SYNDICAT DES MÉDECINS DES HÔPITAUX DE PARIS

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1 Présents Pascal ASTAGNEAU, psl, pr. coll. santé publ Loïc CAPRON, egp, CME et pr. SMHP Pierre CÉSARO, hmn, pr. coll. neuro Patrick CHARIOT, jvr, pr. coll. méd. légale Béatrice CRICKX, bch, pr. coll. dermato Sylvain DALLY, lrb, pr.col. addicto Michel FOURNIER, bch, CME et sec.gén. SMHP Denis GLOTZ, sls, pr. coll. néphro SYNDICAT DES MÉDECINS DES HÔPITAUX DE PARIS Compte rendu de la Commission hospitalière réunie le jeudi 27 mars 2008 à l Hôtel-Dieu (mise à jour du 28 avril 2008) Serge HERSON, psl, pr. coll. méd. interne Étienne HINGLAIS, tnn, CME et vice-pr. SMHP Gérard HUCHON, htd, pr. coll. pneumo André KAHAN, cch, pr. coll. rhumato Michel LEJOYEUX, bch, très. SMHP Jean-Pierre LÉPINE, lrb, pr. coll. psy Éric PUJADE-LAURAINE, htd, pr. coll. onco Jean-Pierre MARIE, htd, vice-pr. coll. hémato Jean-Claude MELCHIOR, rpc, CH-SMHP Philippe RÉMY, hmn, CME et CH-SMHP Christian RICHARD, bct, CME et bureau SMHP, repr. coll. réa méd. Philippe RUSZNIEWSKI, bjn, CME & repr. col. gastro Philippe TOURAINE, psl, repr. coll. endocrino Gwenaelle VIDAL-TRÉCAN, cch, CME et CH-SMHP Daniel VITTECOQ, pbr, pr. coll. infectieux et CH-SMHP Pour cette réunion le bureau du syndicat avait invité les présidents de 21 collégiales de spécialistes médicaux des hôpitaux de Paris pour débattre sur l opportunité de resserrer leurs liens avec le SMHP. Douze présidents de collégiale étaient présents et six s étaient fait représenter. Les collégiales de cardiologie et de pédiatrie, et le syndicat des gériatres avaient demandé d excuser leur absence. Un contact a été pris avec la médecine du travail, la génétique, l immunologie clinique et la médecine vasculaire pour leur demander si elles souhaitent être représentées auprès du SMHP. Axe collégiales, SMHP, CME Loïc CAPRON a : rappelé le fonctionnement du SMHP, le processus de vote et de désignation des membres de la Commission hospitalière (CH), et le rôle du SMHP lors de la préparation des élections à la Commission médicale d établissement (CME) de l AP-HP (dont 15 élus sont actuellement membres du SMHP) ; décrit la répartition des membres du SMHP dans les différentes instances réglementaires de l AP-HP (CME et ses groupes, Conseil exécutif, Conseil d administration) ; proposé que chaque Collégiale ait au moins un représentant à la CH, pour mieux organiser et amplifier les échanges ascendants (demandes spécifiques, points de vue des collégiales) et descendants (informations sur les débats et décisions de la CME) entre les spécialités médicales et les instances de l AP-HP, par l intermédiaire du SMHP, en complément des liens directs qui peuvent exister entre les collégiales et l administration centrale de l APH-HP. Cette proposition, approuvée à l unanimité, et mise à l essai selon le tableau qui suit, où quelques lacunes restent à combler.

2 SMHP mars Spécialité Addictologie Cardiologie Dermatologie Endocrinologie Génétique Gériatrie Hématologie Hépato-gastro Immunologie clinique Maladies infectieuses Médecine interne Médecine légale Médecine du travail Médecine vasculaire Néphrologie Neurologie Nutrition Oncologie Pédiatrie Pneumologie Psychiatrie Réanimation Rhumatologie Santé publique Urgences Représentant(s) SMHP Michel LEJOYEUX* Jean-Michel JULIARD Jean-Yves LE HEUZEY*n Michel RYBOJAD Philippe SAIAG* Philippe TOURAINE*n Alain Verloes*n Laurence GIRARD Marie-France MAUGOURD Laurent TEILLET* Jean-Pierre MARIE*n Françoise DEGOS Philippe RUSZNIEWSKI Alain Sobel*n Daniel VITTECOQ* Loïc CAPRON Patrick CHARIOT*n Dominique CHOUDAT*n Jacques AMEILLE*n Pas de collégiale, représentation par la cardiologie Philippe RÉMY Pierre Amarenco Olivier Lyon-Caen Yves Samson Jean-Claude MELCHIOR* Stéphane OUDARD Gérard CHÉRON Jean-Christophe MERCIER* Michel FOURNIER Patrick HARDY Michel LEJOYEUX* Marie-France LE HEUZEY Michel REYNAUD* Christian RICHARD Benoit SCHLEMMER André KAHAN*n Gwenaelle VIDAL-TRÉCAN Marc BRODIN* Étienne HINGLAIS * membre de la Commission hospitalière ; n si nouveau membre de la Commission hospitalière et de la CME membre du Bureau du SMHP N.B. liste mise à jour le 28 avril Les présidents des 24 collégiales et syndicat (gériatrie) seront tous destinataires des courriers adressés aux membres de la CH. Le nombre des membres de la Commission hospitalière est porté à 38. Les échanges ont ensuite porté sur quatre activités de la CME, essentielles dans la vie des spécialités médicales. 1. Internes Beaucoup plus d internes bientôt? Répartir la pléthore après avoir géré la pénurie? De 2004 à 2007 le nombre total des postes d internes (toutes filières et spécialités, médecine générale comprise) ouverts à l issue de l examen classant national a augmenté

3 SMHP mars de 34,5% pour la France entière (3 998 à postes), mais a diminué de 3,5% en Îlede-France (817 à 788). En médecine générale, l augmentation a été de 55,7% pour la France entière (1 841 à 2 866), et la diminution de 17,3% pour l Île-de-France (450 à 372). Cela signifie que l augmentation du numerus clausus en PCEM1 est encore loin de faire sentir ses bienfaits dans notre région sanitaire. Les pouvoirs publics ont la ferme volonté (encore renforcée par la grève des internes à l automne 2007) de ne pas augmenter de sitôt le nombre des DES en formation en Île-de-France (et dans certaines régions méridionales) pour, à terme, répartir plus équitablement les médecins en France. Nous devrons donc continuer à gérer la pénurie quelque temps encore : le nombre total d internes effectuant leur 3 e cycle médical en Île-de-France (toutes années et filières confondues) stagne autour de et ne devrait pas augmenter avant deux ou trois ans au minimum. Quand ce nombre se mettra à croître chaque spécialité devra être prête, c est-à-dire avoir établi son plan de développement. Les urgentistes ont déjà accompli ce travail en ajustant le nombre d interne par service AP-HP, et en établissant des règles pour les attributions de postes supplémentaires à mesure que le besoin s en fera sentir. Le Bureau des internes de l AP-HP est aujourd hui placé sous la responsabilité de M me DÉAL, et le groupe des internes à la CME, sous celle de L. CAPRON. L un et l autre, pourvu qu ils soient correctement informés, coopèrent pour enregistrer les souhaits des collégiales et les transmettre à la DRASSIF (Direction régionale de l action sanitaire et sociale d Île-de-France), où tous les six mois se discutent les répartitions d internes par spécialités et par services, en présence des représentants de la spécialité (coordonnateur du DES), des doyens, des internes, et des autres hôpitaux accueillant des internes (centres hospitaliers généraux [CHG], établissements participant au service public hospitalier [PSPH]). Les DES de médecine générale sont un cas particulier : seul un nombre limité de spécialités médicales en accueillent, car elles doivent être considérées comme formatrices par les responsables du DES. Si les choses sont claires pour certaines spécialités validant la MG (pédiatrie, gériatrie, urgences ou médecine interne), les critères retenus sont l objet de débats houleux pour d autres (réanimation, spécialités d appareils ou de systèmes). Les collégiales concernées doivent, avec l aide du SMHP, reprendre le débat avec les représentants de la MG. Une réunion de la Commission hospitalière pourrait y être rapidement consacrée, afin de raviver les discussions, dans un esprit de concertation fructueuse. Beaucoup de nos services feraient d excellents terrains de stage pour les MG, et les MG y feraient d excellents internes, mais les responsables du DES redoutent que certaines de nos spécialités forment mal leurs internes, ou pire les détournent de la MG en les convertissant. C est maintenant que ces craintes doivent être mises à plat si nous voulons aborder sereinement une future augmentation du nombre des généralistes en formation. Faisant fonction d internes (FFI) Les FFI comblent aujourd hui dans nos services le vide créé par la pénurie d interne des dix dernières années, avec deux catégories bien distinctes. Le «FFI programmé» est un médecin à diplôme étranger qui vient parfaire sa formation auprès d une équipe parisienne. Sa place a été réservée longtemps à l avance, et il donne en général toute satisfaction. La filière qu il suit contribue aux relations et au renom internationaux du service d accueil. Le seul inconvénient sérieux est l impossibilité ou l extrême difficulté de faire accéder ces médecins à un post-internat parisien. Le «FFI de sauvetage» est un médecin, presque toujours à diplôme étranger, qu un chef de service recrute en dernière minute et en catastrophe quand tous ses postes d internes DES n ont pas été choisis (ou mis au choix). Il le trouve au mieux dans une liste proposée par le coordonnateur du DES (et donc de l AFS- AFSA) pour sa spécialité, et au pire dans la pile de demandes qui lui sont parvenues, fruit d un mailing intensif émanant d Afrique occidentale, du Moyen-

4 SMHP mars Orient ou d Europe de l Est. Ces recrutements «en double insu» sont pourvoyeurs de bonnes comme de très mauvaises surprises. Les deux sources de FFI méritent une réflexion collective pour en améliorer les performances et (pour la seconde au moins) l honorabilité, même si certains s en dédouanent en disant que le problème ne se posera plus quand le numerus clausus aura été suffisamment élargi (mais est-ce demain la veille?). Acquérir de nouveaux postes budgétaires Le financement des postes d internes conditionnera l augmentation éventuelle de leur nombre. La question se posera un jour, et nous devons disposer d une information claire pour prévoir ces créations d emplois au sein de nos hôpitaux, de nos pôles et de nos services, en harmonie avec les besoins de nos spécialités respectives. 2. Révision des effectifs des praticiens hospitaliers Un médecin, membre du Groupe des effectifs médicaux, est chargé chaque année d être le rapporteur de la révision des PH médecins devant la CME. Au minimum, il doit absolument connaître l avis de toutes les collégiales : classement des demandes déposées pour le redéploiement («tarif réduit» à 11 demi-journées pour un poste plein-temps), approbation des demandes déposées pour une création (autofinancement au plein tarif de 21 demi-journées pour un poste à plein-temps), attribution (sans ou avec faible contrepartie en demi-journées) des postes fléchés au titre d une activité jugée prioritaire par les tutelles (plans sida, cancer, addictions, urgences, Alzheimer, etc.). La Direction centrale du personnel médical (dirigée actuellement par M me PORTENGUEN) sollicite en général directement les collégiales pour connaître leurs avis, mais le rapporteur devant la CME ne doit en aucun cas être court-circuité si l on ne veut pas risquer des malentendus aux conséquences imprévisibles. L avis des hôpitaux (CCM, directions) peut changer la donne jusqu à la dernière minute et prévaloir alors sur l intérêt des collégiales s il n est pas correctement défendu. Pour bénéficier d un redéploiement un poste doit avoir été très bien classé (si possible premier) par sa collégiale et par son CCM. Le système est en train d évoluer dans trois directions, technique, administrative, et financière. Techniquement, pour donner plus de souplesse aux recrutements de PH, la révision annuelle unique pourrait céder la place à plusieurs révisions annuelle, voire à un système de révision au «fil de l eau» (poste mis au recrutement dès qu il est vacant). Un système aussi instantané décentraliserait la décision vers les hôpitaux et leurs CCM car il empêcherait tant la CME que les collégiales d avoir le recul et la vision globale requis pour leur intervention efficace dans les recrutements. Administrativement, les réflexions en cours (rapport Larcher) pourraient aboutir à des règles totalement nouvelles pour le recrutement des PH où l influence des médecins sur la décision pourrait grandement s alléger. Financièrement, l AP-HP veut conserver une liberté de manœuvre pour créer des postes «stratégiques». À cette fin, et fort justement, elle récupère méticuleusement les demi-journées non pourvues dans ses hôpitaux. La réaction normale des services et des pôles a jusqu ici été de toujours occuper les demijournées d attaché, pour les convertir, le moment venu en poste de PH, avec pour seule obligation, peu contraignante, une justification médicale (activité) et financière (recette liée à cette activité) cohérente. Créer un poste de PH, c est engager une ligne budgétaire pour une trentaine d années, et notre administration souhaite qu on raisonne en investissement financier (en euro) face à une recette

5 SMHP mars d activité, plutôt qu en un simple recyclage de temps médical (en demi-journées) alloué une bonne fois pour toutes à un service ou à un pôle. Il faut s attendre à une analyse financière beaucoup plus rigoureuse pour les futures créations de postes de PH, et à des refus fondé sur des critères médico-économiques. Notre communauté doit encore absolument prendre en compte trois éléments dans ses réflexions et ses actions : le niveau académique minimal que chaque spécialité juge requis pour approuver un candidat (qui peut varier avec l emploi exact qu on lui confiera), l évolution du statut des PH qui, pour mesurer précisément leur temps d activité et les faire pleinement jouir de leurs droits salariaux, oblige les chefs de service à remplir soigneusement les tableaux de service, la pénurie médicale, en cours de creusement, qui dans les 10 à 15 ans à venir va placer les embauches des médecins des hôpitaux dans une concurrence qui pourrait être très défavorable aux hôpitaux publics tels que ceux de l AP-HP. 3. Successions de service La plupart des successions de service sont simples car elles ont été bien préparées : le maintien du service va de soi ; il existe un candidat que le chef de service qui s en va a choisi et souvent élevé, et que tant sa communauté hospitalière que sa collégiale de spécialité ont approuvé. La CME n a pas vocation à perturber ces héritages sagement testés, même si leur tranquillité peut irriter, menant à se demander pourquoi on ne les ouvre pas à la compétition, comme cela se fait dans d autres pays européens. Les successions dont on parle à la CME sont les difficiles, parce qu on ne les a pas du tout préparées (décès prématuré d un chef de service par exemple) ou parce que plus d un compétiteur se porte candidat. Outre ceux de l hôpital (CCM, Comité exécutif local), de l AP-HP (Direction de la politique médicale, Comité exécutif central) et de la Faculté, l avis de la CME pèse alors extrêmement lourd. Il doit notamment servir à relayer l avis de la spécialité ou des spécialités impliquées dans le choix, car la ou les collégiales concernées ont souvent du mal à faire entendre leurs points de vue. Ici les 15 voix du SMHP à la CME, si elles choisissent de s exprimer unanimement, peuvent jouer un rôle déterminant. Cela mérite réflexion au cas par cas, dans un dialogue loyal entre les collégiales et la CH du SMHP. 4. Stratégie Toutes les opérations «élémentaires» dont on vient de parler n ont leur sens qu intégrées dans une stratégie des actions médicales, développée au sein tant de l AP-HP que des collégiales de spécialité. Les opérations préparatoires à l élaboration du prochain plan stratégique de l AP-HP ( ) débutent. Le Directeur général en a lui-même présenté quelques grandes orientations lors de la CME du 11 mars : priorité à l efficience, regroupements hospitaliers (de 38 hôpitaux à 20 groupes), réorganisation du Siège, etc. Le Directeur de la politique médicale, notre collègue Jean-Yves FAGON, en a esquissé le schéma général (offre, demande et organisation des soins) devant le Bureau de la CME le 26 mars. Les membres de la CME sont invités à en parler entre eux lors d une réunion spéciale le 12 avril. Ce plan sera celui de la direction générale, concerté avec la CME, le Conseil d administration et le Conseil exécutif de l AP-HP, mais plus encore avec les tutelles (Assurance maladie, Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins, etc.). Le SMHP pourra relayer les messages des collégiales qui ne devraient guère être directement consultées. Le groupe stratégie de la CME doit regrouper et coordonner les actions de la représentation médicale centrale sur le plan. Son président, notre collègue Olivier LYON-CAEN, a accepté de venir faire un point de la situation lors de la prochaine réunion de la CH.

6 SMHP mars La stratégie de la Commission hospitalière est de faire pleinement jouer son rôle de syndicat au SMHP, en coopération étroite avec les collégiales de spécialités médicales, dont il veut être une émanation et une représentation directe, pour défendre et préserver leurs intérêts communs à l AP-HP. Suivant la volonté du Président Christian RICHARD, les actuels délégués du SMHP, élus à la CME en avril 2007, avaient tous été approuvés par leur collégiale. Pour autre ressort de nos actions, nous devons à nos collègues une information de qualité, c est-à-dire claire et intelligible, sur les us, coutumes, faits et gestes de la CME, où nous les représentons. Information à propos du trésorier Le Bureau a décidé à l unanimité que, pour alléger le travail du trésorier, la gestion des cotisations sera désormais assuré par le comptable du SMHP (cabinet MEYER) pour un honoraire forfaitaire mensuel de 175 hors taxe. Prochaine réunion de la Commission hospitalière Le jeudi 22 mai 2008, 18 heures, à l Hôtel-Dieu de Paris (salle Maurice Bariéty, A2, 3 e étage). Le thème unique sera le plan stratégique de l AP-HP : échange avec Olivier LYON-CAEN, membre de la CH du SMHP président du groupe stratégie & recherche de la CME Rappel des deux autres dates retenues pour réunir la Commission hospitalière en 2008 jeudi 2 octobre, jeudi 18 décembre (assemblée générale).