Initiation à la sémiologie psychiatrique

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1 19/11/2013 ROUGERIE Loïc L2 Sémiologie générale (SG) Pr Jean Naudin Relecteur 5 12 Pages SEMIOLOGIE GENERALE Initiation à la sémiologie psychiatrique Plan: A. L'examen psychiatrique B. Les grandes classifications C. Souffrance morale, névrose et anxiété I. Souffrance morale II. Anxiété D. Le désespoir : deuil et mélancolie E. Le syndrome dépressif F. Le syndrome maniaque G. Le délire I. Mode d'apparition II. Thèmes III. Mécanismes IV. L'emprise du délire sur la personne V. Systématisation et organisation H. La schizophrénie Initiation à la sémiologie psychiatrique A. L'examen psychiatrique Il est assez systématisé : C'est une analyse descriptive du comportement d'une personne, de ses pensées, son discours, ses émotions et ses affects. Il faut «faire le tour de la personne sur le plan mental». Clinique spécifique : Dans la sémiologie classique, on a des perceptions visuelles (examen, palpation, radiographies...) Pour la psychiatrie, on voit le comportement mais on l'écoute aussi, ce n'est pas que descriptif (beaucoup de symptômes ne se voient pas). En sémiologie classique, les symptômes sont en général des indices : on cherche la maladie cachée dans le corps (non accessible). En psychiatrie, on pratique une clinique d'écoute : signe = indice + expression Les symptômes peuvent avoir plusieurs sens, il faut les interpréter car ils dépendent de leur contexte. => Ce n'est pas qu'une pratique médicale, elle est aussi psychologique, sociale... Née de 3 courants : organiciste descriptif psychopathologique 1/12

2 Courant organiciste : explique la manière dont la sémiologie psychiatrique s'est construit au 19-20ème siècle Il rêve d'une psychiatrie conçue sur le modèle de la maladie de Bayle (paralysie générale = neuro-syphillis où le délire évolue en fonction de la gravité des lésions au cerveau) : Les lésions évoluent en fonction de la maladie, la maladie mentale est une maladie du cerveau. Idéal clinique : on peut faire un parallèle entre la pathologie et l'anatomoclinique. Cependant, il est assez peu prouvé que les maladie psychiatriques sont des maladies du cerveau. Courant descriptif: Courant dans lequel psychiatrie et neurologie naissante ne sont pas différenciées. Idéal clinique : description fine de symptômes conduisant à une sémiologie de plus en plus précise des délires et des troubles de l'humeur. La maladie ne reproduit pas la topographie d'une lésion neurologique. Courant psychopathologique : Cela a été développé par Freud qui est le père de la psychanalyse et de ce courant. En revivant le symptôme sous hypnose, on peut le faire disparaître. Il échafaude la théorie du complexe d'oedipe. Les symptômes illustrent un conflit inconscient, ils ont un sens. La clinique des névroses et des psychoses donne au symptôme une dimension symbolique. B. Les grandes classifications Les premières classifications : apparaissent en même temps que les classifications cliniques : fin du 18ème/19ème siècle : Cullen, Pinel dans les suites de la révolution : idées de liberté, la médecine se libère de la religion. La clinique des maladies mentales devient une clinique de l'aliénation : le malade est dépendant de quelqu'un d'autre que lui. Kraepelin distingue la démence sénile (diminution des capacités cognitives) des démences chroniques précoces (plus tard appelée schizophrénie), de la paranoïa (délire chronique) et des psychoses maniacodépressives. Cela reste très descriptif. Sa classification fournit les bases des classifications psychiatriques modernes rappelant d'ailleurs fortement la classification des espèces de Linné. reposent sur des critères purement descriptifs présupposent des concepts généraux : aliénation rappellent la classification de Linné Classifications internationales : CIM10 DSM-IV, IV-R et bientôt V Catégorielles (DSM IV) ou plus typologiques (DSM V) Il manque des certitudes étiologiques, des causes (on ne les connaît pas, elles peuvent être multiples) DSM IV : Classification internationale, elle se veut athéorique Le diagnostic repose sur l addition d items indépendants les uns des autres Outil purement catégoriel qui facilite la recherche en psychiatrie Ce n est pas là que l on doit apprendre la clinique : peu adapté à une clinique pure de la souffrance morale Exclusion des concepts clés issus de la psychanalyse qu'on retrouve sous un angle descriptif Le DSM n'est pas la bible de psychiatrie, il n'y a pas de vérité mais simplement une classification descriptive 2/12

3 C. Souffrance morale, névrose et anxiété I. La souffrance morale : SEMIOLOGIE GENERALE Initiation à la sémiologie psychiatrique L'angoisse = peur sans objet (on ne sait pas de quoi on a peur) La névrose = modèle de la conversion hystérique Le domaine des psychothérapies = les histoires La souffrance morale à l'ère du DSM : L'attaque de panique : versant psychique et versant somatique Symptômes somatiques : sueurs, frissons, bouffées de chaleur palpitations, douleurs thoraciques tremblements, paresthésies dyspnée, nausée, douleurs abdominales Si on utilise un ß-bloquant, on lutte contre ces aspects somatiques Symptômes psychiques : peur de mourir, sensation de mort imminente peur de perdre le contrôle, de devenir fou dépersonnalisation, déréalisation Troubles anxieux : Troubles Paniques (crises de panique nombreuses et régulières, peur de faire une crise de panique anxiété anticipatoire) Trouble Anxieux Généralisé (se font du souci pour tout, sentiment d'insécurité) Phobie (peur de quelque chose de précis, la personne ne s'en plaint pas tant que ça ne l empêche pas de vivre conduite d'évitement) ex : agoraphobie = peur de se sentir seul au milieu d'une foule sans secours, accompagne souvent des troubles anxieux TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs) Troubles somatoformes (hystérie, troubles psychiques qui prennent une forme corporelle) il y a des symptôme qui ont un début et une fin Troubles de la personnalité : décrits par des traits Evitante Histrionique (=hystérique) Antisociale Narcissique Paranoïaque 3/12

4 Choisir la forme de psychothérapie qui convient : Psychanalyse (conflit intérieur) Thérapie comportementale cognitive (on essaye de modifier ces symptômes) La crise d'angoisse exprime une souffrance morale. Toujours tenter de la resituer dans son contexte et dans l'histoire du patient. Ce qui compte c'est que l'anxiété ou la souffrance morale née toujours d'une histoire d'amour, de séparation : valeur biographique Cela renvoie aussi à la petite enfance (sevrage, mère, père...) Notion de répétition : les symptômes psychiatriques se répètent et reviennent. II. Anxiété Trouble panique : Répétition d attaques de panique toutes les semaines, Anxiété anticipatoire Agoraphobie : Peur de se retrouver dans un endroit dont il sera difficile de partir ou dans lequel on ne pourra pas trouver de secours Obsession : Représentation qui surgit dans la pensée, ressentie comme émanant de sa propre activité mentale mais incontrôlable et reconnue comme absurde Compulsion : Acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, même s il reconnaît son caractère absurde. Rituel. Phobie simple : Phobie simple = peur intense et excessive déclenchée par présence ou anticipation d un stimulus précis Conduites d évitement (à partir de ce moment, cela commence à devenir handicapant, il faut alors envisager une prise en charge du patient car cela affecte son quotidien, il cherche par tout les moyens d'être en contacte avec ce qui déclenche sa phobie) Phobie sociale : Peur des contacts sociaux évitement Sentiment de honte lorsqu exposé au regard d autrui Ereutophobie : peur de rougir Remarque : Il est difficile de différencier un phobique social (conduite d'évitement forte et handicapante) d'un timide 4/12

5 D. Le désespoir : deuil et mélancolie SEMIOLOGIE GENERALE Initiation à la sémiologie psychiatrique Le désespoir est un sentiment lié le plus souvent à la perte, la séparation. Il n'a rien de pathologique. Le deuil : Réaction normale à une perte Perte irréversible : lutte contre l'oubli Long : désinvestissement de l'objet perdu Différentes étapes Ne pas le médicaliser (ne pas donner des médicaments) il faut du temps (travail de deuil) Pathologique lorsqu'il ne finit pas La mélancolie : Dépression grave, douleur morale qui ressemble à celle du deuil mais sans perte réelle Même tableau mais c'est une maladie Trouble de l'humeur : douleur morale +++ Pas de perte réelle Identification à l'objet perdu Nécessité d'un traitement médical rapidement (suicide) La dépression se situe dans la continuité du normal et du pathologique ce qui pose un problème de définition (sous ou sur diagnostiquée) E. Le syndrome dépressif (à savoir +++) : Humeur dépressive : tristesse intense : douleur morale +++ anesthésie affective +++ (plus grave) : la patient se sent vide, il ne ressent plus rien, même la souffrance et aimerait pouvoir pleurer pour se soulager mais n'y parvient pas. anhédonie (manque de plaisir et de désir) +++ Pensées négatives : Plainte : reconstruction négative du passé (replonge dans son passé, le temps s arrête) Culpabilité, indignité, dépréciation Pessimisme, incurabilité Peut aller jusqu'au délire de négation (Syndrome de Cotard = délire de négation d'organe «je suis déjà mort, je suis éternel, je n'ai plus d'organes») Ralentissement psychomoteur +++ Psychique : troubles de l'attention, indécision, perplexité, ruminations, bradyphémie (pensée et langage ralentis), prosodie monocorde Physique : asthénie, hypomimie, perte d'initiative, clinophilie (ne sort pas du lit), incurie, mutisme, stupeur Anxiété 5/12

6 Trouble des conduites instinctuelles : Perte d appétit, amaigrissement (parfois l inverse) Insomnie (parfois hypersommnie) Perte de la libido Idées suicidaires et suicide souvent brutal (envie soudaine qui peut passer tout aussi rapidement si dans l'incapacité de le faire sur le moment) F. Le syndrome maniaque 2 grands groupes de troubles de l'humeur : Dépression unipolaire : dépression récurrente sans phase d'exaltation Trouble bipolaire : Phases dépressives (mélancolie) En alternance avec des phases d'exaltation appelées manies Exaltation = syndrome maniaque («je vais très bien, je me sens fort», insomnie sans fatigue) Ou coexistence des 2 = état mixte Plusieurs types évolutifs = Psychose maniacodépressive (PMD) Périodes libres entre les crises +++ Syndrome maniaque : Exaltation de l'humeur +++ Euphorie, Humeur expansive, sans pudeur ni réserve Hypersyntonie: contact familier (+++) Ludisme (jeux de mots) Hyperhédonie (hyperesthésie affective) Labilité émotionnelle Irritabilité : colère, révolte (+++) Hypersthénie = Absence de sensation de fatigue Modification du contenu des pensées Anosognosie (+++) Optimisme, insouciance Surestimation de soi, sentiment de toute-puissance Pseudo-délire mégalomaniaque ou mystique 6/12

7 Accélération psychomotrice (+++) Hypervigilance : hyperréactivité, distractibilité Tachypsychie : Pensée diffluente (passe du coq à l âne), illogique et improductive, fuite des idées Troubles de concentration et attention Troubles du langage : logorrhée (parle beaucoup) +++, graphorrhée (écrit beaucoup, remplissage de tout l'espace), tachyphémie Hyperactivité motrice : Hypermimie, Agitation +++ Désinhibition : Présentation débraillée, originale, manifestations de joie, initiatives multiples, F financière (achats excessif) +++, agressivité +++, conduites à risque (stupéfiants) Troubles des conduites instinctuelles Insomnie sans fatigue (+++) Appétit : Hyperphagie, Polydipsie Libido exacerbée : (+++) hypersexualité Risque de déshydratation (+++) Délire verbal Discours pseudo-délirant Thèmes mystiques et mégalo Fabulations ludiques Délire : congruent à l humeur, mécanismes imaginatifs, intuitifs, rarement hallucinatoires, non systématisé Pas conscient de sa maladie G. Le délire C'est un syndrome : on le définit par rapport à la réalité Il faut le définir en le caractérisant (à savoir +++) : Mode d'apparition, Thèmes, Mécanismes, Systématisation et organisation, Adhésion, Critique, Participation affective I. Mode d'apparition Trouble du contenu de la pensée caractérisé par la présence d'idées en désaccord avec les faits objectivables. Délire n'est pas synonyme de psychose Mode d'apparition : brutal (bouffée délirante aiguë) insidieux (changement d'atmosphère) Mode évolutif : aigu subaigu chronique 7/12

8 Productivité : productif : phases processuelles non productif SEMIOLOGIE GENERALE Initiation à la sémiologie psychiatrique II. Les thèmes : Le thème correspond au contenu du délire Aucun thème n'est spécifique d'une pathologie Persécution Référence (ce qu'il voit se référence à lui) Influence (la personne peut agir à distance, on peut agir à distance sur elle) Mysticisme Fantastique Mégalomanie (se sent très fort) Ruine (cache souvent une mélancolie) Jalousie Erotomanie (illusion d'être aimé, dépit amoureux conduit à la haine) nymphomanie Filiation III. Mécanismes : Intuition : idée délirante «ressentie» avec évidence, sans support logique Imagination : idée délirante «sue» avec évidence, sans support logique Interprétation : Une conclusion erronée est tirée de faits réels objectivables La perception a un objet mais le sens qui lui est attribué est soumis au thème délirant Hallucinations : Perception d'un objet sans objet à percevoir différent de l'illusion Sensorielles : auditives, cénesthésiques, gustatives, olfactives, visuelles Acoustico-verbales (mots) Psychomotrices (rares) Intrapsychiques Le syndrome d'automatisme mental (De Clérembault) : Assez typique : les hallucinations nous incitent à ne pas parler d'elles (elles prodiguent des menaces) Vol de la pensée (notre pensée ne nous appartient plus, ce sont les voix qui nous la dicte) Echo de la pensée Le sujet est regardé (sensation que tout le monde parle de lui) 8/12

9 IV. L'emprise du délire sur la personne : SEMIOLOGIE GENERALE Initiation à la sémiologie psychiatrique Adhésion : totale : avec anosognosie partielle : accessible au doute médiocre : lutte contre les idées délirantes Critique : En cas d'adhésion partielle ou médiocre le patient peut reconnaître le caractère pathologique du délire quand le traitement commence à agir facteur de bon pronostic Participation affective : Vécu affectif Intense : beaucoup d émotion Pauvre : indifférence aux idées délirantes Congruence Congruent dans troubles de l humeur Discordant avec les thèmes V. Systématisation et organisation : Systématisation : Correspond au degré de cohérence interne du délire Rem : bien différencier paranoïde de paranoïaque Systématisé PARANO paranoïaque +++ obéit à une certaine logique thème souvent unique : persécution mécanisme souvent unique : interprétation adhésion totale participation affective intense Non systématisé SCHIZO Paranoïde +++ Fluctuant, incohérent, Sans fil conducteur Thèmes, mécanismes souvent multiples Adhésion variable Participation affective souvent pauvre Organisation : En réseau : tous champs concernés En secteur : concentré sur un champ 9/12

10 H. La schizophrénie Eugène Bleuler : On lui doit le mot schizophrénie, littéralement : esprit divisé. Il parlait des schizophrénies, car il avait compris que la maladie était, par ses causes et ses formes cliniques, très hétérogène. Il est aussi l inventeur du mot : autisme. Il était inspiré par la psychanalyse. Kraepelin avait auparavant décrit ces troubles sous le nom de démence précoce en mettant l accent sur leur évolution déficitaire. Processus = ce qui est au delà des limites de la compréhension psychologique Délire paranoïde = délire bizarre incohérent bizarre thèmes et mécanismes multiples Dissociation = désorganisation psychique intellectuelle affective comportementale Autisme = repli dans un monde propre Perte de contact vital avec la réalité Abolition des conduites sociales Repli vers un monde intérieur On oppose classiquement : Formes productives avec signes positifs délire paranoïde dissociation intellectuelle plus Bleuleriennes (repli intérieur et délire) Formes déficitaires avec signes négatifs repli autistique dissociation affective plus Kraepeliniennes (déclin progressif, conduit à la démence) Formes mixtes La dissociation : Intellectuelle Troubles de la logique diffluence : passe du coq à l âne tendance au symbolisme tendance à l abstraction rationalisme morbide Troubles du cours de la pensée barrages fadings persévérations 10/12

11 stéréotypies bradyphémie (pensée ralentie) ou discours précipité Troubles du langage Néologismes paralogismes glossolalie schizophasie Affective ambivalence émoussement affectif froideur, indifférence réactions inadaptées, sourire immotivé Comportementale : discordance = dissociation comportementale Bizarrerie, contact étrange Maniérisme (surjoue) Catatonie (sujet figé) Négativisme Catalepsie (statue) Hyperkinésie Autisme : Peut être réduit au sentiment de ne pas être comme les autres Perte du contact vital avec la réalité apragmatisme aboulie actes sans lendemain Abolition progressive des conduites sociales : isolement Incurie fléchissement scolaire Repli vers un monde intérieur : hermétisme En conclusion : Beaucoup de signes différents, la sémiologie psychiatrique ne s'est pas construite en un jour. Elle résulte d'une sédimentation progressive de signes qui font coexister différents paradigmes et courants de pensée. La pratique psychiatrique est, comme l'expérience vécue, un tissu d'histoires dont la clinique tente de cerner la régularité. 11/12

12 UN GROS, GROS MERCI A ELENA!! 12/12