Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie. Digital

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1 Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie EST VOLUME 77 ISSUE 1 Digital Lignes directrices sur la prise en charge concertée des personnes atteintes de dégénérescence maculaire liée à l âge par les professionnels de la santé en soins oculovisuels

2 C RECHERCHE CLINIQUE Lignes directrices sur la prise en charge concertée des personnes atteintes de dégénérescence maculaire liée à l âge par les professionnels de la santé en soins oculovisuels Contexte La dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) est la cause principale de déficit visuel grave chez l adulte des pays développés. Les données provenant du rapport de l INCA montrent que la DMLA sous-tend plus de 50 % des aiguillages vers leur organisation 1. Étant donné la croissance de l incidence et de la prévalence de la maladie, d une part, et le vieillissement de la population, d autre part, la DMLA est un défi de taille en matière de santé publique. Comme son nom l indique, la DMLA est une maladie dégénérative. Elle survient chez environ 1,5 % des Canadiens de 40 ans et plus, et se présente chez 25 % de la population âgée de 75 ans et plus. L apparition de drusens, des dépôts jaunâtres qui s accumulent sur la macula, est le premier symptôme de la maladie. Celle-ci progresse avec l âge, et peut éventuellement provoquer la perte de la vision centrale, qui est responsable de la perception des détails. Éventuellement, la progression de la maladie perturbe les activités de la vie quotidienne (AVQ), et les capacités de lecture et de conduite automobile de la personne atteinte. On observe deux formes de DMLA : 1. La DMLA de type sec (non exsudative), qui progresse lentement et n entraîne généralement qu un déficit visuel léger. Cette forme représente près de 85 % des cas de DMLA. 2. La DMLA de type humide (exsudative), qui entraîne un déficit visuel important à l intérieur d une période variant de quelques semaines à quelques mois, représente près de 15 % des cas de DMLA. L étude sur les maladies oculaires liées à l âge (AREDS, pour Age-Related Eye Disease Study) distingue quatre catégories de DMLA 3 : Catégorisation de la DMLA selon l AREDS Catégorie AREDS 1 absence de DMLA Catégorie AREDS 2 DMLA précoce : présence de drusens de petits ou moyens diamètres, anomalies pigmentaires légères ou absentes, acuité de la vision centrale généralement normale Catégoroe AREDS 3 DMLA intermédiaire : présence de plusieurs drusens de diamètre moyen ou de plus d un drusen de gros diamètre. Atrophie géographique excluant la fovéa Catégorie AREDS 4 DMLA avancée : DMLA de type humide ou atrophie géographique touchant la fovéa. À ce stade, l acuité visuelle est normalement atteinte. On note la présence d au minimum un des signes suivants : zone d atrophie de l épithélium pigmentaire de la rétine; drusens et anomalies pigmentaires autour des zones atrophiées; néovascularisation choroïdienne (NVC); décollement de l épithélium pigmentaire rétinien accompagné d une hémorragie ou d accumulation de liquide; cicatrice maculaire disciforme. 2 Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1

3 Lignes directrices sur la prise en charge concertée des personnes atteintes de dégénérescence maculaire liée à l âge par les professionnels de la santé en soins oculovisuels Puisqu il a été montré que les facteurs génétiques jouent un rôle dans l apparition de la maladie 4, le risque de DMLA augmente chez les membres de la fratrie d un patient atteint 5,6, Des gènes prédisposant à l évolution vers les stades avancés (de types sec ou humide) de la maladie ont été identifiés 7. De plus, plusieurs études ont montré qu il existe un lien clair entre le tabagisme et la progression de la DMLA vers sa forme humide 8, 9. Les résultats de la Beaver Dam Eye Study montrent qu environ 22 % des patients qui ont un œil atteint de DMLA (de type sec ou humide) développeront la maladie dans l autre œil dans les cinq années qui suivent. La Age-Related Eye Disease Study montre, pour sa part, que 43 % des personnes avec une DMLA avancée dans un œil progressent vers une DMLA avancée dans l autre œil cinq ans plus tard 10. Enfin, les données de l AREDS indiquent que la probabilité qu une DMLA intermédiaire progresse vers son stade avancé à l intérieur d une période de cinq ans est d environ 18 %. Même si on ne peut prévenir la perte visuelle qui découle de la DMLA de type sec, des données probantes explicitent clairement les bienfaits du dépistage et des traitements aux stades précoces de la maladie Les résultats de l AREDS montrent que de fortes doses de suppléments vitaminiques à base d antioxydants et de minéraux (voir annexe 1A), représentent un bienfait modeste, mais significatif sur le plan statistique (de 20 à 25 % de diminution du risque). Les résultats de cette étude centrale du domaine ont permis d ériger les fondements de l intervention précoce en matière de DMLA L AREDS2 a examiné les bienfaits d une supplémentation en acides gras oméga-3, les effets de la lutéine et de la zéaxanthine, et les répercussions d une diminution en zinc de la formule vitaminique AREDS de base. 12,13 Les résultats de cette étude étaient comparables à ceux de l étude originale, c.-à-d. qu aucun autre bienfait n a été observé lors de l ajout de lutéine, de zéaxanthine ou d acides gras oméga-3 à la formule de base. L étude montrait également qu il est possible de remplacer la lutéine et la zéaxanthine par du bêta-carotène (élément pouvant augmenter le risque de cancer du poumon chez les fumeurs et les anciens fumeurs récents), sans perte d efficacité du produit. Les effets (et effets secondaires) de faibles et de fortes doses de zinc étaient également similaires (voir annexe 1B). La mise en application d un traitement, aussi modeste soit-il, pour une maladie aussi commune que la DMLA procurerait des retombées bénéfiques significatives en matière de santé publique. Ceci étant dit, les bienfaits dont il est question ne peuvent être rencontrés qu avec des suppléments qui ont une composition identique aux formules AREDS/AREDS2, et avec un dosage adéquat. L attribution de ces bienfaits à d autres formules ou d autres dosages, même comparables, doit être exercée avec prudence. Les professionnels doivent être mis au courant que la personnalisation du plan de traitement de supplémentation vitaminique AREDS/AREDS2 en fonction du profil génétique a fait l objet d une controverse récemment. Se tenir au courant de la recherche du milieu est crucial pour assurer l excellence des soins au patient Il n existe aucune cure pour la DMLA de type humide. Par contre, plusieurs études démontrent que la meilleure façon de prévenir la perte de vision qui en découle est par un dépistage et des interventions précoces Parmi les interventions possibles, on compte l utilisation d un laser thermique, la thérapie photodynamique (TPD) à la vertéporfine et les injections intravitréennes de certains agents, dont le ranibizumab, le bévacizumab et l aflibercept La population vieillit; les demandes de dépistage de la DMLA, d interventions, de surveillance postinterventionnelle et de réhabilitation visuelle péri ou post-interventionnelles augmenteront de façon exponentielle. Les professionnels en soins oculovisuels seront aux prises avec plusieurs défis de taille lorsqu il sera question de la prise en charge concertée des patients atteints de DMLA. La prestation des soins oculovisuels dans la prévention de la perte de vision doit donc faire un usage avantageux et efficace des ressources disponibles. Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1 3

4 C RECHERCHE CLINIQUE Peu importe l excellente qualité des traitements administrés, la perte de vision liée à la DMLA intermédiaire ou avancée mène à certains handicaps (le trouble de vision rend difficiles certaines activités) qui, à leurs tours, influencent la qualité de vie. Le risque pour la santé de l individu associé au déficit visuel est classé en six catégories (Coalition nationale pour la santé visuelle, 2011) : i. Déclin fonctionnel (p.ex. : AVQ, conduite automobile, lecture, marche); ii. iii. iv. Perte d autonomie (p.ex. : admission en centre d hébergement ou de soins de longue durée, fardeau additionnel sur la famille et les aidants naturels, perte d emploi, diminution du revenu); Blessures et accidents (p. ex. : chutes et fractures, accidents d automobile, blessures piétonnières); Isolement social (p. ex. : participation limitée à la vie sociale, replis social, isolement) ou détresse émotionnelle (p.ex. : dépression, deuil, colère, sentiment de maîtrise des événements de la vie diminuée); v. Taux de morbidité accru (diminution de la qualité de vie, augmentation du taux de suicide, augmentation des comorbidités associées); vi. Risque pour les autres et pour la société accru (fardeau pour le système public de soins de santé, fardeau pour la famille). La réhabilitation visuelle diminue les handicaps découlant de la DMLA, et par le fait même, les répercussions de ces handicaps sur les activités de la personne atteinte. Celle-ci consiste en un examen fonctionnel et est suivi d interventions à faibles ou hautes technologies, qui font parfois appel à des aides de grossissement, à des filtres médicaux, à un réaménagement de l espace de vie, à un entraînement à la vision excentrique (des suites d une perte de vision), à certains instruments non optiques pour aider aux activités instrumentales de la vie quotidienne, à un programme d entraînement en orientation et mobilité, et à des séances de thérapie et de soutien. Le but de la réhabilitation est d optimiser la fonction visuelle restante, d aider le patient vers l atteinte de ses buts, d encourager son autonomie et d améliorer sa sécurité. But Le but visé par ces lignes directrices est la coordination des services offerts par les fournisseurs de soins de santé primaires, les optométristes et les ophtalmologistes, dans la prise en charge des patients atteints de DMLA, afin d assurer une meilleure utilisation de ces ressources humaines. Cette réorganisation est faite dans l intérêt de la sécurité du patient et de la qualité des soins, de leur rentabilité et leur accessibilité. La prise en charge de la DMLA La prise en charge des patients atteints de DMLA doit s effectuer conformément au protocole en vigueur. Les critères suivants doivent être évalués : (A) Absence de DMLA avec présence d antécédents familiaux de DMLA. En général, les patients à risque qui ne sont pas atteints de DMLA doivent être suivis par leur optométriste ou leur ophtalmologiste. Un examen oculovisuel exhaustif est réalisé conformément aux intervalles déterminés par les lignes directrices en vigueur. Une attention particulière doit être apportée à la meilleure acuité visuelle avec correction (MAVC) et à l examen stéréoscopique du fond de l œil. À ce jour, il n existe aucune preuve suggérant que la prise précoce de suppléments vitaminiques AREDS ou AREDS2 est bénéfique. La cessation tabagique doit être encouragée. 4 Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1

5 Lignes directrices sur la prise en charge concertée des personnes atteintes de dégénérescence maculaire liée à l âge par les professionnels de la santé en soins oculovisuels (B) DMLA précoce de type sec. Les patients, à ce stade, requièrent une surveillance adaptée à la maladie, au minimum à chaque 12 mois, chez un optométriste ou un ophtalmologiste (comme indiqué plus haut). Les patients doivent être tout particulièrement mis au courant des bienfaits de la cessation tabagique et de la façon d effectuer l autosurveillance œil par œil avec la grille de Amsler. Les signes et symptômes qui laissent suggérer l apparition de la DMLA de type humide doivent être aussi enseignés. À ce jour, il n existe aucune preuve suggérant que la prise précoce de suppléments vitaminiques AREDS ou AREDS2 est bénéfique. Aussitôt que la perte de vision provoque un handicap, la réhabilitation visuelle doit être entreprise. La déficience visuelle apparaît normalement lorsque l acuité visuelle descend sous 6/12. (C) DMLA intermédiaire ou sévère de type sec. Ces patients ont plusieurs drusens, ou ceux-ci sont plus gros; cet état est souvent associé à des modifications des cellules épithéliales du pigment rétinien. Le risque d une progression vers une perte de vision découlant d une DMLA avancée de type sec (atrophie géographique) ou de type humide est élevé. À ce stade, les patients doivent commencer la supplémentation vitaminique selon les directives de l AREDS/AREDS2, et être encouragés à la continuer. Une surveillance régulière, au minimum à tous les 6 mois, chez un optométriste ou un ophtalmologiste (comme indiqué plus haut), est suggérée. Pour certains cas, et plus particulièrement si aucun changement visuel n est noté, on peut considérer d effectuer des tests complémentaires, comme la tomographie par cohérence optique (TCO) ou l angiographie à la fluorescéine (AF), afin d évaluer plus profondément les risques de progression vers une DMLA de type humide. L autosurveillance stricte des modifications visuelles qui laissent présager un développement de la DMLA de type humide doit être renforcée à chaque consultation. À partir de ce stade, la perte de vision est bien présente; le professionnel de soins oculovisuels doit prodiguer la réhabilitation visuelle au patient, ou bien aiguiller le patient vers un autre professionnel pouvant la lui fournirrovide vision rehabilitation or refer to other eye care professionals who do provide this service. (D) Diagnostic de DMLA de type humide envisagé ou établi. Chez les patients atteints une DMLA de type sec de stade intermédiaire ou avancée, l apparition d un des signes suivants exige l aiguillage immédiat vers un ophtalmologiste ou un rétinologue, afin d approfondir l évaluation et vérifier si des interventions sont nécessaires : 1. Accumulation de liquide sous-rétinien ou intrarétinien visible à la TCO 2. Survenue d une hémorragie maculaire 3. Survenue d une perte de vision ou d une distorsion de la région centrale ou périphérique La thérapie peut comprendre l utilisation plutôt rare d un laser thermique pour les petites lésions extrafovéales. La plupart du temps, une injection intravitéenne d un antifacteur de croissance de l endothélium vasculaire (anti-vegf) est effectuée. On fait quelques fois appel à la thérapie photodynamique, seule ou en thérapie auxiliaire, lorsque la maladie est récalcitrante. Il a été montré que la mise en œuvre immédiate de traitements (anti-vegf) diminue la survenue d une perte de vision intermédiaire chez 95 % des patients, en plus de possiblement améliorer l acuité visuelle dans 30 % des cas. Les bienfaits des traitements ne perdurent qu avec une surveillance régulière et des traitements supplémentaires. Ceux-ci doivent être faits tout au long du reste de la vie du patient et ajoutent au fardeau du patient et des fournisseurs de soins. Plusieurs agents anti-vegf sont employés dans le traitement de la DMLA, dont le pegaptanib, le Ranibizumab, le bévacizumab et l aflibercept. La majorité des résultats d essais cliniques aléatoires proviennent de l utilisation mensuelle du ranibizumab. Cependant, on a montré que l aflibercept lui était non inférieur lorsqu utilisé tous les deux mois. L étude comparative des essais cliniques de la DMLA (la Comparison of AMD Treatment Trials [CATT]) a démontré que l emploi non conforme et mensuel du bévacizumab était non inférieur à l utilisation Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1 5

6 C RECHERCHE CLINIQUE mensuelle du ranibizumab. Par contre, cette équivalence n a pas été démontrée lors d utilisation «au besoin» (dosage PRN). Il reste à démontrer si l utilisation mensuelle provoque le développement de l atrophie géographique. Au fur et à mesure que la preuve avance, les différents paradigmes de traitements possibles continueront d évoluer. Pour les recommandations courantes se rapportant aux actes médicaux fondés sur la qualité pour l injection intravitréenne d agents anti-vegf, se référer à l annexe 3. Rôles Les fournisseurs de soins de santé primaires Les fournisseurs de soins de santé primaires, dont les médecins de famille et les infirmières praticiennes, doivent tout mettre en place pour assurer que l ensemble des patients âgés de plus de 60 ans obtiennent un examen de la vue annuel auprès d un optométriste ou d un ophtalmologiste, permettant du même coup l évaluation du risque de la DMLA et du glaucome, qui est une maladie silencieuse pouvant également causer la cécité, et dont la prévalence augmente avec l âge. Ces professionnels doivent connaître la DMLA et ses symptômes (la survenue d une vision centrale floue ou absente, une distorsion de la vision) qui peuvent signifier une progression de la DMLA de type sec vers sa forme humide. Ils doivent également reconnaître l importance d un aiguillage immédiat vers un examen oculovisuel. Un délai dans le diagnostic et le traitement de la DMLA de type humide se solde souvent en une perte de vision significative et permanente qui doit être évitée. Enfin, les patients doivent recevoir de l enseignement sur les bienfaits attribués à la cessation tabagique et à une diète équilibrée. Notons que lorsqu un trouble requiert une surveillance régulière, comme la DMLA, et a été identifié comme tel par un professionnel de soins de santé ou oculovisuels, l Assurance-santé de l Ontario couvre les frais des patients, peu importe leur âge. Optométristes Les optométristes doivent effectuer, au minimum à chaque année, un examen du fond de l œil avec dilatation des pupilles auprès des patients à risque de développer la DMLA, afin de détecter la présence de manifestations cliniques de la maladie. Chez les patients aux prises avec des drusens de taille moyenne ou plusieurs petits drusens, le risque négligeable (1,3 %) de développer une DMLA avancée ne justifie pas la mise en place de traitements préventifs. Les optométristes doivent également faire de l enseignement sur les bienfaits de la supplémentation vitaminique AREDS/AREDS2 auprès des patients aux stades avancés de la maladie. Les bienfaits de la cessation tabagique et d une diète équilibrée doivent aussi être révisés auprès de tous les patients atteints d une DMLA de type sec. L importance de l autosurveillance œil par œil, à l aide de la grille d Amsler, doit être rappelée (voir annexe 2). Les patients doivent savoir reconnaître les symptômes qui demandent une réévaluation par un professionnel. Si le patient atteint de DMLA de type sec présente une acuité visuelle stable et un fond d œil exempt de signes de DMLA de type humide à l examen, son suivi peut alors être annuel ou semi-annuel. Une évaluation complémentaire à l aide d une TCO peut être envisagée pour les patients à plus haut risque, lorsqu une DMLA de type humide est envisagée. Dans les cas où une DMLA de type humide est confirmée ou fortement envisagée, un aiguillage immédiat vers un ophtalmologiste ou un rétinologue est nécessaire. La demande de consultation doit faire état de la nature de l observation et de l urgence d une évaluation supplémentaire par un ophtalmologiste, de façon claire et concise. Une copie de la demande de consultation doit être envoyée au fournisseur de soins de santé primaires. Ophtalmologistes Les ophtalmologistes sont responsables d évaluer et de traiter la DMLA, lorsque nécessaire, dans le but de minimiser, stabiliser ou rétablir la perte de vision. Les résultats de l évaluation clinique permettront alors de déterminer si une évaluation complémentaire à l aide d une TCO ou d une angiographie à la fluorescéine doit être effectuée. Ces examens, si nécessaires, doivent être réalisés dans des délais raisonnables. Après l évaluation, un rapport résumant les observations cliniques, les décisions dans le choix des traitements médicaux et le plan de suivi clinique 6 Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1

7 Lignes directrices sur la prise en charge concertée des personnes atteintes de dégénérescence maculaire liée à l âge par les professionnels de la santé en soins oculovisuels doit être envoyé à l optométriste et au fournisseur de soins de santé primaire dans un souci de continuité des soins. Les ophtalmologistes et les optométristes ont la responsabilité conjointe de détecter la DMLA et de l évaluer. Ils doivent aussi soit fournir des soins de réhabilitation visuelle de basse vision, ou soit aiguiller le patient vers un collègue ou une clinique qui offre ce type de service. L ensemble des professionnels de soins oculovisuels partagent le rôle commun d assurer l éducation générale du patient sur la DMLA et sur leur situation clinique spécifique, ce qui inclut la réhabilitation visuelle de basse vision, lorsque nécessaire. Conclusion La coordination des ressources en soins de santé est primordiale dans le cadre des soins et du traitement des patients à risque de complications oculaires découlant de la DMLA. Les examens optométriques/ophtalmologiques annuels ou semi-annuels permettent d identifier les patients exposés au risque de DMLA, et de mettre en place de l autosurveillance œil à œil et l initiation de la supplémentation vitaminique à l aide des formules AREDS/AREDS2. Une seconde évaluation rapprochée lors de la détection de signes ou de symptômes évocateurs permet d entreprendre promptement les soins et les traitements ophtalmologiques requis, lorsque nécessaires; la coordination des soins aide ainsi à la préservation d une vision de qualité pour les patients atteints de DMLA. Des lignes directrices entourant une collaboration interprofessionnelle et explicitant les critères de prise en charge ou d aiguillage des patients assurent une coordination appropriée des soins et une utilisation optimale des ressources humaines du domaine de la santé. Annexe 1. supplémentation vitaminique avec AREDS et AREDS2 (A) Les doses quotidiennes de zinc et d antioxydants de la formule AREDS vont comme suits : Bêta-carotène : Vitamine C : Vitamine E : Cuivre : Oxyde de zinc : 15 mg ( UI) 500 mg 400 UI 2 mg 80 mg (B) Les doses quotidiennes d acides gras et de zinc des de la formule AREDS2 vont comme suit : Lutéine + zéaxanthine : EPA+ DHA : Vitamine C : Vitamine E : Cuivre : Oxyde de zinc : 10 mg et 2 mg 650 mg et 350 mg 500 mg 400 UI 2 mg 80 mg ou 25 mg Les taux d antioxydant et de zinc que l on retrouve dans les formules AREDS et AREDS2 sont beaucoup plus élevés que ceux des formules vitaminiques ordinaires et ne peuvent pas être atteints par la diète seule. Certaines études suggèrent, par contre, qu une diète riche en légumes feuillus verts (qui sont riches en antioxydants et en caroténoïdes) réduit le risque d apparition d une DMLA plus tard dans la vie. Les formules AREDS et AREDS2 doivent être prises conjointement aux autres suppléments multivitaminiques, puisqu elles ne constituent en aucun cas une supplémentation vitaminique équilibrée. La combinaison de plusieurs suppléments vitaminiques contenant du zinc et des caroténoïdes doit faire l objet d une attention particulière afin de s assurer que les doses maximales recommandées de ces deux agents ne sont pas dépassées. De plus, le médecin de famille doit être mis au courant de leur prise conjointe, puisque des interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses peuvent se produire avec certains médicaments et tout spécialement avec les anticoagulants. Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1 7

8 C RECHERCHE CLINIQUE L administration de préparations qui contiennent du bêta-carotène chez les anciens fumeurs doit se faire avec prudence, puisque cet agent est lié à une augmentation du risque de cancer du poumon. La cessation tabagique doit être fortement suggérée à tous les patients, car l amplitude de la réduction du risque liée à un arrêt tabagique dépasse largement celle liée aux autres mesures préventives, dont la supplémentation en antioxydants. Les résultats de l AREDS2 laissent suggérer que la lutéine et la zéaxanthine peuvent remplacer adéquatement le bêta-carotène chez l ensemble des patients, mais que cette substitution devrait être obligatoire chez les cohortes avec des antécédents de tabagisme. Les professionnels doivent être mis au courant que la personnalisation du plan de traitement de supplémentation vitaminique AREDS/AREDS2, en fonction du profil génétique, a fait l objet d une controverse récemment. Se tenir au courant de la recherche du milieu est crucial pour assurer l excellence des soins au patient. Annexe 2 la grille de Amsler 8 Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1

9 Lignes directrices sur la prise en charge concertée des personnes atteintes de dégénérescence maculaire liée à l âge par les professionnels de la santé en soins oculovisuels Annexe 3. actes médicaux fondés sur la qualité : recommandations pour les injections intravitréennes d un anti-vegf pour la DMLA de type humide Les résultats de plusieurs essais cliniques aléatoires (ECA) ont montré que la vision des patients bénéficie de traitements d injections intravitréennes d anti-vegf. En effet, environ 90 % des patients traités voient leur vision se stabiliser, et 30 % d entre eux y verront des améliorations. La vision des patients qui ne reçoivent pas le traitement continue normalement à diminuer; leur qualité de vie et leur autonomie diminuent aussi. Étant donné que les patients atteints de DMLA dans un œil sont exposés à un risque de 50 % de voir apparaître la maladie dans l autre œil à l intérieur d une période de 2 à 5 ans, il est important de préserver autant que possible la vision dans le premier œil atteint. En effet, il reste impossible de prédire quel œil aura une meilleure vision, ultimement. Des suivis réguliers et des examens diagnostiques spécialisés (la TCO, et quelques fois l angiographie à la fluorescéine) demeurent nécessaires sur une base régulière pour parvenir à détecter la récurrence d une détérioration. Les données en provenance de plusieurs études fiables montrent que lorsque la vision se détériore pendant le traitement, des suites d une récurrence non détectée, celle-ci a peu de chance de retrouver sa valeur précédente, et ce, même si les traitements sont recommencés. La récurrence peut se produire à n importe quel moment et peut causer la perte de vision chez le patient. Puisque la DMLA requiert un suivi serré et de nombreux traitements, cette maladie pose un lourd fardeau sur le patient, sa famille et sur le système de soins de santé. Il est donc primordial que les patients qui ont le plus de chance de bénéficier des traitements soient traités rapidement; il est également important de modifier ou d arrêter les traitements si ceux-ci s avèrent inefficaces. Approche recommandée pour l injection intravitréenne d un anti-vegf pour la DMLA de type humide La surveillance des pratiques suivantes est la meilleure façon de s assurer que les patients atteints d une DMLA de type humide aient accès aux meilleurs soins possible. Ces recommandations font la promotion d une réévaluation des traitements qui ne réussissent pas à atteindre leur but, afin d alléger le patient, sa famille et le système de soins de santé du fardeau des traitements administrés qui ne sont ni nécessaires ni appropriés. Lignes directrices relatives à l initiation de la thérapie Pour les patients en cours de traitement pour la DMLA de type humide, ou pour pouvoir commencer les traitements pour le DMLA de type humide, les critères suivants doivent être remplis : Être âgé de plus de 50 ans; Survenue récente d une baisse ou d une distorsion de la vision; Présence de drusens; Présence d une hémorragie sous-rétinienne associée à un épaississement de la rétine; ou résultats d un TCO indiquant la présence de liquide sous-rétinien ou intrarétinien (et non seulement d un décollement de l épithélium pigmentaire rétinien), et de modifications sous-rétiniennes rappelant la DMLA de type humide; Absence d une autre pathologie qui viendrait expliquer les modifications visuelles; Absence de contre-indications de nature médicale ou oculaire à l injection intravitréenne; Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1 9

10 C RECHERCHE CLINIQUE Absence de pathologie oculaire ou systémique qui viendrait annuler la possibilité d une amélioration de la vision au moyen de traitements; Accord du patient de suivre la fréquence des suivis, qui peuvent être mensuels et qui peuvent également perdurer jusqu à la fin de vie s ils sont fructueux. Certains patients qui ne satisfont pas aux critères pour le traitement de la DMLA de type humide énumérés précédemment pourraient tout de même en retirer certains bénéfices. La confirmation du diagnostic à l aide de la TCO, et souvent avec une angiographie à la fluorescéine, est alors nécessaire. Une fois que le diagnostic de DMLA de type humide est établi, la thérapie peut reprendre son cours tel que résumé ci-dessous : Lignes directrices sur le déroulement de la thérapie Le traitement débute normalement avec une série de trois injections mensuelles d un agent anti-vegf, suivi d une évaluation de l effet obtenu vers le troisième ou le quatrième mois. o Afin de continuer le traitement, on doit noter une diminution significative (ou une absence) du liquide intrarétinien ou une diminution significative (ou une absence) du liquide sousrétinien, d hémorragie ou d épaississement de la rétine. Si ces effets ne sont pas observés, une réévaluation doit être entreprise afin d en déterminer la cause : mauvais diagnostic, maladie inactive avec signes imitant une activité, maladie qui ne réagit pas aux agents de traitement). o si aucune de ces raisons ne s applique à la situation donnée, une évaluation faite par un rétinologue, ou par un collègue ayant de l expérience dans la prise en charge de la DMLA de type humide si l emplacement géographique limite l accès à un rétinologue est recommandée. Par la suite, un plan de traitement est établi dans le commun accord des deux professionnels. o Dans les cas où l emplacement géographique limite l accès à des soins spécialisés, cette révision peut se faire au moyen de la téléophtalmologie, si disponible. À partir de ce stade, le suivi et les traitements doivent s effectuer à intervalles de trois mois au maximum. L état de la vision, la pression intraoculaire, et l examen du fond de l œil doivent être documentés à chaque visite. En l absence de sang visible dans la région sous-rétinienne et d épaississement de la rétine, une TCO doit être effectuée à chaque visite, dans le but de documenter l efficacité et la nécessité de continuation du traitement. Une augmentation du liquide intrarétinien ou sous-rétinien, ou la survenue d une nouvelle hémorragie doit immédiatement amorcer une réévaluation du traitement et de sa fréquence. Lignes directrices pour l abandon de la thérapi Perte de vision fonctionnelle secondaire à des modifications structurelles irréversibles; Développement d une maladie oculaire ou systémique sans liens aucun avec les injections; intravitréennes Incapacité de faire un suivi régulier; Le patient désire arrêter les traitements 10 Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1

11 Lignes directrices sur la prise en charge concertée des personnes atteintes de dégénérescence maculaire liée à l âge par les professionnels de la santé en soins oculovisuels Notes i Dans : van Leeuwen R, Boekhoorn S, Vingerling JR, et coll. Dietary intake of antioxidants and risk of age-related macular degeneration. JAMA 2005; 294: ii Dans : Seddon JM, Ajani UA, Sperduto RD, et coll. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case-Control Study Group. JAMA 1994; 272: iii Dans : The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene in the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994;330: iv Dans : Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et coll. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996;334: v Dans : Awh CC, Lane AM, Hawken S, et coll. CFH and ARMS2 genetic polymorphisms predict response to antioxidants and zinc in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology 2013; 120: vi Dans : Chew EY, Klein ML, Clemons TE, et coll. No clinically significant association between CFH and ARMS2 genotypes and response to nutritional supplements. AREDS Report Number 38. Ophthalmology 2014; 121: References 1. Données approuvées par l INCA, dans : A Guide for CNIB Employees. 25 avril Brown MM, Brown GC, Stein JD, et coll. Age-related macular degeneration: economic burden and value-based medicine analysis. Journal canadien d ophtalmologie 2005;40: age-related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001;119: Luo L, Harmon J, Yang X, et al. Familial aggregation of age-related macular degeneration in the Utah population. Vision Res 2008;48: Hammond CJ, Webster AR, Snieder H, et coll. Genetic influence on early age-related maculopathy: a twin study. Ophthalmology 2002;109: smith W, Mitchell P. Family history and age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study. Aust N Z J Ophthalmol 1998;26: Seddon JM, Francis PJ, George S, et al. Association of CFH Y402H and LOC A69S with progression of agerelated macular degeneration. JAMA 2007;297: Tan JS, Mitchell P, Kifley A, et al. Smoking and the long-term incidence of age-related macular degeneration: The Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2007;125: Myers CE, Klein BE, Gangnon R, et coll. Cigarette smoking and the natural history of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2014;121: Klein R, Klein BE, Jensen SC, et al. The five-year incidence and progression of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1997;104: Clemons TE, Milton RC, Klein R, et al. Risk factors for the incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS): AREDS report no. 19. Ophthalmology 2005;112: Canadian Journal of Optometry Revue Canadienne d Optométrie Vol. 77 issue 1 11