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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2013 THESE N 2013 LYO 1D 010 T H E S E POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 18 février 2013 par Baptiste Né le 08 octobre 1987, à Guilherand-Granges (07) CANCERS DE LA LANGUE : TRAITEMENTS ET REHABILITATIONS JURY Mme Catherine MILLET Président Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD Mme Aline DESOUTTER Assesseur Assesseur M. Cyril VILLAT Assesseur

3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Professeur F-N. GILLY M. le Professeur P-G. GILLET M. le Professeur P. LALLE M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Président : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Directeur : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directeur : M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d Assurances Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l Académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur : M. C. VITON, Maître de Conférences Directeur : M. P. FOURNIER Directeur : Mme la Professeure V. MAUME DESCHAMPS Directeur : M. A. MOUGNIOTTE Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Directeur : M. G. PIGNAULT

4 FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : PÉDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN PRÉVENTION - EPIDÉMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTÉ - ODONTOLOGIE LÉGALE M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION : PARODONTOLOGIE Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Maître de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT PROTHÈSE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET

5 Baptiste CANCERS DE LA LANGUE : TRAITEMENTS ET RÉHABILITATIONS 1/43

6 Introduction...5 I. Généralités Points-clés a Épidémiologie et Étiologie b Signes cliniques Classification T.N.M Anatomie de la langue a Anatomie pure b Anatomie fonctionnelle et chirurgicale c Particularités de la langue dans la propagation tumorale Principes de traitements...13 II. Traitements chirurgicaux...16 II.1 Exérèse...16 II.1.a Généralités...16 II.1.b Au niveau de la langue mobile...18 II.1.b.1 Glossectomie de pointe...18 II.1.b.2 Glossectomie marginale...18 II.1.b.3 Hémiglossectomie de la langue mobile...19 II.1.b.4 Hémiglossectomie longitudinale...19 II.1.b.5 Hémipelviglossectomie...19 II.1.b.6 Hémipelvi-glosso-mandibulectomie...19 II.1.b.7 Glossectomie transversale antérieure...19 II.1.b.8 Grands principes d'abord...20 II.1.c Au niveau de la base de la langue /43

7 II.1.c.1 Transmandibulaire...21 II.1.c.2 Sousmandibulaire...21 II.1.c.3 Supraglottique...21 II.1.c.4 Transhyoïdienne...21 II.1.d Cas particuliers des tumeurs totolinguales...21 II.2 Reconstructions...23 II.2.a Généralités...23 II.2.b Types de lambeaux...23 II.2.b.1 Les lambeaux Myocutanés...23 II.2.b.2 Les lambeaux libres...24 II.2.b.3 Le lambeau libre antébrachial...25 II.2.c Reconstruction des glossectomie partielles...26 II.2.c.1 Pour les glossectomies marginales...26 II.2.c.2 Pour les hémiglossectomies...27 II.2.c.3 Dans le cas de pelviglossectomie...27 II.2.c.4 Pour une pelviglossomandibulectomie interruptrice...27 II.2.c.5 Pour une glossectomie basilinguale...28 II.2.c.6 Dans le cas de glossectomies transversales antérieures.28 II.2.d Reconstruction des glossectomies totales...28 II.2.d.1 Le lambeau de grand dorsal libre...28 II.2.d.2 Le lambeau du muscle abdominal grand droit...29 II.2.d.3 Le lambeau libre gastro-épiploïque...29 III Réhabilitation prothétique...30 III.1 Réhabilitation lors de glossectomie partielle...31 III.1.a Généralités...31 III.1.b Principes de création...31 III.1.c Réalisation de la prothèse /43

8 III.1.d Résultats...33 III.2 Réhabilitation lors de glossectomie totale...34 III.2.a Généralités...34 III.2.b Réalisation...35 III.2.b.1 Empreinte primaire...35 III.2.b.2 Empreinte anatomo-fonctionnelle...35 III.2.b.3 Châssis métalliques...36 III.2.b.4 La langue prothétique...36 III.3 Qualité de vie...39 Conclusion...41 Bibliographie /43

9 Introduction : La langue est un organe sensitivo-moteur très important et indispensable aux fonctions complexes de la déglutition et de la phonation. Elle contribue à la mastication en malaxant la nourriture et en la ramenant systématiquement entre les dents ; elle permet la déglutition et propulse le bol alimentaire dans le pharynx ; elle contribue aussi à connaître le goût des aliments et participe à l'intelligibilité de la parole. La perte d'une partie ou de la totalité de la langue suite a une pathologie cancéreuse entraîne donc de nombreux troubles dus à la perte de fonctions de celle-ci. Sans langue, les aliments franchissent le bord lingual et tombent dans le vide laissé par l'ablation de cet organe. Donc, maintenir les aliments sur les dents et amener le bol alimentaire vers le pharynx devient très difficile. De plus, même si la glotte peut se refermer et donc laisser passer le bol alimentaire et protéger les poumons, cette difficulté contraint les patients à une alimentation parentérale. De même, sans langue, l'intelligibilité de la parole est fortement altérée. L'absence de langue empêche les variations de volume de résonance faite par la cavité buccale nécessaire à la différentiation des voyelles, et empêche la formation des phonèmes dont le point d'articulation se fait par contact lingual : la parole devient «nasonnée» et donc, quasi incompréhensible. En partant de ce constat nous allons voir les différents types de traitements et surtout de réhabilitations permettant de retrouver les fonctions perdues. 5/43

10 1.1 Point-clés I. Généralités 1.1.a Épidémiologie et Étiologie Avec une estimation en 2008 s élevant à nouveaux cas par an, les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) se situent au cinquième rang des cancers les plus fréquents en France. Ces cancers sont principalement masculins (80 % des nouveaux cas sont des hommes). [10] En 2007, près de patients étaient en ALD pour un cancer des VADS. La mortalité est estimée à près de patients par année. [10] Les cancers de la cavité buccale représentent de 20 à 25 % des cancers des VADS. Parmi ces cancers de la cavité buccale, 30% sont des cancers de la langue ; ce qui nous amène à environ 1200 nouveaux cas de cancers linguaux par an. [10] Ce sont dans 90% des cas des cancers épidermoïdes, avec une atteinte de la partie mobile de la langue dans deux tiers des cas et de la base de langue pour le tiers restant. [10] L'intoxication alcoolotabagique est le principal facteur étiologique (environ 90% des cas). [10] 1.1.b Signes cliniques Les cancers des VADS sont initialement pauci-symptomatiques. Les principaux signes cliniques évocateurs des cancers de la cavité buccale sont une présence d'une ulcération infiltrée souvent indolore et persistante, une tuméfaction, des troubles de la mobilité linguale, une otalgie réflexe, des mobilités dentaires ou instabilités prothétiques, des gingivorragies ( surtout dans les cas avancés), une gêne à la déglutition, une dysphagie, une odynophagie, voir une anesthésie du V3. [10] Le diagnostic peut être suspecté en cas d altération de l état général et d amaigrissement rapide chez un patient à risque. [10] Ces tumeurs, particulièrement lymphophiles, peuvent également être révélées par une atteinte ganglionnaire cervicale. [10] 6/43

11 Toute adénopathie cervicale isolée persistante doit faire l objet en priorité d un bilan ORL et de la cavité buccale. L expression première par une métastase à distance est rare. 1.2 Classification T.N.M Après le diagnostic, il y aura un premier bilan d'extension réalisé par le médecin traitant ou par un spécialiste. Ce bilan d'extension consistera en un examen clinique et une Tomographie DensitoMétrique (TDM) cervico-thoracique ; La TDM cervico-thoracique sera réalisée en première intention pour explorer la tumeur primitive, les adénopathies cervicales et l étage thoracique pour bilan d extension. Un IRM (Image par Résonance Magnétique) pourra être réalisé en cas de stade T2 ou T3 ou lorsque des artefacts dentaires gênent l interprétation du TDM. La classification du cancer réalisée après le premier bilan est la classification TNM. C'est une classification codifiée simple et universelle permettant de décrire les lésions et qui repose sur l évaluation de 3 éléments : T : extension et siège de la tumeur primitive N : état des aires ganglionnaires régionales M : absence ou présence de métastases à distance. La classification T : elle traduit le degré d'extension locale. T.x : On ne peut évaluer la taille de la tumeur T.i.s : carcinome in situ T.1 :Lésion sur un bord de langue de moins de 2 cm de plus grande taille. Une telle lésion est souvent observée en face de problèmes dentaires expliquant une irritation locale importante. 7/43

12 Fig.1 : Schéma redessiné par l'auteur à partir du TNM Atlas de l'uicc T.2 : Lésion sur un bord de la langue faisant dans son plus grand axe entre 2 et 4 cm. Une telle lésion se caractérise par des hémorragies et une haleine très fétide. Fig.2 : Schéma redessiné par l'auteur à partir du TNM Atlas de l'uicc T.3 : Lésion de plus de 4 cm de grand axe Fig.3 Schémas redessinés par l'auteur à partir du TNM Atlas de l'uicc 8/43

13 T.4 : Lésion atteignant les structures adjacentes : os cortical, muscle extrinsèque de la langue, peau... Fig.4 : Schéma redessiné par l'auteur à partir du TNM Atlas de l'uicc La classification N : elle permet de caractériser l'envahissement ganglionnaire N.x : on ne peut l évaluer N.0 : pas d'envahissement ganglionnaire grande dimension. N.1 : Métastases d'un seul ganglion ipsilatéral de 3cm ou moins dans sa plus N.2a : Métastases d'un seul ganglion entre 3 et 6 cm de grande dimension. grande dimension. N.2b : Métastases de plusieurs ganglions ipsilatéraux de moins de 6 cm de N.2c : Métastases dans les ganglions bilatéraux ou contro-latéraux de moins de 6 cm de grande dimension. N.3 : Métastase d'un ganglion de plus de 6cm de grande dimension. 9/43

14 Et enfin on trouve la classification M qui caractérise la présence ou non de métastase. M.0 : Absence de métastases M.1 : Présence de métastases Cette classification TNM est un outil indispensable pour la planification thérapeutique et le pronostic. 1.3 Anatomie de la langue 1.3.a Anatomie pure La mobilité de la langue dépend :. D'une part de ses muscles intrinsèques, dans les mouvements d étalement et d'enroulement.. D'autre part elle s'inscrit dans un mécanisme dynamique complexe en relation étroite avec le pharynx et le larynx grâce à sa musculature qui l'amarre et la suspend en haut au palais (muscles styloglosses et glossostaphylins), latéralement aux apophyses styloïdes ( muscles styloglosses), en bas et en arrière à l'os hyoïde ( muscles hyoglosses), et en avant à la mandibule (muscles génioglosses). [9] [Fig.4 : 20] 10/43

15 1.3.b Anatomie fonctionnelle et chirurgicale La langue se distingue en deux parties : La langue dite «mobile» en situation antérieure dans la cavité buccale, en avant du V lingual formé par l'alignement des papilles caliciformes, est constituée en volume essentiellement par les puissants muscles génioglosses qui permettent la protraction en haut et en avant. La langue mobile comprend une face dorsale à l'aspect rugueux avec des papilles filiformes qui ont un rôle tactile et des papilles fongiformes qui ont un rôle gustatif, une face ventrale en relation étroite avec le plancher buccale recouverte d'une muqueuse très fine et l'insertion du frein lingual sur sa partie médiane. Latéralement, chaque extrémité du «V» délimite la zone de jonction linguale, zone frontière entre les deux langues, la langue mobile et sa base. Sa limite profonde est constituée par les muscles géniohyoïdiens du plancher buccal. [9] La base de la langue en situation postérieure, formant la pente oropharyngée antérieure, est constituée essentiellement par les muscles hyoglosses qui n'ont pas d'action dans la pro-traction mais qui abaissent et rétractent la langue en arrière. Elle comporte des formations lymphoïdes dorsales sous muqueuses (amygdales linguale) en rapport en dehors avec les sillons amygdaloglosses, et en bas avec les vallécules et la margelle laryngée. Sa limite profonde inférieure est représentée par la membrane hyoépiglottique. [9] 1.3.c Particularités de la langue dans la propagation tumorale Le cancer lingual est un cancer d évolution rapide, cette rapidité s'explique par l'anatomie particulière de cette région.. Tout d'abord, l'architecture musculaire de la langue : La diffusion tumorale se fait naturellement le long des fibres musculaires avec le plus souvent une diffusion de foyers intramusculaires multiples. Cela explique le caractère rapidement infiltrant de ces tumeurs, en particulier par propagation le long des muscles génioglosses pour les tumeurs antérieures, ou plus rapidement le long des muscles hyoglosses pour les tumeurs postérieures. [9] 11/43

16 Au niveau de la base de la langue, l'extension interstitielle cervicale va se faire en dehors de la grande corne de l'os hyoïde, au niveau du ventre postérieur du muscle digastrique et de l'insertion inférieure du muscle styloglosse avec une atteinte de l'anse du nerf grand hypoglosse. Le nerf glossopharyngien peut aussi être atteint. L'extension tumorale jusqu'à l'os hyoïde va fixer le massif lingual et compromet les possibilités de résection chirurgicale fonctionnelle. [9] Les tumeurs marginales postérieures restent le plus souvent latéralisées du fait du septum fibreux médian, mais celui-ci s'affinant vers la pointe de la langue, les tumeurs antérieures dépassent plus rapidement cet obstacle.. Le deuxième système réglant la propagation cancéreuse est la vascularisation lymphatique : En effet, la langue est un organe fortement lymphatique, et cette richesse de vascularisation lymphatique ainsi que son organisation, associée à la forte tendance lymphophile des cellules cancéreuses, explique l'envahissement ganglionnaire périphérique souvent retrouvé lors du diagnostic initial. De plus, même si une atteinte ganglionnaire n'est pas objectivée en premier lieu, dans 20 à 30% des cas elle est retrouvée de façon histologique après opération et curetage ganglionaire. [9] Les lymphatiques de la langue sont doubles, profonds au niveau musculaire et superficiels au niveau muqueux. Ils sont organisés en 5 groupes de vaisseaux de chaque côté du raphé médian : [9]. Les vaisseaux apicaux pour l extrémité antérieure de la langue qui se drainent pour une partie par un tronc collecteur court descendant dans un ganglion sous mental médian et pour une autre partie par un canal collecteur long qui se jette dans le ganglion sous omohyoïdien.. Les vaisseaux marginaux antérieurs du bord de la langue qui se jettent dans un ganglion situé dans le secteur sous latéral mandibulaire. Les vaisseaux centraux qui drainent la face dorsale en avant du V lingual 12/43

17 . Les vaisseaux marginaux postérieurs qui drainent le bord de la langue en arrière de la zone de jonction linguale. Les vaisseaux de la base de la langue. Enfin, la vascularisation artérioveineuse est la dernière voie de propagation tumorale. La présence d'un important pédicule vasculaire à ce niveau est importante à connaître pour le traitement des cancers de la base de la langue et explique les risques hémorragiques pour les cancers étendus au sillon amygdaloglosse. L'importance de la vascularisation artérielle (due à l artère linguale qui est une branche de la carotide externe) et la richesse du drainage veineux vers les réseaux jugulaires expliquent enfin le risque de métastases viscérales à distance, principalement le poumon (40%) mais aussi le foie, le squelette et les téguments. Le cancer de la langue est donc un cancer redoutable du fait de la rapidité de sa croissance et de sa propagation métastatique. De plus ce cancer est fortement douloureux pour les patients et provoque de fortes difficultés pour la langue à continuer d' assurer ses fonctions (phonation et déglutition). 1.4 Principes de traitements La chirurgie d exérèse et la radiothérapie sont les deux principales méthodes thérapeutiques des cancers linguaux, bien que l'on utilise la chimiothérapie en cas de grosse tumeur en association radio-chimiothérapie. Le traitement systématique des aires ganglionnaires cervicales, de principe ou de nécessité est un élément primordial de la prise en charge de ce type de cancer et devra donc être réalisé de façon rigoureuse. Concernant le choix thérapeutique de première intention entre ces deux méthodologies, de nombreux paramètres entrent en considération bien que la chirurgie reste la thérapeutique initiale de choix ou principale de ces cancers. De nombreuses études ont montré l intérêt d'associer ces thérapeutiques entre elles surtout pour les tumeurs 13/43

18 avancées. [2],[5],[9],[11] En cas de tumeurs avancées inopérables, du fait d'un facteur local ou général, le traitement consiste en l'association radio-chimiothérapie bien que cette stratégie soit encore en cours d évaluation. Les arguments en faveurs de l exérèse chirurgicale [9] sont :. Le caractère ulcéreux et/ou infiltrant de la tumeur. L'importance de l'extension tumorale (T3-T4) tout en restant opérable. L'importance de l'extension ganglionnaire ( N palpable). Le jeune âge ( pour éviter au maximum les séquelles post-radiques, telles que la non formation des dents définitives par exemple, ou pour éviter les cancers radioinduits ou les nouvelles localisations). La proximité osseuse mandibulaire (risque d'ostéoradionécrose) La curiethérapie exclusive peut être retenue chez les patients âgés pour une tumeur de petite taille (T1 voir T2) sans ganglion métastatique et à distance de l'os mandibulaire, Bien qu'il soit tout de même réalisé un curetage ganglionnaire, soit lors de la mise en place des gouttières ou tubes au début de la curiethérapie, soit à distance dans le temps de celle-ci (de 6 à 8 semaines) [9]. Qu'il y ait eu ou non une chirurgie, une radiothérapie externe sera administrée en cas d'envahissement ganglionnaire, elle sera sur-dosée en cas de rupture du sac capsulaire ganglionnaire [9]. La chimiothérapie peut être utilisée en tant que traitement néo-adjuvant, donc avant un traitement chirurgical pour réduire la taille des tumeurs, mais surtout pour permettre la destruction des métastases lymphatiques non détectées. Cela permettrait d'amener une modification de la thérapeutique actuelle, consistant à une dissection prophylactique des ganglions en cas de tumeur N0, et donc une meilleure préservation des organes. [2] 14/43

19 On pourra aussi utiliser la chimiothérapie en traitement palliatif en utilisant une association de plusieurs drogues. Les principales drogues utilisées sont : Cisplatin, IFL (Irinotecan + 5-Fluorouracil + Leucovorin), Méthotrexate (à forte dose), Mitomycin, TIC (Paclitaxel + Ifosphamide + Carboplatin) ou TIP (Paclitaxel + Ifosfamide + Cisplatin). Le pronostic dépend surtout de deux facteurs : Le diagnostic précoce de cette pathologie, facteur influençant sur la taille de la tumeur et la présence d éventuelles métastases. L arrêt ou non, par le patient, des facteurs étiologiques responsables de la tumeur, tels que le tabac ou l alcool. La survie à 5 ans de cancers de la langue est donc de : 70% environ pour un T1 à 37% environ pour un T4 [American Cancer Society]. Les cancers de la base de la langue, plus difficiles à détecter, ont un taux de survie plus faible, du fait de leur détection plus tardive. Nous allons nous concentrer ici sur la chirurgie d exérèse ou glossectomie et sur les techniques de reconstitution chirurgicale puis prothétique des pertes de substance engendrées par cette thérapeutique. 15/43

20 II. Traitements chirurgicaux II.1 Exérèse II.1.a Généralités La difficulté principale rencontrée lors de l exérèse chirurgicale de ces cancers de la langue est liée à l évaluation de l'extension de la tumeur ; l'examen clinique et l'imagerie médicale préopératoire ont donc un rôle fondamental pour apprécier cette infiltration et ainsi permettre l exérèse complète de la tumeur avec des marges de sécurité suffisantes. [9] Deux impératifs majeurs sont à concilier dans ce type d exérèse, du fait du caractère particulier de la langue :. être le plus carcinologique possible, ce que l'on retrouve dans tout les types de cancers.. permettre le recouvrement optimal des fonctions multiples liées à cet organe. Le premier impératif vise à augmenter la survie des patients traités, en effet, une bonne exérèse fait partie, avec le statut ganglionnaire et l'extension tumorale initiale, des principaux facteurs pronostiques. Il passe par le respect de bonnes pratiques chirurgicales. Ces bonnes pratiques chirurgicales consistent au bon choix de la stratégie chirurgicale par le chirurgien (choix de la voie d'abord, du type de glossectomie, du type de curetage ganglionnaire associé). Le chirurgien doit aussi prolonger son exérèse 1 cm au-delà de la tumeur dans tout les plans de l'espace, pour limiter le risque de reprise tumorale. [9] Le deuxième impératif vise à une réinsertion socioprofessionnelle optimale du patient traité en restaurant au maximum les fonctions linguales. Cela passe essentiellement par la conservation de sa mobilité lorsqu'elle se trouve amputée de façon plus ou moins étendue. 16/43

21 Le moignon lingual restant doit donc être le plus mobile possible ce qui implique deux contraintes pour le chirurgien :. Le respect d'une innervation motrice efficace. Limiter le plus possible la fixation de la langue restante par des brides cicatricielles. Les voies d'abord chirurgicales sont multiples et dépendent de la localisation de la tumeur primitive (antérieure ou postérieure, son extension, le type de curage à réaliser, le type de réparation envisagée, les habitudes du chirurgien...) [Figure 5 : Voies d'abord chirurgicales transorales et transmandibulaires. A : langue mobile ; B:zone de jonction linguale ; C : base de la langue ; I:abord antérieur par voie endorale ; II:abord postérieur par voie transmandibulaire ou par voie mixte (transorale et cervicale) ; 1 : glossectomie marginale ; 2 : glossectomie de pointe ; 3 : hémiglossectomie antérieure ; 4 : glossectomie de face dorsale. ] [9] Nous allons maintenant voir les différentes techniques chirurgicales d exérèse, elles sont variées et dépendent de la localisation et de l'extension tumorale initiale. 17/43

22 II.1.b Au niveau de la langue mobile : [9][20]. II.1.b.1 Glossectomie de pointe : elle est indiquée pour les tumeurs T1 ou petit T2 de pointe de la langue. La voie d'abord est transorale simple. On met en place deux fils de traction sur les bords de la langue et deux sur la partie de la langue qui va être excisée. On réalise une exérèse triangulaire à pointe antérieure en pleine épaisseur. Puis une suture en trois plans ( muqueuse dorsale, muscle, muqueuse ventrale). [Fig.6 :20]. II.1.b.2 Glossectomie marginale : elle emporte le quart du volume de la langue mobile. Elle est indiquée pour les tumeurs T1 à T2 du bord libre de la langue sans atteinte du plancher buccal. L exérèse est muco-musculaire en fuseau à grand axe postéroantérieur. Puis on réalise l hémostase et une suture directe en deux ou trois plans. [Fig.7 : 20] 18/43

23 . II.1.b.3 Hémiglossectomie de la langue mobile : elle est indiquée lors de tumeurs T3. L'incision va de la pointe jusqu'au V lingual en suivant la ligne médiane, puis se recourbe latéralement vers la zone de jonction. Lorsque la lésion est au contact de la ligne médiane, les marges d exérèse obligent à dépasser celle-ci, il faudra donc se méfier d'un problème de vascularisation de la pointe de la langue résiduelle. La fermeture s effectuera par une suture directe en plusieurs plans ou par l'apport d'un lambeau pédiculé ou libre.. II.1.b.4 Hémiglossectomie longitudinale : elle est indiquée lorsque la totalité d'une hémi-langue est impliquée, base et langue mobile compries. Il faut impérativement ne pas dépasser la ligne médiane pour ne pas risquer la nécrose de la partie antérieure de l'hémilangue restante [9]. Ici l'abord chirurgical sera préférentiellement par voie transmandibulaire..ii.1.b.5 Hémipelviglossectomie : elle est indiquée pour des tumeurs touchant le plancher et la mandibule. On associe à la glossectomie ci dessus une exérèse partielle du plancher buccal.. II.1.b.6 Hémipelvi-glosso-mandibulectomie : elle peut être partielle ou interruptrice (exérèse mandibulaire). Elle est indiquée pour les tumeurs T4 envahissant la base de la langue et une partie de la mandibule.. II.1.b.7 Glossectomie transversale antérieure : ici on emporte la totalité de la langue mobile plus ou moins associée à une exérèse du plancher buccal, parfois de la mandibule. [Figure 8. Glossectomie transversale antérieure, abord chirurgical en pull-through. Vue sagittale. 1. Muscle génioglosse ; 2. muscle géniohyoidïen ; 3. muscle mylohyoïdien] [9] 19/43

24 . II.1.b.8 Il y a, pour ces exérèses, deux grand principes d'abord chirurgical :. L'abord transmandibulaire, dans lequel on sectionne la mandibule pour accéder a la tumeur si possible sans section de la lèvre mandibulaire qui est mutilante et plutôt par degloving. On l'utilise plutôt pour les grosses tumeurs.. L'abord en pull-through, dans lequel la tumeur primitive linguale est d abord libérée par voie endobuccale avant d être tractée vers le cou, en dedans de la mandibule (sans mandibulotomie) pour permettre l exérèse de sa partie profonde pelvilinguale en continuité avec la pièce d'évidement ganglionnaire dans les meilleures conditions d'exposition et de sécurité carcinologique. En effet cela permet une exérèse dite «monobloc» qui optimise la sécurité carcinologique. [Figure 9. Abord chirurgical par voie transmandibulaire et degloving. 1. muscle mylohyoïdien ; 2. nerf grand hypoglosse ; 3. muscle hyoglosse ; 4. muscle digastrique.] [Figure 10. Hémiglossectomie antérieure, abord chirurgical en pull-through] [9] 20/43

25 II.1.c Au niveau de la base de la langue : Cette partie concerne les tumeurs de la langue postérieure (oropharyngées). On réalise des oropharyngectomies basilinguales pour traiter ce type de tumeur. Différentes approches sont réalisables :. II.1.c.1 Transmandibulaire :elle est indiquée pour les tumeurs latéralisées de la base, elle est le plus souvent conservatrice de la mandibule bien qu'elle puisse être interruptrice en cas de besoin, dans ce cas là une reconstruction osseuse spécifique sera réalisée si cela est possible. On la connait aussi sous le nom de buccopharyngectomie transmandibulaire (BPTM) ou non interruptrice (BPNI).. II.1.c.2 Sousmandibulaire : on le réalise sans section osseuse, l'abord est externe, postérieure et cervicale, on peut le comparer au «pull-through» décrit plus haut.. II.1.c.3 Supraglottique : on utilise cet abord pour les cancers de base de langue médians étendus aux vallécules, parfois dépassées pour atteindre la loge préépiglottique ou le vestibule laryngé supraglottique lui-même, sans extension majeure vers la musculature linguale antérieure (moins de 2cm d'extension antéropostérieure). On réalise une laryngotomie première et une dissection de «bas en haut», elle associe donc l exérèse du larynx supraglottique et de la région valléculaire à celle de la base de la langue attenante.. II.1.c.4 Transhyoïdienne : elle s'adresse à de petites tumeurs (T1-T2) de base de langue. C'est une approche particulièrement conservatrice médiane et cervicale. II.1.d Cas particuliers des tumeurs totolinguales : Concernant les tumeurs infiltrant la totalité de la musculature linguale, la glossectomie totale est réalisable, en première intention ou bien en cas de chirurgie de 21/43

26 rattrapage post-radique ; elle peut être associée lors de la réalisation d'une laryngectomie totale. Cette amputation pharyngée est justifiée dans deux cas : soit pour contrôler une extension tumorale pharyngolaryngée ; soit pour prévenir les fausses routes alimentaires en bronchopulmonaire après l'amputation linguale. Si le larynx est conservé, il faut pratiquer une suspension de ce dernier au moyen de fils de traction amarrés aux gonions mandibulaires de chaque côté. Pour cette intervention, l'abord chirurgical peut être trans-mandibulaire ou bien en «pull-through». Le sacrifice mandibulaire n'est souvent pas nécessaire lors de cette intervention, en effet on retrouve un envahissement mandibulaire de la tumeur dans moins de 15% des cas dans les plus grandes séries publiées [9]. Pour les tumeurs avancées de la base de la langue pour lesquels le risque de fausse route est majeur en postopératoire, la glossectomie basilinguale est associée préférablement avec une pharyngolaryngectomie totale, surtout chez le sujet âgé ou présentant une insuffisance respiratoire connue [9]. Pour les tumeurs latéralisées s'intéressant à la langue mobile mais également à la base de la langue homo-latérale, une hémiglossectomie totale peut être réalisée tout en préservant le larynx. On enlève alors toute la langue mobile unilatérale associée à sa base homo-latérale. L exérèse tumorale permet d'augmenter le taux de survie du patient mais laisse une importante perte de substance linguale, qu'il va falloir reconstituer pour permettre à la langue de retrouver au moins une partie de ses fonctions ou à minima d empêcher des complications dues à cette perte. 22/43

27 II.2 Reconstructions II.2.a Généralités La reconstruction linguale post-chirurgicale est un challenge important en chirurgie maxillo-faciale. Toute tentative de reconstruction doit reproduire, de la meilleure façon possible, la difficile anatomie linguale qui doit retrouver ses fonctions principales, dans un environnement étroit, grâce à une musculature et une partie sensitive complexe. De plus certaines exérèses chirurgicales étendues, notamment au niveau du plancher buccal, peuvent créer une vaste communication entre la cavité bucco pharyngée et les loges cervicales. Ces communications peuvent être à l'origine de complications graves, septiques et hémorragiques. Les secrétions bucco-pharyngées sont en effet septiques et caustiques et peuvent amener à une érosion vasculaire cervicale, source d'hémorragies majeures. Ou bien le passage de germe au niveau cervical peut amener des abcès, des fistules parfois majeures mettant en jeu le pronostic vital du patient. [9] Cette reconstruction est donc très importante pour les suites postopératoires tout en sachant qu'il faudra éviter les sur-corrections volumétriques qui sont préjudiciables sur le plan fonctionnel. II.2.b Types de lambeaux Dans le passé, les choix thérapeutiques pour la reconstruction de ces défauts étaient limités ; On avait pour habitude de réaliser des sutures simples, des greffes de peau, ou dans le cas de grand défaut, des lambeaux myocutanés.. II.2.b.1 Ces lambeaux Myocutanés, comprenant le lambeau de grand dorsal, de grand pectoral et le lambeau temporal, entraînent une persistance définitive et délétère sur le plan fonctionnel d'un pédicule musculaire reliant le site donneur et le site receveur. [9] Cet inconvénient associé à leur volume et à leur rigidité trop importante a fait qu'ils ont été reléguès à une place secondaire dans le domaine de la chirurgie de reconstruction 23/43

28 bucco-pharyngée post-chirurgicale.. II.2.b.2 Avec l avènement de la microchirurgie et l'utilisation de lambeaux libres en chirurgie reconstructive otorhinolaryngologique, les possibilités se sont multipliées. Ces lambeaux, parmi lesquels on retrouve : le lambeau libre de fibula (en cas de chirurgie mandibulaire interruptrice associé), le lambeau antébrachial ou chinois, entre autres, ont permis une amélioration considérable du pronostic fonctionnel des patients. La supériorité de ces lambeaux libres, notamment fasciocutanés, par rapport aux lambeaux classiques est due, à un certain nombre d'avantages avérés [9] :. La souplesse et la finesse de leur palette cutanée. La surface disponible de prélèvement qui est très importante. Un long pédicule vasculaire qui permet leur utilisation à tous les niveaux de l extrémité céphalique. Une forte viabilité (seulement de 1 à 5 % de nécrose dans la littérature). La rapidité du prélèvement qui est simultanée ( présence de deux équipes). Le calibre et la qualité des vaisseaux de ces lambeaux.. Une faible rançon cicatricielle et fonctionnelle du site donneur De plus, en reconstruction osseuse associée, ces lambeaux libres (de fibula, par ex.) sont les seuls à pouvoir assurer une reconstruction fiable et anatomique de cette perte de substance osseuse tout en réalisant un resurfaçage muqueux grâce à leur palette cutanée, éventuellement multiple. Les lambeaux libres possèdent aussi l'avantage de permettre une sensibilité postopératoire sur le greffon, cela est possible en anamostosant les nerfs sensitifs du lambeau aux nerfs linguaux restant. Cette ressensibilisation permet un meilleur pronostic fonctionnel pour le patient. [9] L'intervention chirurgicale sera donc menée par deux équipes, une se concentrant sur l exérèse tumorale et ganglionnaire, l'autre sur le prélèvement et la revascularisation 24/43

29 micro-chirurgical du lambeau. Ce type d'intervention à double équipe semble être la meilleure solution pour diminuer le temps opératoire global et par conséquence les complications postopératoires générales et infectieuses de ce type d'intervention.. II.2.b.3 Le lambeau libre antébrachial ou lambeau chinois, a pris une importance considérable dans le domaine de la reconstruction, cela grâce à ses qualités. La souplesse, la finesse, la surface disponible, le long pédicule radial vasculaire et la calibre de ce lambeau permettent son utilisation dans presque toute les indications reconstructives rencontrées, y compris en chirurgie de seconde intention suivant une radiothérapie néo-adjuvante [9]. Les dimensions de prélèvement du lambeau dépendent de la surface à reconstituer, la palette cutanée est légèrement sur-dimensionnée pour éviter toute tension sur le site receveur et son dessin tient également compte de la pilosité de la peau et de son épaisseur [20]. Latéralement, les dimensions du lambeau sont assez variables, mais proximalement une bande cutanée de deux travers de doigt est respectée sous le pli du coude, tandis que du coté distal on fixe la limite à deux ou quatre travers de doigt au dessus du pli de flexion du poignet. [20] [Figure 11. Prélèvement du lambeau antébrachial bifolié (avant-bras gauche). 1. Veine Céphalique ; 2. [9] Pédicule artérioveineux radial] 25/43

30 Son utilisation sous forme bifoliée est particulièrement intéressante pour reconstituer les pertes de substance associant à la fois la langue et le plancher buccal car elle permet une mobilité optimale du moignon lingual qui reste autonome et non bridé par rapport au plancher buccal reconstruit. Ce type de lambeau est donc particulièrement recommandé dans la reconstruction d'une hémipelviglossectomie. [Figure 13. Lambeau antébrachial bilobé pelvi- lingual] [Figure 12. Lambeau antébrachial bifolié (réparation d'une perte de substance pelvilinguale). 1. segment lingual ; 2. segment pelvilingual] [9] II.2.c Reconstruction des glossectomie partielle Le type de reconstitution dépend évidement de la perte de substance impliquée.. II.2.c.1 Pour les glossectomies marginales : la suture directe muqueuse en deux ou trois plan est le procédé de choix, cela sans nécessiter l'apport de lambeaux locorégionaux ou à distance. On peut aussi réaliser une cicatrisation dirigée, c'est à dire sans suture, mais cela peut entraîner des retards d'alimentation, de douleurs postopératoires et/ou des saignements. 26/43

31 L'utilisation de la pointe de la langue mobile est à éviter pour combler les pertes de substance, elle entraîne en effet des altérations fonctionnelles inutiles. II.2.c.2 Pour les hémiglossectomies : l'objectif est de préserver et protéger l'hémilangue restante. Le lambeau de référence est le lambeau antébrachial. Même s'il n'apporte pas un volume tissulaire important, la persistance de l'hémilangue restante offre des résultats fonctionnels satisfaisants.. II.2.c.3 Dans le cas de pelviglossectomie : l objectif est de préserver une bonne mobilité de la langue restante. La reconstruction passe par l'utilisation de lambeaux loco-régionaux ou à distance, tout cela en préservant l'autonomie langue-plancher buccal par exemple le sillon pelvi-glosse. Dans les cas de petites pertes de substances (T1-T2), des greffes de peau ou des lambeaux (lambeaux cutanéograisseux nasogénien, infrahyoïdien musculocutané, platysma cervical,... ) sont réalisés. Dans le cas de perte de substance plus importante (T3-T4), l'utilisation de lambeaux libres faciocutanés est nécessaire, notamment celui du lambeau antébrachial dans sa variante bifoliée.. II.2.c.4 Pour une pelviglossomandibulectomie interruptrice : la reconstitution osseuse est de mise, surtout si la perte est antérieure ou latérale. Bien sûr cette reconstitution sera réalisée uniquement en dehors de toute contre indication générale. Elle fait appel exclusivement aux transplants osseux vascularisés libres (TOVL). Tous les autres procédés de reconstruction ayant démontré leur inefficacité dans cette indication (matériaux étrangers, greffes osseuse non vascularisées,...) [9]. Les TOVL de fibula et parascapulaire ont le quasi monopole de cette reconstruction, bien que le TOVL de fibula soit majoritairement utilisé. La réhabilitation dentaire sur ces TOVL est possible par la mise en place d'implants dentaires dans le greffon osseux et la mandibule restante. 27/43

32 . II.2.c.5 Pour une glossectomie basilinguale : dans le cas de perte de substance modérée, une suture muqueuse directe peut être envisagée, si elle ne pénalise pas la mobilité linguale antérieure. Dans le cas où la perte de substance nécessite un lambeau pour être reconstituée, les lambeaux libres fascio-cutanés sont les mieux adaptés, du fait de la réinnervation sensitive qui peut être présente. Cette réinnervation peut se faire de façon spontanée, mais une anastomose entre les nerfs sensitifs présente sur le lambeau et les nerfs sensitifs de la base de la langue permet un meilleur résultat. Cette réinnervation sensitive va permettre de favoriser une déglutition sans fausse route.. II.2.c.6 Dans le cas de glossectomies transversales antérieures : l'objectif est de protéger la base de la langue et de reconstituer la langue mobile, tout cela en essayant de conserver le plus possible la mobilité du moignon basilingual restant. Les lambeaux libres fasciocutanés sont ici particulièrement privilégiés, le lambeau antebrachial sensible trifolié est fortement utilisé, il associe deux lambeaux bifoliés et permet ainsi de reconstruire la langue mobile et le plancher buccal de part et d autre du moignon basilingual. Malheureusement, les résultats fonctionnels restent médiocres du fait d'un faible volume tissulaire. II.2.d Reconstruction des glossectomies totales Pour les glossectomies totales : l'objectif est de protéger les voies aériennes supérieures (VAS) tout en permettant une phonation et une déglutition suffisantes. Or la phonation est difficile surtout pour les sons labiaux et palatins, la perte de substance étant importante. La réparation passe donc ici par l'utilisation de lambeaux relativement volumineux pour combler la perte majeure de substance. Ils sont donc le plus souvent musculaires.. II.2.d.1 On peut utiliser un lambeau de grand dorsal libre qui permet d éviter les inconvénients du grand pectoral : pédicule musculaire cervical qui reste présent, et une dégradation de la fonction respiratoire musculaire qui est fortement 28/43

33 préjudiciable chez l'insuffisant respiratoire chronique. Le lambeau de grand dorsal permet d apporter en postopératoire immédiat un bon volume tissulaire, en particulier au niveau de la base de langue. Il permet également de réaliser une suspension laryngée efficace, de façon à protéger les VAS. L inconvénient majeur de ce lambeau musculaire est la perte de volume liée à la radiothérapie au long cours.. II.2.d.2 Pour pallier les inconvénients du grand dorsal, on peut réaliser un lambeau du muscle abdominal grand droit. [1][3][8] Il permet d'apporter beaucoup de volume à la reconstruction. De plus, grâce à son importante composante fascio-cutanée, il permet une suspension laryngée de très bonne qualité. Enfin, il résiste mieux à la radiothérapie que le lambeau de grand dorsal.. II.2.d.3 Enfin le lambeau libre gastro-épiploïque [3] peut être retenu lorsqu'il y a une nécessité de grand sacrifice cutané cervical en terrain irradié. La partie épiploïque amenant un tissu particulièrement vascularisé et nourricier. [9] Les techniques reconstitutives présentées ici sont importantes et efficaces pour empêcher les complications postopératoires, mais ne permettent souvent pas une bonne récupération fonctionnelle. En effet ils protègent les structures sous-jacentes mais ne permettent pas une restauration totale de la mobilité. La rééducation du patient passera donc souvent par la mise en place de prothèses correctrices. 29/43

34 III Réhabilitation prothétique La prothèse maxillo-faciale concourt à une réhabilitation fonctionnelle, esthétique et psychologique après une chirurgie d exérèse. La réhabilitation prothétique de patients présentant une exérèse partielle ou totale de la langue a pour objectifs de [16][17] :. Réduire la taille de l'espace entre la face dorsale de la langue et le palais de manière à améliorer les caractéristiques de la cavité de résonance (donc l élocution) et à diriger l écoulement salivaire. Guider les aliments vers l œsophage. Protéger les tissus sous-jacents. Augmenter la surface linguale résiduelle en contact avec le palais lors de la phonation et la déglutition. Améliorer l esthétique et permettre une réadaptation psychosociale du patient Le choix de la réhabilitation prothétique dépend :. Du type de glossectomie. De l existence d'une mobilité linguale résiduelle De plus, le pronostic prothétique dépend de la présence ou non de dents résiduelles, il est bien entendu moins favorable pour des patients édentés en raison du manque de stabilité et de rétention des prothèses. La présence de séquelles de la radiothérapie (sclérose tissulaire, limitation de l'ouverture buccale, hypo- voir asialie, ) et/ou de la chirurgie ( fibrose cicatricielle, perte de la continuité osseuse mandibulaire, disparition des vestibules, ) sont des éléments défavorables à la bonne intégration prothétique. 30/43

35 III.1 Réhabilitation lors de glossectomie partielle III.1.a Généralités Ce type de réhabilitation passe par l existence d'un mouvement lingual résiduel grâce au moignon lingual restant et/ou reconstitué et cette mobilité conditionne son succès. Pour pouvoir permettre une restauration des fonctions linguales, le contact entre le palais et le moignon lingual doit être retrouvé ainsi qu'avec les dents antérieures si celles-ci sont présentes. Ce contact peut être permis par différents moyens comme :. Une diminution de la dimension verticale d'occlusion en abaissant le plan d'occlusion.. Ou bien un abaissement de la voûte palatine prothétique Mais une sous-évaluation de la dimension verticale et donc un affaissement de l étage inférieur de la face peut être préjudiciable d'un point de vue esthétique et être à l'origine d'une contamination mycosique des commissures labiales (perlèche). Quant à l'abaissement de la voûte palatine, cela entraîne une augmentation relative du poids de la prothèse qui peut donc ne pas être assez rétentive pour tenir, surtout dans le cas de prothèse complète, sans compter le peu de tolérance des patients pour celle-ci. [16] La réhabilitation prothétique sera donc un compromis entre les avantages et les inconvénients apportés par ces moyens. III.1.b Principes de création La plupart des patients ayant bénéficié d'une glossectomie marginale ne nécessitent pas de prothèses augmentatrices de palais et se contentent de prothèses classiques bimaxillaire. Dans ce cas là, on peut tout de même améliorer la prothèse en créant par exemple un sillon au niveau du palais permettant la création du courant d'air utile à la création des consonnes sifflantes [16]. 31/43

36 La création d'une prothèse abaissant le palais prothétique telle que décrite ci-dessous sera réalisée dans un deuxième temps si cela est nécessaire au niveau fonctionnel pour le patient. Dans le cas d'une voûte palatine, les contacts nécessaires au deux fonctions principales de la langue, l'élocution et la déglutition, ne sont pas les mêmes. [13] En fait, si la voûte palatine est abaissée de façon à permettre un déglutition optimale, la parole sera fortement affectée voire inintelligible. Ou bien, si le palais est réglé pour permettre la formation de paroles intelligibles, la déglutition deviendra très problématique. Donc pour permettre à nos patients une bonne réhabilitation, une prothèse permettant une alternance entre ces deux formes de palais est nécessaire. La meilleure solution, est l'association entre une prothèse partielle mandibulaire et deux voûtes palatines différentes. III.1.c Réalisation de la prothèse La réalisation de ce type de prothèse est faite en deux temps : [13] - D'abord, des prothèses mandibulaires et maxillaires sont produites de façon classique pour remplacer les dents manquantes. On laisse environ un mois au patient pour s'habituer. - Dans un deuxième temps, on va réaliser les voûtes palatines :. On prend tout d'abord l'empreinte de la face dorsale du moignon lingual et de la dentition mandibulaire avec l'appareil en place.. Puis le modèle créé à partir de cette empreinte est monté en articulateur de façon précise.. Deux voûtes palatines différentes seront conçues en cire sur la prothèse maxillaire. Une pour la parole, l'autre pour la déglutition. Elles seront placées sur le palais puis mise en bouche pour contrôler leurs formes. Pour déterminer le contour de la voûte pour la parole, on demande au patient de répéter des sons linguoalveolaires (l) et linguovélaires (k) pour mettre en forme la partie antérieure et postérieure de la voûte. 32/43

37 . Pour la déglutition, on fait avaler au patient de la nourriture molle et du liquide.. On réalise des modifications en ajoutant ou en enlevant de la cire et grâce à de la pâte indicatrice de pression, type silicone light ou résine souple, jusqu'à ce que le patient et le praticien trouvent, de façon subjective, la meilleure forme alliant confort et efficacité, pour la parole et la déglutition. [ Figure 14. Prothèse de langue après glossectomie courtoisie du docteura.g Chaux-Bodard ]. Après avoir réalisé la mise en forme de la cire, un moule est créé pour maintenir la relation entre la dentition maxillaire et la forme trouvée. On retire la cire de la prothèse maxillaire puis on l'évide de façon à éviter une déformation, lors de la transformation en résine, et alléger la future prothèse. Cela nous permet de créer deux voûtes palatines creuses en cire.. Les cires sont transformées en résine, on privilégiera une résine transparente pour une meilleure intégration esthétique.. On confirme que les voûtes palatines s'adaptent bien sur la prothèse maxillaire et en bonne position. Puis on insère deux aimants sur les bords latéraux de la prothèse que l'on fixe avec de la résine auto-polymérisable. Deux parties magnétiques sont insérées dans les voûtes et fixées avec de la résine auto-polymérisable en regard des aimants pour permettre aux voûtes de se mettre en place et de tenir sur la prothèse maxillaire. III.1.d Résultats Ces prothèses, une fois en place, permettent une amélioration significative de 33/43