Etiologie et démarche diagnostique d'une toux

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1 1. UE : Appareil Respiratoire Sémiologie Date : 28/10 /11 Promo : PCEM2 Plage horaire : 17h-18h Enseignant : C. Raherison Ronéistes : Prat Camille kmip@hotmail.fr Roques Solène soleneroques@gmail.com Etiologie et démarche diagnostique d'une toux I. Généralités sur la toux II. Analyse séméiologique 1. Toux ou hemmage? 2. Toux aiguë ou chronique ou subchronique? a) toux aiguë b) toux chronique c) toux subchronique 3. Toux sèche ou productive? 4. Moment de survenue? 5. Circonstances déclenchantes? 6. Caractéristiques 7. signes associées? 8. Amélioration/aggravation? III.Conclusion (**QCM*) IV.QCM corrigés Pour tous nos amis poètes, retrouvez les meilleurs répliques de Cinéma (avec un grand «C») sur le site Nanarland. Et pour vous mettre l'eau à la bouche, issu de Maîtresses très particulières, par Jack Wrangler: «En ce moment, j'parierai que tu t'imagines déjà sucer ma b*** au rythme du coup de fouet de mes c******* dans ta g*****.». Un dialogue empreint d'élégance et de romantisme /7

2 III.Généralités sur la toux La toux est une expiration brusque précédée et suivie d'une inspiration forcée. Le bruit entendu provient du passage de l'air à travers la glotte. La toux constitue un réflexe de défense des voies aériennes. La toux est un acte fréquent et banalisé, ce qui peut retarder sa prise en charge. La toux est un acte volontaire avec une fonction de drainage bronchique : la toux grasse permet en effet d'évacuer les sécrétions. Il existe une banalisation de l'utilisation des antitussifs. Ce qui dans le cadre d'une maladie respiratoire peut entraîner une obstruction des bronches par les sécrétions. Cela peut se révéler particulièrement grave pour les personnes âgées qui possèdent déjà une capacité respiratoire diminuée. La séquence mécanique de la toux est constitué par l'enchaînement : inspiration forcée fermeture de la glotte hyperpression intra-thoracique ouverture brutale de la glotte expiration brusque + retentissement du son glottique La toux nécessite des afférences constituées par le nerf vague pour l'arbre respiratoire supérieur et inférieur, le conduit auditif externe et pour l'abdomen. Il a aussi besoin d'effecteurs : des muscles abdominaux et un diaphragme, ainsi que d'une armature bronchique fonctionnelle. II. Analyse séméiologique Le médecin lors de l'entretien va analyser la toux pour faire un diagnostic. Il va donc se poser une succession de questions. 1. Toux ou hemmage? Une toux bronchique provient des voies aériennes inférieures tandis qu'un hemmage vient des voies aériennes supérieures. 2. Toux aiguë ou chronique ou subchronique? a) toux aiguë Une toux aiguë a une durée inférieure à 3 semaines. Elle a des causes différentes : des infections respiratoires basses (IRB) virales, une infection de la sphère ORL, une sinusite (se caractérisant par des douleurs frontales et/ou maxillaires, un possible écoulement permanent, des maux de tête), la coqueluche(reconnaissable à une toux quinteuse en chant de coq qui correspond à l'impossibilité pour le patient de reprendre sa respiration), une exacerbation de la BPCO (dégradation depuis 48h de la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive, qui est une inflammation chronique quinteuse des voies aériennes ; cela peut être lié à une infection virale, une sinusite ou encore la reprise d'une activité tabagique). la bronchite aiguë est une IRB virale qui apparaît dans un contexte épidémique avec un symptôme grippal, une toux sèche à la phase initiale (48h) puis une toux humide (grasse avec des expectorations plus ou moins 2/7

3 claires ) La rhinite est une infection de la sphère ORL avec le nez bouché et qui coule. La toux aiguë a principalement une cause infectieuse. b) toux chronique La toux doit durer au minimum 8 semaines pour être qualifiée de chronique. à gauche : aspect normal d'une bronche au dessus : état d'une bronche lors d'une bronchite chronique, qui est la 1ère atteinte de la BPCO caractérisée par une diminution du nombre de cellules ciliées, une métaplasie malpighienne (nid possible du cancer bronchique), un tapis muco-ciliaire rompu et donc une prédisposition aux infections. Ce stade est encore réversible. Lorsqu'un patient se présente avec une toux chronique (donc dont la durée excède 8 semaines), il y a une prescription automatique d'une radiographie thoracique. (**QCM**) La radiographie thoracique permet de faire plus facilement des hypothèses. La toux chronique a différentes causes (de la plus fréquente à la moins) lorsque la radiographie est normale : la cause ORL, l'asthme (une inflammation signifie une toux, qui peut être diurne ou nocturne, à l'effort. Cette toux répond très bien aux bronchodilatateurs rapides), une bronchite à éosinophile (proche de l'asthme), une bronchite chronique (première manifestation liée à l'intoxication tabagique, elle correspond à une toux qui dure depuis au moins 2 ans, de manière consécutive pendant au moins 3 mois par an), cause extra pulmonaire(notamment le reflux œsophagien, avec une toux en post prandiale, pyrosis), cause iatrogène (les inhibiteurs des enzymes de conversion, lorsqu'on stoppe ces hypertenseurs il y a une rapide réversibilité ; les B-bloquants, surtout dans les terrains asthmatiques), les corps étrangers. La polypose nasosinusienne est lié à la sphère ORL avec une atteinte des voies aériennes, une toux chronique invalidante et un écoulement postérieur. Lors d'une inhalation de corps étrangers, on p peut ne rien voir à la radiographie : lorsque ce n'est ni une ent ni une dent ni du métal. On fait alors une coupe scanner en p scanner en parenchymateuse. à droite : visibilité d'une condensation p parenchymateuse, le territoire n'est plus ventilé, il il va alors se surinfecter. Cette opacité dense peut peut cependant être confondu avec une pneumopathie. pn Lorsque le traitement est inefficace, il faut penser à e réaliser un examen endobronchique. 3/7

4 La toux chronique avec une radiographie thoracique anormale a différentes causes: lors des anomalies localisées il y a le cancer broncho-pulmonaire (cause la plus fréquente), la tuberculose (en cas de contexte infectieux, le début de l'infection est le moment où le risque de contamination est le plus grand), on retrouve la pathologie médiastinale et la dilatation des bronches ; lors d'anomalies diffuses on peut observer comme cause la pneumopathie interstitielle diffuse, l'insuffisance cardiaque gauche (avec la présence d'oedèmes alvéolaires diffus sur les 2 poumons), la pneumopathie de déglutition (fausses routes particulièrement fréquente chez les personnes âgées, ou avec des problèmes neurologiques), la pneumocystose (pathologie essentiellement des personnes immunodéprimées, car infection opportunistes se présentant sous forme de champignons) Dans la tuberculose, on a d'abord une atteinte du parenchyme pulmonaire. Puis dans un deuxième temps, on remarque des creusements et la formation d'abcès. A gauche : c'est une radiographie thoracique de l'effet de la tuberculose sur le poumon. En effet, on observe une opacité arrondie du parenchyme pulmonaire : la caverne, qui signifie que l'on a plus de parenchyme pulmonaire. A droite : on observe toujours un cas de tuberculose, avec des séquelles sur le poumon droit. La calcification du poumon droit empêche la ventilation de ce côté. C'est donc un syndrome restrictif. A gauche : la trachée est déviée du côté opacifié, c'est donc une opacité restrictive, avec un déplacement du mediastin. Sur le plan ventilatoire, il y a une atélectasie, c'est à dire que seul un poumon ventile. A droite : on observe une opacité du sommet du poumon droit, qui est l'expression de la condensation du lobe supérieur droit, causée par une pneumonie du lobe pulmonaire. A gauche : ce cliché de face présente des opacités micronodulaires. On observe une grisaille diffuse sur les 2 lobes supérieure, causée par une pneumopathie. 4/7

5 Ces clichés radiographiques représentent des cancers broncho-pulmonaires. On remarque donc que l'aspect radiologique varie. En haut-gauche : présence d'une masse sur lobe supérieur gauche En haut-droite : présence d'une masse sur lobe supérieur droit En bas-gauche : atélectasie du lobe supérieur droit, avec une grande scissure droite qui n'est pas au bon endroit. Le lobe supérieur est bouché donc plus de passage de l'air. En bas-droite : pneumopathie interstitielle diffuse avec atteinte du parenchyme pulmonaire. Aspect de grisaille diffuse correspondant à une infection ou à un carcinome. c) toux subchronique La durée d'une toux subchronique est entre 3 et 8 semaines. C'est généralement une toux post infectieuse. Il faut s'assurer qu'il n'y ait pas un terrain asthmatique sous-jacent. 3. Toux sèche ou productive? 4. Moment de survenue? 5. Circonstances déclenchantes? Elles peuvent être liées au malade : exercice, manœuvres respiratoires forcées, rire, déglutition, position (la toux est favorisée en décubitus). Mais elles peuvent aussi être liées à l'environnement :toxiques, allergènes. 6. Caractéristiques La«quinte» de toux correspond à 5 mouvements de toux. La toux coqueluchoïde est nommée «chant du coq», qui sont des quintes séparées par une inspiration sifflante. On peut se poser différentes questions : Est elle spasmodique, et donc accompagnée de sifflements? Est elle plutôt rauque, aboyante ou éteinte Est elle bitonale, c'est à dire avec une atteinte des cordes vocales, du nerf récurrent ou des ganglions médiastinaux? 7. Signes associées? La toux est-elle isolée? Ou plutôt avec des expectorations, des douleurs thoraciques? 8. Amélioration/aggravation? Les manifestations générales sont l'insomnie, l'asthénie et une possible gêne pour l'entourage. 5/7

6 Il peut y avoir une modification de la voix. La toux peut mener à de véritables complications, tels qu'une fracture costale ( avec un sujet ostéoporotique), une hernie abdominale ou inguinale (saillie de tissus abdominaux), une incontinence urinaire (surtout pour les femmes âgées) mais aussi une perturbation de la circulation cérébrale ( avec des vertiges, des éblouissements, des obnubilations, des syncopes : ictus laryngé) III.Conclusion (**QCM**) L exploration d une toux chronique répond à une démarche systématique et validée. Le traitement d une toux est d abord le traitement de sa cause. Les antitussifs sont contre indiqués en cas de toux productive. Donc c'est une hérésie que de prescrire des antitussifs avec un fluidifiant. La modification d une toux chez un fumeur doit faire évoquer le cancer bronchique. IV.QCM corrigés Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies : QCM1 : La toux A Est un symptôme banal et fréquent B Est un réflexe de défense de l arbre aérien C Nécessite d abord la prescription d un anti-tussif pour soulager le patient D Nécessite une investigation quand elle résiste au traitement antitussif QCM2 : La séquence mécanique de la toux se manifeste par : A Une inspiration forcée B Une ouverture de la glotte C Une hyperpression intra-thoracique D Une ouverture progressive de la glotte E Une expiration brusque QCM3 : Les mécanismes de la toux font appel à A Uniquement à des afférences neurologiques B Uniquement à des effecteurs que sont les muscles intercostaux C À des effecteurs que sont les muscles abdominaux et le diaphragme D L armature bronchique n est pas concernée 6/7

7 QCM4 : Parmi les causes de toux aigue, on recherche principalement : A La varicelle B La rougeole C La coqueluche D Les infections respiratoires basses virales E Les infections respiratoires hautes virales QCM5 : Parmi les causes de toux chronique, on retrouve : A Les exacerbations de BPCO B Un asthme allergique C Un reflux gastro-oesophagien D La prise de médicaments comme les B-bloquants uniquement si on est asthmatique E Un corps étranger chez le sujet âgé QCM6 Devant une toux productive, il faut A Respecter cette toux productive B Donner un antitussif si on surveille le patient C Prescrire systématiquement de la kinésithérapie respiratoire D Analyser l expectoration E Aucune des réponses ci-dessus Réponses : QCM1 : B / QCM2 : ACE / QCM3 : D / QCM4 :CDE / QCM5 :BCDE / QCM6 : AD 7/7