Référentiel d évaluation centres de santé. version 16 août. Relecture membres groupes de travail

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1 Référentiel d évaluation centres de santé version 16 août Relecture membres groupes de travail Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 1/79

2 Sommaire Introduction...3 Première partie : Référentiel d évaluation (version courte)...7 Deuxième partie : Référentiel d évaluation (version longue)...12 Chapitre 1 :...12 Projet du centre et management Projet du centre Accès à la prise en charge Qualité et gestion des risques Bonne utilisation des ressources Ressources humaines et exercice des responsabilités Ressources matérielles Environnement Système d information Satisfaction des patients...40 Chapitre 2 :...43 Prise en charge du patient Accueil, attente : Rendez-vous : Demandes de soins et consultations non programmés : Organisation du dossier : Communication des données et du dossier : Circuit et stockage du dossier Réalisation des soins : Commande et suivi des prothèses dentaires : Hygiène...69 Troisième partie : auto-évaluation et démarche qualité...71 Quatrième partie : partage d expériences...71 Glossaire (partiel/provisoire)...71 Bibliographie...73 Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 2/79

3 Introduction Dans les suites de l Accord national de novembre 2002, le RNOGCS a souhaité s engager dans une démarche qualité des centres. Les objectifs de cette démarche sont d initier ou de renforcer la dynamique d amélioration continue de la qualité des soins dans les centres, d aider à garantir un certain niveau de qualité et de sécurité des soins, et de contribuer à la reconnaissance externe de la qualité des soins et à la confiance du public. La construction de cette démarche nécessite d établir à la fois un référentiel d évaluation des centres mais également une procédure d évaluation. Le RNOGCS a bénéficié de l appui méthodologique et de l accompagnement de l ANAES dans un premier temps puis de la HAS dès mars Pour la HAS, ce travail s inscrit dans la mission visant au développement de l'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé (art 35 loi de réforme de l assurance maladie 13 août 2004). Le présent document se décline de la façon suivante : Le référentiel d évaluation des centres (première et deuxième parties) Des conseils de mise en œuvre de la démarche d auto-évaluation (troisième partie) Des réalisations exemplaires dans une optique de partage d expériences (quatrième partie). Un référentiel d évaluation pour renforcer ou initier la démarche qualité La démarche qualité implique un engagement volontaire et un processus d amélioration de la qualité des prestations fournies. L évaluation repose sur une mesure, grâce à un référentiel, de l atteinte d objectifs souhaitables et réalistes. Elle donne lieu à la détermination d actions correctives. Par conséquent le Référentiel d évaluation des centres de santé doit traiter tous les aspects importants de leur activité. Ces aspects concernent directement ou indirectement le service rendu au patient. Il s agit d apprécier la capacité du centre à s organiser en fonction des besoins et des attentes du patient, en lien avec les autres prestations offertes dans le territoire de santé. Le référentiel accorde donc une place importante à l accès aux soins, au fonctionnement en réseau, à la coordination des soins, à la satisfaction du patient, à la prise en compte de ses réclamations ou plaintes. La sécurité est une dimension majeure de la qualité des soins et correspond à l une des attentes principales des patients vis-à-vis du système de santé : c est pourquoi le référentiel détaille des bonnes pratiques en matière d hygiène et de désinfection. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 3/79

4 La philosophie et les méthodes de l amélioration continue représentent un système reconnu de gestion de la qualité (dans ses différentes dimensions : efficacité, sécurité, efficience ), reposant sur l engagement des personnes et l amélioration des processus objectivée par des mesures. Dans ce cadre, le référentiel insiste sur la nécessaire définition d une politique qualité, sur la mise en œuvre de projets d amélioration, l existence de systèmes de gestion des risques fondé sur l identification des risques et la mise en œuvre d actions de prévention. Le Référentiel contribue au développement effectif de pratiques décrites dans l Accord national cité précédemment Pratiques liées à la nature des centres de santé : concertation organisée entre gestionnaires et professionnels de santé ; organisation de la complémentarité avec les autres offreurs de soins, les services des secteurs social et médico-social ; travail des professionnels en équipe ; organisation de l accès aux soins, de la permanence et de la continuité des soins Pratiques «optionnelles» de l Accord qui ont été jugées importantes par les rédacteurs du référentiel, comme la structuration des dossiers médical, dentaire et infirmiers Le Référentiel concerne principalement l organisation des centres de santé. Il est complémentaire des dispositifs d évaluation des pratiques professionnelles. En effet, il n envisage pas directement les «actions métier» des professionnels de santé lors du colloque singulier (actions diagnostiques, thérapeutiques ). En revanche, il traite: L organisation de la prise en charge : organisation du dossier du patient, protocolisation Les aspects collectifs de la pratique professionnelle : travail en équipe entre professionnels, tenue et partage du dossier du patient Certains aspects de la pratique professionnelle dans lequel le centre peut jouer un rôle : intimité, confidentialité, continuité des soins L auto-évaluation des centres menée avec le Référentiel n a pas pour but et ne permet pas de mener une évaluation des pratiques professionnelles individuelles. Par ailleurs, les centres de santé sont dans l obligation de satisfaire aux normes de sécurité réglementaires. Les contrôles réglementaires de sécurité ne sont pas développés dans le cadre du présent référentiel. Celui-ci doit être appliqué lorsque le centre est à jour dans ses contrôles. En revanche, selon le référentiel, le centre doit être organisé pour prendre en compte les recommandations issues des contrôles à caractère réglementaire et initier les contrôles dont il a la responsabilité. Le Référentiel a vocation à être utilisé par tous les types de centres. Comment se présente le référentiel? Le Référentiel est composé de deux chapitres: Le chapitre Gestion et management traite des objectifs du centre, et des moyens mis en œuvre pour les atteindre. Le chapitre Prise en charge traite des différentes aspects de la prise en charge, à partir de l accueil du patient dans le centre. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 4/79

5 Les différents types de professionnels sont impliqués dans les deux chapitres : administratifs, médicaux, para-médicaux, techniques. A titre d exemple, les professionnels du centre doivent participer à l élaboration du projet, notion qui figure dans le chapitre Gestion et management. Chaque partie est composée de thèmes, qui correspondent à des domaines importants. A l intérieur de chaque domaine, des critères identifient des objectifs qualité. Ces critères sont eux-mêmes déclinés en «pratiques recommandées». Généralement, les pratiques sont recommandées pour tous les centres de santé. Lorsque tel n est pas le cas, des indications spécifiques en précisent le champ d application. Comment utiliser le référentiel? Une utilisation interne dans le cadre d une démarche qualité Le référentiel doit être utilisé dans le cadre d une démarche qualité interne, fondée sur une auto-évaluation. L auto-évaluation constitue une étape essentielle. À cette occasion, l ensemble des professionnels du centre santé effectue sa propre évaluation de la qualité, au regard du référentiel. Ce diagnostic doit être conduit de manière objective. Il porte sur l ensemble des activités du centre. La troisième partie de ce document présente des conseils de mise en œuvre. Ceux-ci sont issus d une expérimentation d auto-évaluation menée auprès de 22 centres volontaires. Dans le présent référentiel, les «pratiques recommandées» pour chaque critère ne font pas l objet d éléments auditables qui permettraient une évaluation externe (examen d un rapport accompagnés de pièces identifiées, visite d experts-visiteurs ). Par conséquent, le référentiel ne peut être à ce stade le support d un «label» requérant une telle évaluation externe. Les représentants des gestionnaires de centres ont opté pour une démarche qualité avec reconnaissance externe comportant deux phases : Une 1 ère phase d auto-évaluation volontaire, suite à une décision du centre de santé ou du gestionnaire, en utilisant le présent référentiel et les conseils d auto-évaluation qui figurent dans ce document Une 2 ème phase ultérieure avec évaluation externe, qui permettrait l attribution d un label, élément jugé important pour la reconnaissance des centres dans le système de santé. Les éléments d auditabilité seraient déterminés à partir du présent référentiel et de ses évolutions La définition ultérieure d une évaluation externe devra être articulée avec les initiatives de certification IOS ou de certification de services qui existent dans certains centres. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 5/79

6 Encadré : Les centres de santé Selon l Accord national de 2002, les missions des centres de santé consistent à assurer, dans le respect du libre choix de l'usager, des activités de soins sans hébergement, à participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales. Structures de proximité se situant au plus près des assurés et de leurs besoins, ils doivent participer à l'accès de tous à la prévention et à des soins de qualité. Ils pratiquent le tiers payant et s'engagent à respecter les tarifs conventionnels. En lien avec la démarche curative, les centres de santé doivent participer activement à des actions de prévention et de promotion de la santé, favorisant une prise en charge globale de la santé des personnes. Selon la CNAM (Bloc-Notes Statistiques N 79 de juillet 1996), les centres de santé sont au nombre de 1454, et se répartissent comme suit. Nombre Type de centre Pourcentage 691 Centres de soins infirmiers 42.7% 377 Centres de soins dentaires 26% 354 Centres de santé polyvalents (médicaux et/ou infirmiers et/ou dentaires et/ou laboratoires) 29 Centres de santé médicaux 2% 24.5% Un peu plus de professionnels de santé travaillent en centres de santé, dont environ exercent à temps plein et à temps partiel. Les centres de santé sont gérés par différents types d organismes gestionnaires : associations loi 1901 (31%), mutuelles (24%), congrégations (19%), municipalités (12%). Les centres de santé médicaux et polyvalents sont généralement gérés par des associations relevant de la loi 1901 et des mutuelles, les centres dentaires sont très majoritairement gérés par des mutuelles, les centres de soins infirmiers sont, presque pour moitié, gérés par des congrégations. Les centres de santé sont de tailles différentes : de petites centres emploient quelques professionnels, alors que les centres les plus grands en emploient plusieurs dizaines. La place et le rôle des centres de santé dans le paysage sanitaire français ont été définis par des décrets du 15 juillet 1991, ainsi que les règles concernant leurs relations organisationnelles et financières avec les caisses primaires d'assurance maladie. En 1999, les centres de santé ont fait l objet, pour la première fois de leur histoire en France, d'une définition au sein du code de la santé publique. L'Accord national sur les centres de santé signé entre les organismes gestionnaires des centres et les caisses d assurance maladie le 19 Novembre 2002 (JO du 19 Avril 2003), et conclu pour cinq ans, régit les rapports entre les personnes morales gérant les centres de santé et les caisses d'assurance maladie. Renforçant le rôle et les missions des centres dans le système de santé, il est notamment destiné à favoriser le développement de la prévention, la coordination, la continuité et la permanence des soins, l'accès à la formation des professionnels, et la mise en place de l'informatisation. Il doit permettre le financements de la télétransmission, de la formation médicale continue, mais aussi de la coordination des soins qui fait l'objet d'un accord optionnel spécifique. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 6/79

7 Première partie : Référentiel d évaluation (version courte) Chapitre 1 : Projet du centre et management 1- Projet du centre Critère 1 a : Critère 1 b : Le centre définit un projet destiné à guider ses activités Le projet promeut une prise en charge globale des personnes Critère 1 c : Le projet prend en compte les données de l environnement : besoins de la population, offre sanitaire et sociale environnante, politiques des institutions Critère 1 d : Les professionnels sont associés à l élaboration du projet du centre. Critère 1 e : Le suivi du projet est assuré et communiqué aux professionnels du centre et aux différents partenaires. 2- Accès à la prise en charge Critère 2 a : Critère 2b : Le centre favorise l accès de tous aux soins Le centre favorise l accès physique des personnes Critère 2 c : Le centre propose des solutions de prise en charge à tout moment Critère 2 d : Les partenariats et le travail en réseau facilitent l accès aux soins. 3- Qualité et gestion des risques Critère 3 a : Le centre de santé a défini une politique qualité et de gestion du risque Critère 3 b : La mise en œuvre de la politique qualité et gestion du risque est organisée. Critère 3 c : Les risques pour les patients, le personnel et le public sont identifiés Critère 3 d : La gestion documentaire est organisée. 4 - Bonne utilisation des ressources Critère 4 a : Des mécanismes sont en place pour contribuer à l optimisation des recettes Critère 4 b : Des mécanismes sont en place pour contribuer à la maîtrise des dépenses Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 7/79

8 Critère 4 c : L utilisation des différents types de ressources contribue à leur efficience Critère 4 d : Les coûts des différentes activités et, le cas échéant, les recettes produites sont connus Critère 4 e : Des informations sur les coûts et les recettes sont transmises aux différents professionnels 5 - Ressources humaines et exercice des responsabilités Critère 5 a : Le centre a mis en place une politique de gestion des ressources humaines. Critère 5 b : Les recrutements sont cohérents avec le projet du centre Critère 5 c : Le plan de formation du personnel est en adéquation avec les besoins du centre et la réglementation en vigueur Critère 5 d : Une évaluation du personnel est mise en place et conduite régulièrement Critère 5 e : L implication des professionnels dans le fonctionnement du centre est favorisée Critère 5 f : Les risques pour le personnel sont prévenus 6 - Ressources matérielles Critère 6 a : Les professionnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat et à l évaluation des prestations logistiques Critère 6 b : Les approvisionnements sont assurés Critère 6c. La maintenance des différents matériels est organisée 7 - Environnement Critère 7 a : La propreté des locaux est assurée Critère 7 b : Les bonnes pratiques de stérilisation sont respectées Critère 7 c : Les bonnes pratiques de désinfection pour le matériel non stérilisable sont respectées Critère 7 d : Les déchets sont éliminés conformément aux règles de bonnes pratiques Critère 7 e : Le centre a mis en œuvre les actions nécessaires suite aux contrôles réglementaires de sécurité 8- Système d information Critère 8 a : Les projets du système d information sont définis en fonction des processus à optimiser, et en suivant des méthodes de gestion de projet Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 8/79

9 Critère 8 b : Des mesures de sécurité assurent l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. Critère 8 c : Une évaluation du système d information est mise en œuvre. 9 - Satisfaction des patients Critère 9 a : Critère 9 b : La gestion des plaintes et réclamations est organisée Une enquête de satisfaction des patients est réalisée régulièrement Chapitre 2 : Prise en charge du patient 1 - Accueil, attente Critère 1 a : Critère 1 b : Les modalités de réponse à un appel téléphonique sont définies Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée. Critère 1 c : Les conditions d accueil permettent de préserver la confidentialité des informations relatives au patient. Critère 1 d : La configuration des lieux et la signalétique facilitent l orientation du patient à l intérieur du centre Critère 1 e : Critère 1 f : Critère 1 g : Les lieux d attente sont adaptés Le patient est informé des retards éventuels La prise en charge des situations conflictuelles est organisée. 2- Rendez-vous Critère 2 a : Critère 2 b : Critère 2 c : patients Les modalités de réponse à une demande de rendez-vous sont définies Le libre choix du praticien par le patient est favorisé. Les modalités de gestion des rendez-vous optimisent la prise en charge des Critère 2 d : Le regroupement des rendez-vous d un même patient avec plusieurs professionnels de santé est favorisé 3- Demandes de soins et consultations non programmés Critère 3 a : La gestion des demandes de soins non programmés par téléphone est organisée Critère 3 b : La gestion des demandes de soins non programmés à l accueil est organisée Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 9/79

10 Critère 3 c : La prise en charge des urgences est organisée 4- Organisation du dossier. Critère 4 a : Une identification fiable et unique des patients est assurée Critère 4 b : Le dossier du patient est unique et contient toutes les informations le concernant. Critère 4 c : Le dossier du patient est composé de toutes les rubriques nécessaires à la prise en charge 5- Communication des données et du dossier Critère 5 a : Le patient peut avoir accès à son dossier conformément à la réglementation Critère 5 b :Le centre a défini une politique de communication des informations concernant les patients avec les autres professionnels de santé pour assurer la continuité des soins. Critère 5 c : Le centre a défini une politique d autorisation d accès aux différentes rubriques du dossier du patient 6- Circuit et stockage du dossier Critère 6 a : Les dossiers des patients sont en permanence localisables et accessibles par les personnes autorisées. Critère 6 b : La sécurité et la confidentialité des données sont garanties par les conditions de classement interne du dossier, de stockage et de circulation 7-Réalisation des soins Critère 7 a : Critère 7 b : Critère 7 c : Critère 7 d : L intimité du patient et la quiétude des séances de soins sont assurés La confidentialité des informations concernant le patient est assurée. La sécurité des patients est assurée La continuité des soins est assurée. Critère 7 e : Les situations de soins complexes font l objet d échanges entre professionnels. Critère 7 f : La prise en charge du patient intègre une dimension de prévention et d éducation à la santé faisant l objet d un financement spécifique si besoin Critère 7 g : Lors des travaux de prothèse le patient reçoit les informations permettant de donner son consentement éclairé 8- Commande et suivi des prothèses dentaires Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

11 Critère 8 a : prothésiste Des outils sont mis en place pour optimiser la collaboration dentiste Critère 8 b : Des outils sont mis en place pour optimiser l information et la satisfaction des patients concernant les garanties de prothèse et le suivi des incidents 9- Hygiène Critère 9 a : Critère 9 b : Les règles d hygiène sont respectées dans le centre Les règles d hygiène sont respectées au domicile du patient Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

12 Deuxième partie : Référentiel d évaluation (version longue) Avertissement aux relecteurs: Les «critères» du référentiel sont déclinées en «pratiques recommandées». Les pratiques recommandées constituent des moyens d atteindre le critère, mais elles ne correspondent pas à des «exigences» (sauf bien sûr, si elles sont d ordre réglementaire). Nous rappelons que ce référentiel a été élaboré dans une optique de démarche qualité reposant sur une auto-évaluation Chapitre 1 : Projet du centre et management En définissant des orientations explicites, le projet du centre permet de guider ses activités, et de rassembler les professionnels autour d une vision partagée de son développement. La mise en œuvre du projet, notamment dans ses aspects d accès aux soins et de partenariats, fait appel à différentes ressources : ressources humaines, ressources matérielles, ressources financières, système d information, dispositifs de gestion de la qualité et des risques, environnement sécurisé. Les critères proposent des «pratiques recommandées» qui valent pour tous les types de centres, ou pour certains d entre eux (polyvalent, médicaux, dentaires, ou de soins infirmiers). Un symbole en forme de flèche indique les types de centres concernés par les «pratiques recommandées». 1 - Projet du centre Le projet d un centre de santé doit promouvoir une prise en charge globale des personnes. Il doit prendre en compte les données de l environnement (offre de soins sur le territoire de santé, politiques des institutions, besoins de la population), ainsi que l avis et les propositions des professionnels du centre. En effet, un aspect de gestion propre aux centres tient à ce que les orientations sont définies par les gestionnaires (conseil municipal, mutuelle ), la direction du centre et les professionnels Critère 1 a : Le centre définit un projet destiné à guider ses activités Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

13 Le projet est destiné à guider les activités du centre, et à rassembler tous les professionnels (de santé, administratifs, techniques) du centre autour d une vision partagée de son développement. Le projet comporte des orientations stratégiques explicites à partir desquelles sont définis des objectifs et des actions à mettre en œuvre pour les atteindre. Ces objectifs sont hiérarchisés et quantifiables dans la mesure du possible. Des indicateurs de suivi sont définis. Les objectifs et les actions se déclinent sur différents volets : fonctionnement en réseau, accès aux soins, système d information et de communication, ressources humaines, logistiques, prise en charge, pratique en équipe, qualité des soins, prévention, actions d évaluation... Ils sont accompagnés lorsque cela est possible en termes de ressources, notamment financières. Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Le projet est formalisé de façon écrite. - Le projet contient des orientation stratégiques et propose Des objectifs et des actions prioritaires (notamment dans le domaine de la qualité), mesurables dans la mesure du possible : Les moyens nécessaires à la mise en oeuvre des objectifs et actions Des indicateurs de suivi - Le projet est validé par les instances appropriées (conseil d administration, conseil municipal, ). - Le projet définit des moments d évaluation et de révision des objectifs, qui peuvent être différents suivant les objectifs lors des révisions planifiées. Critère 1 b : Le projet promeut une prise en charge globale des personnes La prise en charge globale de la personne intègre la prévention et les soins. Elle prend en compte les données d environnement familial, social et physique. Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Le projet traite de la prévention. - Le projet traite de l articulation avec les services sociaux et médico-sociaux. - Le projet traite du respect des droits et de l information du patient. Polyvalent - Le projet définit des modes de collaboration entre le service dentaire et le service médical. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

14 Critère 1 c : Le projet prend en compte les données de l environnement : besoins de la population, offre sanitaire et sociale environnante, politiques des institutions Institutions : institutions publiques nationales, régionales ; institutions liées juridiquement au centre (mutuelle, conseil municipal ) ; assurances complémentaires ; associations Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Le projet prend en compte l analyse de la patientèle (notamment possibilité d analyser la fréquentation du centre avec les données collectées automatiquement via la carte vitale). - Le projet prend en compte les besoins de la population (diverses modalités possibles : données démographiques, besoins de la population communale exprimée au niveau du conseil municipal pour les centres municipaux, enseignements qualitatifs qui émergent des discussions entre professionnels au sujet des patients pris en charge ). - Le projet prend en compte l offre sanitaire et sociale environnante - Le projet prend en compte les politiques des institutions : veille sur les appels d offre, orientations définies par le gestionnaire mutualiste, municipal, ou siège de l association mère. - Les orientations du projet sont discutées et négociées avec les gestionnaires. - Les forces et faiblesses du centre dans son territoire de santé sont identifiées. - Le projet prend en compte les contraintes économiques et organisationnelles. - Le centre contribue à l étude de la population locale et de ses besoins sanitaires. Critère 1 d : Les professionnels sont associés à l élaboration du projet du centre. Les spécificités de l activité d un centre de santé et les responsabilités propres des professionnels (de santé, administratifs et techniques) justifient que ces derniers soient associés à l élaboration du projet du centre. En particulier, les aspects médicaux du projet doivent résulter de la réflexion conjointe des professionnels de santé et de la direction, en cohérence avec la politique du gestionnaire. Par Direction, on entend une fonction (à définir), mais pas forcément un titre. du management». Cf document «Qualité Pratiques recommandée Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

15 - Le centre met en place une organisation spécifique pour associer les professionnels à l élaboration, à la mise en œuvre et au suivi du projet du centre. Exemple : Création d un «conseil (comité) médical» intégrant les différents professionnels de santé du centre : médecins, infirmiers, dentistes, sages-femmes, et d un «conseil (comité) administratif» : secrétaire, agents, comptables,... directement associés à l élaboration, la mise en œuvre et le suivi du projet d établissement. - Le centre met en place des dispositifs permettant la prise en compte des suggestions et avis des professionnels. Critère 1 e : Le suivi du projet est assuré et communiqué aux professionnels du centre et aux différents partenaires. Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Les différentes actions mises en place dans le cadre du projet sont suivies et leur évolution analysée. Exemple : Un centre de santé qui assure une consultation décentralisée de gynécologie et de planification familiale dans les locaux du service de médecine préventive universitaire communique les indicateurs de fréquentation aux responsables de ce service. - Une liste d indicateurs de suivi des actions, susceptible d être enrichie de nouveaux items a posteriori, est définie lors de la mise en place de ces actions. Ces indicateurs sont étudiés et leur évolution analysée. Exemple : Suivi des taux de fréquentation, d absentéisme, d impayés d une nouvelle consultation. - Le projet est connu des personnels. - Le personnel est informé des différentes actions entreprises et de leur évolution. - Les partenaires du centre de santé sont informés des différentes actions entreprises. - Le centre s enquiert des attentes et de la satisfaction des partenaires. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

16 2 - Accès à la prise en charge Par définition, les centres de santé doivent favoriser l accès aux soins : accès de tous à la prise en charge, accès physique des personnes, accès quel que soit le moment (en réfléchissant aux modalités d ouverture du centre, d orientation vers d autres structures ). Cet objectif implique des partenariats et un travail en réseau. Les centres de santé ont un rôle actif à jouer dans les nouveaux modes de prise en charge de la santé, en s impliquant dans les démarches de coopération avec les autres offreurs de soins, en articulation avec les services des secteurs social et médico-social. Critère 2 a : Le centre favorise l accès de tous aux soins Une prise en charge est proposée à tout patient se présentant au centre de santé pour des soins. Hors urgence, cette prise en charge peut être déléguée à une autre structure dans le cadre d une collaboration organisée et dans le respect de la dignité des personnes. Selon le type de gestionnaire et / ou le lieu d implantation, les personnes accueillies peuvent être en grandes difficultés. Chaque fois que cela est le cas, un accompagnement social doit être proposé. Cet accompagnement social est organisé en collaboration avec les structures adéquates (municipalité, conseil général, assurance maladie, ). Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Le tiers payant pour les assurances complémentaires est appliqué en cohérence avec le projet du centre. - Le centre dispense des soins aux personnes en difficulté, en cohérence, avec son projet. Exemple : Les professionnels d un centre de santé réalisent des visites dans un foyer de travailleurs. - Le centre a défini une politique et met en œuvre des procédures adaptées pour la mise à jour et l ouverture des droits: travail avec des assistantes sociales, information sur les aides possibles, orientation vers le service social adapté (municipal, conseil général, assurance maladie ) - En situation d urgence l absence de droits sociaux ne fait obstacle à la prise en charge des patients. - Le centre a défini une politique et met en œuvre des procédures adaptées pour orienter les patients sans droits sociaux vers des structures assurant leur prise en charge gratuitement, dans le respect des obligations déontologiques et de la dignité des personnes. - Les difficultés linguistiques rencontrées par certains patients sont prises en compte. Exemple : Utilisation de services d interprétariat et traduction de documents dans différentes langues. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

17 Critère 2b : Le centre favorise l accès physique des personnes Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Une signalétique externe aux environs du centre de santé facilite sa localisation et son identification. - Le centre étudie les conditions d accessibilité physique au bâtiment, y compris pour les personnes en situation de handicap (plan incliné à l entrée principale pour favoriser l accès des personnes à mobilité réduite, pictogramme, d identification sur la façade,..). - La mobilité des patients à l intérieur du centre est aisée, y compris pour les personnes en situation de handicap. Exemple : le centre dispose d un ascenseur accessible aux personnes à mobilité réduite et toutes les portes des pièces recevant du public sont suffisamment larges pour permettre le passage d un fauteuil roulant, absence de barres d arrêt des portes). - Les difficultés spécifiques aux personnes en situation de handicap sont systématiquement prises en compte lors des modifications de structure ou de fonctionnement du centre de santé. Médical - Le centre a engagé une réflexion sur les visites à domicile. Exemple : Un centre a défini les conditions de réalisation de visites à domicile : détermination de limites géographiques fixées par le centre et pour certaines populations (personnes âgées, personnes à mobilité réduite, ). Critère 2 c : Le centre propose des solutions de prise en charge à tout moment L ampleur des plages d ouverture, l orientation vers d autres structures aux heures où le centre est fermé, l organisation pour répondre aux demandes de soins non programmés contribuent à la permanence des soins (définir la permanence des soins, cf «document maisons médicales belges»). Concernant les soins non programmés, bien que le fonctionnement sur rendez-vous soit habituel dans la majorité des centres de santé il ne peut pas être exclusif. Les centres de santé ont vocation à recevoir des patients pour des soins non programmés dans les disciplines de premier recours (médecine générale bien sur, mais aussi dans certains cas : laboratoire d analyses, radiologie ). Polyvalent - Médical - Infirmier - Les horaires d ouverture du centre et des différentes activités sont affichés (à l intérieur et à l extérieur du centre de santé). Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

18 - Les horaires d ouverture sont définis pour favoriser la permanence des soins. - En dehors des heures d ouverture du centre de santé, le message d accueil téléphonique indique clairement les orientations proposées : structures, personnes, adresses, numéro de téléphone. - En dehors des heures d ouverture les coordonnées des services de garde (nom adresse, numéro de téléphone, ) sont indiqués à l extérieur. - L organisation du centre de santé permet l accueil de patients pour des soins non programmés (hors urgence). Polyvalent - Médical - Pour les centres ayant adhéré à l option : Le centre a défini une politique pour répondre aux demandes de visite à domicile Critère 2 d : Les partenariats et le travail en réseau facilitent l accès aux soins. Tous les domaines d activité sont susceptibles de susciter des partenariats. Qu il s agisse d activités cliniques (filières de soins, ) ; techniques (radiologie, biologie ), ou sociales. Ces partenariats sont mis en place avec d autres acteurs : sanitaires, médico-sociaux, et sociaux. Les relations peuvent porter sur : La formation La mutualisation de moyens et / ou de personnels. La filière de soins suivie La continuité des soins L information La coordination : organisation de réunions de synthèse, documents de liaison Les centres de soins infirmiers travaillent souvent avec des professionnels libéraux de leur secteur de prise en charge. Lorsque cela est possible la mise en place de relations formalisées avec ces professionnels permet une prise en charge collective des malades et une meilleure continuité des soins. Le maintien à domicile des patients nécessite souvent des partenariats entre le centre de santé (médical, et ou infirmier) et les structures sociales d aide (auxiliaires de vie, portage des repas ). Sans ces partenariats l institutionnalisation des patients est souvent inévitable. Ces relations sont définies par la direction et les professionnels de santé. Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Le centre a identifié des domaines où les partenariats sont nécessaires. - Le centre a identifié des domaines où des partenariats formalisés sont nécessaires. Le centre peut participer à des réseaux de soins. Exemple : Coopération entre un hôpital local et un centre de soins infirmiers rural qui gère la sortie de l hôpital et le maintien au domicile. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

19 Un centre médical qui a recruté des PH afin de renforcer la collaboration centre / hôpital. La présence au centre de cardiologues, gynécologues, stomatologues permet de proposer au patient une filière de prise en charge lorsque des soins hospitaliers lui sont nécessaires dans la discipline considérée. - Ces partenariats formalisés ou non sont régulièrement évalués et leurs modalités adaptées si nécessaire. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

20 3 - Qualité et gestion des risques La démarche qualité du centre est présente dans l ensemble du référentiel. Pour assurer le développement d une démarche d amélioration de la qualité et de gestion des risques, le centre doit définir une politique, et organiser sa mise en œuvre. L impulsion et le suivi de la démarche par la direction du centre sont un élément essentiel de cette démarche. Les projets d amélioration qui portent directement sur la prise en charge des patients bénéficient d une réflexion menée en équipe. Critère 3 a : Le centre de santé a défini une politique qualité et de gestion du risque La définition d une politique qualité et de gestion des risques est un préalable nécessaire à la mise en place d une démarche d amélioration de la qualité. Cette politique est inscrite dans le projet du centre ce qui lui donne une forte légitimité. Cela positionne la qualité et la gestion des risques comme des orientations fondamentales du centre. Cet affichage permet à tous les professionnels du centre de partager une vision commune des actions à mettre en œuvre et montre l engagement des responsables du centre dans la démarche. La qualité et gestion des risques peuvent faire l objet de 2 démarches mais dans ce cas elles restent très liées. Souvent les 2 démarches ne sont pas dissociées, la gestion des risques étant considérée comme une partie de la démarche qualité, dans la mesure ou elle donne lieu à la mise en œuvre d actions d amélioration. La mise en œuvre de la démarche nécessite que les professionnels soient formés. Le niveau de formation proposé dépend des objectifs fixés et du rôle de chacun dans la démarche. Le niveau minimum attendu est que tous les professionnels du centre partagent une vision commune de la démarche et un vocabulaire commun. L évaluation des pratiques professionnelles est une obligation pour les médecins depuis la loi de réforme de l assurance maladie du 13 août Tous les médecins doivent s engager dans une évaluation de leur pratiques dont les modalités sont encore à définir. En fonction des textes d application sur le sujet et des modalités effectives de l évaluation des pratiques professionnels, le référentiel devra aborder cette dimension et ses conséquences pour le centre. Notamment, les médecins exerçant exclusivement dans le centre devront avoir la possibilité de mener leur évaluation dans le centre. Le centre pourrait donner à tous ses professionnels les moyens de réaliser une évaluation de leurs pratiques en son sein. Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - La politique qualité et de gestion des risques du centre a été définie conjointement par la direction du centre et l ensemble des professionnels. - Elle prend en compte les résultats des différentes formes d évaluation interne et externe (notamment les contrôles réglementaires). - Elle est connue de tous les professionnels. - Elle est déclinée en projets d amélioration de la qualité, intégrant des échéances et des indicateurs de suivi. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

21 - Les besoins de formation en matière de qualité sont identifiés. La formation des professionnels à la qualité est en adéquation avec les besoins identifiés. - La politique qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. - La politique de gestion des risques dans le centre de santé vise à protéger les patients, le public, les personnels et plus largement l ensemble de la population. A ce titre, pour la part qui leur revient et conformément à la réglementation, le médecin du travail et, s il en existe un, le Comité d Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail (CHSCT) sont associés à la détermination et à la mise en pratique de cette politique. Critère 3 b : La mise en œuvre de la politique qualité et gestion du risque est organisée. Pour être mise en œuvre, la démarche qualité nécessite la conduite de projets d amélioration permettant de répondre aux objectifs définis. Chaque projet d amélioration comporte des objectifs précis pour lesquels un calendrier de réalisation a été fixé. Ceci permet de suivre le déroulement du projet. Les projets d amélioration de la qualité et de gestion du risque requièrent, à un moment de leur mise en œuvre, une analyse des processus. La mesure est un élément fondamental de la démarche qualité. Pour chaque projet un ou des indicateurs sont définis. La compilation de l ensemble des indicateurs constitue les tableaux de bord de suivi de la démarche. Une identification claire des responsabilités est indispensable. Une personne est nommée responsable de la démarche, elle coordonne les projets et peut apporter une aide à leur conduite. Pour chaque projet d amélioration un responsable est identifié, il peut s agir du responsable de la démarche, ce choix dépend du centre et du projet d amélioration à conduire. La personne responsable de la démarche et les personnes responsables des projets qualité bénéficient pour ces activités du soutien de la direction. La réflexion en équipe sur certains sujets de la prise en charge, et l élaboration de protocoles (étape suivante) permettent aux professionnels du centre de développer une culture commune, de prendre en compte les recommandations de bonnes pratiques, et de définir les meilleures façons de travailler en commun. Une attention particulière est portée aux risques liés à l activité de soins. La gestion des risques a pour objet d améliorer la sécurité des personnes, des patients mais également des personnels en minimisant les risques. Elle se fixe plusieurs objectifs : - mise en place de système évitant la survenue des incidents et accidents - définition des conduites à tenir lors de leur survenue - recueil d information et analyse des incidents et accidents survenus - information des personnes exposées (patients, personnels) lorsque cela est justifié, information des personnes victimes de la survenue du risque Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Les responsabilités sont identifiées : Un responsable de la démarche qualité est identifié et une partie de son temps de travail est dédiée à la démarche. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

22 Pour chaque projet d amélioration de la qualité, un chef de projet est nommé. - Les projets d amélioration sont conduits par l ensemble des professionnels concernés par leur mise en œuvre. - Des échéances sont définies. - Le suivi des projets d amélioration de la qualité est assuré. Une organisation a été mise en place pour assurer le suivi des projets. Le recueil d information nécessaire est exercé en routine Les responsables du centre sont impliqués dans cette organisation. Une évaluation de la mise en œuvre des projets est assurée. - Le centre de santé favorise l organisation de réunions de concertation entre professionnels pour conduire les projets d amélioration. Ces échanges font l objet d une identification des participants et une traçabité en est assurée. - Les projets d amélioration peuvent nécessiter l élaboration de protocoles communs de prise en charge. Les protocoles doivent reposer sur la médecine fondée sur les preuves, et doivent utiliser les recommandations de pratiques professionnelles, conférences de consensus, lorsqu elles existent. Les protocoles sont élaborés en concertation avec tous les professionnels concernés Les protocoles sont actualisés à échéance régulière (révision selon les évolutions professionnelles et/ ou réglementaires, réflexion annuelle au minimum). Critère 3 c : Les risques pour les patients, le personnel et le public sont identifiés Ce critère est complété : Par un critère dans le thème «ressources humaines» traitant de la prévention des risques pour le personnel du centre. Par un critère du thème «réalisation des soins», portant sur la «sécurité des patients», et citant notamment certains protocoles à mettre en œuvre. Les risques sont de natures diverses : vols, agression physique, risques naturels (eau, incendie), risque liés aux activités de soins Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Des dispositions sont en place pour identifier et analyser de façon structurée les risques : risques liés à l activité de soins (radiologie, infections ), ou liés aux infrastructures (incendie ). Exemple : Dans certains centres de santé, une Cellule qualité se réunit régulièrement. Elle analyse tous les accidents et incidents survenus et détermine les actions à mettre en place pour diminuer les facteurs de risque et le risque de nouvelle survenue - Le centre de santé hiérarchise les risques en fonction de leur fréquence et de leur gravité. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

23 - Le centre met en place les mesures préventives, notamment celles qui sont obligatoires en se référant à la réglementation. - Le centre défini les conduites à tenir pour les principaux risques lors de leur survenue. - Un document de synthèse est tenu à jour. Il regroupe l ensemble des risques identifiés et les actions préventives mises en place. - La veille réglementaire relative à la sécurité est organisée. Critère 3 d : La gestion documentaire est organisée. La mise en oeuvre de la démarche qualité contribue à produire de nombreux documents (protocoles, modes opératoires, documents d analyse des processus etc.) qui viennent s ajouter aux autres documents mis à disposition des professionnels dans le centre. Il est nécessaire de définir un système de gestion documentaire efficace permettant aux professionnels d avoir facilement accès aux documents dont ils ont besoin (revues médicales, bases de données et de connaissance, protocoles utilisés dans l établissement (soins, stérilisation ), textes juridiques ). Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Les besoins des professionnels en terme de documentation sont évalués (revues médicales, mise à disposition de protocoles ). - Le centre a mis en place un système organisé de gestion documentaire. - Ce système envisage notamment la question des supports d information, de leur emplacement, de leur accessibilité (localisation, temps) et la question de l actualisation des documents, notamment des protocoles. - Ce système est connu des professionnels. - Ce système permet aux professionnels d avoir accès à l ensemble des informations dont ils ont besoin, notamment les protocoles. - Les bases de connaissance, les recommandations des organismes de référence et les protocoles sont disponibles pour les professionnels. Les bases de connaissance actualisées peuvent être disponibles au centre de santé ou consultables depuis ce dernier (Internet). Les textes des organismes de référence : ANAES, HAS, UNCAM, Ministère, sociétés savantes sont accessibles. Des outils permettant de maîtriser la qualité et le coût des prescriptions (incompatibilités potentielles, effets secondaires ) sont accessibles. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

24 4 - Bonne utilisation des ressources La politique d optimisation des ressources est définie collégialement par le gestionnaire et les personnels dans le respect des obligations déontologiques de chacun et des options politiques du gestionnaire. Elle a pour objectif d assurer une prise en charge de qualité au meilleur coût et prend en compte l ensemble des ressources mobilisées. Elle passe par l optimisation des recettes financières, la maîtrise des dépenses, l efficience de l utilisation des ressources, la connaissance des coûts et des recettes, et la diffusion de cette information aux personnels du centre. Critère 4 a : Des mécanismes sont en place pour contribuer à l optimisation des recettes Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Des procédure de ré-attribution des rendez-vous permettent de minimiser les pertes de recettes dues aux perturbations de plannings (absence de médecins, rendez-vous libérés par des patients, ). - Le centre a mené une réflexion sur la politique tarifaire, pour les actes hors nomenclature. - Une analyse des impayés (patients et sécurité sociale) est réalisée. - Une réflexion pour minimiser les impayés (patients et sécurité sociale) est menée. Exemple : Pour minimiser les impayés, des centres organisent des pré-paiements d actes avant consultation, à chaque fois que cela est possible. - Des financements sont recherchés pour chaque activité, chaque action du centre. Critère 4 b : Des mécanismes sont en place pour contribuer à la maîtrise des dépenses Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - La politique des achats vise à maîtriser les dépenses (mise en concurrence des fournisseurs, participation à des centrales d achats, négociations tarifaires, ). - Les investissements sont prévus dans le cadre d un plan pluriannuel. Exemple : Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79

25 Le remplacement de certains matériels comme les fauteuils dentaires, appareils de radiologie, automates de laboratoires peut faire l objet d un plan pluriannuel d investissement. - Les dépenses de personnel font l objet d une attention particulière pour contribuer à la maîtrise des dépenses : politique de remplacement, plan de carrière, recrutement, - Les dépenses sont analysées et comparées à celles induites des solutions alternatives. La réflexion sur les dépenses liées à une ressource (humaine, matérielle ) tient compte des coûts directs de cette ressource, mais aussi des économies permises. Exemple : L abandon du matériel réutilisable au profit du matériel à usage unique n est décidé qu après une étude d opportunité et de coût qui prend en compte les données épidémiologiques réglementaires, le coût des matériels eux-mêmes, de leur élimination (usage unique) ou de leur traitement (réutilisable) mais aussi la charge de travail correspondant pour le personnel et le coût que cela représente en «temps personnel» De même une réflexion est menée sur l opportunité d acheter ou de louer certains matériels (automates de laboratoire, véhicule de service, parc informatique ). Critère 4 c : L utilisation des différents types de ressources contribue à leur efficience Polyvalent - Médical - Dentaire - Infirmier - Dans le cadre de la gestion des ressources humaines, tous les postes et les fonctions sont clairement définis et les affectifs sont clairement déterminés. - Le centre a mis en place une gestion prévisionnelle des emplois de professionnels et des compétences. - L activité facturée produite par les professionnels est analysée. - L utilisation des équipements est analysée (taux d utilisation ou d occupation, ). Cette analyse sert de base à une réflexion sur leur utilisation. - Une réflexion sur la mutualisation de moyens est menée. Critère 4 d : Les coûts des différentes activités et, le cas échéant, les recettes produites sont connus Une comptabilité analytique est indispensable à la bonne utilisation des ressources. Dans ce cadre, le coût des différentes activités (médecine générale, médecine de spécialités, service techniques, accueil, administration ) doit être déterminé ainsi que les recettes liées, lorsqu elles en produisent. Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/ /79