Néphro-urologie Comment maîtriser les équilibres

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1 Dossier 19/04/04 16:09 Page 17 NÉPHRO-UROLOGIE 17 Sommaire CMEABG-UCBL/Phanie Joubert/Phanie Les infections urinaires Les infections urinaires nosocomiales (IUN) Les incontinences Les hématuries La rétention aiguë d urine Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) Cancers Insuffisance rénale chronique (IRC) Lithiase urinaire Néphro-urologie Comment maîtriser les équilibres Un patient admis en service de néphrologie ou d urologie peut être hospitalisé pour un bilan programmé de sa maladie rénale chronique (ou une chirurgie programmée) ou hospitalisé en urgence pour le traitement d une pathologie aiguë ou pour la prise en charge d une aggravation de sa pathologie chronique. De l accueil en phase aiguë aux soins pour les patients atteints de maladies chroniques, comme ceux admis en dialyse, ou dans les services d implantation rénale, le rôle infirmier s avère prépondérant. Préparer, rassurer le patient, expliquer les soins simplement alors que le système est complexe. Petit rappel : l appareil urinaire est constitué des organes qui sécrètent l urine (les deux reins), le canal qui conduit l urine (l uretère) jusqu au réservoir (la vessie et son canal évacuateur (l urètre). Classiquement, on divise l appareil urinaire en deux unités fonctionnelles : - le haut appareil urinaire qui comprend le rein et l uretère ; - le bas appareil urinaire qui correspond à la vessie et à l urètre. Les reins Les reins assurent l équilibre des différents secteurs corporels en relation permanente avec l environnement comportemental et physique ; l excrétion calculée des substances inutilisables provenant du métabolisme endogène ; la fourniture d hormones indispensables à la régulation de différentes fonctions adaptatives. Le parenchyme rénal est constitué de unités fonctionnelles ou néphrons (1 million pour les deux reins). Le néphron est l unité de fabrication de l urine. Il se compose du glomérule qui fait partie du système vasculaire et qui est issu de l artériole afférente. Il est situé au niveau du cortex (interface sang/urine, par l intermédiaire d une membrane semiperméable). Le tube urinaire situé au niveau de la médullaire est décrit par différents segments : proximal, anse de Henle, distal. Le néphron est noyé dans un tissu interstitiel. Un quart de chaque rein travaille en permanence, et en cas de perte d un rein, l autre développe une hypertrophie compensatrice (devient plus gros mais comporte un même nombre de néphrons). Recevant normalement le quart du débit cardiaque par minute, le rein est irrigué chaque jour par plus de litres de sang, soit environ 900 litres de plasma. Sur ces 900 litres de plasma, 20 % sont filtrés au niveau des glomérules pour former 180 litres d urine primitive, lesquels sont ensuite modifiés dans le passage tubulaire et aboutissent à 1 à 2 litres d urines définitives. Dans ce système artériel, les capillaires glomérulaires revêtent une importance primordiale puisqu ils permettent la filtration dans la chambre glomérulaire de 120 à 130 ml de plasma à chaque minute. La filtration de l urine primitive est un phénomène passif, principalement dû au gradient de pression qui existe entre l artère glomérulaire (pression >>

2 Dossier 19/04/04 16:09 Page DOSSIER Focus... Créatinine et urée L augmentation de la créatinimémie au cours de la progression de l insuffisance rénale est due à une diminution de la quantité filtrée par baisse du DFG. (débit de filtration glomérulaire). La quantité d urée dépend de l apport protéique alimentaire, de la production hépatique d urée et du catabolisme protéique endogène. La concentration d urée dans les liquides de l organisme dépend des capacités d excrétion rénale du DFG et de l état d hydratation des sujets. >> L urètre Rôles du rein Le rôle du rein est essentiel dans le maintien de l équilibre hydroélectrolytique. Il préserve les compartiments liquidiens de l organisme : les liquides intra- (LIC) et extracellulaires (LEC), différents quant aux concentrations des substances dissoutes, sont d osmolarités identiques ; le sodium, élément prépondérant des LEC, doit y avoir une concentration telle que l osmolarité de ce secteur s équilibre avec celle des LIC. Le rein intervient également pour équilibrer le bilan hydrique. Il sert à l équilibre et l excrétion du sodium, de l eau et de l urée et des autres électrolytes, tels que le potassium, le calcium, les phosphates. Il intervient aussi dans le maintien de l équilibre acido-basique en agissant sur la réabsorption des bicarbonates et la régénération tubulaire d ions bicarbonates. Dans l excrétion des substances organiques, le rein est capable de réabsorber des substances énergétiques (glucose, amino-acides, protéines...) et de se débarrasser, dans l urine, de métabolites inactifs comme la créatinine, l urée et l acide urique. artérielle) et le glomérule lui-même (pression voie excrétrice supérieure). Cette urine primitive, véritable filtrat, chemine dans le tube contourné distal, l anse de Henle et le tube contourné proximal. Les tubes du système urinaire sont le lieu de profondes modifications de l urine primitive grâce à la réabsorption (transferts d eau et de substances dissoutes de l urine vers le sang) - ou la sécrétion (transferts du sang péritubulaire vers l urine). C est pendant ce cheminement que, par des mécanismes de sécrétion et de réabsorption, est constituée l urine définitive. L urine filtrée est réabsorbée à 99 % (concentration des déchets à éliminer). Les tubes contournés distaux se jettent dans les tubes collecteurs qui s abouchent au sommet des papilles. Sur celles-ci est ventousée la voie excrétrice intrarénale qui comprend des petits calices. La voie excrétrice supérieure est formée par les cavités urétéro-pyélocalicielles dont le rôle est d acheminer les urines produites en continu par le rein vers la vessie. Ces cavités sont entourées d une musculature lisse qui se contracte régulièrement. Cette onde de pression péristaltique, véritable systole, naît à intervalles réguliers à partir du bassinet (nœud sinusal) pour cheminer vers le bas uretère en propulsant de manière active l urine vers la vessie. Cette onde de pression croît au fur et à mesure qu elle se rapproche de la vessie. L uretère, après avoir traversé le muscle vésical, chemine sous la muqueuse vésicale pendant quelques millimètres avant le méat urétéral. Ce trajet sous-muqueux évite le reflux des urines vers le haut appareil lors de la miction, et protège ainsi celui-ci comme une valve anti-reflux. La vessie La vessie est un muscle lisse, creux, qui stocke les urines entre deux mictions. Pendant la phase de remplissage, le muscle vésical se relâche adaptant avec précision son volume (contenant) au volume d urine (contenu), maintenant ainsi une pression intravésicale basse (protection du haut appareil). Le sphincter est contracté pendant cette phase. Lors de la miction, le muscle vésical se contracte, alors que le sphincter se relâche (synergie vésico-sphinctérienne), permettant ainsi l expulsion complète des urines vésicales vers l extérieur, via l urètre. La puissance du jet urinaire est la résultante de deux forces, la contraction vésicale (force active dynamique) à laquelle s oppose la résistance urétrale (force passive). L anatomie de l urètre de la femme est différente de celle de l urètre de l homme. Chez la femme, c est un bref conduit de 3 cm qui fait suite au col vésical. Il contourne le bord inférieur du pubis puis rejoint la paroi antérieure du vagin sur laquelle il s applique étroitement. Ce conduit s ouvre à l extérieur par le méat urétral au niveau de la vulve, à 2 cm en dessous et en arrière du clitoris, immédiatement avant l hymen et l orifice vaginal. Il est constitué d une muqueuse de type urothélial. Les moyens de fixité de l urètre sont le col vésical en haut, la paroi antérieure du vagin en arrière, et les ligaments pubo-urétraux en avant. L urètre masculin sert à excréter l urine mais aussi le sperme. Il est plus long que chez la femme (14 cm en moyenne) et traverse successivement la prostate (urètre prostatique), l aponévrose moyenne du périnée (urètre membraneux) et le corps spongieux (urètre spongieux). Sa structure est également différente de celle de l urètre féminin. Chez l homme, l urètre est constitué d un épithélium transitionnel. On distingue la musculature lisse et la musculature striée. La première est disposée autour de l urètre prostatique, réalisant un anneau musculaire (sphincter préprostatique) qui s oppose à l éjaculation rétrograde. Sa commande est involontaire. La seconde réalise le sphincter urétral externe, de commande volontaire. Chez la femme, la partie proximale de l urètre est bordée par un épithélium transitionnel qui change distalement et devient un épithélium squameux non kératinisé. Cependant, la musculature lisse est identique à celle de l homme. La musculature striée entoure la portion moyenne de l urètre sur une hauteur de 2 cm et forme, au dessous, un arceau à concavité postérieure. ALP Le rein et les hormones Le rein est un organe cible pour les hormones vasoactives, qui agissent sur l hémodynamique rénale, et les hormones à action tubulaire, qui modifient les transferts hydroélectrolytiques. Le rein est aussi un organe endocrine sécrétant des hormones qui ont une action sur d autres systèmes, telles que l érythropoïétine et le (1,25)-dihydroxycholécalciférol.

3 Dossier 19/04/04 16:09 Page 19 NÉPHRO-UROLOGIE 19 Les infections urinaires Les troubles les plus fréquents Normalement, l urine est stérile. Elle ne contient ni microbe, ni virus, ni champignon. Cependant, les infections urinaires sont les plus fréquentes de toutes les infections bactériennes, quel que soit l âge. D autant que l urine n a aucune propriété pour résister aux germes. Entre 20 et 50 ans, les infections sont 50 fois plus fréquentes chez la femme, mais après 50 ans l incidence chez l homme croît nettement du fait de l augmentation des maladies prostatiques. La fréquence des infections est inférieure à 5 % dans la population féminine en moyenne et inférieure à 0,1 % chez les hommes. Mais elle augmente progressivement avec l âge. Les mécanismes de l infection Une infection survient quand un micro-organisme, habituellement une bactérie provenant du tube digestif, pénètre dans l urètre puis dans la vessie et commence à se multiplier. La plupart des infections sont liées à Escherichia coli (E. Coli), qui vit normalement dans le côlon, mais on retrouve également : Proteus, staphylocoque, streptocoque, klebsielle, etc. D autres germes, comme le Chlamydia et le mycoplasme, peuvent également causer des infections chez l homme et la femme, habituellement limitées à l urètre et aux organes génitaux. Par contre, l infection par Chlamydia ou mycoplasme peut être vénérienne. Les causes Chez la femme, l infection urinaire est favorisée par la faible longueur de l urètre, la modification de l acidité vaginale, la diminution des estrogènes et des sécrétions vaginales normale après la ménopause, certaines douches vaginales avec des produits qui déséquilibrent la flore bactérienne habituelle du vagin et qui facilitent la colonisation de ce dernier et de l urètre par des bactéries d origine digestive. L infection est surtout favorisée par les rapports sexuels et, souvent, la première infection coïncide avec le début de l activité sexuelle. L utilisation de gel spermicide est un facteur favorisant. Les prolapsus de l utérus et de la vessie, qui entraînent une mauvaise vidange de la vessie, favorisent également l infection de même que la grossesse, à cause de la compression par l utérus, qui entraîne une dilatation, voire une certaine obstruction des uretères. Chez l homme jeune, la longueur de l urètre et les sécrétions prostatiques acides expliquent en partie la rareté des infections. Chez l homme plus âgé, la diminution de ces sécrétions, l augmentation du volume prostatique et, surtout, la mauvaise vidange vésicale liée à l obstacle prostatique favorisent la survenue des infections. Cependant, chez l homme comme chez la femme, le diabète et les maladies neurologiques sont des facteurs favorisant l infection urinaire. Diagnostic Certaines infections urinaires peuvent être sans fièvre, limitées à l urètre (urétrite) et à la vessie (cystite), gênantes mais bénignes. D autres accompagnées de fièvre, touchant les reins (pyélonéphrite aiguë), la prostate (prostatite aiguë), le testicule (orchite) ou l épididyme (épididymite) peuvent être graves. La fièvre est liée au passage du germe dans le sang (bactériémie). Le risque est l aggravation de l infection jusqu à la septicémie. D autres infections sont des complications survenant après une intervention, en cas d obstruction (adénome de la prostate, anomalie anatomique, vessie neurologique, calcul, sondage...), ou dans un contexte particulier (ménopause, diabète...). Les symptômes dépendent de l âge, du sexe, et de la portion de l appareil urinaire qui est infectée. Le risque essentiel est la remontée de l infection et l apparition de fièvre en cas d atteinte de la prostate (prostatite) ou des reins (pyélonéphrite). Le diagnostic d infection urinaire repose sur l examen bactériologique (ECBU), avec la mise en évidence de la bactérie responsable dans les urines, et l étude de la sensibilité du germe à différents antibiotiques (antibiogramme). Le prélèvement des urines doit être fait dans des conditions d hygiène qui évitent la contamination accidentelle du prélèvement. La mise en culture doit être effectuée dans l heure, sinon le prélèvement doit être gardé à 4 C. Quelquefois le sondage est nécessaire. Identification du germe L identification du germe repose sur sa présence à l examen direct des urines, sa culture et l antibiogramme. L examen permet d affirmer l infection urinaire quand il montre la présence d une bactériurie monomicrobienne (une seule espèce de bactérie) avec un nombre de colonies supérieur à 105/ml, associée à une leucocyturie (présence de globules blancs dans les urines) > /ml ou une pyurie (pus dans les urines). La présence de plusieurs espèces de germes chez un patient, en particulier en l absence de symptômes, est habituellement liée à une contamination du prélèvement. Le seuil de colonies/ml est utilisé habituellement. Il n est pas formel et un nombre de colonies inférieur n exclut pas totalement une infection, en fonction du contexte clinique. Si le nombre de germes est inférieur à /ml, on considère qu il n y a pas d infection. La présence de germes sans augmentation du nombre de >>

4 Dossier 19/04/04 16:09 Page DOSSIER Infos... >> Chez l enfant Chez le jeune enfant, il est parfois difficile de faire le diagnostic d infection urinaire car l enfant ne peut décrire ses troubles, et les symptômes sont souvent atypiques et sans rapport direct avec l appareil urinaire : nausées, vomissements, altération de l état général Parfois, la survenue de fuites urinaires ou une mauvaise odeur des urines peut attirer l attention. On estime que 3 % des filles et 1 % des garçons ont eu une infection urinaire avant l âge de 11 ans. Et une infection urinaire est plus souvent en rapport avec une anomalie du système urinaire. globules blancs correspond généralement à une contamination accidentelle des urines lors du prélèvement, mais pas à une réelle infection. Certains agents infectieux fréquents de l urètre (Chlamydia, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis) nécessitent des techniques d identification spéciales. Des bandelettes réactives sont souvent utilisées en urgence, ou en première intention. Elles détectent la présence de globules blancs dans les urines, et sont très utiles pour éliminer rapidement le diagnostic d infection. Les cystites La cystite est un état inflammatoire aigu ou chronique d origine infectieuse, atteignant la vessie et responsable de brûlures mictionnelles, de pollakiurie, et de présence de pus dans les urines. Le diagnostic de cystite simple est clinique, et l ECBU est habituellement inutile dans ce cas précis. Chez la femme, un traitement antibiotique de 3 jours est habituellement suffisant, alors qu une prise unique d un antibiotique, l est souvent. En cas d infection survenant chez une patiente diabétique, ou enceinte, ou en cas de symptômes ayant duré plus d une semaine, le traitement est de 7 à 14 jours. La cystite récidivante est définie par la survenue de quatre épisodes par an ou plus. L infection qui récidive malgré la stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficace doit faire évoquer l existence d un réservoir bactérien (calcul, corps étranger, tumeur de vessie, malformation ). Dans ces cas, une échographie rénale et/ou une cystoscopie sont souvent utiles, en fonction du contexte et de l âge de la patiente. Une infection récidivante avec une sensation d uriner de l eau gazeuse suggère la présence d une fistule entre l intestin et la vessie. Souvent, les cystites récidivantes chez la femme sont déclenchées par les rapports sexuels. En fonction de l interrogatoire sur les circonstances de survenue des infections, on peut alors simplement conseiller à la patiente de veiller à uriner après le rapport et de prendre un comprimé anti-microbien le soir des rapports. En cas de pyélonéphrite aiguë Ces examens ne sont pas tous obligatoires dans tous les cas : Chez la femme âgée, la cystite est souvent favorisée par l atrophie de la muqueuse vaginale qui apparaît après la ménopause, et qui entraîne une diminution des sécrétions vaginales. Le traitement anti-microbien doit donc être associé à un traitement local par des ovules vaginaux pour favoriser le retour de sécrétions vaginales satisfaisantes. L urétrite L urétrite est une infection bactérienne de l urètre qui survient quand des microbes viennent coloniser de façon aiguë ou chronique les glandes situées le long de l urètre masculin ou féminin. Le Chlamydia, le gonocoque et l herpès sont des causes fréquentes d infection urétrale chez l homme et la femme. L infection vaginale par une mycose (Candida albicans), un parasite (Trichomonas) ou une bactérie peut entraîner un syndrome urétral aigu. La difficulté à uriner est due à l inflammation vaginale locale, même quand l examen d urine ne montre pas d infection. Focus... Une radiographie simple de l arbre urinaire recherche un calcul éventuel. Une échographie des reins recherche une dilatation des cavités rénales, un calcul. Une urographie intraveineuse (UIV) permet de voir la sécrétion des urines par les reins et de rechercher un obstacle. Un scanner rénal, en cas d infection grave, recherche un abcès du rein ; Une urétrocystographie rétrograde est effectuée si l on suspecte un reflux vésico-urétéral, en particulier en cas de pyélonéphrite récidivante ou d infection urinaire fébrile chez l enfant. L examen consiste à remplir la vessie avec un liquide opaque aux rayons X, et à voir si ce liquide remonte dans l uretère. L examen doit être fait 2-3 mois après l épisode infectieux aigu (car l infection peut créer un reflux transitoire) ; Une scintigraphie rénale permet, après injection intraveineuse d une substance légèrement radioactive, de mesurer la fonction respective de chaque rein en plaçant le patient sous une gamma-caméra. On utilise surtout cet examen chez l enfant et/ou quand il existe des séquelles rénales d infection. L infection de l urètre chez l homme entraîne une difficulté à uriner, une douleur à l écoulement de l urine et, généralement, un écoulement urétral. Le plus souvent lié à Chlamydia trachomatis, à un mycoplasme (écoulement clair), ou à Neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre d aspect purulent, typique du gonocoque). Les autres agents infectieux en cause peuvent être Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans. Les germes sont souvent associés. Chez l homme, l urétrite non traitée correctement expose au risque ultérieur de rétrécissement de l urètre. Les atteintes du rein Les infections urinaires sont ascendantes et atteignent quelquefois les reins. Ainsi, la pyélonéphrite peut survenir simplement du fait de la remontée des microbes de la vessie vers les reins lors d une cystite initialement banale. La pyélonéphrite désigne une infection bactérienne du rein (elle ne

5 Dossier 19/04/04 16:09 Page 21 NÉPHRO-UROLOGIE 21 doit pas être confondue avec la glomérulonéphrite, qui est une affection inflammatoire des cellules filtrantes du rein). Elle se traduit par de la fièvre, souvent des frissons, une douleur lombaire unilatérale, et souvent des envies d uriner fréquentes et des brûlures en urinant. L examen des urines montre une infection avec un germe et du pus (pyurie), et il existe souvent une bactériémie. La pyélonéphrite chronique est définie par la présence d une cicatrice du tissu rénal avec une rétraction de la cavité urinaire adjacente. Cela correspond à un aspect radiologique montrant des reins bosselés avec une déformation des cavités et une cicatrice du tissu rénal. Classiquement secondaire à une infection microbienne chronique du rein, elle est souvent bilatérale. La pyélonéphrite chronique survient le plus souvent chez des patients ayant des anomalies anatomiques obstructives, des calculs responsables d infection chronique ou un reflux vésico-urétéral. La prostatite La prostatite est l infection de la prostate par une bactérie. S il n y a pas de rapport entre prostatite et cancer de la prostate, la prostatite augmente souvent le taux de PSA dont le dosage doit être revu 3 mois après l épisode infectieux en cas d augmentation initiale du taux de PSA. L infection peut être aiguë, avec un début souvent brutal, comportant fièvre, frissons, troubles urinaires, pesanteur et/ou gêne dans le bas-ventre, douleur lombaire, sang dans les urines, éjaculation douloureuse. La notion de troubles urinaires d apparition récente avec fièvre suffit à faire évoquer le diagnostic de prostatite. La prostate est généralement douloureuse au toucher rectal. L ECBU montre le plus souvent des germes (colibacille en général), avec du pus dans les urines. Les prostatites sont plus souvent à Chlamydia chez les patients de moins de 35 ans, et plus souvent à colibacille chez les patients plus âgés. L échographie vésico-prostatique permet d évaluer le volume prostatique et la vidange vésicale. Éventuellement, en cas de prostatite récidivante, on fait une fibros-copie de l urètre et de la vessie, ou une urétrographie à la recherche d un rétrécissement urétral. L infection récidivante de la prostate est la cause la plus fréquente d infection urinaire récidivante chez l homme du fait de la réintroduction du germe dans la vessie à partir des glandes prostatiques infectées. Cette prostatite chronique peut s accompagner d une fièvre minime ou d une gêne pelvienne. Le diagnostic de prostatite ne repose pas sur une image échographique. Des calcifications prostatiques visibles en échographie sont fréquentes, même chez des sujets normaux, et sont souvent signalées par les radiologues. Cependant, ces images sont tout à fait aspécifiques, elles ne constituent en aucune manière le signe d une prostatite évolutive, et ne nécessitent aucun traitement particulier. Parfois, une hémospermie révèle l infection intra-prostatique. La présence de sang dans le sperme, souvent inquiétante pour le patient, est généralement le signe d une infection et non pas un signe de cancer de la prostate. Quant au terme de prostadynie, il est employé pour une affection qui a tous les symptômes d une prostatite, mais sans qu aucun microbe ne soit trouvé à l examen de l urine et du sperme non plus aucun globule blanc. La cause de cette affection est inconnue et aucun traitement n est réellement efficace. Orchite et épididymie L épididyme est le canal dans lequel passent les spermatozoïdes à la sortie du testicule. L épididyme se continue par le canal déférent. Les infections de l épididyme et du testicule sont souvent associées, réalisant alors une orchi-épididymite. Elle peut être aiguë et se traduit par une augmentation du volume de l épididyme, une douleur de la bourse, avec des troubles urinaires variables, de la fièvre et la présence inconstante de germes dans les urines. Le risque, en l absence de traitement, est la sténose de la voie génitale et l infertilité. L orchite aiguë se traduit par une augmentation du testicule, une douleur de la bourse, avec des troubles urinaires variables, de la fièvre et la présence inconstante de germes dans les urines. L infection est généralement unilatérale. Chez l enfant, toute douleur au niveau des bourses doit faire évoquer avant tout une torsion du testicule, qui nécessite un traitement chirurgical en urgence. En cas d infection urinaire avec fièvre importante, s accompagnant de frissons et d une altération de l état général, une hospitalisation est nécessaire car un traitement efficace par voie intraveineuse est recommandé. Le principe général est de traiter avant le résultat des prélèvements, et d adapter ensuite les antibiotiques en fonction du résultat de l antibiogramme (étude de la sensibilité des germes). Le traitement initial intraveineux est poursuivi jusqu à 48 heures après la disparition de la fièvre. Le relais est ensuite pris par un traitement par voie orale qui sera prolongé 3 à 4 semaines. Il ne faut pas arrêter le traitement prématurément, même en cas de disparition des symptômes après quelques jours, car le risque de rechute est alors important. Dans tous les cas, il faut traiter si nécessaire une éventuelle obstruction, (montée de sonde urétérale, drainage percutané du rein ). ALP Tuberculose urogénitale La maladie est causée par le bacille de la tuberculose qui, après une infection pulmonaire initiale, migre vers le rein et/ou la prostate. La présence de pus et de bacilles dans la voie excrétrice entraîne les symptômes, essentiellement une irritation vésicale (envies d'uriner fréquentes, brûlures en urinant).

6 Dossier 19/04/04 16:09 Page DOSSIER Les infections urinaires nosocomiales (IUN) Des enquêtes difficiles Infos... Au premier rang des IUN Les résultats de deux enquêtes nationales (1996 et 2001) ont montré respectivement des taux de prévalence de 8,2 % et 2,6 %. Cela place les infections urinaires nosocomiales au premier rang des infections acquises à l hôpital, soit respectivement 36,3 % et 42,7 %. Ces données sont comparables aux taux internationaux mais ne font pas la différence entre infection et colonisation. Source Anaes Selon un rapport de l Anaes, l infection urinaire représenterait environ 40 % des infections nosocomiales. C est un problème de santé publique. Cependant, s agit-il d une infection ou d une colonisation? C est là une des questions qui rendent les enquêtes d incidence très difficiles. L infection urinaire désigne de façon courante une infection qui se situe immédiatement au niveau de l appareil urinaire. Or, si les définitions pratiques de l infection urinaire sont fondées sur le compte de germes présents dans les urines, cette présence ne signifie pas forcément une infection, ce qui laisserait également supposer que la maladie se situe seulement à ce niveau. Les données épidémiologiques disponibles se heurtent à plusieurs écueils : l hétérogénéité des populations étudiées et des méthodes retenues, la non-distinction de l infection et de la colonisation urinaires. Par ailleurs, les données concernant les maisons de retraite médicalisées et l hospitalisation à domicile sont inexistantes. Quelles origines? Tout d abord, l infection nosocomiale (IUN) survient de façons diverses où sont pris en compte les facteurs de risque liés au terrain et les modifications de l écologie bactérienne concernant le patient luimême et son environnement. Cependant, si E. coli reste prédominant dans la majorité des études, sa fréquence relative est plus basse que dans les infections communautaires au profit d Enterococcus sp, pseudomonas sp, Staphylococcus sp et les levures, notamment. Par comparaison avec les infections communautaires, il existe, en outre, une plus grande disparité, une fréquence élevée de souches résistantes aux antibiotiques, et un rôle croissant des levures est constaté. L arbre urinaire est normalement stérile, à l exception de la partie distale de l urètre. Une colonisation, terme aujourd hui préféré à celui de bactériurie asymptomatique correspond à la présence d un ou de plusieurs micro-organismes dans l arbre urinaire sans qu elle n entraîne de manifestation clinique. En revanche, l infection urinaire correspond à l agression d un tissu par un ou des micro-organismes générant une réponse inflammatoire et certains symptômes parmi lesquels on peut citer : fièvre, impériosité mictionnelle, douleur, brûlures, etc. et, bien sûr, une uroculture positive. Cette infection devient nosocomiale quand elle est acquise dans une structure de soins ou quand elle est reliée à une prise en charge du patient. Dans les deux tiers des cas, l origine des bactéries nosocomiales est endogène. Mécanismes d acquisition Le principal mécanisme d acquisition de l infection est ascendant. Le sondage en est une cause fréquente qui, néanmoins a beaucoup diminué grâce aux nouveaux systèmes clos qui ramènent l infection à 3 à 10 % par jour de sondage, avec un risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage. Le risque réside lors de la mise en place de la sonde, par voie endominale (en régression avec les systèmes clos), voie extraluminale ou péri-urétrale (dominante car les bactéries d origine digestive migrent vers l urètre et la vessie par capillarité), voie lympathique ou hémathogène (incontestable mais mineure). D autres cas d acquisition peuvent être constatés, en particulier après cystoscopie et autres manœuvres vésicales, sur cathéter sus-pubien, sur étui pénien, après lithotritie extra-corporelle En chirurgie, la généralisation du contrôle de la stérilité préopératoire des urines associée à l usage raisonnée de l antibioprophylaxie a entraîné une nette diminution des IUN. Les sondes et autres dispositifs médicaux sont des agents de promotion de l infection. Par une action mécanique sur l endothélium et la couche de mucopolysaccharides acides, les moyens de défense vésicale peuvent être altérés. Le transit urinaire peut être aussi perturbé (constipation). L enduit d origine bactérienne qui se dépose comme un biofilm sur toute la surface de la sonde soustrait les bactéries de l action des défenses immunitaires et des antibiotiques. La colonisation urinaire ne nécessite pas de traitement particulier, que le patient soit sondé ou non, diabétique, âgé ou ayant une vessie neurologique, sauf dans certains cas (patients en pré-opératoire, porteurs d une prothèse, en cas d épidémie à BMR...). Le traitement repose sur la levée d un obstacle, la lutte contre un résidu vésical et le choix raisonné d une antibiothérapie selon une durée déterminée en fonction de l infection. Une diurèse de 1,5 litre doit être assurée. Il faut retirer la sonde urinaire ou la changer lorsque le drainage est indispensable. Dans le cas d une vessie neurologique, le sondage intermittent est recommandé. L irrigation-lavage dans le traitement de l infection urinaire chez le patient sondé ou non doit être proscrit. ALP D après les recommandations de la Conférence de consensus de l Anaes. (novembre 2002) en association avec la SPILF et l AFU.

7 Dossier 19/04/04 16:10 Page 23 NÉPHRO-UROLOGIE 23 Les incontinences À distinguer au pluriel L'incontinence urinaire est une perte involontaire d'urine, diurne, ou nocturne. Les fuites se produisent chaque fois que la pression intra-vésicale est supérieure aux résistances sphinctériennes. On estime que c'est un symptôme fréquent, chez les femmes et chez les hommes également. Quinze à 20 % des personnes âgées de plus de 60 ans ont une incontinence urinaire, et le risque est deux fois plus élevé pour les femmes (15-30 %) que pour les hommes. Mais une incontinence urinaire peut exister à tout âge. Des différents types d incontinences Il existe plusieurs types d incontinences urinaires qui sont temporaires ou continues, suivant les facteurs étiologiques. Ainsi, on distingue généralement : - L incontinence par miction impérieuse (par hyper-réflexie du détrusor). - L incontinence urinaire d effort (diminution des résistances urétrales, 50 % des incontinences urinaires féminines). Dans la quasi-totalité des cas, l incontinence est due à une défaillance pelvipérinéale. L urètre, trop mobile, descend en dehors de l abdomen ou perd son appui postérieur par fragilisation du périnée. La défaillance pelvi-périnéale peut être d origine obstétricale. Il s agit de traumatismes tels qu une épisiotomie, déchirure du périnée, accouchement difficile ; d origine chirurgicale avec des interventions portant sur le petit bassin (hystérectomie, cure de prolapsus...) ; d origine hormonale, les bouleversements hormonaux de la ménopause favorisant la fragilisation périnéale. L incontinence par regorgement survient quand la vessie, distendue et passive, développe une pression qui dépasse la résistance sphinctérienne. La fuite se produit donc par trop plein dû au blocage de l urètre ou à la faiblesse de contractions de la vessie. L incontinence des vessies neurologiques est liée à des dysfonctionnements vésico-sphinctériens. La fonction vésico-sphinctérienne, très dépendante de son innervation, est particulièrement exposée aux atteintes neurologiques diverses. Trois types de niveaux lésionnels peuvent se rencontrer. Ce sont : les lésions du cortex cérébral (hémiplégie ou tumeurs) et celles des noyaux gris centraux affectant la commande volontaire de la miction. Elles ne perturbent ni l automatisme ni la coordination vésico-sphinctérienne ; les lésions médullaires complètes qui aboutissent à une miction dyssynergique, avec une contraction sphinctérienne simultanée à la contraction détrusorienne ; les lésions médullaires incomplètes qui correspondent à divers types de myélites, qui ont des conséquences sur la fonction vésico-sphinctérienne dépendant de la structure médullaire lésée. Les lésions dégénératives, telles que la sclérose en plaques entraînent des troubles mictionnels quasi constants. Les lésions périphériques complètes rencontrées dans les syndromes de la queue de cheval ou les lésions des plexus périphériques sont caractérisées par la disparition de toute activité réflexe et obligent le patient à utiliser la poussée abdominale pour déclencher la miction. Les lésions périphériques incomplètes touchent certaines zones de l arc réflexe. On peut citer aussi l incontinence par traumatisme suite à une lésion sphinctérienne survenue lors d un traumatisme ou au décours d une intervention chirurgicale, par exemple ; l incontinence par abouchement ectopique de l uretère, anomalie qui se trouve audelà du système sphinctérien. L énurésie est, elle, une miction complète, involontaire, inconsciente et nocturne chez un enfant de plus de 4 ans. Elle n est pas considérée comme une maladie mais comme un retard de maturation vésico-sphinctérienne. L incontinence par impériosité, l incontinence urinaire d effort et l incontinence par abouchement ectopique de l uretère ne se retrouvent que chez la femme tandis que celle par regorgement est masculine. L incontinence masculine * C est un symptôme qui complique fréquemment certaines neuropathies mais aussi la suite des prostatectomies. Non traitée, elle peut vite devenir difficile à supporter psychologiquement, et source de complications infectieuses. Perte involontaire d urine, l incontinence peut s exprimer goutte à goutte ou en jet. Elle est la manifestation de maladies sans être une maladie elle-même. Elle se produit souvent lorsqu existent des atteintes nerveuses, suite à un traumatisme, à une maladie, à des atteintes sphinctériennes liées à un acte chirurgical. Quel est le mécanisme d une miction? La miction s effectue lorsque le cerveau en donne l ordre. Il faut pour cela qu il ait été lui même informé que la vessie avait atteint sa capacité maximale de stockage. Dans un premier temps, donc, la vessie collecte les urines issues des reins de manière passive assurant simplement l étanchéité par la contraction du sphincter de l urètre. Pour qu il y ait, dans un deuxième temps, émission d urines, il faut une contraction de la vessie et un relâchement du verrou sphinctérien qui, se contractant, ferme alors à nouveau ce réservoir naturel en fin de miction. Pour que tout fonctionne bien, il est nécessaire que la coordination soit parfaite. Qu un des protagonistes soit défaillant, et c est l incontinence. Selon la défaillance, trois types d incontinences existent : incontinence due à la vessie, au sphincter ou aux deux. La vessie peut être en cause si elle se contracte de façon anarchique sans avoir atteint sa capacité de remplissage. Elle peut aussi se laisser distendre au-delà de sa capacité et se vider par un mécanisme de trop plein. Le sphincter lui, ne peut plus jouer son rôle si une intervention chirurgicale >>

8 Dossier 19/04/04 16:10 Page DOSSIER Infos... >> Des traitements La plupart des produits agissent sur le tonus du détrusor ou des sphincters. Les anticholinergiques diminuent les contractions vésicales. Les antispasmodiques diminuent également les contractions vésicales. Les inhibiteurs calciques, les alphastimulants ont une action sur le tonus urétral. Les benzodiazépines et les alpha-bloquants ont une action respective sur le muscle strié et le muscle lisse. Certains de ces médicaments sont cause d effets secondaires qui nuisent à l observance. sur la prostate, par exemple, l a mis à mal, ou encore si les pressions nécessaires à sa bonne contraction sont insuffisantes. Dernier cas de figure : lorsque la vessie et le sphincter ne sont plus synergiques mais fonctionnent de manière autonome aux dépens de l équilibre général. Des solutions Dans tous les cas de figure, une solution existe. L incontinence post-chirurgicale prostatique est provisoire et les exercices de rééducation liés au temps vont permettre de retrouver une continence quasi parfaite. En cas d atteinte neurologique traumatique ou médicale irréversible, il est possible d utiliser l étui pénien. En latex ou non, il est mis en place par un procédé auto-adhésif ou avec joint de fixation. Certains modèles existent également pour pénis rétractés. Les étuis sont ensuite reliés à une posche (d une capacité moyenne de 0,5 l pour la journée et supérieure la nuit) fixée à la jambe de jour comme de nuit et munie d une valve antireflux, d un système de vidange. Palliatifs certes, les systèmes de recueil d urine n en apportent pas moins une aide physique et psychologique évitant bien des complications et bien des contraintes. Comment surveiller une sonde urinaire? Chez un malade porteur d une sonde, il convient de maintenir une diurèse de préférence acide et de volume abondant (> 2l/ 24 heures). L apport de boissons doit être régulier et conséquent. En cas de fièvre, l ECBU permet de retrouver un germe responsable. Chez l homme, il faut toujours craindre une prostatite, une orchi-épididymite ou une déférentite. Les deux sexes confondus, il convient également d éliminer une pyélonéphrite, une septicémie. Lorsque le sondage est ancien, la vessie peut s être rétractée sur la sonde, causant un reflux absent auparavant et responsable d une infection ascendante. En cas d atteinte des organes génitaux externes chez l homme, il peut s avérer utile d interrompre le sondage et de passer par un cathéter suspubien. Si la sonde fuit : il faut s assurer que rien ne gêne le bon écoulement, que la tubulure ne fait pas de coudes dans les vêtements, dans le lit. S assurer aussi qu aucun phénomène de siphon n est susceptible de se produire et, enfin, que n existent pas une béance non contrôlée du col vésical, ou au contraire des contraction intempestives de ce dernier. Lorsque la nouvelle sonde ne passe pas, il ne faut pas multiplier les essais infructueux et porteurs de risques, confier le patient à son urologue qui, en centre spécialisé, mais sera plus à même de choisir un modèle de sonde mieux adapté à l anatomie du patient. Conséquences urologiques de l accouchement La grossesse et l accouchement entraînent d importants remaniements du bas et haut appareil urinaire. Réversibles le plus souvent, ils ne sont cependant pas toujours dénués de conséquences ultérieures. Au point de poser l indication systématique d une rééducation périnéale post partum, voire de remettre en cause l accouchement par voie basse. L accouchement peut être à l origine de lésions des muscles releveurs du plancher pelvien, du sphincter urinaire (anal aussi parfois), des systèmes ligamentaires maintenant le col vésical et l urètre à l effort, les nerfs enfin du plancher pelvien. Le résultat de ces lésions potentielles est l incontinence d effort. Un risque plus important existe chez les femmes à petit bassin, à distance ano-vulvaire courte, lorsque le bébé est gros et à fort diamètre bitemporal. Un risque important existe également lorsque le travail est long, que la présentation bloque au niveau du détroit supérieur, ou encore lorsque celleci s effectue par le siège. Dans toutes ces circonstances, l indication d une césarienne doit être portée sans attendre d éventuelles complications. Comment prévenir au mieux ces complications? En effectuant régulièrement tout au long de la grossesse des exercices de contractions du plancher périnéal. Sinon, en post partum, le traitement de l instabilité vésicale débute par la prise de médicaments destinés à diminuer la contraction de la vessie. Cette thérapie est poursuivie pendant trois mois puis, à la demande, selon le temps nécessaire. Parallèlement, il est indispensable de pratiquer des exercices capables de renforcer le périnée. Plusieurs techniques sont possibles, parmi lesquelles l électrostimulation périnéale avec sonde et biofeedback. Si ces méthodes s avèrent insuffisantes, il est possible de se servir d un neuromodulateur régulant les contractions de la vessie. Testée comme efficace, son implantation peut devenir permanente. En cas d incontinence urinaire d effort, il est possible d implanter, par voie intra-vaginale, des bandelettes TVT de soutènement. Le résultat de l intervention simple est rapidement efficace. Il est donc le plus souvent inutile de s aider de la pose d un sphincter urinaire artificiel avec pompe de commande. JB * Pour plus d informations sur l incontinence chez la femme, lire l article paru dans PSII N 52, page 33. L étui pénien Quelques règles à respecter : Le diamètre de l étui soigneusement choisi doit éviter tout phénomène de garrot. La miction avec étui doit paraître aussi facile que sans. Chez les personnes jeunes, pouvant assurer seules la mise en place, l auto-adhésif est préféré. Chez les plus âgées, est privilégiée la bande adhésive séparée. Le gland doit être recalotté avant la mise en place de l étui. La poche doit être fixée à la jambe avant le raccordement de la tubulure pour éviter une torsion de l étui. La tension des lanières de fixation comme celle de la tubulure doivent être correctement adaptées. La place des poches doit être régulièrement contrôlée : ainsi celle de nuit doit être installée en contrebas du lit pour éviter tout obstacle à l écoulement des urines. Le changement de l étui doit être journalier, comme pour les poches non vidangeables, il doit être fait trois fois par semaine pour les vidangeables. La mise en place d un étui ne doit pas dispenser de mictions périodiques, qu elles soient volontaires ou déclenchées.

9 Dossier 19/04/04 16:10 Page DOSSIER Les hématuries Source d angoisses pour le patient Infos... Diagnostiquer la gravité Il est important d affirmer rapidement qu il s agit bien d une hématurie. L examen à l œil nu des urines et quelques questions simples permettent d éliminer : des urines mêlées à un saignement extraurinaire (règles ou métrorragies) ; des urines foncées ou ictériques ; des urines colorées en rouge par un médicament ou un aliment. Les signes d anémie dépendent de la durée du saignement, de son importance et de la brutalité de son apparition. Ils se manifestent par une pâleur, une tachycardie et une hypotension. L apparition de sang dans les urines inquiète le patient et l équipe soignante. Il convient d abord et avant tout de s assurer de la réalité des faits, d en rechercher ensuite les causes. Il faut rassurer le patient et poser les bonnes questions. Le patient est souvent affolé par la découverte de sang dans ses urines et s exprime d autant plus maladroitement qu il en a très peur. Des questions ciblées Il faut d abord arriver à faire dire au patient si le sang sort de l urètre pendant ou en dehors des mictions. En dehors de ces dernières, il s agit d une urétrorragie, le plus souvent d origine traumatique. L hématurie ne doit pas être confondue avec une hémoglobinurie provenant d une hémolyse intravasculaire d origine toxique, traumatique ou d un déficit en G6PD. Et, plus sûrement, l hématurie doit être qualifiée par un test simple de recueil des urines, successivement dans trois récipients. On détermine ainsi si le saignement est initial, médian, terminal ou permanent. Il ne faut pas éluder des questions simples, pour ne pas dire simplettes, mais sources d erreur : n a-t-il pas consommé des aliments colorant les urines tels que des choux rouges ou des betteraves? Ne prend-il pas des médicaments aux mêmes effets comme la rifampicine? Diagnostic étiologique L exploration la plus fiable, la plus spécifique pour la vessie est la cystoscopie qui visualise les lésions éventuelles et permet de réaliser des biopsies guidées. On peut s aider également d un cytodiagnostic sur culot urinaire retrouvant des cellules suspectes. Lorsque l hématurie est totale, l origine la plus fréquente est rénale : les explorations radiologiques, dont l échographie et l urographie intraveineuse, permettent alors de détecter une lithiase rénale, une tumeur bénigne ou maligne. L image est précisée alors par un Pet scan. Une parasitose ou une tuberculose rénale peuvent aussi être en cause ; la recherche se fait à partir des urines pour le parasite comme pour le bacille. Si l hématurie est plutôt terminale, c est la vessie qui doit être préférentiellement explorée. Surtout chez un patient obèse consommateur excessif de tabac et d alcool (principaux facteurs de risque de cancers de la vessie). L imagerie médicale décèle là aussi des lithiases et des tumeurs. Heureusement, le plus souvent, il s agit simplement d une cystite et l association dysurie, hématurie et pollakiurie est alors pathognomonique. Un voyage en zone endémique doit faire évoquer une parasitose : bilharziose essentiellement. La chimiothérapie peut être responsable du saignement, comme aussi l exposition à des produits toxiques (teinturerie, goudron, métaux lourds), comme l endométriose vésicale (les saignements sont, en ce cas, rythmés par les cycles menstruels). Lorsque l hématurie est initiale, l origine urétro-prostatique est fortement suspecte. Une impression confirmée par les explorations cliniques et radiologiques (échographie endo-rectale). Le traitement de l hématurie est simple, l abstention thérapeutique est la règle, sauf si le sang dans les urines est abondant. Cependant, quel que soit son mode d apparition, il est important d affirmer l hématurie, d agir sur une complication éventuelle, et d identifier la cause du saignement. Certaines complications, nécessitant des gestes d urgence, doivent être immédiatement dépistées. JB Principales causes d hématurie La colique néphrétique par caillotage urétéral provoque une douleur lombaire unilatérale, les caillots sanguins entraînant une obstruction urétérale aiguë. En cas d'hématurie abondante, un caillotage vésical peut provoquer une rétention aiguë d'urine. Un décaillotage vésical en urgence s'impose alors. Le cancer du rein est un adénocarcinome développé dans le parenchyme rénal qui touche surtout l'adulte à partir de 50 ans. L'existence d'une hématurie signe un envahissement des voies excrétrices. Les traumatismes du rein surviennent chez l'enfant ou l'adulte jeune, souvent dans le cadre d un polytraumatisme grave. Les tumeurs urothéliales peuvent toucher aussi bien le bassinet que l'uretère. Les calculs, qu'ils siègent au niveau des calices, du bassinet ou de l'uretère, peuvent entraîner une hématurie. Les glomérulonéphrites aiguës touchent surtout l'enfant quelques jours après une angine à streptocoque mal soignée. Les tumeurs de la vessie, comparables histologiquement aux tumeurs urothéliales du haut appareil, surviennent chez l'adulte gros fumeur. Les cystites aiguës bactériennes sont parfois hémorragiques. Rares en Europe, mais touchant des millions de personnes de par le monde, la bilharziose urinaire est une maladie parasitaire surtout fréquente en Afrique. À un stade précoce, le traitement médical est efficace, mais dans les pays d'endémie, les réinfestations sont fréquentes. Le cancer de la prostate donne lieu à hématurie lorsqu'il est volumineux et qu'un bourgeonnement envahissant la loge prostatique saigne. Des causes plus rares, comme des malformations vasculaires (angiomes, anévrisme), peuvent être découvertes.

10 Dossier 19/04/04 16:10 Page 27 NÉPHRO-UROLOGIE 27 La rétention aiguë d urine Une urgence médicale Principale complication de l hypertrophie prostatique, la rétention aiguë d urine demande de s assurer du diagnostic afin de soulager rapidement le patient puis d en déterminer la cause. L évacuation des urines permet de pousser plus loin les investigations. L interrogatoire va s attacher à rechercher tous les antécédents urologiques susceptibles d éclairer le diagnostic : antécédents opératoires sur l urètre, comme une plastie, sur le petit bassin, pouvant avoir lésé l innervation de la vessie. Antécédents prostatiques également, comme une hypertrophie bénigne de la prostate déjà connue. Autant d éléments pouvant être en cause, de même que toute affection générale intervenant sur l innervation vésicale et susceptible de conduire à une rétention. Parmi les facteurs responsables, on se doit d éliminer la prise de certains médicaments comme les anticholinergiques, mais aussi les atropiniques très répandus dans la pharmacopée. Plus rare et facile à déceler : une fracture traumatique du bassin peut en être la cause. Si la rétention survient, en post-opératoire ou non, avec la survenue d une hématurie, on peut suspecter une rétention sur caillots. En revanche, si préexistaient des signes de cystite tels que dysurie ou pollakiurie, une prostatite doit être recherchée. Une rétention aiguë d urine peut aussi être due à un blocage intestinal comme celui réalisé par un gros fécalome. Le contexte du patient étant défini, à ce stade, il faut s assurer qu il s agit bien d une rétention et non d une anurie. L examen clinique retrouve alors une tuméfaction mate à convexité supérieure, sus-pubienne ou globe vésical. Étant donné la douleur importante causée par cette rétention, le diagnostic étant porté, il faut soulager rapidement le malade. Traitement immédiat Soulager le malade consiste d abord à évacuer les urines. Systématiquement chez la femme, avec discernement chez l homme, le sondage urétral évacuateur est antalgique. Il doit être doux et progressif pour éviter une déplétion vésicale. Chez l homme, on lui préférera le cathétérisme sus-pubien en cas de doute sur l état urétral, si existent, par exemple, une urétrorragie, des antécédents de chirurgie urétrale, ou encore si un sondage a échoué. Le patient soulagé, les explorations peuvent se poursuivre. Diagnostic et traitement étiologique Un contexte infectieux doit faire suspecter une prostatite ; ce diagnostic sera confirmé par les explorations radiologiques (échographie) et biologiques (NFS, VS, Protéine C réactive, clairance de créatinine, ECBU, glycémie). Avant sondage, un taux de PSA élevé est aussi un élément fortement à charge. Autre cause importante de rétention : l hypertrophie bénigne de la prostate ; elle peut être connue de longue date et traitée médicalement ou se révéler à cette occasion. Le toucher rectal après sondage et dosage de PSA est alors un élément diagnostique. En dehors de ces deux causes, plus rares sont la sténose urétrale, due ou non à un calcul, et toutes les affections pouvant atteindre la vessie, son innervation en particulier (neuropathies, maladies métaboliques). L hypertrophie bénigne de la prostate nécessitera une résection endoscopique, voire une exérèse en fonction du contexte. En cas d infection, une antibiothérapie est mise en route : elle ne sera jamais inférieure à 15 jours en cas de prostatite. Une association d AB peut être souhaitable afin de mieux assurer la stérilisation. La prescription d AINS peut se révéler utile. Enfin, si une sténose urétrale existe, la correction doit alors être chirurgicale (urétrotomie, urétroplastie). La biopsie prostatique Un premier bilan préalable assure de l absence de contre-indication à l examen telle que des troubles de la coagulation ou une infection urinaire récente. Un test à la bandelette confirme la stérilité des urines. Le patient doit être bien préparé. Au mieux, un lavement rectal diminuera l incidence d infection postopératoire. Un comprimé de quinolone peut être pris avant ou après l examen. L anesthésie est dans 95 % des cas transrectale ou périprostatique. Dans 5 % des cas, elle est générale, à la demande du patient, si de nombreuses biopsies doivent être réalisées en zones particulièrement douloureuses. Réalisation Le malade est placé en décubitus latéral gauche ou en position gynécologique. Le repérage est réalisé par une sonde échographique, la biopsie par une aiguille de 18 placée sur un pistolet à tir automatique. Dix à 12 biopsies sont ainsi réalisées dans des zones définies préalablement en fonction des données cliniques et radiologiques. Si aucune zone n est suspecte, elles seront réalisées sur l ensemble de la glande, ses deux lobes. Chaque prélèvement est conditionné séparément dans un flacon rempli de fixateur, la zone de prélèvement étant identifiée. L anatomopathologiste indiquera le nombre de biopsies positives et la profondeur de l atteinte. Sont ainsi déterminés les grades d atteinte. Un des renseignements fourni par la biopsie consiste à donner un état des lésions. Sont ainsi observées dans 16 % environ des biopsies, des lésions de néoplasies intra-épithéliales. Un taux qui peut atteindre plus de 60 % chez les hommes de plus de 80 ans. C est un état considéré comme précancéreux. Une surveillance permet parfois de différencier une néoplasie de haut grade, annonciatrice d un adénocarcinome. Complications Dans 5 à 10 % des cas, une hématurie post-opératoire peut apparaître, comme une rectorragie qui persiste en général seulement deux à trois jours. Une complication infectieuse possible est généralement prévenue par une antibiothérapie. Rare également, la rétention vésicale qui peut compliquer une prostatite. Si des règles strictes sont respectées, la biopsie prostatique demeure un examen incontournable et quasiment dénué de risques. JB >>

11 Dossier 19/04/04 16:10 Page DOSSIER Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) Des progrès diagnostiques et thérapeutiques Infos... Quelle attitude thérapeutique? L attitude thérapeutique face à l HBP est relativement simple : tout d abord, aucun traitement ne doit être proposé à un patient ne présentant pas de gêne fonctionnelle, car aucune preuve n existe de l efficacité préventive de tels types de traitements. En cas de troubles, un traitement médical doit être proposé, et en cas d échec, le traitement peut être alors être chirurgical. Incorrectement nommée adénome de la prostate, l hypertrophie bénigne est surtout un mal de l homme de plus de 50 ans. Cette maladie est mieux soignée grâce aux techniques diagnostiques et au développement des substances alpha-bloquantes et inhibitrices de la cinq alpharéductase. Les causes exactes de l HBP sont inconnues : qu est-ce qui fait qu à un moment de son existence cette glande se mette à s hypertrophier? On n en sait rien. Le diagnostic lui-même est plus fondé sur des présomptions, des impressions que sur des faits avérés. Symptômes Ensemble ou séparément, pas ou peu de symptômes caractéristiques réalisent un faisceau d éléments pouvant faire penser à une hypertrophie bénigne de la prostate. Ce sont, par exemple, une augmentation des besoins mictionnels, dont l intervalle peut être inférieur à 2 heures. Après évacuation, la miction ne donne pas l impression d avoir été complète et la sensation de non-vacuité crée ou accompagne un nouveau besoin. Les troubles peuvent porter sur la nature elle-même du jet avec une interruption brutale faisant suite à un démarrage normal et suivie d une fin normale. S il ne s interrompt pas, le jet peut être aussi de débit plus faible ou de moindre amplitude. En revanche, parfois, le démarrage est difficile et nécessite des efforts importants pour déclencher la miction. Tous ces troubles diurnes peuvent, en nocturne, obliger à des levers répétés. Plus rarement, une HBP peut se révéler par un blocage mictionnel total réalisant un globe vésical douloureux et alors, urgent à évacuer. D autres signes peuvent interpeller comme une dysurie, une pollakiurie, une pyurie, qui sont encore moins caractéristiques mais qui ont pour seul avantage d attirer le diagnostic sur la sphère urinaire. Évaluation préthérapeutique Le mal touchant de plus en plus d hommes, et devant le développement des thérapeutiques, plusieurs conférences internationales de consensus ont permis d élaborer des recommandations. La clinique repose sur un bilan. En premier lieu, l interrogatoire permet de préciser l ancienneté des troubles et la nature de leur caractère : obstructive ou irritative. Le retentissement sur la vie du patient en fonction de l importance de la gêne est déterminé par le score international des symptômes ou I-PSS. On recherche aussi des signes comme une rétention urinaire, une infection urinaire avec pyurie et/ou hématurie, des signes de souffrance rénale avec lithiase ou insuffisance rénale. L établissement des scores I-PSS permet d apprécier la conséquence de ses troubles prostatiques sur le mode de vie du patient, à un moment donné, puis tout au long de l évolution de ceux-ci. Faisant suite à l interrogatoire, le toucher rectal peut renseigner sur le volume de la prostate, sa consistance ; tous ces éléments étant précisés par l échographie. On doit aussi rechercher la possibilité d un globe vésical, d anomalies pelviennes, comme des troubles neurologiques ou sphinctériens. Si un dosage de la créatininémie permet d apprécier l état rénal pouvant souffrir d un obstacle lié à l évacuation de la vessie, un ECBU élimine une infection et une lithiase urinaires. Le dosage des PSA permet d éliminer un adénocarcinome : si le taux est inférieur à 4 ng/ml, il y a peu de risque de cancer ; en revanche, si le taux est compris entre 4 et 10 ng/ml, il est intéressant de doser alors le PSA libre. Plus la proportion de PSA libre est basse plus un cancer doit être suspecté. À savoir cependant qu un régime riche en graisses augmente le taux de PSA, alors qu un régime pauvre le fait baisser. Afin de quantifier l importance de la dysurie, un examen, la débitmétrie, permet de mesurer le débit maximal : inférieur à 15 ml/s, la dysurie est avérée. Si un doute persiste, l examen urodynamique permet d établir la courbe pression/débit. L échographie de la vessie et de la prostate par voie sus-pubienne permet d évaluer le volume prostatique et recherche une pathologie vésicale associée. Par voie endorectale, elle est surtout utilisée si un doute existe sur un éventuel adénocarcinome. Si, de la même façon, un doute existe sur une tumeur de la vessie, la cystoscopie au fibroscope souple permet de trancher. Pour reconnaître l existence d une sténose de l urètre sous prostatique, l urétrocystographie rétrograde et mictionnelle s avère utile. L urographie intraveineuse, elle, ne peut être utile que pour vérifier l intégrité du haut appareil urinaire. Au terme de ce bilan, il est possible de déterminer l importance du retentissement de l HBP sur l appareil urinaire et sur la vie du patient afin de pouvoir proposer le traitement le mieux adapté. Traitement De longue date existent deux médications à base de plantes : le Tadenan extrait du Pygeum africanum et le Permixon tiré du Serenoa repens. Si leur efficacité est difficile à apprécier, leur innocuité, en revanche, en fait des traitements faciles à prescrire en première intention quand les troubles ne sont pas trop importants. Deux types de médications améliorent les troubles : le finastéride inhibiteur de la 5 alpharéductase et les alphabloquants. Le finastéride agit sur la taille de l adénome dont il réduit le volume et sur le syndrome obstructif de la maladie, et pour les seconds, sur le trouble urinaire en général en améliorant les symptômes irritatifs et en facilitant l évacuation vésicale. Mais avant d être administrés, il convient d en connaître les effets secondaires qui ne sont pas négligeables. JB

12 Dossier 19/04/04 16:10 Page 29 NÉPHRO-UROLOGIE 29 Cancers Leur nombre est croissant Le comité de cancérologie de l Association française d urologie vient de publier une monographie sur les principaux aspects de la prévention et du dépistage des cancers urologiques. Le constat est assez inquiétant puisque tous les indicateurs tumoraux sont en hausse. ce comité, les cancers urologiques sont D après en augmentation. Ainsi, le cancer du rein connaît une progression de 2 %/an, soit nouveaux cas, le cancer de la vessie, de 1 % avec nouveaux cas. Pour le cancer du testicule, son incidence en 20 ans a été multipliée par 3 à 4. Le cancer de la prostate a une incidence qui augmente proportionnellement à l accroissement de la durée de la vie. C est actuellement la première des néoplasies des hommes de plus de 50 ans. Il est responsable de décès par an, en France. Seul le cancer du pénis est rare et le demeure (0,4 à 0,6 des cas) ; sa fréquence même diminue. Il est vrai qu il est évitable car sa prévention repose sur l amélioration des conditions d hygiène, donc moins d infections, notamment l herpès ou le HPV (papillomavirus), qui favorisent tous deux l apparition de ce cancer. C est Cancer du rein. pourquoi il importe de dépister cette tumeur chez les partenaires de femmes atteintes de cancer du col de l utérus (souvent lié au papillomavirus). Pour les atteintes de la vessie et des reins, plusieurs facteurs environnementaux ont été repérés. Premier responsable : le tabac, puis le café, les intoxications professionnelles, une consommation excessive de viande. Pour le testicule, la présence d une cryptorchidie est une cause importante. Dans tous les cas, à défaut de prévention, une détection précoce est souhaitable, seule garante d un meilleur pronostic. Elle est désormais possible pour un certain nombre de cancers. Airelle-Joubert/Phanie Un nouveau dépistage pour le cancer du rein Donnant malheureusement peu de signes à son début, le cancer du rein est souvent détecté tard, principalement par imagerie médicale. La découverte récente d un test urinaire de dépistage permettra d en changer le pronostic. Le cancer du rein, de plus en plus fréquent, représente 2 à 3 % des cancers des pays occidentaux, soit nouveaux cas par an. Plus fréquent chez l homme que chez la femme, sa fréquence augmente de 2 % chaque année. Lorsqu il respecte la capsule rénale, le traitement chirurgical est encore possible. Mais ce n est le cas que de la moitié des cancers au moment de leur découverte. Pour 25 à 40 % des tumeurs, le pronostic est mauvais. Le tabac est responsable de 25 à 30 % des cancers du rein mais les greffes comme les dialyses rénales sont des facteurs de risque de même que les médicaments destinés à lutter contre l hypertension artérielle (bêtabloquants, IEC, diurétiques). D où la nécessité, pour le personnel soignant, de suivre de près les reins des personnes obèses, ceux des hommes surtout, des hypertendus et des fumeurs. Selon une équipe du Fox Chase Cancer Center de Philadelphie, il est possible de détecter cette tumeur à un stade très précoce au niveau des urines. Le principe de l examen est une méthode de détection fondée sur l ADN urinaire. Cette technique utilisée pour rechercher de nombreux cancers ne l est pas encore pour celui du rein. Par une méthode de PCR méthylation, il faut rechercher une hyperméthylation du promoteur de certains gènes tumeurs suppresseurs. L hyperméthylation de ces gènes permet, en effet, un développement tumoral. Le test recherche cette hyperméthylation sur 6 gènes tumeurs suppresseurs : le VHL, APC, RASSF1A, Timp-3, ARF, p16 et p14. En l absence d une tumeur, aucune anomalie n est retrouvée et inversement. Cette découverte marque en même temps qu un sérieux espoir diagnostique un sérieux espoir thérapeutique. >>

13 Dossier 19/04/04 16:10 Page DOSSIER >> Cancer de la vessie Avec plus de nouveaux cas diagnostiqués par an, les tumeurs de la vessie sont responsables de 3 % des décès par cancer et sont la 6 e cause de cancer. Ils sont en augmentation régulière chez l homme et ce phénomène est liée à une consommation excessive de tabac. Selon leur nature histologique, deux types de tumeurs sont différenciés : le cancer épidermoïde, qui survient préférentiellement en cas d infections chroniques, dont probablement la bilharziose. Plus fréquente, la forme urothéliale est, elle, essentiellement la conséquence d une intoxication par les hydrocarbures, par le tabac. La classification se fait aussi selon la profondeur des lésions : l atteinte est superficielle, tant qu elle n atteint pas la couche musculaire de la vessie, son risque est celui de son extension en surface comme en profondeur. Dépassant la zone musculaire, elle devient profonde, son risque est alors celui de son extension à distance, suscitant l apparition de métastases. Autre facteur aggravant tumoral, le caractère évolutif, agressif, comme celui réalisé par un carcinome. Le diagnostic peut se faire à la suite d un examen urinaire hématurique. L examen clinique peut être normal, le toucher rectal également et l ECBU sans particularité. Une cystoscopie décèle la présence de deux lésions paramédianes de la vessie, tumorales, Phanie Tumeur de la vessie malignes à l examen histologique. L hématurie macroscopique est pourtant le principal signe de découverte de la tumeur : elle peut être terminale si celle-ci est faible, totale si plus importante. Lorsqu elle est microscopique, sa mise en évidence peut être liée à un examen systématique, comme ceux pratiqués en médecine du travail. Il serait également utile de faire cette recherche systématique chez les sujets à risque, à savoir les gros fumeurs. Plus rarement, des troubles sphinctériens sont au premier plan, tels qu une dysurie, une pollakiurie, une impériosité mictionnelle. L examen clinique est le plus souvent normal, n aidant pas à la mise en évidence de la tumeur qui devient visible par l exploration radiologique. L échographie visualise les zones tumorales. Elle est complétée par l urographie intraveineuse. Cependant, la cystoscopie est l examen de référence. Elle permet de visualiser la tumeur, de la situer, de juger de son extension, d en faire l analyse histologique. De ce bilan vont dépendre les indications thérapeutiques. Lorsque la tumeur est superficielle, le traitement consiste en la résection faite sous endoscopie. Selon le bilan d évaluation, est alors établi le protocole de surveillance. Si ce dernier est mauvais, peuvent être pratiquées dans la vessie des instillations de BCG destinées à activer l immunité locale, ou encore de mitomycine C, puis une surveillance régulière est nécessaire. Si la tumeur est infiltrante, le traitement, en fonction du bilan d extension, peut être chirurgical, ou radiochimiothérapique, ou les deux. Dans ce cas, le pronostic est cependant réservé, avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 50 %. En cas de métastases, seule la chimiothérapie est possible. Cancer du testicule Découverte inopinée au décours d un bilan d hypofertilité ou lors de signes cliniques d apparition, le cancer du testicule pose essentiellement des problèmes thérapeutiques, en fonction de sa gravité. Au cours d une consultation d urologie, le patient signale une augmentation progressive du volume de sa bourse. Le praticien découvre alors une masse dure et indolore au niveau testiculaire. Impression confirmée par l échographie scrotale qui confirmera sa localisation et renseignera sur sa vascularisation. Trop souvent encore, cependant, devant l absence de signes cliniques, la découverte est fortuite. C est à l occasion de l étude de la stérilité au niveau d un couple que le cancer peut se révéler lors des examens d imagerie médicale. La tumeur alors détectée est le plus souvent maligne. Seule existe une ressemblance avec le kyste épidermoïde. Cette suspicion de malignité doit conduire à pratiquer un bilan général. Bilan biologique avec, en particulier, l étude des marqueurs tumoraux, mais aussi l imagerie médicale avec angioscanner thoraco-abdominal. À ce stade du diagnostic, sera réalisé un prélèvement de sperme en vue de sa conservation, pour pallier une éventuelle stérilité secondaire. Les résultats des explorations complémentaires liés à l étude du dossier personnel du patient permettront à l équipe pluridisciplinaire de décider de la marche thérapeutique à suivre. Lorsqu elle est possible, souhaitable, la castration chirurgicale unilatérale est pratiquée par voie inguinale avec, éventuellement dans le même temps opératoire, une pose de prothèse testiculaire. Sinon, en cas de séminomes de stade I ou II, la radiothérapie trouve son indication principale, comme la chimiothérapie, dans les tumeurs non séminomateuses des stades II et III. Dans les cas limites, c est la décision de l équipe médico-chirurgicale pluridisciplinaire qui l emporte. Dans tous les cas, la surveillance de cette tumeur rare est importante. Des masses résiduelles à prendre en compte sont possibles. Comme doivent aussi être pris en considération les dégâts collatéraux tels que des troubles éventuels de l éjaculation. Rares, mais malgré tout plus fréquents, sont aussi à considérer les atteintes à la fertilité, résolues en partie par les prélèvements de sperme, antérieurs à toute thérapie. JB 97 e Congrès français d urologie, Paris 2003.

14 Dossier 19/04/04 16:10 Page 31 NÉPHRO-UROLOGIE 31 Insuffisance rénale chronique (IRC) Des traitements lourds L'insuffisance rénale chronique se définit par la baisse du débit de filtration glomérulaire comportant également des anomalies hydroélectrolytiques et endocriniennes. Et quand le rein ne fait plus face aux besoins de l'organisme, c est l 'insuffisance rénale chronique terminale. Dans l ensemble des pays industrialisés, l incidence et la prévalence de l insuffisance rénale chronique sont en progression constante. Cela est dû essentiellement au vieillissement de la population et à l augmentation des pathologies vasculaires ou métaboliques (hypertension artérielle et diabète). L insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) touche environ malades dont les deux tiers sont actuellement traités par dialyse et un tiers par greffe rénale. D après les données du ministère de la Santé, cette population augmente d environ nouveaux cas par an. Origines Les diabétiques représentent environ 30 % des formes d IRCT. L hypertension artérielle représente la deuxième cause d IRCT et les néphropathies glomérulaires, la troisième. Parmi ces néphropathies, celles le plus souvent en cause sont la néphropathie à dépôts mésangiaux d IgA (maladie de Berger), la hyalinose segmentaire et focale, la glomérulonéphrite membrano-proliférative et les glomérulonéphrites lupiques. La néphropathie interstitielle représente environ 3 % des patients et elle est fréquente chez les enfants insuffisants rénaux. Enfin, environ 5 à 8 % des patients avec une IRCT ont une forme de néphropathie héréditaire, en premier lieu la polykystose rénale mais aussi le syndrome d Alport ou la maladie de Fabry. Diagnostic La fonction rénale est appréciée par le débit de filtration glomérulaire (DFG) déterminé par la mesure de la clairance de l inuline. En pratique clinique, on utilise la clairance de la créatinine endogène. La formule de la clairance de la créatinine de Cockcroft et Gault est la plus utilisée. Chez l enfant, on utilise la formule de Schwartz pour calculer le DFG à partir de la taille et de la créatininémie L IRC peut perturber l ensemble des tissus et des organes, chacun d entre eux étant plus ou moins marqué selon le cas de chaque patient. Le nom de syndrome urémique a longtemps été utilisé pour signaler l ensemble des manifestations cliniques et biologiques associées à l IRC, car l urée sanguine est le premier marqueur facilement identifié. La dialyse et une meilleure prise en charge des malades avant le stade de l épuration extra-rénale font que certaines des complications sont devenues rares ou peuvent être maîtrisées. Il importe cependant de les connaître, car une mauvaise prévention ou une sous-dialyse risquent de les faire apparaître. Prise en charge La dialyse Le traitement de référence est la dialyse, en attendant le greffe rénale. Chez l adulte, le traitement par dialyse doit débuter quand apparaissent les premières manifestations cliniques du syndrome d IRCT ou lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/mn. Chez l enfant, le traitement doit être débuté lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 5 ml/mn/1,73 m 2. Il existe deux techniques d épuration extra-rénale : l hémodialyse et la dialyse péritonéale. Les deux techniques peuvent être utilisées en première intention chez tout insuffisant rénal chronique arrivant au stade terminal et n ayant pas de contre-indication à la dialyse péritonéale, comme une dénutrition sévère, une obésité, des antécédents d interventions chirurgicales abdominales, une polykystose hépato-rénale, une atteinte digestive, une immunodépression sévère ou une insuffisance respiratoire chronique. La dialyse péritonéale continue en ambulatoire ne peut, le plus souvent, être prolongée au-delà de 5 ans à cause de complications possibles en rapport avec une hyperpression intrapéritonéale, une ultra-filtration ou une épuration insuffisantes. En revanche, l hémodialyse peut être poursuivie pendant de nombreuses années. Idéalement, le choix d une épuration extra-rénale devrait reposer sur les souhaits du patient tout en tenant compte des facteurs extra-médicaux. Chez l enfant, les deux techniques peuvent être recommandées. Pour les enfants âgés de moins de 2 ans, on préférera néanmoins la dialyse péritonéale. L anémie liée à l IRC est traitée par l érythropoïétine (EPO). Cette hormone glycoprotéique, qui stimule la formation des érythrocytes, est indiquée dans le traitement de l anémie des insuffisants rénaux chroniques dialysés et celui de l anémie symptomatique de l insuffisance rénale chez les malades non encore dialysés. >> Alix/Phanie

15 Dossier 19/04/04 16:10 Page DOSSIER Infos... >> Pourquoi tant d IRCT? La prise en charge tardive a des conséquences néfastes pour le patient : première dialyse en urgence, accès vasculaire temporaire lors de la première dialyse, durée d hospitalisation initiale plus longue... Plusieurs facteurs l expliquent : le caractère asymptomatique de l IRC, l âge élevé, l existence de comorbidités, la peur de la dialyse, la première consultation à un stade avancé de la maladie. La transplantation rénale La transplantation rénale est le traitement de choix de l insuffisance rénale chronique en raison du résultat médical et de la qualité de vie qu elle offre par rapport à la dialyse. Une transplantation rénale réduit la mortalitémorbidité chez la plupart des patients. Cependant, environ seulement 25 à 30 % des patients n ont pas de contre-indications absolues ou relatives à cette procédure. Par ailleurs, les greffons sont plutôt rares. Le dialysé diabétique Les patients dialysés sont de plus en plus souvent âgés et de plus en plus souvent diabétiques et athéroscléreux. Il existe une surmortalité du dialysé diabétique comparé aux dialysés non diabétiques, qu ils soient de type I ou de type II (non insulino-dépendants à l origine, mais devenus insulino-requérants lorsqu ils sont en dialyse, les antidiabétiques oraux étant le plus souvent alors abandonnés). Les causes cardiovasculaires expliquent pour l essentiel cette surmortalité liée principalement à des causes cardiaques, mais aussi dans une moindre mesure, à des accidents vasculaires cérébraux et, pour rappel, à des infections. En effet, on note la très haute fréquence de l HTA et de 1 insuffısance coronaire sous ses différentes formes. Les complications cardiovasculaires sont liées d abord à l athérosclérose : la macro-angiopathie pour le diabétique. Athérosclérose pouvant atteindre tous les gros troncs artériels et dont les facteurs de risque sont connus. La microangiopathie est aussi présente chez le diabétique. C est une atteinte artériolaire distale, particulière attachée au diabète qui touche les petites artères périphériques de manière diffuse. Cette microangiopathie ajoute ses effets à la macroangiopathie des gros troncs proximaux. Elle est souvent silencieuse, sans douleur. Parmi les complications de cette micro-angiopathie, on retrouve l ischémie coronaire, la cardiomyopathie ischémique, l artérite des membres inférieurs, la glomérulosclérose spécifique du diabète (grande cause de l insuffisance rénale du diabétique). La fonction rénale peut demeurer normale pendant de nombreuses années. Les anti-hypertenseurs IEC, (inhibiteurs de l enzyme de conversion) sont aujourd hui recommandés dans le traitement de la glomérulopathie diabétique avec ou sans hypertension : ils retardent l évolution vers l insuffisance rénale terminale. La rétinopathie proliférative spécifique du diabète est une micro-angiopathie qui touche aussi les artères nourricières des troncs nerveux et explique en partie les neuropathies du diabétique. Un équilibre glycémique maintenu le mieux et le plus longtemps possible, retarde l apparition de cette micro-angiopathie. On le voit, le diabétique qui arrive en dialyse a déjà derrière lui un long passé de macro-angiopathie et de microangiopathie. Ce patient a vu son espérance de vie rallonger grâce aux traitements, en particulier coronariens, et grâce à l épuration extra-rénale. Et ce n est pas la dialyse qui est la cause première de ces complications mais elle permet l émergence de ces complications par une évolution plus prolongée de la maladie. Cependant, il ne faut pas nier les facteurs de complications ischémiques liés à la dialyse Le diabétique qui est passé en dialyse, en raison de sa glomérulopathie et/ou de sa néphro-angiosclérose a, du fait de la vie en dialyse, des facteurs de risque supplémentaires d ischémie tissulaire, qui aggravent les effets de la macroangiopathie et de la micro-angiopathie. Ainsi, l anémie qu il importe de corriger par l EPO afin de maintenir si possible une hémoglobinémie supérieure à 11 ou 12 g/100 ml. Les calcifications artérielles liées aux désordres de l équilibre phosphocalcique sont responsables d une médiacalcinose artérielle. Les à coups hypertensifs et hypotensifs, nombreux en dialyse, sont source de microaccidents ischémiques et de microthromboses latentes mais répétées. Chez le dialysé diabétique, il faut donc pouvoir retarder, minimiser l insuffisance coronarienne et l infarctus, prévenir les accidents ischémiques cérébraux transitoires et les accidents vasculaires cérébraux pour qu il n y ait pas de déficit neurologique. Il faut lutter également contre les plaies ischémiques, les nécroses périphériques, sources d amputations, ellesmêmes sources de décompensations dans les autres territoires comme les territoires coronarien ou encéphalique. Il faut éviter ou retarder les décès par mort subite par insuffisance cardiaque, par septicémie ou cachexie, décès liés directement ou indirectement aux décompensations artériopathiques et que l on constate dans les centres de dialyses. L infirmière en dialyse ne doit pas perdre de vue la pathologie diabétique de son patient et sera toujours en liaison avec les médecins prescripteurs et avec les infirmières du domicile ou de l hospitalisation. L action infirmière durant les séances de dialyse vise à prévenir la douleur (la douleur coronarienne, la douleur ischémique des orteils), l hypoglycémie, l hypotension. Prévenir l hypoglycémie et les hypotensions (difficile chez le diabétique) reste une préoccupation constante en dialyse. La tendance hypotensive est liée à la neuropathie du système nerveux autonome avec défaut de tachycardie réactionnelle et défaut de vasoconstriction artériolaire en réponse à une baisse de la volémie. Il faut corriger en amont l anémie ou la dénutrition, brancher à blanc, c est-à-dire avec le sérum contenu dans les lignes, ou à l albumine. Il faut veiller à ce que le patient hypertendu et dont la tension a tendance à chuter en dialyse ne prenne pas d hypotenseurs juste avant la séance. Face aux problèmes posés par le diabétique dialysé, l infirmière est au sein du réseau des compétences. ALP D après les communications du ministère de la Santé et de l Anaes et l intervention de Michèle Nazon, infirmière en centre de dialyse, RSTI Adresses utiles : ATMIR : Association pour le traitement des malades insuffisants rénaux. Plan insuffisance rénale chronique (IRC) proposé par le ministre délégué à la Santé. Recommandations pour la pratique clinique, indications de l épuration extra rénale dans l insuffisance rénale chronique terminale, Anaes, septembre Société francophone de dialyse

16 Dossier 19/04/04 16:10 Page 33 NÉPHRO-UROLOGIE 33 Lithiase urinaire Des manifestations très douloureuses Les coliques néphrétiques sont la principale manifestation d une lithiase rénale. Après avoir été la maladie de la pierre, celle-ci est devenue une affection des pays où domine la suralimentation. La présence de calculs tout au long des voies urinaires crée, par blocage, des phénomènes d hyperpression en amont responsables de fortes douleurs. Un calcul, lorsqu il se bloque sur un trajet excréteur provoque des douleurs violentes : c est la classique crise de colique néphrétique. Une douleur brutale d apparition unilatérale, lombaire, avec des acmés douloureuses suivies d épisodes moins algiques. Ponctuelle, la douleur peut avoir des irradiations descendantes, mais aussi des signes d accompagnement évocateurs, car souvent au premier plan : signes digestifs avec nausées, vomissements, troubles du transit intestinal, voire une pseudo-occlusion, mais aussi douleur simulant une appendicite ou une colique hépatique. Les signes urinaires peuvent être ceux d une infection urinaire (dysurie, pollakiurie), d une pyélonéphrite, ou encore limités à une simple hématurie. Un mal de dos banal peut amener un patient à consulter, celui-ci croyant à un simple lumbago. C est l examen clinique mais surtout l imagerie médicale qui permettront d établir le diagnostic, d évaluer l importance des troubles et de détecter d éventuelles complications. La radiographie de l abdomen sans préparation couché révèle les calculs radio opaques. Ceux-ci sont d autant plus difficilement visualisables que peuvent exister des images surajoutées, comme des gaz coliques ou des calcifications régionales. Petits, ils sont en plus peu visibles. L échographie aide alors à préciser les résultats de l ASP, sachant que l examen de référence est l urographie intraveineuse. L UIV montre le calcul, l endroit de blocage, l état des reins. Quelques clichés suffisent au diagnostic, parfois limité à un retard d élimination du produit de contraste. Rarement utile, le scanner hélicoïdal permet parfois de trancher en cas de doute avec une pyélonéphrite. Devant l intensité des douleurs, il s agit, en urgence, de calmer le malade. Utilisés le plus souvent en premier, en dehors de leurs complications (ulcères, grossesse, allergie, pyélonéphrite), les AINS calment rapidement la douleur utilisés en IV. Ils luttent contre l œdème et l inflammation (effet antiprostaglandine), diminuent la filtration glomérulaire et le tonus musculaire. Les antalgiques de palier 1 sont souvent insuffisants et, en cas d impossibilité ou d insuffisance des AINS, il faut employer le chlorhydrate de morphine, en IM, IV ou, mieux, en perfusion. La crise passée, sont associés AINS et antalgiques pendant plusieurs jours. La surveillance de l émission du calcul permet d en rechercher l étiologie. JB Les AINS et le rein Des incompatibilités fréquentes La néphrotoxicité des AINS est fréquente puisque, sur 100 patients traités par ces médicaments, 20 risquent de présenter une complication rénale (plus de 30 % des patients ayant une maladie rénale). On sait que le mécanisme de la toxicité des AINS passe par le blocage de la production des prostaglandines, et plus précisément par le blocage de deux isoformes de l enzyme cyclo-oxygénase (COX1 et COX2). Rappelons que la COX1 est en particulier responsable des prostaglandines, lesquelles maintiennent l intégrité de la muqueuse gastrique, d où l idée de créer une nouvelle classe thérapeutique inhibant spécifiquement la COX2, les coxibs (célécoxib, rofécoxib). Au niveau du rein, ces deux isoenzymes synthétisent des prostaglandines qui jouent un rôle essentiel dans le maintien de la perfusion rénale et dans le contrôle de la pression intraglomérulaire. Il est apparu que les principaux effets secondaires rénaux des AINS passent par l inhibition de la COX2. On comprend dès lors que les inhibiteurs sélectifs de la COX2 ne permettent pas de réduire le risque de toxicité rénale par rapport aux AINS. La complication la plus redoutée, c est l insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, qui survient lorsque l utilisation d AINS conduit à une diminution du débit de filtration glomérulaire. Elle touche notamment les patients à risque (personnes âgées, avec troubles hépatiques, avec IRC ou IC...). En outre, l inhibition de la prostaglandine E2 consécutive à l inhibition de l activité de la COX2 favorise la rétention sodée et donc l apparition des œdèmes et de l hypertension artérielle. Par ailleurs, une diminution de l excrétion urinaire de potassium entraîne un risque d hyperkaliémie. D autres effets secondaires des AINS ont été rapportés, comme des néphropathies interstitielles et des nécroses papillaires (ces dernières se manifestent cliniquement par l association des douleurs lombaires et l hématurie suggérant une obstruction urétérale. Enfin, des cas de dysplasie rénale ont été décrits chez des femmes ayant pris des AINS ou des coxibs au cours du troisième trimestre de leur grossesse. Comme le conclut le Dr G. Pelle (hôpital Tenon), chez tout patient, un bilan clinique, l ionogramme sanguin et la créatinémie, s imposent avant d instituer un traitement par AINS ou inhibiteurs sélectifs de la COX2 au long cours. Ludmila Couturier Entretiens de Bichat >>