les disparités sont effectivement grandes entre le Portugal et la France ou l'allemagne et la Grèce, par exemple. Les sources principales de financement [contributions publiques, cotisations patronales et des assurés] se répartissent inégalement : la France privilégie les cotisations patronales, les Pays-Bas les cotisations des ménages, le Danemark les contributions publiques. 3. Les dépenses budgétaires Dans le contexte économique actuel [concurrence accrue et intégration européenne], il existe une pression à la baisse de la fiscalité. C'est donc au niveau des dépenses que le gouvernement et les deux Assemblées disposent d'une certaine marge de manœuvre Les structures des dépenses budgétaires La structure peut être étudiée à partir des charges définitives du budget général, qui représentent l'essentiel des dépenses budgétaires. On peut constater la faible part des dépenses en capital de l'état, la part considérable [plus du tiers] des charges du budget général consacrées à la rémunération des agents de l'état et, enfin, l'importance des dépenses dites de transfert [aides à certains secteurs d'activité, subventions versées aux divers régimes de Sécurité sociale] L'évolution des dépenses budgétaires Elle peut être retracée à partir de la répartition des dépenses budgétaires en six grandes fonctions, au cours d'une période allant du début du XIXe siècle à nos jours Les dépenses d'administration Correspondant aux fonctions traditionnelles de l'«état-gendarme» [justice, diplomatie, maintien de l'ordre, etc.], les dépenses d'administration marquent un net recul au cours du XXe

38 38 siècle, au fur et à mesure que se développent les multiples fonctions économiques et sociales de l'état Les intérêts de la dette Le recul des intérêts de la dette s'explique par le fait que, pendant longtemps, l'emprunt a été le moyen essentiel de financement des dépenses publiques, et tout particulièrement des conflits du XIXe siècle, les ressources fiscales ne progressant de façon sensible qu'après Les dépenses d'action économique et d'action sociale L'évolution des dépenses d'action économique et d'action sociale traduit la montée progressive de l'interventionnisme étatique dès les années Les dépenses d'action économique, très limitées au début du XIXe siècle, commencent à prendre de l'importance à la fin de celui-ci [dépenses de transports, notamment d'infrastructures ferroviaires], puis culminent dans la période de reconstruction qui a suivi la seconde guerre mondiale. Apparues plus tardivement, les dépenses d'action sociale vont prendre leur envol dans la seconde moitié du XXe siècle pour atteindre, dans les années 1980, le niveau des dépenses économiques, elles -mêmes en déclin relatif. Un double phénomène explique ce rééquilibrage : d'une part, la croissance économique des années d'aprèsguerre permet à l'état d'intervenir afin de réduire les inégalités sociales ; d'autre part, la montée du chômage, à partir du début des années 1970, contraint la puissance publique à verser directement de multiples allocations ou à accorder diverses aides financières aux régimes de Sécurité Sociale Les dépenses liées à l'éducation et à la culture Alors qu'elles n'atteignaient pas 10 % du total des charges de l'état au lendemain du second conflit mondial, les dépenses liées à l'éducation et à la culture constituent aujourd'hui la catégorie la plus importante des dépenses publiques. Sans doute faut -il voir ici la reconnaissance par l'état du rôle fondamental joué par l'éducation et la formation des individus dans la recherche de la croissance économique, mais aussi dans la lutte contre le chômage et la pauvreté.

39 Le financement du solde budgétaire Depuis le milieu des années 1970, l'impasse budgétaire, en France, n'a fait que s'alourdir sous l'effet d'une forte croissance des charges publiques provoquée par les bouleversements économiques de la période. Les pouvoirs publics n'ayant pas souhaité accroître la fiscalité, l'état a été contraint de s'endetter afin de financer l'excédent de ses charges La dette à moyen et à long terme Exigible à plus de cinq ans, la dette à moyen et à long terme est constituée par les emprunts émis par l'état sur le marché financier. Ces emprunts sont amortissables, c'est-à-dire destinés à être remboursés à un terme plus ou moins éloigné. Toutefois, la montée de l'inflation depuis la fin du second conflit mondial a fortement raccourci la durée moyenne des emprunts [aucun emprunt émis au cours des années 1980 n'a dépassé vingt ans] La dette à court terme Exigible à cinq ans et moins, la dette à court terme est représentée par les bons du Trésor et par les concours financiers accordés par la Banque de France à l'état. Les bons du Trésor constituent des emprunts pouvant aller jusqu'à cinq ans. Ils sont émis par l'état de façon permanente auprès des agents non financiers, ménages et entreprises, et auprès des institutions financières [banques, notamment]. Les concours nets de la Banque de France sont représentés essentiellement par des avances plafonnées, remboursables et non rémunérées accordées à l'état lorsque celui -ci connaît des difficultés de trésorerie La dette à vue

40 40 La dette à vue est constituée des ressources que l'état se procure en émettant de la monnaie métallique [encore appelée divisionnaire], mais surtout en collectant les dépôts en provenance de ses multiples correspondants, certains d'entre eux à l'exemple de l'administration postale, collectrice de fonds pour le compte du Trésor au moyen des comptes courants postaux [CCP]; lui apportant ainsi des ressources considérables.

41 41 DONNEES ÉPIDÉMIOLOGIQUES Connaître l état de santé de la population permet d évaluer ses besoins en service de Santé. C est l un des principaux objets de l épidémiologie qui étudie la répartition des maladies dans la population. Pour mesurer la santé, on s intéresse à la mortalité et à la morbidité. - La mortalité est un des premiers indicateurs utilisés en épidémiologie et correspond au nombre annuel de décès rapporté à l effectif moyen de la population. - La morbidité est le nombre de personnes malades enregistrées pendant une période déterminée et pour une maladie donnée, au sein d une population. L étude statistique autorise à parler de morbidité objective. - Les indicateurs de santé sont : des indicateurs de moyens d offre [densité médicale, capacité hospitalière, taux d équipement] des indicateurs d activité [nombre de consultations, de journées d hospitalisation, de médicaments consommés...] et enfin des indicateurs de résultats grâce aux mesures de mortalité et de morbidité. Notamment, ils permettent de déterminer : - un taux d incidence - un taux de prévalence - L incidence est le nombre de nouveaux cas d une maladie sur l effectif de la population concernée pendant une période d observation où la population est exposée. le taux d incidence mesure donc la vitesse de propagation d une maladie dans une population.

42 Il permet d établir des priorités d importance et d évaluer les mesures de prévention primaire Le taux de prévalence est le nombre total de cas existant à un moment donné sur l effectif de la population. Le moment considéré peut être une date, un âge, un événement. Il reflète un stock par opposition à l incidence qui représente un flux. la prévalence varie avec le produit de l incidence et de la durée moyenne de la maladie. On peut considérer trois stades dans la lombalgie non spécifique [plus de 90 % des cas], forme opposée à la lombalgie symptomatique ou secondaire : [18] 1. Le stade de l atteinte primaire caractérise la première manifestation de la maladie. On estime que 70 à 80 % de la population générale en âge de travailler présentera au moins une fois dans une vie une lombalgie aiguë. Cette lombalgie aiguë guérit en moins de 7 jours pour la moitié des patients et en moins de deux semaines à un mois pour les 90 % restant, avec un seul traitement antalgique.[83] 2. Le stade de l atteinte secondaire est celui où le patient présente des épisodes lombalgiques récurrents sous forme de deux à cinq poussées par an avec un début de répercussion socio-professionnelle et familiale. Les lombalgies qui le plus souvent étaient transitoires persistent plus de deux mois chez 10% des patients, ceux-ci répondant le plus souvent à un traitement comprenant la prise d AINS, d antalgiques, de myorelaxant, une activité physique modérée et une rééducation. 3. Le stade de l atteinte tertiaire se caractérise par la permanence des symptômes douloureux et s accompagne d un retentissement socio-professionnel majeur. Malgré les traitements, 5 à 7% des patients demeurent lombalgiques 6 mois après le début des symptômes. A- Epidémiologie descriptive