ORTHODONTIE. Dr Earl.O.BERGERSEN

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1 ORTHODONTIE PREVENTIVE INTERCEPTIVE ADULTE APPAREILS Dr Earl.O.BERGERSEN

2 ORTHODONTIE INTERCEPTIVE La frontière entre l orthodontie préventive et l orthodontie interceptive étant souvent floue, nous avons classé dans l orthodontie interceptive les traitements commençant après l évolution complète des incisives permanentes. L appareil utilisé sera l occlus-o-guide, mais de manière différente de son utilisation en orthodontie préventive, dans la mesure où des malocclusions sont déjà installées dans le secteur incisif et pour le traitement desquelles des exercices diurnes seront nécessaires en plus du port passif nocturne. Points à vérifier avant de poser un Occlus-O-Guide (En interception) La supraclusion Le surplomb Encombrements et rotations Autre points à contrôler Recommandations générales

3 ORTHODONTIE PREVENTIVE L Etude Keski-Nisula (2008) Keski-Nisula, K et al, Am. Jnl. Orthod, & Dentof. Orthop., 2008: Angle Orthod., 2008 Quelques cas traités Principe Clinique

4 Clinique Contre-indications Analyse de la longueur d arcade Analyse d espace Actions selon le stade de développement Le secteur Incisif Choix taille Nite-Guide Le secteur Canine/Prémolaires Plan de traitement Quels appareils utiliser selon le stade de développement Principes importants Bénéfices du traitement

5 Etude de Keski-Nisula Menée pendant 5 ans 167 Patients par rapport à groupe témoin de 104 Patients

6 Orthodontie préventive pour les enfants de 5 à 8 ans Le moyen le plus aisé pour aligner les dents Earl O. Bergersen, D.D.S., M.S.D. Mieux vaut prévenir que guérir... De nombreuses recherches attestent de l accroissement régulier des malocclusions avec l âge. Cette observation est illustrée par la courbe ci-dessous (Fig. 1) tirée des recherches de Lundergan faites sur enfants. Cette courbe montre également que l incidence la plus importante se situe 5 ans 1 /2 et 8 ans 1 /2 en raison de l éruption des incisives permanentes, créant un encombrement et augmentant la supraclusion. Quatre études portant sur 238 enfants pendant la transition denture lactéale/denture mixte montre que 70% des patients présentent une aggravation de l encombrement incisif. Pourcentage de malocclusions 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Pourcentages de malocclusions selon les âges 5 ans 1 /2 8 ans 1 /2 13 à à à à 11 9 à 10 8 à 9 7 à 8 6 à 7 5 à 6 17 à à à à 15 La plupart des malocclusions relève d un ou plus de trois problèmes qui sont : l encombrement incisif, une supraclusion excessive et un surplomb excessif, et ces trois problèmes s aggravent pendant la transition entre la incisives lactéales et les incisives permanentes (Fig.2). Deux études récemment publiées (2-3) ont montré que l utilisation du Nite-Guide, puis de l Occlus-o-guide permettait d éviter l évolution de ces trois caractéristiques vers des problèmes sévères. Ces études ont également montré que 98% des cas complètement traités ne nécéssitaient aucun traitement complémentaire après l âge de 8 ans,(fig.3,4,5,6).

7 Changement1 Changements longitudinaux du surplomb et de la supraclusion mm Suplomb Age Supraclusion Fig. 2 : Changements longitudinaux du surplomb et de la supraclusion

8 35 % 30 % Pourcentage d encombrement Maxillaire D après Keski-Nisula (2008) 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % Groupe témoin 104 patients 25 % 20 % 15 % 10 % 5% Groupe traité Nite-Guide/Occlus-o-Guide 167 Patients 5% 0 % 5 ans 1 mois 8 ans 4 mois Fig. 3 : Encombrement maxillaire - comparaison groupe traité avec le couple Nite-Guide puis Occlus-O-Guide avec groupe de référence 60 % 50 % 40 % Pourcentage d encombrement Mandibulaire D après Keski-Nisula (2008) Groupe témoin 104 patients 50 % 40 % 30 % 20 % 10% 0 % Groupe traité Nite-Guide/Occlus-o-Guide 167 Patients 5 ans 1 mois 8 ans 4 mois 30 % 20 % 10% Fig 4 : Encombrement mandibullaire - comparaison groupe traité avec le couple Nite-Guide puis Occlus-O-Guide avec groupe de référence

9 4 3,5 3 Supraclusion en mm Groupe témoin 104 patients 3,5 3 2,5 2 1,5 Groupe traité Nite-Guide/Occlus-o-Guide 167 Patients 2,5 2 1,5 1 0,5 D après Keski-Nisula (2008) 5 ans 1 mois 8 ans 4 mois Fig. 5 : Evolution de la supraclusion - comparaison groupe traité avec le couple Nite-Guide puis Occlus-O-Guide avec groupe de référence 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 D après Keski-Nisula (2008) 5 ans 1 mois Surplomb en mm Groupe témoin 104 patients Groupe traité Nite-Guide/Occlus-o-Guide 167 Patients 8 ans 4 mois Fig. 6 : Evolution du surplomb - comparaison groupe traité avec le couple Nite-Guide puis Occlus-O-Guide avec groupe de référence 1 3,5 3 2,5 2 1,5 1

10 De plus, cette étude (9) montre que la technique Nite-Guide /Occlus-O-Guide s est montrée efficace dans la stimulation de la croissance mandibulaire (+54% par rapport au groupe témoin (Fig. 7) Croissance mandibulaire en mm Condylion/gnathion Groupe traité avec le couple Nite-Guide puis Occlus-O-Guide D après Keski-Nisula (2008) Groupe témoin Fig 7 : Croissance mandibulaire (condylion/gnathion) comparaison groupe traité avec le couple Nite-Guide puis Occlus-O-Guide avec groupe de référence

11 Etude de Keski-Nisula Conclusions Tous les cas traités dans l étude ont été traités avec port nocturne passif seulement, sans appareillage complémentaire. Tous les problèmes de supraclusion, surplomb, encombrement ont été réglés, moins de problèmes d ATM constatés, Tous les cas terminés en classe I. 25% des patients traités ont eu besoin d un traitement multibagues complémentaire (correction de rotations de postérieures). Il ressort se cette étude que 93% des enfants tireraient avantage à bénéficier de cette technique.

12 ORTHODONTIE PREVENTIVE Principe L idéal est d intervenir avant que les fibres collagène ne s organisent. Au lieu de devoir rencontrer l opposition des fibres collagène adultes, tant pendant le traitement que lors de la contention, les dents sont guidées et maintenues dans leur position idéale. (La «mémoire» des fibres collagène, au lieu de favoriser les récidives, maintient les dents en bonne position)

13 ORTHODONTIE PREVENTIVE Quand intervenir? A - Avant l éruption des centrales inférieures permanentes uniquement en cas de : - Surplomb supérieur à 6 mm - Expansion importante nécessaire... B - Lors de l éruption des incisives centrales inférieures (moment idéal) C - Après l éruption complète des incisives permanentes

14 A / Denture temporaire - Aucune action à entreprendre sauf en cas de : - Surplomb supérieur à 6 mm - Expansion d arcade supérieure à 6 mm à prévoir en raison de l encombrement potentiel calculé d après l analyse de la longueur d arcade nécessaire pour les 4 incisives permanentes, maxillaires et mandibulaires par rapport à l espace disponible laissé par les incisives temporaires, mesuré de mésial canine à mésial canine en suivant l arcade dentaire (virtuelle si les dents sont absentes) Le surplomb peut être ramené à 2 mm lors de l éruption complète des 4 incisives permanentes, mais pour obtenir de résultat, une heure de port actif par jour sera nécessaire. Si un encombrement potentiel est anticipé lors de l éruption des incisives permanentes, il faut choisir un Nite-Guide d une taille supérieure de 2 à 3 demi tailles à la taille mesurée, en fonction de l encombrement potentiel prévu. Si, au contraire, des espaces sont anticipés, on choisira une ½ taille inférieure. Sinon, la taille choisie sera la taille mesurée. N.B. L incrément entre deux tailles, mesuré à la mandibule, est de 0,8 mm.

15 B / Début d éruption des centrales mandibulaires - Pose d un Nite-Guide pour corriger - Toute supraclusion potentielle importante - Tout encombrement potentiel (jusqu à 7 mm - calculé d après l analyse de la longueur d arcade nécessaire aux incisives permanentes, par rapport à l espace à la mesure inter-canines temporaires). - Tout sourire gingival (plus de 4,25 mm de gencives apparents lors du sourire, dû à une hyper égression des incisives supérieures. Ne s applique pas aux sourires gingivaux dûs à un maxillaire hyper développé avec une lèvre supérieure courte et sans supraclusion) A ce stade, ces problèmes seront réglés par le port du Nite-Guide la nuit seulement de manière passive

16 A ce stade, les variations dimensionnelles sont très importantes, aussi, ne jamais choisir une taille qui n encourage pas une expansion maximum des arcades, sauf si l encombrement potentiel pose problème. Avant l éruption des deux centrales inférieures au1/3 de leur hauteur, choisir deux à trois demi-tailles au dessus, (par exemple choisir une taille 3 pour une taille 2 mesurée). Lors de l éruption des latérales inférieures permanentes, lors du passage à l Occlus-o-Guide, choisir de nouveau un appareil plus grand de deux à trois demi tailles au dessus, ce qui donnera 1,6 mm à 2,4 mm d expansion pour chaque stade. Lorsque les deux latérales sont en place, à part la compensation nécessaire aux corrections d encombrement ou fermetures d espaces, aucune augmentation de taille n est nécessaire. Les béances disparaissent dans 50% des cas pour les succions nocturnes seulement (20% pour les succion également diurnes) sans appareillage ou procédure additionnelle, le Nite-Guide servant de substitut au pouce ou au doigt) mais si l égression ne commence pas à se mettre en place dans les deux mois après le début du traitement et si la nécessité en est diagnostiquée, il convient de mettre en place soit un dispositif anti-succion, soit une procédure de rééducation de la langue et de la déglutition, soit les deux associées. On peut essayer de corriger les articulés inversés, mais il est alors souvent nécessaire de compléter le port nocturne par une heure de port actif chaque jour.

17 C / Après éruption complète des incisives permanentes A ce stade, le port actif diurne (2 à 4 heures par jour) est habituellement nécessaire avec le Nite-Guide ou l Occlus-O-Guide, et dans ce cas, le port actif diurne ne doit commencer qu après le développement radiculaire complet en raison de la formation des fibres collagène adultes (6 mois après l éruption complète), mais le port passif nocturne peut être commencé à n importe quel moment.

18 Choix de l appareil Avant l éruption de la dent de 6 ans - Nite-Guide (Occlus-o-guide dès l apparition des centrales mandibulaires) Entre l éruption des latérales mandibulaires et l éruption de la dent de 6 ans - Occlus-o-Guide Entre 10 et12 ans - Ortho-T ou Positionneur Après l éruption de la dent de 12 ans - Ortho-T ou Positionneur

19 Technique du Nite-Guide Principes importants 1 - Examen : Sur la panoramique, vérifier la présence de toutes les dents permanentes, si leur position est correcte ainsi que leur axe. Regardez si la supraclusion excède 1.25 mm, le surplomb excède 3 mm, et si l analyse d espace révèle un encombrement potentiel jusqu à 7 mm. Si un de des problèmes est détecté, le patient tirera avantage de l utilisation du Nite-Guide Une indication supplémentaire de la technique est le sourire gingival quand il y a une hyper-éruption des incisives supérieures et quand le sourire découvre plus de 2,33 mm de gencives temporaires. Les problèmes de craquement de l ATM avec Supraclusion et/ou surplomb disparaissant quand la mandibule est en position de Classe disparaitront généralement avec la disparition de la supraclusion obtenue par l utilisation du Nite-Guide

20 Le jeune patient de 4 à 7 ans doit ouvrir d environ 42 mm. Si cette ouverture est réduire à environ 32/35 mm, c est l indication de problèmes potentiels d ATM. S il y a un articulé croisé postérieur unilatéral, il peut être corrigé avec le Nite-Guide, avec un port nocturne seulement, pourvu qu il n y ait pas de déviation mandibulaire latérale. S il y en a une, il est recommandé une expansion maxillaire avant de commencer avec le Nite-Guide. A ce jeune âge, une béance peut être corrigée à condition qu il n y ait pas d habitudes pernicieuses (succion du pouce ou des doigts) ou d interposition linguale lié à un problème de déglutition. Le Nite-Guide peut être utilisé en association avec une cage à langue ou un dispositif anti-pouce, aidant ainsi l éruption normale des incisives. Le Nite-Guide, utilisé comme substitut au pouce parviendra à corriger la béance dans environ 1 cas sur 2 dans les cas avec succion nocturne exclusive, et 20% des cas si succion diurne. Pour les cas sans résultat après 2 mois, il faut placer un dispositif anti succion, fixe, en association avec le Nite-Guide (port nocturne passif).

21 Les Surplombs importants (plus de 6 mm) peuvent-être idéalement corrigés avant l éruption des incisives permanentes, avec 2 heures de port diurne actif du Nite-Guide en plus du port nocturne passif. Une fois les incisives temporaires tombées, on ne peut généralement plus corriger le surplomb. Il faut alors attendre 6 mois après l éruption complète des incisives permanentes pour commencer ou continuer les exercices diurnes actifs. Pendant cette pause, le port passif nocturne est poursuivi. Cette pause est nécessaire pour ne pas perturber la formation des fibres collagènes adultes. Dans les cas d incisives vestibulées avec des espaces importants, particulièrement dans les cas avec interposition linguale antérieure, une plaque de Hawley doit être portée jour et nuit pour rétracter les invisives antérieures en même temps qu une rééducation fonctionnelle est conduite. Si le surplomb et les problèmes de déglutition sont corrigés à 8 ans, les résultats seront stables. 2 - Sélection de la taille - La mesure se fait le plus fréquemment de mésial canine supérieure au mésial de l autre canine en suivant l arcade idéale.

22 Si la mesure est impratiquable (Dents versées, rotations ou encombrement), on peut utiliser l arcade inférieure. Si aucune des deux arcades n est utilisable, mesurer les diamètres mésio-distaux des incisives, en faire la somme et la reporter dans le tableau des mesures. Choisir un Nite-Guide de 3 demi-tailles plus grand que la taille mesurée (Taille mesurée = 3C - Taille choisie = 4,5C). Ceci permet d anticiper la croissance attendue, principalement si on manque de place pour les incisives inférieures. Il est très important d anticiper cette croissance et de la stimuler au moment où les incisives centrales approchent. Il est rare que l espace nécessaire aux incisives permanentes soit inférieur à l espace inter-canines temporaires. Il est alors important de le détecter avant de placer un Nite-Guide car il faudrait alors choisir un Nite-Guide plus petit pour maintenir l espace existant, à moins que les futurs espaces interproximaux ne soient destinés à être fermés par adjonction de composite. Une analyse d espace, principalement des secteurs antérieurs est hautement recommandée dans ces cas.

23 3. Insertion 1/ Placer l appareil en bouche en le centrant. Demander au patient de fermer la bouche. Observer comment les canines temporaires tombent dans leur alvéole. Quand de l expansion est souhaitée, ce qui est presque toujours le cas, les canines doivent se trouver dans la partie mésiale de leur alvéole et pouvoir bénéficier d une expansion de 1 à 2 mm, en fonction de l encombrement potentiel estimé. 2/ Vérifier que les bords de l appareil n interfèrent pas avec les gencives. Si nécessaire, meuler l appareil avec une fraise à acrylique. Si un surplomb est à corriger, meuler le bord vestibulaire supérieur ou lingual inférieur. La manière idéale de meuler les bords est de meuler l intérieur, plutôt que d en réduire la hauteur. Cette méthode offre une meilleure rétention nocturne de l appareil par le patient. 3/ Si les premières molaires permanentes sont présentes, utiliser directement un Occlus-O-Guide. En effet, le Nite-Guide ne couvre pas les premières molaires permas-nentes et une sur-éruption de celles-ci pourrait survenir, ouvrant ainsi une béance antérieure. Le Nite-Guide peut être utilisé pendant l éruption des premières molaires permanentes uniquement dans les cas de supraclusion importante avec une faible hauteur faciale dans le but d allonger la face et d ouvrir l occlusion.

24 4 - Garder l appareil la nuit Si l enfant ne garde pas l appareil en bouche toute la nuit, une méthode efficace consiste à lui faire porter deux heures dans la journée pendant 3 ou 4 jours ; il s habituera ainsi à l appareil. Très rapidement, la plupart des enfants le garde sans problème toute la nuit. 5 - Succion du pouce et béances Si l enfant suce son pouce uniquement la nuit, le Nite-Guide peut être utilisé comme substitut. Cette substitution marche dans 50% des cas. Pour les autres, il est nécessaire de fixer un dispositif anti-pouce. Le Nite-Guide est alors porté pour permettre l éruption complète des incisives ainsi que la prévention ou la correstion d une béance antérieure. Si l enfant suce son pouce le jour, le Nite-Guide peut être utilisé comme substitut. Cette substitution marche dans 20% des cas. Pour les autres, il est nécessaire de fixer un dispositif anti-pouce. Le Nite-Guide est alors porté pour permettre l éruption complète des incisives ainsi que la prévention ou la correction d une béance antérieure Il est fréquent que la succion du pouce soit compliquée par une interposition

25 linguale. Il est également fréquent que ces cas présentent des incisives supérieures vestibulées et espacées et nécessitent une plaque de hawley portée jour et nuit. Habituellement, si les dents sont complètement rétractées et maintenues, l interposition linguale cessera spontanément si l enfant a moins de 6 ou 7 ans. S il est plus âgé, il sera souvent nécessaire d associer une rééducation fonctionnelle. 6. Port recommandé La correction de la plupart des problèmes évoqués ne necessite qu un port nocturne. Les seuls problèmes résistants sont les incisives «en éventail», la béance avec interposition linguale active, l overjet important (plus de 4mm) et les dents en forte rotation (due à un manque de place pendant leur éruption) Tous ces problèmes nécessitent un port diurne actif de 1 à 2 heures pour les enfants de moins de 8 ans, et 2 à 4 heures pour les plus âgés. L interposition linguale et les béances deviennent plus difficiles à traiter après 9 ans. L Occluso-guide n est pas recommandé pour leur correction. La correction de la supraclusion et le guidage des incisives ne nécessitent qu une ½ à 2 heures de port passif nocturne, quelques nuits par semaine, bien qu il faille encourager le port toute la nuit et tous les jours. Les corrections de surplomb nécessitent le port nocturne la nuit entière.

26 7 - Importance de l adéquation d espace Quand une latérale apparait en rotation dans les tissus mous sur la radio, il est généralement essentiel de lui faire artificiellement de la place au moyen d un bumper, Crozat, Frankel, Schwartz ou d une disjonction palatine etc... Si ça n est pas fait, la dent sortira généralement en rotation et il faudra attendre sa complète éruption pour corriger cette rotation. Quand on n a pas créé assez d espace pour permettre une éruption correcte des dents, la latérale sortira généralement en endo ou en rotation sévère. - L espace nécessaire doit absolument être créé avant l éruption afin que la rotation puisse être corrigée lors de l éruption. - Le Nite-Guide peut corriger les rotations de latérales (et de centrales), mais uniquement s il y a la place nécessaire. - L espace peut être créé par stripping des canines temporaires, mais c est généralement insuffisant et trop tardif dans le process d éruption pour être efficace dans les cas les plus sévères. - Le stripping des canines temporaires pendant l éruption est efficace uniquement dans les cas d encombrements mineurs. - Le stripping des canines temporaires lorsque les incisives ont terminé leur

27 éruption associé à un port actif de l Occlus-O-Guide de 2 à 4 heures par jour est plus efficaces dans ces cas (encombrement 4mm et plus) que le port passif nocturne avec le même degrés de stripping. - le stripping ne doit pas être effectué avant que les latérales n aient percé et que la totalité de l arc naturel ne soit obtenue. Le stripping effectué à ce moment (2 mm par côté) avec port passif nocturne seulement donne un gain d espace de 2 à 3mm d espace additionnel. 8 - Général Le Nite-Guide peut être stérilisé à froid et ne doit pas bouilli ni autoclavé. Le Nite- Guide contient un détecteur de coopération. Il devient légèrement plus opaque lorsqu il est porté correctement et blanchit de plus en plus en fonc tion du nombre d heures porté. Il re-devient transparent s il n est pas porté pendant deux jours consécutifs. Le Nite-Guide est extrèmement résistant et résiste pendant plusieurs années avec un minimum de soins.le patient doit toutefois être informé d effectuer les exercices comme prescrit par l Orthodontiste et, par exemple, de ne pas «ronger» l appareil du bout des dents, ni de le sortir de la bouche pour en mâcher le bord postérieur longual. S il y a un chien dans la maison, s assurer que l appareil sera maintenu hors de sa portée quand il n est pas porté. 9 - Instructions aux patients et rendez vous

28 - Le Nite- Guide doit être mis en bouche toutes les nuits, peu importe que le patient le garde ou non. Dans de nombreux cas, (guidage, supraclusion), le Nite- Guide remplira son rôle de manière satisfaisante avec une ½ heure de port passif par nuit. - Assurez-vous que le patient remplit quotidiennement le calendrier de port et qu il l apporte, ainsi que l appareil, à chaque rendez-vous. Un petit temps de port est toujours plus profitable que pas de port du tout. - Le patient doit être vu 1 mois après la mise en bouche de l appareil. Ensuite, les rendez-vous peuvent être espacés de 2 ou 3 mois. (Voir le plan de traitement type) Quand toutes les incisives sont complètement sorties, le patient continue à porter l Occlus-o-guide de manière massive, la nuit seulement, pendant 6 m mois à 1 an et il est vu tous les 6 mois. Ensuite, il peut arrêter de le porter, jusquà l éruption des canines ou des prémolaires. A ce moment, il doit de nouveau le porter (port passif nocturne). - Lors de chaque visite, mesurer l arc inter-canines et la comparer avec celle de l appareil. Si de l exapnsion est nécessaire, toujours choisir un appareil 1 à 2 mm plus large que l arc inter-canines mesuré.

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30 Contre-indications du Nite-Guide /Occlus-o-guide 1 - Classe III squelettique, surtout si supraclusion 2 - Etage facial inférieur extrêmement court (ANS-Me) en dessous de 2 SD ou environ 52 mm pour les garçons et 49 mm pour les filles à 6 ans. 3 - Face extrêmement courte (N-ANS) en dessous de 2 SD ou environ 92 mm pour les garçons et 88,5 mm pour les filles à 6 ans. 4 - Angle du plan mandibulaire extrêment faible ou plat (Sn-GoMe) en dessous de 2 SD ou environ 25,5 pour les garçons et 22 chez les filles à 6 ans. 5 - Nombreuses dents permanentes absentes 6 - Déviations latérales mandibulaires 7 - Problèmes sévères d ATM dans les cas de béance ou supraclusion insuffisante. 8 - Les cas de surplomb sévère avec diastèmes inter-incisifs mulitples traités pendant l éruption des incisives permanentes se traduiront par par une linguo-version des incisives, même si le Nite-Guide est porté uniquement de manière passive la nuit. Ils doivent être traités avant la perte des incisives temporaires ou après l éruption complète des incisives maxillaire permanente. 9 - Encombrement incisives temporaires supérieur à 1mm (sutout mandibulaire)

31 Avantages du Nite-Guide /Occlus-O-Guide Pour le Praticien 1 - Réduit le temps au fauteuil de 50 à 70%. 3 à 4 h. contre 10 à 11 h. 2 - Réduit les récidives de surplomb, supraclusion et encombrement. 3 - Elimine les problèmes de coopération chez les adolescents. 4 - Simplifie les traitements 5 - Réduit le nombre de rendez-vous 6 - Ni résorbtions radiculaires, ni décalcifications 7-93 % des patients sont coppératifs 8-90 % des 5 à 7 ans ont avantage à en bénéficier Pour le Patient 1 - Résultats obtenus plus jeune 2 - Traitements terminés à 12 ans 3 - Très peu d extractions 4 - Traitements multibagues plus courts quand nécessaire 5 - Plus de sourires et profils naturels 6 - Peu de gène avec le port passif nocturne 7 - Moins de récidives d excès de surplomb, de supraclusion et des encombrements

32 Analyse de la longueur d arcade et des changements associés au développement Pour savoir si la longueur d arcade sera en adéquation avec les dents permanentes à venir, il est important de connaître la dimension mésio-distale de ces dents avant leur éruption. Cette connaissance doit être correllée avec la croissance des arcades naturellement associée à l éruption de certaines dents. Il y à trois zones spécifiques dont il est souvent important de savoir s il y aura assez de place pour assurer une éruption correcte des dents, à savoir : - La zone des incisives inférieures, car les incisives temporaires sont déplacées par l éruption de leurs remplaçantes permanentes - La zone des latérales supérieures permanentes - y aura-t-il suffisament de place pour les latérales supérieures permanentes? - La zone des canines supérieures permanentes - y aura-t-il suffisament de place pour les canines supérieures permanentes?

33 Dans ces zones, le développement et la croissance des arcades s effectue normalement si les dents sortent en place et sans rotation, mais dans les cas où les incisives ou les canines permanentes sortent en rotation ou en malposition, le pourcentage de croissance de l arcade mandibulaire peut-être réduit en moyenne de 1,3 mm (39%). En fait, la croissance idéale des arcades peut atteindre 5,5 mm à la mandibule et 7 mm au maxillaire. Il faut donc considérer deux facteurs pour prévoir les conditions d éruption. Croissance idéale naturelle : La croissance de l arcade inférieure, pourvu que les incisives sortent en bonne position, sera de : - 1,5 mm lors de l éruption des deux centrales inférieures permanentes - 1,5 mm lors de l éruption des deux latérales inférieures permanentes - 0,5 mm de croissance supplémentaire de l arc incisif dans les six mois suivant l éruption des latérales Ce qui représente un total de 3,5 mm de croissance naturelle pour le secteur incisif

34 Analyse de la longueur d arcade - Incisives inférieures : Le diamètre mésio-distal des latérales inférieures peut être déterminé en ajoutant 0,5 mm à celui des centrales inférieures. 1 - On doit d abord déterminer l espace disponible en le mesurant avec une réglette souple, du mésial de la canine temporaire gauche au mésial de la canine droite en suivant l arcade idéale. 2 - On calcule ensuite l espace nécessaire en multipliant par 4 le diamètre mésiodistal d une centrale inférieure et en ajoutant 1 mm (0,5 mm pour chaque latérale) 3 - Si on est au moment où les incisives centrales mandibulaires commencent leur éruption et si elles poussent en bonne position, sans rotation, on peut compter sur une croissance naturelle du secteur incisif mandibulaire de 3,5 mm. On compare l espace nécessaire à la somme (espace disponible + 3,5 mm) Si l espace nécessaire est supérieur ou égal à l espace disponible plus 3,5 mm, il y à la place pour une éruption correcte des incisives inférieures permanentes. Si les centrales inférieures permanentes ont terminé leur éruption, on ne peut plus compter que sur 2 mm de croissance naturelle. On sait que les latérales inférieures mesurent 0,5 mm de plus que les centrales inférieure. On peut donc estimer si l espace disponible est suffisant en comparant l espace disponible avec la somme des diamètres mésio-distaux des centrales inférieures permanentes augmentée de 1 mm.

35 Analyse de la longueur d arcade - Incisives supérieures : Le développement et la croissance de l arcade maxillaire, à condition que les incisives et canines permanentes fassent leur éruption sans rotation et en bonne place s effectue de la façon suivante : a - 2,5 mm lors de l éruption des deux centrales b - 1,0 mm lors de l éruption des deux latérales c - 2,5 mm lors de l éruption des deux canines Analyse de la longueur d arcade - Incisives supérieures : A l arcade maxillaire, il est souvent important de savoir s il y aura assez de place pour les latérales permanentes. Pendant l éruption des deux latérales supérieures permanentes, la croissance naturelle est de 1 mm (0,5 mm de chaque côté). La dimension de ces latérales peut être évaluée en fonction du diamètre mésio-distal des centrales maxillaire ou mandibulaire permanentes. Si la centrale supérieure permanente mesure 8,5 mm, la latérale mesurera approximativement 6,5 mm ( 8,5 mm - 2 mm = 6,5 mm). Si l espace disponible est de 6 mm, il y aura assez de place puisque la croissance nous apportera 0,5 mm pour chaque latérale. Il faut garder en mémoire que la latérale supérieure est la dent la plus fréquemment sujette à des variations de forme et de taille et qu il est prudent de vérifier ce point sur les radiographies.

36 Analyse de la longueur d arcade - Canines supérieures : Dans un deuxième temps, il peut être intéressant de prévoir la taille des canines supérieures avant leur éruption. Le moyen le plus simple est de soustraire 1 mm à la dimension des centrales supérieures permanentes. Ceci est utile quand l éruption de la canine est prévue après celles deux prémolaires supérieures. Vous pouvez alors ajouter du composite sur la face distale de la canine temporaire, préservant ainsi l espace nécessaire à la canine permanente à venir.vous pouvez le faire de manière préventive en strippant la face mésiale de la première molaire temporaire de la valeur nécessaire ou en attendant la chute naturelle de la molaire temporaire. Bien sur, lorsque la première prémolaire se présente, il est nécessaire de stripper la face mésiale de la seconde molaire temporaire de la même valeur. Il faut noter que la croissance naturelle de l arcade maxillaire est de 1,25 mm par côté pendant l éruption des canines permanentes, pourvu que les canines sortent correctement. Si elles poussent en rotation, la croissance sera réduite, voire inexistante. Du point de vue diagnostic, il est sage de ne pas compter sur cette croissance dans la mesure ou la canine évoluera très facilement en rotation ou en malposition si l espace est insuffisant.

37 Analyse de la longueur d arcade - Prémolaires : Prévoir la dimension des prémolaires supérieures est important quant on veut faire du stripping séquenciel des molaires temporaires avant l éruption des prémolaires permanentes correspondantes afin de maintenir l espace nécessaire, principalement pour la seconde prémolaire. Bien que cela soit rarement nécessaire, il est possible de prévoir la dimension des canines et prémolaires inférieures permanentes d après le diamètre mésio-distal des incisives permanentes. Il est important de garder en mémoire que la corrélation entre les dents temporaires et les dents permanentes est trop sujette à variations pour pouvoir être utilisée pour obtenir une estimation précise des dents permanentes. Les prédictions doivent être faites uniquement à partir des dents permanentes. Il faut également considérer qu il peut y avoir des dysharmonies dento-dentaires et qu il convient de vérifier la normalité des tailles des dents, quelles soient sorties ou non. Ces tailles peuvent bien sur être vérifiées d après les radiographies, en tenant compte du rapport entre les tailles réelles et celles mesurées sur les clichés. References: 1. Lewis, S.J., and Lehman, I.A.; A quantitative study of the relations between certain factors in the development of the dental arch and the occlusion of the teeth, Int. J. Orthod., Oral Surg. and Radiol., 18: , 1932.

38 Tailles relatives des dents permanentes Latérale inférieure = Centrale inférieure + 0,5 mm Centrale supérieure = Centrale inférieure + 3,5 mm Latérale supérieure = Centrale supérieure - 1,5 mm Latérale supérieure = Centrale inférieure + 1,5 mm Incisives inférieures (4) = Centrale inférieure x 4 + 1,0 mm Incisives supérieures (4) = Incisives inférieures (4) + 8,0 mm Canine supérieure = Latérale supérieure + 1,5 mm Canine supérieure = Centrale supérieure - 1,0 mm Canine supérieure = Canine inférieure + 1,0 mm Prémolaires sup. (4 ou 5) = Centrale supérieure - 1,8 mm Canine inférieure = Centrale inférieure + 1,5 mm 1ère prémolaire inf. = Centrale inférieure + 1,6 mm 2ème prémolaire inf. = Centrale inférieure + 1,9 mm

39 Espace de dérive inférieur par côté (canine, 2 prémolaires) = 2,5 mm* Espace de dérive supérieur par côté (canine, 2 prémolaires) = 1,4 mm* Canines et molaires inf. temporaires. par côté (garçon) = mm Canines et molaires inf. permanentes. par côté (garçon) = mm Différence par côté = 2.23 mm GARCONS Canines et molaires inf. temporaires. par côté (filles) = mm Canines et molaires inf. permanentes. par côté (filles) = mm Différence par côté = 2.67 mm FILLES MANDIBULE : Différence moyenne (par côté) garçons et filles = 2.5 mm Canines et molaires sup. temporaires. par côté (garçon) = mm; Canines et molaires sup. permanentes. par côté (garçon) = mm; Différence par côté = 1.30 mm GARCONS Canines et molaires sup. temporaires. par côté (filles) = mm; Canines et molaires sup. permanentes. par côté (filles) = mm; Différence par côté = 1.46 mm FILLES MAXILLAIRE : Différence moyenne (par côté) garçons et filles = 1.4 mm

40 Le secteur incisif 1 - En guidant les incisives en bonne place et sans rotation on obtient une expansion d arcade de 5 mm au maxillaire et 4 mm à la mandibule quand on commence au début de l éruption des centrales mandibulaires. 2 - On peut stripper 2 mm sur la face mésiale de chaque canine tremporaire, ce qui fait 4 mm sur l arcade dont on pourra conserver 2 à 3 mm utilisables avec un port passif nocturne uniquement.(associer le plus souvent un bumper relié aux canines) 3 - En conséquences, si l encombrement théorique (obtenu en soustrayant la valeur de l arc inter-canines disponible de la somme des diamètres mésio-distaux des incisives) est supérieur à 7 mm (4 mm+3 mm) à la mandibule ou supérieur à 8 mm (5 mm+3 mm) au maxillaire), un problème d encombrement va se poser car supérieur aux possibilités de correction du Nite-Guide. Il suffit d ajouter 1 à 2 mm de composite sur la face distale des secondes molaires temporaires. Les premières molaires permanentes seront ainsi distalisées lors de leur éruption. (associer le plus souvent un bumper relié aux canines - attention à ne pas impacter les premières molaires permanentes))

41 Analyse d espace n D Espace nécessaire (N) = (nx4) + 1mm Espace disponible (D) = Mesure arc idéal Si début éruption 1ère Centrale mandibulaire Si fin éruption Centrales mandibulaires Si N - D < ou = 2,5 mm Pose du Nite-Guide Si N - D > 2,5 mm et < à 5,5 mm Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines Si N - D > 5,5 mm et < à 9,5 mm Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines + 2 mm composite sur distal 2 émes molaires temporaires A ce stade, vous pouvez choisir de passer directement à l Occlus-O-Guide Si N - D < ou = 4 mm Si N - D > 4 mm et < à 7 mm Si N - D > 7 mm et < à 11 mm Croissance inter-canine = 1,5 mm pendant éruption des centrales inf. Pose du Nite-Guide Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines + 2 mm composite sur distal 2 émes molaires temporaires

42 Analyse d espace n D Espace nécessaire (N) = (nx4) + 1mm Espace disponible (D) = Mesure arc idéal Si début éruption 1ère Centrale mandibulaire Si N - D < ou = 4 mm Si N - D > 4 mm et < à 7 mm Si N - D > 7 mm et < à 11 mm Pose du Nite-Guide Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines + 2 mm composite sur distal 2 émes molaires temporaires Si fin éruption Centrales mandibulaires Croissance inter-canine = 1,5 mm Si N - D < ou = 2,5 mm Si N - D > 2,5 mm et < à 5,5 mm Si N - D > 5,5 mm et < à 9,5 mm Pose du Nite-Guide Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines Pose du Nite-Guide + Stripping 2 mm mésial canines + 2 mm composite sur distal 2 émes molaires temporaires

43 Sélection du Nite-Guide avec la réglette rose Encombrement Potentiel lors de l éruption de la 1ère centrale inférieure Choisir la taille mesurée modifiées comme suit en fonction de la valeur de l encombrement potentiel -1 mm 0 mm 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm Nite-Guide - 1 demi-taille Taille mesurée +1 demi-taille +1 demi-taille +2 demi-tailles +2 demi-tailles Puis lors de l éruption complète des centrales inférieures, ajouter ou retrancher les valeurs suivantes à la taille du Nite-Guide pour déterminer celle de l Occlus-o-Guide Occlus-o-guide -1 demi-taille Taille mesurée +1 demi-taille +2 demi-tailles +2 demi-tailles +3 demi-tailles Lors de l éruption complète des 4 incisives inférieures Utiliser la taille mesurée, mais passer directement à l Occlus-o-Guide Pondérée en fonction de l encombrement ou des espaces éventuels

44 La séquence idéale d éruption des canines et prémolaires et son importance dans le développement d une occlusion optimale Les différences de tailles entre les dents temporaires et permanentes dans la zone des canines et prémolaires et la séquence d éruption de ces dents à la fin de la période de denture mixte exerce une forte influence sur la développement des malocclusions à ce stade. Arcade maxillaire : La situation est idéale quand les quatre incisives permanentes sont alignées et que les canines et prémolaires sont bien alignées dans les tissus avant leur éruption. Généralement, la canine temporaire est plus petite de 1 mm que la canine permanente, la première molaire de lait plus grosse de 0,1 mm que la première prémolaire et la seconde molaire de lait plus grosse de 2,25 mm que la seconde prémolaire 1.

45 Pour qu une occlusion parfaite puisse se développer, la séquence suivante doit être respectée : - La canine temporaire est la première à se mobiliser et à tomber, rapidement suivie par le début d éruption de la canine permanente. Si elle sors sans rotation et en bonne position, l arcade va croître de 2,5 mm (1,25 par côté), ce qui laisse la place nécessaire à la canine permanente qui est plus grosse de 1 mm que la canine de lait. Idéalement, la canine tombe en premier, suivie par la première molaire de lait Cette séquence est rapide. Dans le même temps, la seconde molaire de lait tombe et la dernière dent à faire irruption dans cette séquence est la seconde prémolaire. Ceci est la séquence idéale de chute et d éruption qui assurera presque toujours un développement idéal de l occlusion sans encombrement des canines supérieures. En conséquences, si la première molaire de lait se mobilise et tombe en même temps ou juste après la chute de la canine, et avant que la canine permanente soit sortie d 1/3, la canine peut trouver la place nécessaire à son diamètre mésio-distal plus important en occupant une partie de l espace laissé par la première molaire de lait. Ceci est particulièrement important quand la canine est en rotation ou en malposition. Si l éruption de la canine se fait sans rotation et sans malposition, elle est en général à même de faire sa place naturellement en augmentant la longueur d arcade. Une observation attentive de cette zone est donc nécessaire dans la mesure où le timing est crucial pour le développement de l occlusion, surtout si les canines sont en légère rotation ou en malposition.

46 De la même manière, quand la première prémolaire est au tiers évoluée, la seconde prémolaire est prête à tomber, permettant ainsi à la première prémolaire d occuper un peu plus d espace distal. Ceci est nécessaire après l éruption de la canine, la prémolaire étant légèrement plus grosse que la première molaire de lait. Si cette séquence est respectée, il en résultera la plupart du temps une occlusion idéale, mais si de petits écarts surviennent, il peuvent induire une malocclusion. Il est donc évident que l on doit surveiller cette séquence très soigneusement. Il est essentiel de voir le patient tous les deux mois et de tester la mobilité des dents pour voir si elle se déroule normalement. Une malocclusion peut s installer si la canine est en retard, ou émerge en positon linguale ou vestibulaire, en rotation ou bien encore simplement angulée vers le lingual ou le vestibulaire, surtout quand la canine est la dernière de la séquence à sortir et si l espace laissé par une éruption mésiale de la première prémolaire. Si on considère les malocclusions, l encombrement «canine» représente 32 % de toutes les malocclusions et certainement 20 % de la population totale. Il faut également être conscient que le retard de la canine peut être provoqué par une inclinaison mésiale excessive. Les radiographies doivent être vérifiées, particulièrement dans les cas où les canines sont en retard.

47 Si la séquence idéale est interrompue par l éruption tardive de la canine, Il en résulte fréquemment une malocclusion. Quand l éruption de la canine est précédée par l éruption totale des deux prémolaires permanentes, l espace mésial à la première prémolaire se trouve comblé. L espace laissé par la chute de la canine temporaire est insuffisant pour la canine permanente et elle sors en position vestibulaire. Ceci peut être aisément anticipé en observant le niveau de la canine par rapport à celui des prémolaires sur la panoramique ou les télé-radiographie latérales. Un autre moyen d anticiper le retard de la canine est de tester la mobilité de la canine et des prémolaires. Si la première molaire de lait se mobilise alors que la canine est encore immobile, il faut vérifier avec le doigt si la canine est sur le point de sortir. Si elle encore loin et si la première molaire de lait est mobile, un encombrement vestibulaire de la canine est plus que probable. En effet, l éruption de la canine ne délivre pas une force distale suffisante pour reculer les deux prémolaires et la dent de 6 ans et est souvent forcée en vestibulaire, induisant la plupart du temps une malocclusion compliquée nécessitant l extraction de prémolaires ou un recul de toutes les postérieures du maxillaire. Il faut également considérer les cas ou la canine est retardée ou déviée en raison de la non résorption de la racine de la canine temporaire. Il faut alors déterminer si l extraction de la canine de lait aiderait ou perturberait l éruption de la canine permanente.

48 Il faut peser cette décision avec soin lorsqu on manque de place. Si l intégralité de la racine de la canine temporaire peut être vue, recouvrant la couronne adulte, c est un signe évident de non résorption et l extraction est souvent nécessaire. Toutefois, avant d extraire, il faut déterminer, si la canine dispose de suffisamment de place pour se ré aligner, ayant ainsi de bonnes chances de se placer correctement. Si la malposition de la canine est trop importante, il faut attendre que la canine permanente ait été ramenée en bonne position par un traitement orthodontique avant d extraire. Il y a des cas où il est impossible de ramener la canine dans une position assez favorable. Dans ces cas, il peut être intéressant de conserver la canine temporaire et d extraire la canine permanente. Une procédure très simple peut être mise en place quand il y a suspicion d éruption tardive de la canine (éruption de la canine après les deux prémolaires). Il suffit de stripper 2 mm sur la face mésiale de la première molaire temporaire et d ajouter 2 mm de composite sur la face distale de la canine temporaire. Lorsque la première prémolaire perce les tissus, stripper 2 mm sue la face mésiale de la seconde molaire de lait supérieure. Ceci force la première prémolaire à se Distaler lors de son éruption sans Distaler la première molaire permanente déjà en place. Suivant l éruption de la seconde prémolaire supérieure, la canine remplacera la canine temporaire élargie sans provoquer d encombrement. Ne pas oublier que pour ajouter du composite sur la face distale de la canine, il faut légèrement dépolir la zone de collage à la pierre et mordancer deux fois plus longtemps que pour un collage ordinaire.

49 Arcade mandibulaire : L arcade inférieure présente rarement ce genre de problème car la canine et la première prémolaire font leur éruption pratiquement toujours en même temps suivant la chute de manière quasi simultanée de leurs homologues temporaires. Il est très rare que la canine sorte après la fermeture de l espace de dérive à la mandibule après l éruption complète des deux prémolaires. Il arrive cependant que, si la canine inférieure permanente sors alors que la première molaire inférieure temporaire est encore en place, un encombrement des incisives inférieures se mette en place. Il est alors important de se rappeler que se stripping séquenciel de l arcade inférieure est essentiel pour préserver l alignement en prévenant l encombrement des incisives. Si la canine inférieure sors en premier, avant la première prémolaire, il faut stripper 2 mm au mésial de la première molaire temporaire, puis 2 mm au mésial de la seconde molaire temporaire quand la première prémolaire sors. Si l éruption de la seconde prémolaire survient prématurément alors que la canine temporaire tombe, il est recommandé de poser un bumper mandibulaire ou un arc lingual pour maintenir la position distale de la molaire permanente pendant la chute des dents qui lui sont mésiales.

50 La séquence de chute des canines et molaires temporaires à une grande influence sur l augmentation ou la réduction de l encombrement incisif en phase tardive de dentition mixte. Si la canine et la première molaire temporaires tombent en même temps, rapidement suivies par la chute de la seconde molaire, l encombrement des incisives inférieures permanentes peut se réduire spontanément, du moins partiellement. En revanche, si la l éruption de la canine survient alors que la première molaire temporaire est encore en place, l encombrement incisif mandibulaire peut s aggraver. Il est fortement recommandé d exercer une surveillance fréquente (tous les 2 ou 3 mois) pendant cette période afin de contrôler la situation et d éviter le plus possible les problème critiques de développement. L auto-correction des encombrements ne se produit pas fréquemment ; 89% des encombrements ne s améliorent pas entre 8 et 14 ans 2, et dans 37% des cas, il y a une aggravation de l encombrement mandibulaire entre 6 et 14 ans 3. Références: 1. Moorrees, C.F.A.; The dentition of the growing child, Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts, Sanin, C., and Savara, B.S.; Factors that affect the alignment of the mandibular incisors: A longitudinal study, Am. J. Ortho., 64: , Barrow, G.V. and White, J.R., Developmental changes of the maxillary and mandibular dental arches, Angle Orthod., 22: 41-46, 1952.

51 Plan de traitement pour la Technique du Nite-Guide A - Traitement Actif - Correction Supraclusion, Surplomb et Expansion Port nocturne quotidien passif seulement 2 mois Calendrier <- 2 mois -> Durée Rendez-vous en mn N Rendez-vous 1 2 Action Documentation et Diagnostic : prise d empreintes, téléradio, panoramique, mesures de la supraclusion, du surplomb, de la distance inter arcades, de l espace disponible, mesure des dents, de l ATM Mettre le Nite-Guide en place - Début du traitement 4 mois 6 mois 10 mois <- 2 mois -> <- 2 mois -> <- 4 mois -> ère observation - vérifier si le Nite-Guide est assez grand - mesures de la supraclusion, du surplomb, de l expansion, des bords gingivaux, de l ATM. 2 ème observation - idem RV N 3 3 ème observation - idem RV N 3 - Changer le Nite-Guide pour un Occlus-o-Guide plus grand de 3 demi-tailles 4 ème observation - idem N RV 3 - Vérifier si l éruption des latérales se fait correctement

52 Plan de traitement pour la Technique du Nite-Guide B- Jusqu à l éruption totale des incisives supérieures - Port nocturne quotidien passif seulement Calendrier 14 mois <- 4 mois -> 18 mois <- 4 mois -> Durée Rendez-vous en mn N Rendez-vous Action 5 ème observation - Mesures de la supraclusion, du surplomb, de l expansion, des bords gingivaux, de l ATM. Vérifier que les centrales et les latérales supérieures évoluent bien, éventuellement stripper les canines temporaires si encombrement latérale mandibulaire, ou stripper les premières molaires temporaires supérieures si encombrement latérale maxillaire après leur éruption complète. 6 ème observation - idem RV N 6 7 ème observation - idem RV N 6 22 mois <- 4 mois -> ème observation - idem RV N 6 Fin de la phase active

53 Plan de traitement pour la Technique du Nite-Guide C- Phase de suspension - Port de l occlus-o-guide une nuit par semaine 28 mois Calendrier <- 6 mois -> Durée Rendez-vous en mn 15 N Rendez-vous 10 Action 9 ème observation - Mesures de la supraclusion, du surplomb, de l expansion, de l ATM. L appareil est porté une nuit par semaine 34 mois <- 6 mois -> ème observation - idem RV N ème observation - idem RV N mois <- 6 mois -> ème observation - idem RV N mois <- 6 mois -> ème observation - idem RV N 10

54 Plan de traitement pour la Technique du Nite-Guide C - Phase de suspension (suite) - Port de l occlus-o-guide une nuit par semaine 52 mois Calendrier <- 6 mois -> Durée Rendez-vous en mn 15 N Rendez-vous 15 Action 14 ème observation - Mesures de la supraclusion, du surplomb, de l expansion, de l ATM. L appareil est porté une nuit par semaine pour guider les canines, prémolaires et les secondes molaires permanentes 58 mois <- 6 mois -> ème observation - idem RV N 15 Le traitement est terminé à moins que la seconde phase ne s avère nécessaire (Torque incisif, rotations des postérieures) D - Retouches en multi-bagues si nécessaire

55 Questions à se poser avant de commencer un traitement avec l Occlus-O-Guide A - LA SUPRACLUSION 1 - Y a-t il de la supraclusion? Combien? 3 mm peuvent-être corrigés 2 - Le patient est-il motivé pour faire 3 à 4 heures d exercices quotidiens. La plupart des supraclusions peuvent-être corrigées avec l Occlus- O-Guide, mais nécessitent, en plus du port nocturne passif, un port actif diurne de 3 à 4 heures sur une période de 4 à 12 mois. Si le patient ou son parent pense que non, inutile ce commencer le traitement. Les rares formes de supraclusions particulières dont la correction peut poser

56 Les rares formes de supraclusions particulières dont la correction peut poser un problème sont les suivantes : 3 - La supraclusion est-elle accompagnée par un espace inter-arcade excessif (6 mm ou plus) avec une langue étalée au repos? Elle apparait comme si la langue empéchait l égression des secteurs postérieurs, avec des molaires inférieures ingressées et ankylosées. Ce type de supraclusion rare (2%) est une contre indication et la position de la langue au repos empèche l éruption nécessaire des postérieures. Ces cas devraient probablement être corrigés en multi-bagues. 4 - La supraclusion s accompagne-t-elle de diastèmes multiplese entre les antérieures? Si c est le cas (1% des cas), la supraclusion est très difficile à corriger tant que les espaces ne sont pas à peu près refermés (Espace total entre les 6 antérieures réduit à environ 2 mm). Recommandation : fermer d abord les espaces avec une plaque de Hawley, maxillaire et mandibulaire, puis utiliser un Occlus-O- Guide pour parfaire l occlusion. La raison en est que «l incidence incisive» nécessaire pendant les exercices diurnes pour éviter la récidive pendant le port passif nocturne n est pas présente.