UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *********************** ANNEE 2011 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT

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1 UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL *********************** ANNEE 2011 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Pédiatrie Présentée et soutenue publiquement le 06 Octobre 2011 à Créteil Par KHALIFA Yaël Née le 07 Juin 1982 à Paris TITRE : LA POMPE A INSULINE CHEZ LES ENFANTS ET ADOLESCENTS DIABETIQUES DE TYPE I : LE POINT A 1 AN DANS 3 SERVICES DE PEDIATRIE GENERALE PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur Ralph EPAUD LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE : DIRECTEUR DE THESE : Madame le Docteur Sophie LEMERLE Signature du président de thèse : Cachet de la bibliothèque Universitaire:

2 REMERCIEMENTS Mes remerciements s adressent tout d abord à Monsieur le Professeur Ralph EPAUD, pour m avoir fait l honneur d accepter la Présidence de ma thèse. Je remercie les membres du Jury, Monsieur le Professeur Jean-Jacques ROBERT et Madame le Professeur Judith LANDMAN-PARKER, pour leur présence et leur aimable contribution à ce stade ultime de mon cursus universitaire. Un grand merci à Sophie LEMERLE, pour m avoir accompagné et finement bien dirigé dans l accomplissement de ce projet, je salue sa disponibilité et sa gentillesse. Je désire adresser une pensée toute particulière à Monsieur le Docteur CHALVON, Madame le Docteur SFEZ et Madame le Docteur GARREC, pour leur accueil, leur gentillesse, leur soutien et leur aide précieuse, et qui m ont permis de réaliser mon projet. Merci également à Monsieur le Docteur ALVIN, Monsieur le Docteur ROUGET, Madame le Docteur DEVERNAY, et Madame le Docteur HAU, pour leur contribution. Je souhaite également remercier Mademoiselle MERLOT Elodie, pour sa contribution à l élaboration des statistiques de ce travail et par sa disponibilité, même à des milliers de kilomètres. Aux secrétaires des différents centres hospitaliers qui ont participé à cette étude, pour leur patience et leur disponibilité. A l ensemble du personnel médical, paramédical des différents services dans lesquels je suis passée en tant qu interne, pour m avoir tout appris. A Bruno, qui m a accompagnée, conseillée, et surtout supportée au quotidien, pendant toute la préparation de ce travail. A mes parents, à ma sœur et à mon frère, pour m avoir soutenue pendant toutes mes études. A toute ma famille, A mes amis. 2

3 TABLE DES MATIERES I. Introduction : le Diabète de type 1 (DT1) 4 1. Epidémiologie du diabète de type I en France et en Europe 4 2. Les causes, prédispositions et facteurs favorisants 6 3. Diagnostic et complications: les particularités pédiatriques 9 4. Les particularités du diabète à l adolescence Les différents types de traitement actuellement disponibles 11 II. La pompe portable à insuline L usage de la pompe à insuline en Europe Les différents types de pompes portables à insuline Les indications et les objectifs du traitement par pompe à insuline Les modalités de mise en route du traitement Le coût du traitement par pompe à insuline 19 III. Objectifs 19 IV. Méthodes Données cliniques et biologiques Questionnaire de satisfaction Analyses statistiques 21 V. Résultats Description de la population Résultats en terme d équilibre glycémique Résultats en terme de consommation d insuline Résultats en terme d IMC (z-score) 24 3

4 5. Influence d autres paramètres dans les différences observées Questionnaire de satisfaction 26 VI. Discussion 28 VII. Conclusion 34 VIII. Bibliographie 36 IX. Annexes 41 - Figure 1 : 44 Incidence du diabète de type 1 de l enfant en Europe selon EURODIAB - Figure 2 : 44 Incidence du Diabète de type 1 effectifs, taux et intervalle de confiance, taux d exhaustivité) chez l enfant en Europe entre 1989 et 1998 selon le réseau EURODIAB - Figure 3 : 45 Incidence du Diabète de type 1 standardisé sur l âge survenant avant l âge de 14 ans entre 1990 et 1999 [DIAMOND] - Tableau I : 46 Analyse par régression de Poisson du taux d incidence du Diabète de type 1 par tranche d âge (avant l âge de 14 ans) et par le sexe entre 1990 et 1999 [DIAMOND]. - Figure 4 : 46 Evolution du taux d incidence du DT1 entre 0 et 9 ans dans 4 régions de France, standardisé sur l âge, le sexe, entre 1988 et Figure 5 : 46 Taux d incidence du DT1 dans 4 régions de France, selon les classes d âge, entre 1988 et

5 - Figure 6 : 46 Tendances du taux d incidence du DT1 selon les tranches d âge dans les classes d âge 0-4 ans, ans, et ans, dans 4 régions de France, entre 1988 et Tableau II : 47 Les différents types d inuline et leur délai d action - Figure 7 : 47 Taux d utilisation de la pompe portable à insuline dans différents pays Européens - Tableau III : Les différents types de pompe à insuline actuellement disponibles en France 48 - Tableau V : 50 Tables de Rolland et Cachera - Questionnaire à l usage des patients : 53 - Grille de réponse du Questionnaire de satisfaction : 58 5

6 I. INTRODUCTION : LE DIABETE DE TYPE 1 1) Epidémiologie du diabète de type I en France, en Europe et dans le monde Le diabète de type 1 (DT1, ou diabète insulinodépendant) représente la maladie métabolique la plus fréquente dans la population pédiatrique. En France, son incidence est en augmentation depuis les années Elle est actuellement est de 9,6 nouveaux cas pour jeunes de moins de 20 ans en 1997, avec un maximum à l adolescence (incidence maximale entre 10 et 15 ans, avec un âge moyen de 10,6 ans). Le réseau EURODIAB, mis en place en 1989, a récolté les données de 44 centres répartis en Europe, dont 36 avaient déjà atteint 10 ans de surveillance en Ce réseau a recensé nouveaux cas de diabète de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans. Il a mis en évidence une augmentation annuelle globale de l incidence de la maladie de près de 3%. Les projections d incidence observées depuis plus de 20 ans permettent d estimer que d ici 2020, le nombre d enfants diabétiques aura augmenté de 70%, soit 1,7 enfant sur 1000 (soit à enfants diabétiques). Il existe de grandes disparités géographiques des taux d incidence du diabète de l enfant à travers l Europe (Annexe, figure 1). Le pays où l incidence de la maladie est la plus élevée est la Finlande (42,9/ habitants), suivie par les autres pays scandinaves (Norvège : 20,8/ Habitants ; et Danemark : 21,5/ Habitants). Elle demeure globalement plus basse dans le bassin méditerranéen (en particulier en Grèce), excepté en Sardaigne, où l incidence est proche de celle de la Finlande (Annexe, figure 2). En 1990, a été mis en place par l Organisation mondiale de la santé (OMS) le projet international du Diabète de l enfant, DIAMOND. Ce projet a pour objectif principal de surveiller l incidence du Diabète de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans à travers le monde. Les registres (prospectifs et/ou rétrospectifs) ont permis de recueillir des données standardisées sur l incidence du diabète à partir de 1990 et jusqu en Au total 112 centres de 57 pays ont participé à l étude, pour laquelle enfants ont été enregistrés, sur une population mondiale de 84 millions d enfants de même âge. L incidence du diabète de type 1 variait pendant cette période de 0,1 en Chine à 40/ habitants/an en Finlande. Afin de classifier tous les pays en niveau d incidence, les taux d incidence ont été divisés en 5 groupes s échelonnant de très bas à très élevés. Le niveau d incidence de la France y est classé comme étant intermédiaire. Dans la plupart des pays asiatiques, l incidence était très basse à intermédiaire, estimée à 1 à 9/100 6

7 000/an. L incidence dans les populations sud-américaines était très basse à très élevée, c'est-àdire variant entre 1 et 10/ habitants /an. En Océanie, l incidence était soit élevée, soit très élevée, variant de 14 à 22/ habitants /an (l hypothèse causale principale étant celle de différences ethniques dans cette région) (Annexe, figure 3). La tendance globale de l augmentation de l incidence du diabète de type 1 à travers le monde était de 2,8% par an. Globalement, le projet DIAMOND retrouve que l incidence du diabète de type 1 est en constante augmentation dans tous les pays du monde, sauf en Amérique du Sud, en Amérique centrale et aux Caraïbes. L augmentation de la fréquence des nouveaux cas était plus élevée dans les zones de haute incidence (3,7%) ou d incidence intermédiaire (3,5%) comparativement aux zones de basse ou de très basse incidence, où il n y a pas eu d augmentation significative du taux des nouveaux cas au cours du temps. L incidence du diabète de type 1 a augmenté rapidement, notamment dans les classes d âge les plus jeunes des populations occidentales. L augmentation était de 4 % entre 0 et 4 ans, de 3% entre 5 et 9 ans, et de 2,1% entre 10 et 14 ans [1]. Selon l étude DIAMOND, les taux d incidence dans les 3 classes d âge (0-4 ans, 5-9 ans, ans) ne différaient pas entre les sexes. En revanche, ils augmentaient avec l âge : les enfants des classes d âge 5-9 ans, et ans avaient un risque respectivement 1,6 et 1,94 fois plus élevé que les enfants âgés de 0 à 4 ans de développer un diabète insulinodépendant (Annexe, tableau I) [2]. Le registre français du Diabète de Type I a fonctionné entre le 1 er janvier 1988 et le 31 décembre 1997, dans 4 régions: l Aquitaine, la Lorraine, la Haute et Basse-Normandie. Bien que l enquête n ait pas porté sur l ensemble du territoire français, les 4 régions choisies avaient des particularités géographiques, climatiques et démographiques variées, censées représenter la France dans sa totalité. Comme dit précédemment, le taux d incidence en France est de 9,6 pour habitants en 1997 (Annexe, figure 4). L âge moyen au diagnostic était de 10,6 ans, un pic d incidence était observé à la puberté (tranche d âge ans) (Annexe, figure 5). Le registre français a observé que le diagnostic de DT1 était plus fréquent en hiver. Globalement, les tendances de l incidence en France entre 1988 et 1998 ont montré que celle-ci a augmenté de 7,41 pour habitants en 1988 à 99,58 pour en 1997, ce qui représente en proportion une augmentation de 3,7% par an pour les enfants âgés entre 0 et 19 ans. Chez les enfants de 0 à 4 ans, l augmentation du nombre de nouveaux cas était plus importante que dans les autres tranches d âge, allant de 4,17 en 1988 à 7,48/ /an, soit 78% d accroissement en 10 ans. Pour les enfants âgés de 5 à 9 ans, l augmentation était de 43%. Elle était de 40% pour les enfants âgés de 10 à 14 ans. Par contre, une diminution de l incidence était observée chez les 7

8 adolescents de 15 à 19 ans. L accroissement de l incidence ne différait pas statistiquement entre les 2 sexes (Annexe, figure 6) [3]. L incidence du diabète de type est 1 est donc en constante augmentation dans la population pédiatrique. Sa prise en charge demeurera à court terme un enjeu de santé publique. 2) Les causes, prédispositions et facteurs favorisants du DT1 Les causes exactes de la maladie restent encore aujourd hui mal connues. Les facteurs génétiques ne permettent pas d expliquer à eux seuls la survenue de la maladie : des études sur les jumeaux monozygotes montrent un taux de concordance de 0,2 à 0,3 pour le diabète. L étude EURODIAB a confirmé que le risque de développer un DT1 dans une fratrie était supérieur à celui de la population générale. Des études finlandaises ont retrouvé que les apparentés au premier degré avaient 15 à 20% plus de risque de développer un DT1 par rapport à la population générale [4]. Selon le modèle traditionnel, le diabète de type 1 est l aboutissement clinique d une cascade d évènements immunologiques séquentiels survenant chez un individu génétiquement prédisposé, et déclenché par des facteurs environnementaux hypothétiques, aboutissant à terme à la destruction complète des cellules β des îlots de Langherans. Les facteurs de risque de DT1 jusqu à présent évoqués et étudiés sont climatiques, géographiques ou démographiques, alimentaires et infectieux. La susceptibilité génétique du DT1 est assez bien connue. Elle est médiée principalement par les gènes du système HLA de classe II, au niveau du chromosome 6. La combinaison génétique la plus à risque est le HLA DBQ*D201/*0302, en déséquilibre de liaison avec le DR3/DR4. Néanmoins, on sait qu uniquement 10% des personnes génétiquement susceptibles développent la maladie, ce qui sous-entend que des facteurs environnementaux sont indispensables pour déclencher la destruction des cellules β [5]. Un deuxième variant de susceptibilité se situe dans la région du gène de l insuline, appelé IDDM2, connu sous le nom du polymorphisme 5 du gène de l insuline (VNTR-INS). La présence de l allèle à risque du VNTR-INS augmente le risque de DT1, en particulier chez les personnes qui n expriment pas le locus HLA de susceptibilité [6]. Actuellement on sait que 50% de la susceptibilité génétique du diabète insulinodépendant est attribuable à la région HLA, et 10% au loci VNTR-INS [7]. Le DT1 est une maladie auto-immune. 4 auto-anticorps sont identifiés: les anticorps anti-îlots (Islet Cell Antibodies : ICA), les auto-anticorps anti-insuline (Insulin Antibodies : IAAs), les 8

9 anticorps anti-gad (décarboxylase de l acide glutamique), et les anticorps contre la tyrosine phosphatase membranaire (anti IA2). D après les études familiales, la positivité de 3 ou 4 autoanticorps est associé à un risque élevé de développer un DT1 dans les 5 à 10 années qui suivent (risque estimé entre 60 et 100%) [5]. Les parents diabétiques ont également un risque accru d avoir un enfant diabétique. La transmission se ferait préférentiellement d un père à sa fille, et de façon prépondérante dans la tranche d âge 0 à 4 ans [8] : le risque pour une mère diabétique insulino-dépendante d avoir un enfant diabétique est de 2% environ, alors que celui pour le père diabétique de type I est de 4 à 5%. Outre la susceptibilité génétique, les facteurs environnementaux ont une place non négligeable dans le développement du DT1. Une étude multicentrique internationale prospective est en cours actuellement pour les comprendre (étude TEDDY) [9]. Les études épidémiologiques évoquent d une part les facteurs de risque alimentaires. L allaitement maternel prolongé exclusif (plus de 4 mois) serait associé à une moindre incidence de séroconversion chez des nouveau-nés ayant une prédisposition génétique du DT1. Plusieurs études ont retrouvé un lien entre l âge d introduction du lait artificiel et le développement diabète de type 1 chez l enfant [10]. L introduction précoce de gluten a également été associée à un risque majoré de séroconversion dans l enfance chez des sujets ayant une prédisposition familiale au diabète [11]. En dehors de l allaitement précoce, l alimentation de la mère pendant la grossesse pourrait avoir un rôle, puisque dans une étude suédoise une faible consommation de légume était associée à un risque de séroconversion plus important dans la descendance [12]. Par ailleurs, plusieurs études (dont EURODIAB) ont montré que la supplémentation en vitamine D dans le jeune âge était associée à une baisse de l incidence du DT1. Une étude Finlandaise a montré que la supplémentation en vitamine D pendant la petite enfance protégeait contre le risque ultérieur de développer un DT1 : la maladie était moins importante chez les enfants supplémentés régulièrement à la dose recommandée [13]. La vitamine D est connue pour réguler la croissance et la différenciation de certains tissus et pour agir sur le système immunitaire. Ses effets sont médiés par le récepteur de la vitamine D, VDR. Le VDR est retrouvé dans 30 tissus différents, dont quelques variants dans les cellules des îlots du Pancréas. Plusieurs études ont souligné l existence d une relation entre le DT1 et un des 4 polymorphismes du gène du VDR [14]. Le rôle des virus dans la pathogénie du DT1 est suspecté mais non démontrée. Celui des entérovirus (et en particulier celui du Coxsackie B) a été évalué notamment par l intermédiaire de l étude de la saisonnalité du diagnostic de DT1 : l étude EURODIAB montre l existence d un pic hivernal dans tous les pays d Europe, pour les 2 sexes, et au niveau de toutes les tranches d âge 9

10 de 0 à 14 ans. Les mécanismes actuellement évoqués sont de plusieurs ordres : d une part, il a été proposé que des composants au niveau de l enveloppe virale aient une parenté d épitopes avec un auto-antigène (GAD 65 dans les cellules β de Langherans), d autre part l infection virale et le diabète de type 1 auraient une même susceptibilité génétique liée au système HLA. Enfin, le Coxsackie virus aurait un tropisme et donc une toxicité particulière pour le pancréas [15]. D autres facteurs environnementaux ont été évoqués dans la littérature. Il semblerait que les transformations socio-économiques, le niveau de Produit Intérieur Brut (PIB), la croissance accélérée et l obésité infantile soient liés à l augmentation d incidence du DT1. Des études menées dans le cadre du réseau EURODIAB ont montré que les indicateurs de prospérité nationale (dont le PIB, directement associé aux habitudes de vie), est corrélé à l augmentation d incidence du Diabète de type 1. Wilkin et al. ont développé l hypothèse de «l accélération du diabète». Cette hypothèse suggère qu une prise de poids excessive entraîne une résistance à l insuline, qui forcerait les cellules β à produire d avantage d insuline. Les cellules β soumises à cette pression seraient plus exposées aux troubles auto-immunitaires. D après cette théorie, les enfants dont l indice de masse corporelle (IMC) est élevé seront plus susceptibles de développer un diabète de type 1 (situation similaire à celle du développement du diabète de type 2). Wilkin conclut que plus la fréquence de l obésité des enfants augmente dans un pays, plus la prévalence du DT1 augmente. Enfin, plus l IMC d un enfant est élevée, plus tôt se déclarera le DT1 [16]. L hypothèse hygiéniste reste controversée. Cette hypothèse suggère une relation entre la diminution des maladies infectieuses et l augmentation des maladies auto-immunes, ce qui sousentend un effet protecteur des maladies immuno-médiées. Cette hypothèse a été proposée pour d autres maladies en augmentation (comme l asthme chez l enfant). En effet, on observe dans les pays développés une diminution de l incidence de nombreuses maladies infectieuses (grâce au développement des traitements antibiotiques, à la vaccination, à l amélioration des conditions socio-économiques et à l amélioration de l hygiène) [17]. Le mécanisme évoqué serait que la réduction d un contact microbien à un âge précoce limiterait la stimulation des mécanismes de défenses immunes, interférant avec la maturation du système immunitaire dans les 2 premières années de la vie, et par conséquent exposerait à une plus grande susceptibilité aux maladies autoimmunes [18]. 10

11 3) Diagnostic et complications : les particularités pédiatriques Les éléments favorisants la décompensation du diabète de type 1 chez l enfant, aboutissant au diagnostic, ont été recherchés dans l étude du registre français. Dans 61% des cas, aucun facteur déclenchant n était retrouvé. Dans 11% des cas, un «stress» non spécifique était évoqué, et dans 23% des cas, un épisode fébrile ou une infection dans les 3 mois avant le diagnostic était rapporté par les parents [19]. Le réseau EURODIAB a rapporté que les symptômes révélant le plus fréquemment le Diabète de type 1 sont la polyurie (71%), l amaigrissement (9%) et la fatigue (7%). Les douleurs abdominales ne sont présentes que dans 3% des cas, et un coma avec altération de la conscience dans 16% des cas. 42% des enfants diabétiques de type 1 étaient diagnostiqués au cours d un épisode d acidocétose. L acidocétose se présente plus fréquemment chez les jeunes enfants, âgés de 0 à 5 ans. Ce phénomène reflète une progression de la maladie plus rapide et plus agressive dans la petite enfance, car ces derniers tolèrent moins bien la carence insulinique, en raison de mécanismes de compensation métaboliques moins développés. Dans le réseau EURODIAB, le taux d acidocétose révélatrice du diabète de type 1 chez les enfants de moins de 5 ans était le même que chez les enfants plus grands (1,02 fois celui des enfants plus âgés), et il n a pas été retrouvé de différence significative entre les 2 sexes dans la fréquence des acidocétoses révélatrice du DT1 [20]. Les symptômes rapportés par le registre français au diagnostic du diabète sont les mêmes que ceux rapportés par le réseau EURODIAB. Cependant, dans le registre français, l acidocétose révélatrice était plus fréquente chez les enfants de moins de 5 ans (plus de 60% des enfants), et était retrouvé dans 50% des cas. Sur le plan biologique, le registre français a identifié, entre 1988 et 1990, que 95% des enfants avaient une hyperglycémie > 11 mmol/l au moment du diagnostic (correspondant au seuil de diagnostic défini par l OMS). La valeur moyenne des glycémies étaient de 24,9 ± 12,1 mmol/l, et elle ne variait pas avec l âge, ni avec la durée des symptômes [3]. Les complications du diabète de type 1 peuvent être liées au traitement d une part, et à l hyperglycémie chronique d autre parts. La première des complications aigues est l hypoglycémie (dextro < 0,60 g/l). Elle peut être modérée ou sévère (définie chez l enfant par une perte de connaissance ou la survenue de convulsion). L hypoglycémie sévère est rare, mais l hypoglycémie modérée, le plus souvent inévitable avec les traitements actuels, est d autant plus fréquente avec la pratique de l insulinothérapie intensifiée. Les conséquences de l hypoglycémie sont assez modestes, sauf 11

12 chez les tous petits pour qui les séquelles neurologiques peuvent être redoutables. Ceci est d autant plus vrai que l incidence du diabète augmente chez les enfants les plus jeunes, pour qui le développement cérébral n est pas terminé. La fréquence des hypoglycémies, à l origine d un stress permanent, peut interférer de façon non négligeable avec la vie sociale des patients, altérant leur qualité de vie. L acidocétose constitue la deuxième complication aigue du diabète de type 1. Les facteurs qui mènent à une acidocétose non inaugurale sont une déficience en insuline par non administration ou une maladie intercurrente. Les complications micro- et macro-angiopathiques du diabète insulinodépendant n apparaissent qu après plusieurs années d évolution de la maladie, et ne concernent que rarement l âge pédiatrique. Pourtant, l équilibre glycémique pendant l enfance est directement associé à la fréquence et à la précocité d apparition de ces complications, qui atteindront une fraction non négligeable de jeunes adultes. Plus de la moitié des enfants et adolescents diabétiques, dans l état actuel des choses, développeront des complications sévères de la maladie avant l âge de 30 ans. L étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) rapporte que le traitement intensif du diabète diminue de manière significative le développement et la progression de rétinopathie, de néphropathie et de neuropathie (respectivement 76%, 34% et 69% de réduction), comparativement au traitement conventionnel. Elle a permis de montrer une diminution des complications micro-angiopathiques chez les enfants et les adolescents diabétiques si l HbA1C est inférieure à 7.5% [21]. Le diabète de type I semble également avoir un impact à long terme sur ledéveloppement neuropsychologique de l enfant diabétique. Les données de recherche clinique chez l adulte et l enfant diabétiques sont en faveur d un retentissement du diabète sur l humeur et la cognition. Chez l enfant particulièrement, les études rapportent des fréquences de symptômes dépressifs ou d anxiété élevées. Les facteurs associés à la dépression de l enfant ont été étudiés, et il semblerait que l état dépressif initial dans les premiers temps de la prise en charge soit un facteur de risque de dépression tardif. Le lien de causalité mis en jeu dans l association entre état dépressif et contrôle métabolique du diabète n est pas établi. Cependant, un mauvais contrôle métabolique, par son retentissement sur la vie social, pourrait accentuer les susceptibilités individuelles à développer des troubles dépressifs. De même, le diabète en lui-même, par la lourdeur de la prise en charge au quotidien, constitue une situation de stress chronique, qui pourrait conduire à des troubles adaptatifs voir dépressifs. Les effets cognitifs à long terme du diabète de type I évoqués dans la littérature, après 6 ans d évolution, des performances moindres 12

13 dans des domaines regroupant l attention, la vitesse d exécution et de traitement de l information, la mémoire à long terme [22]. 4) Les particularités du diabète à l adolescence Elles sont tout d abord d ordre métabolique, liées aux changements survenant lors de la puberté. La régulation glycémique est perturbée, notamment sous l influence de l augmentation de la sécrétion de GH (hyperglycémiante), et d une diminution de la sensibilité à l insuline. Les besoins en insuline sont plus importants, dépassant souvent 2 Unités/Kg/jour. Le risque de prise de poids et l hyperglycémie chronique majorent encore cette insulino-résistance. Dans les différentes séries, les moyennes d HbA1C sont en générale d un point plus élevées que dans les autres tranches d âge, y compris avec les traitements intensifiés. Comme toute maladie chronique, le diabète s oppose aux besoins développementaux de l adolescent malade, et sa prise en charge médicale est difficile à cet âge de la vie. Le diabète de type 1 demande une attention et une prise en charge permanente, qui infiltre tous les aspects de la vie quotidienne. La dépendance au traitement est vitale, l absence ou l excès d insuline étant potentiellement mortels. Les contraintes liées au traitement entrent en contradiction avec les caractéristiques de l adolescent: le besoin de se sentir «normal», de s émanciper des contraintes de l enfance, la difficulté à penser en terme de prévention à long terme, sont autant d obstacles à une prise en charge adaptée. Le diabète constitue une atteinte à l intégrité du corps et à ses nouvelles capacités, une privation de liberté, une limitation des processus de découverte et d expérimentation. Il constitue également une dépendance supplémentaire aux parents, freinant le processus d autonomisation. L adolescence est une période durant laquelle le «décrochage» thérapeutique est menaçant, l insulinothérapie, l alimentation ou l auto-surveillance glycémique risque d être plus ou moins simplifiés, oubliés ou refusés. Tout l enjeu de la prise en charge actuelle de l adolescent réside dans l amélioration de l acceptabilité du traitement par l adolescent, notamment en utilisant des moyens thérapeutiques apportant une meilleure flexibilité dans la prise en charge au quotidien. Ainsi, les traitements intensifiés, dont en particulier la thérapie par pompe portable à insuline, peuvent apparaître comme une possible alternative participant à l amélioration la prise en charge et le traitement du diabète à l adolescence [23]. 13

14 5) Les différents types de traitement disponibles Le diabète de type 1 est une pathologie de plus en plus fréquente, touchant des enfants de plus en plus jeunes. L enjeu de la prise en charge pédiatrique est d optimiser le traitement le plus tôt possible, afin de diminuer le risque d évolution vers les complications micro et macroangiopathiques, tout en garantissant le développement, la qualité de vie, et l insertion sociale des enfants et adolescents. Les recommandations internationales adaptées à l enfant et à l adolescent fixent comme objectif une hémoglobine glycquée (HbA1C) < 7,5%, sans épisode d hypoglycémie sévère [24]. Les spécificités pédiatriques du Diabète de type 1 sont variables selon l âge. Les jeunes enfants (moins de 5 ans) sont plus à risque de présenter une acidocétose révélatrice, un diabète instable, des hypoglycémies nocturnes ou sévères du fait de facteurs physiologiques (métaboliques et hormonaux), et comportementaux (rythme de vie imprévisible, dépendance aux soins, méconnaissance et difficulté à communiquer les signes d alerte ). A l adolescence, le contrôle glycémique est plus difficile à obtenir du fait de facteurs physiologiques (diminution de la sensibilité à l insuline) et psychologiques (l adolescence est une période marquée par de grands changements, où les contraintes sont parfois difficilement acceptées). Toute la difficulté réside à trouver le meilleur traitement, adapté au patient et à son style de vie, afin d améliorer l adhésion du patient, et donc son équilibre glycémique. L insulinothérapie est l un des axes majeurs du traitement du DT1. En pratique, elle doit assurer à la fois une action rapide pour répondre aux besoins induits par les repas (insuline prandiale) et une action plus prolongée pour permettre le contrôle glycémique entre les repas (insuline basale). Les différents types d insuline utilisables et leur délai d action sont représentés dans le tableau II du chapitre «Annexe». Les insulines analogues rapides sont actuellement les plus utilisées en France comme insuline prandiale. Leur action se rapproche plus de la physiologie car elles assurent une action ultra-rapide et un pic plus élevé que l insuline rapide humaine. Elles couvrent mieux les besoins au cours des repas, générant ainsi moins de pic d hyperglycémie postprandiale et moins d hypoglycémie à distance des repas, en particulier en fin de matinée et pendant la nuit. Concernant les insulines basales (action lente), deux types d insuline sont actuellement utilisables : l insuline d action intermédiaire (NPH), et les analogues lents. Ces derniers assurent une absorption plus régulière, une absence de pic et donc moins de risque d hypoglycémie, en particulier la nuit. Cependant, leur utilisation nécessite des schémas 14

15 de traitement un peu plus contraignants [25]. La combinaison des différentes insulines permet de proposer une multitude de schémas d insulinothérapie. Le schéma à 2 injections (une injection matin et soir) associe une insuline intermédiaire semilente et une insuline rapide. Ce schéma permet d éviter une injection le midi. Il peut se faire à la seringue (mélange de 2 insulines) ou au stylo, en injectant séparément les 2 insulines. Le principal risque de ce schéma de traitement est l hypoglycémie en fin de matinée et l hyperglycémie en fin de journée. Il a comme principal inconvénient une rigueur nécessaire dans les horaires des repas et de réveil. Il existe des mélanges fixes (les mélanges 25-75%, 30-70%, et 50-50%, avec respectivement en premier le pourcentage d insuline rapide et en deuxième celui de l insuline intermédiaire). Le schéma conventionnel intensifié à 3 injections ajoute au précédent schéma une injection d insuline rapide avant chaque repas. Les injections peuvent se faire à la seringue ou au stylo. Ce schéma permet d obtenir un bien meilleur équilibre glycémique que celui à 2 injections. Il donne par ailleurs plus de souplesse de traitement, autorisant de pratiquer les injections en fin de repas, notamment chez les enfants petits. Mais la rigueur des horaires persiste, et le risque d hypoglycémie en fin de matinée également. Le schéma basal-bolus est un schéma d insulinothérapie intensive, qui se rapproche de la sécrétion d insuline physiologique. Il nécessite 1 injection par jour d insuline lente, et une injection d insuline rapide avant chaque prise glucidique. Le principal inconvénient est le nombre d injection, l avantage principal est la diminution du risque d hypoglycémie. Le traitement du diabète de type 1 le plus intensif et le plus physiologique est celui utilisant la pompe à insuline. Elle permet la délivrance d un débit de base continu d insuline rapide en souscutanée, sur 24 heures. Une infusion supplémentaire (Bolus) est faite pour chaque repas ou collation. Ce traitement permet une meilleure précision et une meilleure flexibilité d utilisation que les injections multiples d insuline quotidiennes en sous-cutanée. La prescription d une pompe à insuline est possible à tout âge. Ce mode de traitement présente des avantages et des contraintes qu il faut discuter au cas par cas, avec chaque patient et famille, et dont il faut bien connaître les obligations et les risques. Un des inconvénients est la rigueur nécessaire de l autosurveillance glycémique, car il existe un risque de décompensation acidocétosique rapide en cas de non infusion d insuline. Les principaux avantages liés à l utilisation de l insulinothérapie intensive en sous-cutané par pompe sont l amélioration de l équilibre glycémique, la diminution des fluctuations glycémique, et la diminution de la fréquence des hypoglycémies sévères [26]. Ce mode de traitement pourrait apparaître comme un traitement approprié à l adolescence à la fois pour des raisons physiologiques (diminution de la sensibilité à l insuline, variation rapide 15

16 des besoins en insuline, meilleure gestion du phénomène de l aube), mais aussi pour des raisons comportementales (mode de vie moins régulier et exigences de flexibilité, difficulté d observance) [27]. II. La pompe à Insuline 1) L usage de la pompe à insuline en France et en Europe Ce traitement est reconnu comme alternatif à celui des injections d insuline multiples quotidiennes en sous-cutanée, et son utilisation chez l enfant et l adolescent se développe depuis les années En France, le nombre d enfants diabétiques traités par pompe à insuline a été multiplié par 10 de 2001 à 2007 : environ 16 % des enfants et adolescents diabétiques de type 1 étaient traités par pompe à insuline en 2007 [28]. En Europe, l utilisation de la pompe à insuline reste encore très limitée, et des disparités existent entre les pays. Renard a publié en 2010 les proportions de patients diabétiques de type 1 traités par pompe portable à insuline dans différents pays européens. Il a individualisé 3 groupes de pays : les pays nordiques, du centre et de l ouest de l Europe, pour lesquels le pourcentage de patient traité par pompe atteint 15 à 20%. Les 2 autres groupes de pays sont ceux pour lesquels le pourcentage de patient traité par pompe atteint 5 à 10 %, et moins de 5% (Annexe, figure 7). Bien que l étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, qui montre l intérêt du traitement intensif du diabète de type 1 chez l enfant et l adolescent) a été publiée dans les années 1990, on ne constate une augmentation de l utilisation de la pompe à insuline dans le traitement du diabète de type 1 que depuis une dizaine d année. Ceci peut s expliquer par le coût de ce traitement, qui n a été remboursé par la sécurité sociale qu assez tardivement (2001). Actuellement, les pays pour lesquels le traitement par pompe n est pas remboursé (et donc très peu utilisé) sont la Pologne, la Roumanie, la Bulgarie, la Croatie, la Serbie et la Russie. Par ailleurs, Renard souligne le manque de médecins formés à l éducation et au suivi de patients diabétiques de type 1 traités par pompe à insuline. On constate cependant depuis une dizaine d année une augmentation de l utilisation de la pompe à insuline dans le traitement du diabète de type 1 de l enfant et de l adolescent, pouvant être liée à la publication de différentes études concluant aux meilleurs résultats en termes d équilibre glycémique et de qualité de vie chez l adulte diabétique utilisateur de la pompe, 16

17 comparativement aux patients traités par injections multiples d insuline en sous cutanée. De plus, la publication de consensus sur le traitement par pompe portable à insuline a permis de clarifier l utilisation de la pompe à insuline dans le traitement du diabète de type 1 chez l enfant [29]. 2) Les différents types de pompes à insuline Différents types de pompe sont actuellement disponibles sur le marché. La pompe et le matériel sont dispensés par des sociétés prestataires de service, qui assurent également la maintenance 24 heures sur 24. En France, la sécurité sociale rembourse une pompe à insuline tous les 4 ans, d où l importance du choix de la pompe par le patient. Les tableaux III et IV (Annexe) résument les caractéristiques des pompes disponibles en France. En pratique, le choix d une pompe spécifique sera influencé tant par l expérience et l aisance de l équipe soignante avec un modèle de pompe particulier, que par les préférences personnelles du patient et de sa famille. La mise en place de la pompe et son utilisation sont relativement simples, mais les compétences de base doivent être parfaitement intégrées, renforcées par l expérience quotidienne, et surtout évaluées régulièrement par l équipe soignante expérimentée et les prestataires de service. Le traitement par pompe à insuline comprend : la pompe en elle-même, contenant un moteur silencieux, précis et programmable, pour administrer l insuline en continu ; une tubulure en plastique souple, et le réservoir (de contenance 180 à 300 Unités d insuline). L utilisateur de la pompe doit s engager à changer le cathéter, le réservoir et la tubulure au moins tous les 2 à 3 jours, pour éviter les problèmes cutanés et les risques d obstruction du cathéter. De nombreuses avancées technologiques ont rendu la pompe et le matériel nécessaire beaucoup plus accessibles à la population pédiatrique : Les pompes sont globalement de petite taille, de faible poids, et capables de délivrer de petites quantités d insuline (0,05 à 0,1 U). Les cathéters sont relativement courts (environs 6 mm de longueur) et pour la plupart en téflon : la tolérance cutanée est ainsi nettement améliorée, et la déconnexion du cathéter de la tubulure plus aisée (notamment pour le bain). De plus, le cathéter est adapté à l âge de l enfant et à l épaisseur du tissus sous-cutané : différents modèles de cathéter sont disponibles, selon la longueur et l angle d insertion (oblique ou perpendiculaire à la peau : si l enfant est jeune, mince ou musclé, il faudra utiliser un cathéter court ou placé avec un angle d insertion oblique ; si l enfant a une graisse sous-cutanée plus épaisse, il faudra utiliser un cathéter plus long ou un angle d insertion 17

18 perpendiculaire à la peau). Enfin, le cathéter peut être utilisé avec ou sans inserteur (certains inserteurs peuvent être traumatisants chez le jeune enfant du fait de la forte impulsion du ressort). 3) Les indications et les objectifs du traitement par pompe à insuline Les indications du traitement par pompe portable à insuline font l objet de recommandations par la Société Francophone du Diabète. Les indications communes à l adulte, l enfant et l adolescent sont : - Un contrôle glycémique non optimal (HbA1C> 7,5%) malgré une prise en charge intensifiée ; - Des épisodes récurrents d hypoglycémies ; - Une variabilité glycémique importante ; - Le phénomène de l aube ; - Les complications micro-vasculaires et/ou facteurs de risque pour les complications macro-vasculaires ; - Un bon contrôle métabolique mais une inadéquation du traitement au mode de vie. Les indications plus spécifiques à la diabétologie pédiatriques sont : - L instabilité du diabète du jeune enfant ; - La douleur et/ou la phobie des injections - La non-faisabilité des multi-injections ; - Les hypoglycémies nocturnes, les faibles besoins en insuline la nuit ; - En première intention : chez le nouveau-né et le nourrisson. Les contre-indications absolues au traitement par pompe à insuline sont les maladies psychiatriques sévères, les rétinopathies rapidement progressives, les expositions régulières aux forts rayonnements magnétiques (IRM) qui peuvent interférer avec le fonctionnement de la pompe. Les contre-indications relatives sont plus nombreuses, et nécessitent une évaluation de la balance bénéfice/risque du traitement par pompe à insuline, par une équipe multidisciplinaire, regroupant des médecins initiés, des infirmiers, des diététiciens et des psychologues. Les contres indications relatives regroupent la faible adhérence aux consultations de suivi, le manque de rigueur à l autosurveillance glycémique ou au contrôle de cétonurie, la non-acceptation du traitement (c'est-à-dire le manque de coopération ou de motivation du patient), le manque d hygiène ou la pratique de sports violents, la présence de handicap sensoriel, physique ou mental qui pourraient gêner à la manipulation correcte de la pompe. Les autres contre-indications 18

19 relatives sont la pratique de sports aquatiques intensive (la pompe est «water-resistant» mais non «water-proof»), les conditions de température extrêmes (qui pourraient aboutir à l inaction de l insuline délivrée). La Société Francophone du diabète a également répertorié les situations devant aboutir à l interruption du traitement par pompe à insuline : ce sont les négligences ou la non compliance du patient et de ses parents aux contrôles de glycémie capillaire, la non compliance aux consultations de suivi ou aux bilans annuels ; la mauvaise utilisation de la pompe, en particulier dans les réglages des bolus, ou la non gestion des situations à risque, la survenue de 2 ou plus épisodes d acidocétose diabétique sans explication médicale, ou la survenue d hypoglycémies sévères plus fréquentes sous pompe que sous injections d insuline multiple en sous-cutanée. Par ailleurs, l élévation du taux d HbA1C ou le désir du patient sont des situations devant conduire à l arrêt du traitement par pompe [30]. 4) La mise en route du traitement par pompe portable à insuline La mise en place d une pompe portable à insuline fait l objet de recommandations, publiées par l ALFEDIAM (Association de Langue Française pour l Etude du Diabète et des Maladies métaboliques). L'insulinothérapie sous-cutanée par pompe portable rend nécessaire une gestion particulière de l'éducation et du suivi des patients, au sein d'une structure de soins à l'équipement et au fonctionnement adaptés, en raison de sa spécificité technologique, de ses risques propres, des modifications qu'elle introduit dans le mode de vie et de son coût. L'organisation de la prise en charge des patients au sein d'un centre spécialisé, peut être associée à la formation, par l'équipe du centre, de médecins diabétologues compétents pour réaliser un suivi régulier "de proximité" de leurs patients traités par pompe. La sélection des patients susceptibles d être traités par pompe portable à insuline nécessite tout d abord une phase de pré-inclusion, qui vise à garantir la sureté du traitement. Cette étape comprend la vérification complémentaire de l'absence de contre-indications, le contrôle d'une volonté réelle de rechercher l'efficacité métabolique, l'assurance d'une bonne pratique de l'autocontrôle glycémique, le contrôle de la capacité d'apprentissage du maniement de la pompe, de l'installation d'un système d'infusion correct et de la gestion des signaux et situations d'alarme, et l'évaluation de la participation active de l'entourage. L'instauration du traitement par pompe doit se faire au cours d'une hospitalisation. Celle-ci permet d'assurer une surveillance optimale des glycémies capillaires en périodes nocturnes et 19

20 postprandiales (6 à 10 contrôles par jour). Les débits de base et les bolus prandiaux, comme les prises alimentaires, sont ainsi définis au mieux. Le cas échéant, le matériel initialement prévu peut être modifié à cette étape (utilité d'une pompe programmable par exemple). Une éducation intensive doit permettre de préciser les règles d'adaptation de l'infusion d'insuline, les conditions pour la maîtrise technique du système d'infusion et de ses aléas, les mesures thérapeutiques à mettre en œuvre face aux situations d'alarme (cétoses, hypoglycémies, pannes de pompe qui nécessitent d'avoir prévu un schéma insulinique de remplacement par injections). La gestion des situations inhabituelles ou exceptionnelles y est également abordée (repas de fêtes, exercice physique prolongé, épisodes infectieux, réactions cutanées au site d'infusion, etc....), ainsi que les modalités pratiques du traitement dans les différentes circonstances de la vie (baignades, voyages, variations climatiques, activités de loisir, etc...). Sont également abordés l'importance du recours à l'équipe de soins lors de toute situation inexpliquée (situation de détresse ou d hésitation), et du suivi de consultation régulier. La participation d'un membre de l'entourage au cursus éducatif est toujours recherchée. Le patient quittera l'hôpital doté d'un matériel suffisant et vérifié quant à sa fiabilité, et au mieux d'un guide "aide-mémoire" récapitulatif qui pourra lui servir de référence. Les grands principes généraux qui régissent le suivi des patients traités par infusion continue sous-cutanée d'insuline reposent sur la triple vérification du respect des règles de sécurité, de l'efficacité thérapeutique et de l'adhésion au traitement guide chaque consultation de suivi. En pratique, la rencontre du médecin, de l'infirmière et de l'agent technico-administratif est nécessaire à chaque fois que le patient effectue une visite de contrôle. La première consultation après la mise en place du traitement est en règle prévue à la fin du premier mois. Le patient est cependant invité à contacter le centre de soins à la moindre hésitation durant cette phase précoce du traitement. Le suivi initial est surtout focalisé sur le bon suivi des règles de sécurité, les modalités d'ajustement thérapeutique et l'acceptation du traitement au quotidien. Au delà du 6ème mois, c'est surtout sur le maintien de l'amélioration métabolique et de la motivation que se portera l'attention. Le suivi est, en général, plus rapproché durant les 6 premiers mois (consultation tous les 1 à 2 mois) et peut être ensuite espacé (consultation tous les 2 à 3 mois). Le suivi des règles de sécurité vise à repérer les incidents survenus entre chaque consultation et à s'assurer de la bonne gestion du système d'infusion. Il comprend d une part la recherche des épisodes hypoglycémiques sévères (ayant nécessité l'assistance d'un tiers) et cétonuriques, et le contrôle des mesures mises en œuvre pour éviter leur reproduction. Les circonstances de survenue doivent être éclaircies pour repérer des négligences, des erreurs thérapeutiques ou des 20

21 situations à risque. Le contrôle des sites d'infusion sous-cutanée est également un élément essentiel à surveiller (recherche de prurit, infections ou lipodystrophies au niveau des sites d insertion du cathéter). La périodicité des changements de cathéters (tous les 2 à 3 jours en moyenne) doit être vérifiée de même que la rotation des sites d'infusion. Le suivi veille également au contrôle du matériel (vérification de la fiabilité de la pompe et de la calibration du lecteur de glycémies) et des réserves de produits consommables (cathéters, réservoirs d'insuline, piles, insuline, pansements, bandelettes de lecture glycémique). Une attention particulière doit être donnée à la vérification de la qualité de l'autocontrôle glycémique, qui détermine très largement les résultats métaboliques, mais aussi à la disponibilité des bandelettes urinaires (pour la recherche de corps cétoniques), ampoules de glucagon, insuline et matériel pour injections sous-cutanées et intramusculaires, qui sont autant de moyens pour faire face aux incidents métaboliques. 5) Le coût du traitement par pompe à insuline En 2006, une étude hollandaise a estimé que le coût total du traitement par pompe à insuline, à l initiation du traitement, est supérieure de 1385 à 2968 euros par an, comparativement au traitement par injection multiple d insuline en sous cutanée. Il s agit des coûts directs, déterminés à partir des coûts appliqués aux Pays-Bas, sans prendre en compte les consultations de pédiatres, d infirmiers et de diététiciens, nécessaires à la mise en place de la pompe, en hôpital de jour. Globalement, dans la littérature, on retrouve que le coût du traitement par pompe représente environ le double du traitement par injections multiples (concernant le traitement par pompe : environ 5000 à 6000 euros par an, versus 3000 euros par an et par patient pour le traitement par injection multiple). Il est actuellement très compliqué d évaluer la rentabilité de la pompe à insuline comparativement au traitement par injection multiples quotidiennes : en effet, il n y a pas d outil fiable permettant d évaluer le bien-être des enfants et adolescents traités par pompe versus ceux traités par injection multiple [31]. 21

22 III. OBJECTIFS Peu d études en France ont été publiées sur les résultats en termes métaboliques et de satisfaction chez les enfants et les adolescents traités par pompe à insuline, depuis celles de Tubiana et al et celle de Kurtz [32 et 33], qui concernent le très jeune enfant (< 6 ans). Tubiana a montré la supériorité à long terme de ce traitement par rapport au traitement conventionnel vis-àvis des accidents d hypoglycémies sévères chez le très jeune enfant [32]. Kurtz confirme que cette technique permet d obtenir un équilibre satisfaisant avec un confort apprécié des parents (et finalement de l enfant) [33]. Les études publiées dans la littérature concernant l enfant et l adolescent montrent qu il y a de nombreux avantages à utiliser l insulinothérapie intensive en sous-cutanée par pompe à insuline, parmi lesquels l amélioration de l équilibre glycémique, la diminution des fluctuations glycémiques, et la diminution des épisodes d hypoglycémies sévères. L objectif de cette étude rétrospective, menée dans 3 centres de Pédiatrie Générale, est d évaluer l évolution de l équilibre glycémique, de la consommation d insuline et de l Index de Masse corporelle (IMC, z-score) de 49 enfants et adolescents traités par pompe à insuline, à 6 et 12 mois de la mise en place du traitement. L autre objectif de cette étude est d évaluer leur satisfaction, c'est-à-dire la perception des avantages et des inconvénients de l outil «pompe à insuline» dans le traitement du diabète de type 1. IV. METHODES Les 49 patients inclus dans l étude sont tous diabétiques de type 1, âgés entre 5 et 21 ans et suivis dans 3 services de Pédiatrie Générale d Ile de France : le Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil (Val de Marne), le Centre Hospitalier Universitaire du Kremlin Bicêtre (Val de Marne), et le Centre Hospitalier de Lagny-Marne-la-Vallée (Seine et Marne). Tous les patients avaient eu au minimum 6 mois continus de traitement par pompe à insuline, 38 avaient 12 mois de traitement. Avant la mise en place de la pompe, les patients étaient traités soit par un schéma de traitement type Basal-Bolus (injection d insuline lente le soir, et bolus prandiaux d insuline rapide), soit par un schéma à 2 injections (1 insuline semi- lente et 1 insuline rapide). Le choix des pompes à insuline dépend du centre dans lequel les patients sont suivis, et des partenariats avec les prestataires. Les marques de pompe sont différentes dans les 3 centres de 22

23 pédiatrie. Les insulines utilisées sont dans les 3 centres des analogues d insuline rapide (suivant les recommandations). 1. Données cliniques et biologiques Il s agit d une étude rétrospective, pour laquelle les données cliniques et biologiques ont été relevées dans les dossiers médicaux. Pour chaque patient inclus, les données ont été recueillies aux temps M0 (correspondant au mois ayant précédé la mise en place de la pompe), M6 et M12 (respectivement 6 et 12 mois après la pose de la pompe à insuline). Les données recueillies sont : - L IMC [Indice de Masse Corporelle, correspondant au rapport Poids (Kg) /Taille² (m2)], relevé au temps M0, M6 et M12. Ont été comparés entre ces périodes les «z-score», correspondant à une méthode qui vise à ajuster la valeur de l IMC à l âge et au sexe du patient. Le z-score permet une quantification précise de l excès pondéral, indépendamment de l âge et du sexe. Il se calcule de la manière suivante : [{(IMC/médiane)^L}-1]/LS (Annexe, tableau V). Les valeurs nécessaires pour le calcul du z-score sont issues de l article princeps de Rolland-Cachera et al. [34]. - Le taux d HbA1C et la consommation d insuline (UI/Kg/Jour) des patients, relevés aux temps M0, M6 et M12, et comparés entre ces différentes périodes. 2. Questionnaire de satisfaction Un questionnaire de satisfaction visant à faire le point sur la satisfaction et la perception des avantages et des inconvénients de l outil «pompe à insuline» dans le traitement du diabète de type 1 a été distribué aux patients (cf. Annexe, «Questionnaire de satisfaction à l usage des patients», p 51). Plusieurs domaines ont été explorés : les raisons et les motivations pour lesquelles les patients ont choisi la pompe à insuline dans le traitement du diabète, l usage de la pompe au quotidien avec ses avantages et ses inconvénients, le ressenti des enfants et adolescents vis-à-vis du traitement «pompe à insuline». Trois patients avaient retiré la pompe quand le questionnaire a été distribué. Les questions ont été élaborées par nos soins, et le questionnaire testé auprès de certains patients avant d être distribué. Les réponses étaient strictement anonymes, la participation était bénévole et gratuite. Les données ont été recueillies soit lors du passage des enfants en consultation dans le cadre de leur suivi habituel, soit en hospitalisation pour bilan annuel. 23

24 3. Analyses statistiques Nous avons réalisé dans un premier temps une analyse univariée, permettant la description des différentes variables utilisées (moyennes notamment). Dans un second temps, nous avons réalisé une analyse bivariée sur séries appariées. Nous avons comparé les moyennes d HbA1c, du z-score/ IMC et des doses d insulines consommées quotidiennement pour un même patient à M0 et M6, et à M0 et M12 en utilisant le test de Student. Nous avons ensuite cherché à savoir si certains facteurs ne pouvaient pas expliquer les différences de moyennes que nous avions observées dans l étape n 2. Nous avons donc recherché une corrélation en analyse bivariée entre la différence de moyennes observées entre M0 et M6 et M0 et M12 pour les variables HbA1c et IMC/z-score (variable continue à expliquer) et ces variables explicatives. Concernant les variables explicatives catégorielles, nous avons utilisé les tests de Mann-Whitney et de Wilcoxon. Concernant les variables explicatives continues, nous avons utilisé le test non paramétrique des coefficients de Spearman. Enfin, le test de Kruskall Wallis a été utilisé afin de savoir si le service d origine pouvait avoir une influence sur les résultats observés. V. RESULTATS 1. Description de la population Au temps M0, 49 patients ont été inclus, dont 24 garçons (soit 49 %) et 25 filles (soit 51 %). La répartition dans les différents centres est la suivante : 31 patients suivis dans le service de Pédiatrie Générale du Centre Hospitalier de Lagny sur Marne, 9 patients suivis dans le service de médecine pour adolescent du CHU de Bicêtre, et 9 patients suivis dans l unité de médecine pour adolescent au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil. Les caractéristiques des patients de l étude sont résumées dans le tableau IX. L âge moyen des participants est de 12,7 ans au temps M0 de l étude, correspondant au mois qui a précédé immédiatement la mise en place de la pompe (12,8 ans pour les filles, et 12,6 ans pour les garçons). La durée de traitement par pompe est en moyenne de 18 mois (21 mois pour les filles et 15 mois pour les garçons). Le délai entre la découverte du diabète et la mise en place du traitement par pompe à insuline est en moyenne de 3 ans et 11 mois (4 ans 5 mois pour les filles, et 3 ans 9 mois pour les garçons). Dans cette étude, 24

25 49 patients (soit 100%) avaient 6 mois continus de traitement par pompe à insuline, 38 patients (soit 77,5%) étaient traités par pompe depuis 12 mois. Concernant le questionnaire de satisfaction, 32 patients (soit 67,3% de la population étudiée) ont répondu, dont 14 filles et 19 garçons. La moyenne d âge est de 14,9 ans pour les filles et de 14,6 ans pour les garçons (Tableau II). Tous ont plus de 9 ans. Pour les 17 patients qui n ont pas répondu, 5 avaient moins de 9 ans au moment du recueil et étaient considérés comme trop jeunes pour y répondre ; 3 patients n ont pu être recontactés (2 patients ont été transférés dans le secteur adulte, et 1 patient était perdu de vue) ; 6 patients ont refusé de répondre au questionnaire de satisfaction, et 3 patients ne se sont pas rendus en consultation. Tableau IX : Caractéristiques des patients inclus à M0 et M6 (49 patients), et à M12 (38 patients) Caractéristiques à M0 et M6 (n=49) CHLMV (n=31) CHIC (n=9) CHUKB (n=9) Moyennes Moyennes Filles (n=25) Moyennes Garçons (n=24) Age à la mise sous pompe (ans) 11,8 [5-19,3] 13,4 [8,1-17,7] 15 [13,5-16,5] 12,7 [5-19,3] 12,8 [5-18,6] 12,6 [7-19,3] Durée de traitement par pompe (ans) Délai entre la découverte du diabète et la mise en place de la pompe (ans) Age au diagnostic du diabète (ans) Caractéristiques à M12 (n=38) 1,5 [0,5-1,7] 1,7 [0,5-2,7] 1,5 [0,9-2,2] 1,5 [0,5-2,7] 1,7 [0,5-2,7] 1,25 [0,5-2,2] 3,3 [0,5-10,3] 6,1 [1,7-8,6] 3,8 [0,4-5,8] 3,9 [0,5-10,3] 4,4 [0,4-10,3] 3,7 [0,6-10,3] 8,5 [2,1-16,4] 7,3 [4,9-14,1] 11,2 [9-14,7] 8,8 [2,1-16,4] 8,4 [2,5-14,7] 9 [4,5-16,4] CHLMV (n=24) CHIC (n=7) CHUKB (n=7) Moyennes Moyennes Filles (n= 21) Moyennes Garçons (n=17) Age à la mise sous pompe (ans) 12,5 [7,5-19,3] 13,9 [8-17,8] 15 [13,5-16,5] 13,2 [7,5-18,6] 13,5 [7,5-18,6] 12,9 [8-16,4] Durée de traitement par pompe (ans) 1,7 [0,9-3] 2 [1-2,7] 1,6 [2-1] 1,8 [1-2,7] 1,9 [1-2,7] 1,5 [1-2,3] Délai entre la découverte du diabète et la mise en place de la 3,3 [0,5-9,2] 6,5 [2,3-8,6] 3,9 [0,4-5,8] 4 [0,4-9,2] 4,5 [0,4-8,6] 3,5 [0,9-9,2] pompe (ans) Age au diagnostic du diabète (ans) 9,1 [2,5-16,4] 7,4 [4,9-14] 11,2 [8,6-14,7] 9,2 [2,5-16,4] 9 [2,5-14,7] 9,4 [5,5-16,4] [CHMLV= Centre hospitalier de Lagny-sur-Marne, CHIC= Centre hospitalier Intercommunal de Créteil, CHUKB= Centre Hospitalier Universitaire de Kremlin Bicêtre] Tableau X : Caractéristiques des patients ayant répondu au questionnaire de satisfaction Groupe de patients DID (total = 32/49 patients) Filles Garçons Proportion n=14 (28,6%) n= 18 (38,8%) Moyenne d âge (Au moment du recueil) 14,9 ans [9-21,4] 14,6 [10-21] 25

26 Dose D'insuline (UI/KG/J) 2. Résultats en terme d équilibre glycémique Nous constatons que 6 mois après la mise en place de la pompe à insuline, il existe une différence significative pour les taux d HbA1C dans le sens d une diminution (taux moyen d HbA1C à M0= 8,74%, et taux moyen à M6=8,11%, avec p=0,041). Cette différence reste significative à 12 mois (taux d HbA1C moyen à 12 mois =8,20%, p=0,0243). En revanche, nous ne retrouvons pas de différence significative entre les taux d HbA1C de M6 et M12 (Figure 8). Figure 8 : Evolution des moyennes d HbA1C à M0, M6 et M12 HbA1C (%) 8,80% 8,60% 8,40% 8,20% 8,00% 7,80% Mois Moyenne 3. Résultats en terme de Consommation d Insuline La moyenne des doses d insulines quotidiennement consommées entre M0 et M12 ne diffère pas de manière significative (Les moyennes de consommation d insuline sont à M0 : 0,945 UI/Kg/J et à M12 : 0,961 UI/Kg/j, p=0,71). De même, nous ne retrouvons pas de différence entre M0 et M6 (respectivement 0,918 UI/Kg/J et 0,956 UI/Kg/J, p=0,19) (figure 9). Figure 9 : Evolution des moyennes de dose d insuline (Ui/Kg/J) à M0, M6 et M12 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91 0,9 0, Mois MOYENNE 26

27 4. Résultats en terme d IMC (z-score) La moyenne des z-score est significativement différente entre M0 et M6 (à M0, le z-score moyen est de +0,45 SD pour les 49 patients, et à M6, il est de +0,81 SD, p <0,05), et la différence reste significative entre M0 et M12 (p=0,0002 étudié pour 37 patients, en raison de données manquantes pour un patient). Les patients présentent donc une augmentation significative de leur IMC à M6 et à M12 de la pose de la pompe à insuline (figure 10). Figure 10 : Evolution des moyennes de z-score IMC à M0, M6 et M12 Moyenne de BMI (z-score) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Mois Moyenne 5. Influence d autres paramètres Les variables pour lesquelles une différence significative entre M0 et M12 a été mise en évidence ont fait l objet d une analyse plus approfondie : nous avons, au cours d une analyse bivariée, pris en compte différents paramètres afin de savoir s ils pouvaient avoir une influence sur les différences observées en termes d équilibre glycémique et pondéral, indépendamment du traitement «pompe à insuline», aux différents temps de l étude. - Nous avons tout d abord intégré l âge des patients. Les analyses statistiques montrent qu il n y a pas de lien significatif entre l âge des patients et les différences observées en termes d HbA1C ou de z-score, ni à M6, ni à M12. - Par ailleurs, nous n avons pas mis en évidence de différence significative en intégrant la variable sexe, sur les différences observées en termes de z-score et d HbA1C ni à M6 (respectivement p=0,73 et p=0,46) ni à M12 (respectivement p= 0,78 et p= 0,16). - Nous n avons pas mis en évidence de relation entre l âge au diagnostic du diabète (étudié par rapport à la moyenne, qui est à 9 ans) et les différences en terme d HbA1C ou de z-score observées à M6 (respectivement p=0,30 et p=0,56) et à M12 (respectivement p=0,72 et p=0,47). 27

28 - Nous n avons pas retrouvé de relation entre la durée de traitement par pompe (plus ou moins d 1 an et demi, correspondant à la moyenne de durée de traitement par pompe de la population étudiée) et les différences observées en terme d HbA1C ni à M6 (p=0,81) ni à M12 (p=0,49). Il en est de même pour le z-score ni à M6, ni à M12 (respectivement p= 0,90 et p=0,50). - L âge à la mise en place de la pompe n a pas de lien significatif avec les différences d HbA1C ni à 6 mois (p=0,67) ni à 12 mois (p= 0,34). Il en est de même pour les différences observées en termes de z-score à M6 (p= 0,83) et à M12 (p=0,10). - Il existe un lien entre le taux d HbA1C initial à M0 et l amélioration de l HbA1C à M6 et M12. En effet, les patients pour lesquels l HbA1C à M0 est > 8,5% améliorent de façon significative le taux d HbA1C à M6 (p= 0,032) et à M12 (p=0,012). Par contre, les patients pour lesquels l HbA1C à M0 est 8,5% n améliorent pas de façon significative le taux d HbA1C à M6 (p=0,38) et à M12 (p=0,68). - Nous n avons pas retrouvé de lien significatif entre les résultats d HbA1C et le service d origine des patients ni à M6 (p=0,1), ni à M12 (p=0,24). Il en est de même pour les résultats en terme z-score (à M6, p=0,92 et à M12, p=0,59). Tableau VIII : Résultats en termes d HbA1C, de BMI/z-score et de consommation d insuline HbA1C (%) Durée (mois M) n= patients moyenne (± écart-type) IC 95% M0 / M6 49 / 49 8,74% (± 0,2) / 8,11% (± 0,17) [8,33-9,15] / [7,78-8,45] p = 0,0041 M0 / M12 38 / 38 8,79% (± 0,26) / 8,20% (± 0,20) [8,27-9,31] / [7,80-8,61] p =0,0243 M6 / M12 38 / 38 8,11% (± 0,19) / 8,20% (± 0,20) [7,74-8,5] / [7,8-8,61] p =0,59 Z-score (SD) M0 / M6 49 / 49 0,452 (± 0,149) / 0,81 (± 0,15) [0,15-0,751] / [0,508-1,11] p =0 M0 / M12 37 / 37 0,665 (± 0,168) / 0,993 (± 0,172) [0,324-1,00] / [0,644-1,34] p = 0,0002 M6 / M12 37 / 37 1,00 (±0,166) / 0,993 (± 0,172) [0,667-1,342] / [0,644-1,34] p = 0,81 Dose d'insuline (UI/Kg/J) M0 / M6 49 / 49 0,918 (± 0,040) / 0,956 (±0,034) [0,837-0,999] / [0,888-1,02] p = 0,19 M0 / M12 38 / 38 0,945 (±0,046) / 0,961 (±0,048) [0,852-1,04] / [0,863-1,06] p = 0,71 M6 / M12 38 / 38 0,955 (±0,040) / 0,961 (± 0,048) [0,873-1,04] / [0,863-1,06] p = 0,89 28

29 6. Questionnaire de satisfaction Le questionnaire de satisfaction remis aux patients est consultable dans le chapitre «IX, Annexe», à partir de la page Concernant les raisons pour lesquelles les patients ont choisi la pompe à insuline : 93,8% des patients l ont choisi parce qu elle est plus confortable (moins de piqûres). Ils sont un peu moins nombreux (74,2%) à l avoir choisi pour améliorer l équilibre glycémique, ou pour être plus autonome dans la gestion du diabète (67,7%). - Concernant la satisfaction des patients vis-à-vis du traitement «pompe à insuline» : 93,8% des patients interrogés se disent «contents» de la pompe, et la même proportion (93,2%) pensent que la pompe «c est bien». 85,2% déclarent «se sentir mieux» grâce à la pompe, mais ¼ des patients (23,3%) ont déjà pensé à la retirer définitivement pour revenir à leur ancien traitement. Cependant, 12,5% des patients interrogés se déclarent plus stressés depuis qu ils utilisent la pompe à insuline. - 93,5% des patients interrogés conseilleraient la pompe à insuline à d autres enfants et adolescents diabétiques. Pour une majorité d entre eux (88,5%), la pompe représente une source de motivation pour équilibrer le diabète. 83,3% des enfants et adolescents interrogés se sentent plus autonomes dans la gestion du diabète au quotidien grâce à la pompe. - Concernant l usage de la pompe au quotidien : 72% des patients la retirent pour faire du sport, mais la moitié (56,3%) déclare que la pompe est plus pratique que les injections d insuline pour faire du sport. Cependant, 83% des mêmes patients interrogés disent ne pas en faire plus qu avant grâce à la pompe. Concernant l usage de la pompe en milieu scolaire, la grande majorité (93,5%) a répondu que la pompe est plus pratique que les injections sous-cutanées à l école. - Concernant l alimentation : 64,5% des patients ayant répondu déclarent avoir l impression de manger mieux grâce à la pompe. Cette question laissait la possibilité pour les sujets interrogés de justifier leur réponse s ils le voulaient. Globalement, les patients expriment le fait d avoir la possibilité de «manger un peu plus de sucre», d avoir «plus de liberté au niveau de l alimentation», «on peut manger comme les autres», et «manger plus varié» (sic). - Concernant les problèmes techniques que les patients interrogés ont pu rencontrer lors de l utilisation de la pompe : 58,1% des patients interrogés déclarent avoir eu un problème avec la pompe dans les 6 derniers mois. Il s agit dans la majorité des cas de problèmes survenus sur le cathéter (il s est arraché dans 75% des cas), et la tubulure (elle s est bouchée dans 63,3% des 29

30 cas). La quasi-totalité des patients (96,7%) déclare ne pas se tromper dans le réglage des débits d insuline. Par ailleurs, la pompe est déjà tombée en panne dans 23,3% des cas. - Concernant les problèmes de peau liés à l utilisation de la pompe à insuline : 75% des patients interrogés ont déclaré déjà avoir eu des rougeurs à l emplacement du cathéter. Ils sont moins nombreux à signaler avoir déjà eu des infections ou des lipodystrophies à l emplacement du cathéter (31,3 et 38,7% respectivement). - Concernant l usage de la pompe à insuline pendant la période estivale: 53,8% des patients se disent gênés par la pompe quand ils vont à la plage l été. Cependant, seulement 29,6% des patients interrogés la retirent l été pour repasser aux injections d insuline en sous-cutanée. - Concernant la visibilité de la pompe : seulement 3,7% des patients interrogés retirent la pompe parce qu elle est trop visible et que ça les gêne. - Concernant la pratique des dextros (auto-surveillance des glycémies capillaires): 59,4% des patients déclarent pratiquer plus de dextros depuis qu ils ont la pompe (cette question laissait la possibilité de donner le nombre de dextros qu ils pratiquaient par jour. Tous ont répondu qu ils en pratiquaient 4 par jour). 34,4 % d entre eux se disent gênés par l augmentation du nombre de dextros à faire à cause de la pompe. VI. DISCUSSION Concernant l équilibre métabolique, nous avons observé que le taux d HbA1C des patients pour lesquels le taux d HbA1c initial est > 8,5% diminue de manière significative à 6 mois de la pose de la pompe. Il remonte légèrement à 12 mois, mais reste significativement plus bas qu à la pose de la pompe. Par contre, les patients pour lesquels le taux d HbA1C est 8,5% n améliorent pas leur équilibre glycémique de manière significative. Ces résultats vont dans le sens de ce qui est publié dans la littérature. Une étude d observation récente a montré une amélioration significative du taux d HbA1C un an après le commencement de la thérapie par pompe, spécialement chez des enfants pour lesquels les contrôles glycémiques n étaient pas optimaux. Nimri et al. ont étudié les données de 279 patients traités par pompe à insuline : Ils ont remarqué qu il existe un lien entre le taux d HbA1C à l initiation du traitement par pompe, et l amélioration de l HbA1C : en effet, les patients pour lesquels le taux d HbA1C était 10% ont eu une amélioration de ce taux plus importante que ceux qui avait un taux d HbA1C 7%. Ils constatent également que les enfants pré-pubères ont tendance à améliorer de façon plus 30

31 importante leur équilibre glycémique (taux HbA1C) à 12 mois de la pose de la pompe que les adolescents. Pour Nimri, l amélioration de l HbA1C est liée à 3 paramètres : l âge du patient à la mise en place du traitement par pompe à insuline, le niveau de contrôle glycémique au moment de la mise en place du traitement, et la durée du traitement par pompe [35]. Nos résultats ne soutiennent qu en partie cette hypothèse, puisque nous avons retrouvé qu aussi bien l âge des patients et la durée de traitement par pompe n ont pas de lien significatifs avec les différences observées en terme d HbA1C aux différents temps de l étude. Ceci est cependant à discuter en raison de la petite taille de l échantillon étudié et du temps relativement court de l observation sous pompe. D autres études constatent les mêmes résultats en terme d HbA1C, tout en précisant que la pompe ne semble pas être un traitement adapté à tous les patients, même si elle peut être proposée à tout âge : Aristides et al ont collecté les données de 56 patients porteurs de pompes à insuline, âgés de 7 à 23 ans. A 12 mois de sa mise en place, ils constatent globalement une diminution significative de l HbA1C de 8,5 à 8,3% (p=0,045). Cependant, ils nuancent ces résultats en séparant 3 groupes distincts (pour lesquels les données d âge, de durée de traitement par pompe et de genre sont similaires) : ceux pour qui l HbA1C est en réelle diminution (39,4% de leur cohorte, pour qui l HbA1C passe de 8,6% à 7,6%), ceux pour qui l HbA1C reste stable (41%, pour qui l HbA1C reste stable à 8,7%), et le groupe de patients pour qui l HbA1C augmente après pose de la pompe à insuline (19,6% de leur population, pour qui l HbA1C passe de 7,8% à 8,8%). Cependant, cette étude ne permet pas d identifier les caractéristiques prédictives de résultats en terme d amélioration de l équilibre glycémique des patients traités par pompe à insuline [36]. Il semble que l amélioration de l HBA1C soit limitée dans le temps. Une étude multicentrique visant à comparer les effets à long terme entre le traitement par pompe et le traitement par injections multiples montre que les bénéfices de la pompe en terme d HbA1C ne se font plus ressentir après 3 ans de traitement par pompe [37]. A l heure actuelle, peu d études randomisées ont été publiées pour pouvoir évaluer objectivement les effets de la pompe sur le taux d HbA1C, à long terme. Le traitement par pompe à insuline semble plus efficace que le traitement par injection multiple quotidienne d insuline en sous-cutanée sur l équilibre glycémique à court terme [38]. Ces résultats sont cependant à nuancer : Ils peuvent être effectivement liés au traitement par pompe en lui-même, qui représente une prise en charge intensive du diabète, ou bien être dus à l encadrement, à la surveillance et à la sollicitation très rapprochés des patients qui ont participé à ces différentes études. D autre part, d autres études randomisées n ont pas montré de différence 31

32 significative en terme d équilibre glycémique entre le traitement par pompe à insuline et celui par injection multiples. Néanmoins la puissance de ces études n était pas suffisante du fait des échantillons de petite taille et de la courte durée d observation [39]. Notre étude à l avantage d être le reflet de la vie réelle, puisque les données ont été recueillies de manière rétrospective. Même si le taux moyen d HbA1C s améliore de manière significative à M6 et à M12, il reste supérieur à 7,5%, et donc dans des zones reflétant un mauvais équilibre glycémique. Concernant la consommation d insuline et l évolution de l IMC des enfants traités par pompe à insuline, on observe dans les mêmes études citées ci-dessus des résultats plutôt positifs, avec généralement une diminution significative de la consommation d insuline, et une non augmentation voire une diminution de l IMC [35, 36, 37]. Ces résultats sont en contradiction avec nos observations, puisque nous ne retrouvons pas de différence significative en terme de consommation d insuline à 6 et 12 mois, même si la tendance semble être à l augmentation. Quant à l IMC (z-score), il augmente significativement à 6 et 12 mois de la pose de la pompe : les patients sous pompe prennent du poids, ce qui peut être expliqué par le fait qu ils mangent plus librement, avec moins de restriction alimentaire (aliments plus riches en sucres rapides), et possiblement soit oubli des bolus, soit inadéquation entre les apports glucidiques et les bolus d insuline injectés : se pose donc la question de l éducation en terme diététique, reconnue comme préalable indispensable au succès de la thérapie par pompe à insuline. L'insulinothérapie dite «fonctionnelle» est une approche pédagogique de l insulinothérapie intensifiée. Elle vise à un traitement insulinique plus physiologique, et peut apparaître comme une réponse adaptée aux problèmes diététiques sous pompe à insuline. Le but est d adapter la dose d insuline aux charges glucidiques des repas, tout en transférant vers le malade le processus décisionnel et de gestion de son insulinothérapie, ceci en accord avec les différents actes de la vie quotidienne. Elle suppose une connaissance diététique précise, une relative aisance avec les principes de base de calcul (additions et multiplications) et surtout des motivations claires exprimées par le patient. Elle pourrait aider à limiter la prise de poids observée chez les patients sous pompe, favorisant ainsi l observance du traitement, surtout chez les adolescentes. Certaines études se sont intéressées aux facteurs prédictifs de succès du traitement par pompe à insuline. Ils semblent être liés d une part à la motivation générée par ce nouveau traitement, et d autre part à la qualité de prise en charge antérieure du diabète. Les chances de succès sont maximisées si le patient et sa famille présentent des motivations claires quant à l amélioration de l équilibre glycémique, la diminution des épisodes d hypoglycémie, et surtout l amélioration de leur qualité de vie [40]. L idée d un contrat de mise en place et de suivi d un traitement par pompe portable à insuline, pourrait permettre d optimiser 32

33 la prise en charge et de s assurer de la motivation des patients. Par l intermédiaire de ce contrat, le patient et sa famille s engagent à respecter certaines règles pour la mise en place du traitement, notamment en termes de surveillance glycémique (impliquant la tenue d un carnet de surveillance glycémique), de respect des protocoles (notamment engagement à changer le réservoir, la ligne d infusion et le cathéter régulièrement) et d observance aux consultations de suivi. Le non respect de ces engagements pourrait conduire à proposer l interruption du traitement par pompe, soulignant ainsi l importance du respect de ces règles, et les risques potentiels que peut engendrer la non observance des principes de base (acidocétose, infections, ) L optimisme et la motivation générés par le traitement par pompe semblent donc deux éléments fondamentaux à prendre en compte pour sélectionner les candidats à la pompe: il apparaît que plus le patient croit en son traitement (en particulier dans la possibilité à équilibrer les glycémies), mieux il se prendra en charge sur le plan diététique (et donc meilleur sera l équilibre glycémique) [41]. Ceci est particulièrement intéressant chez l adolescent, pour qui les règles diététiques sont les plus difficiles à respecter. Il faut donc être motivé par le traitement par pompe, mais inversement, la pompe semble être en elle-même source de motivation dans la prise en charge du diabète. Une équipe Australienne confirme cet aspect : leurs patients qui ont un fort degré de satisfaction vis-à-vis du traitement par pompe ont une meilleure confiance dans le traitement, se disent plus autonomes et plus motivés grâce à la pompe, pour équilibrer le diabète [42]. Même si la pompe semble effectivement être une source de motivation pour améliorer l équilibre glycémique des patients qui l utilisent, nous avons remarqué que pour la grande majorité d entre eux la pompe à insuline est choisie pour une raison essentiellement pratique, celle de moins se piquer. Ainsi la possibilité de résoudre les problèmes liés à l administration quotidienne d insuline semble au premier plan dans le choix du traitement par pompe, avant la préoccupation de l équilibre glycémique. Plusieurs études soutiennent que l impact du diabète sur le quotidien est diminué grâce au traitement par pompe. Une équipe Norvégienne a recueilli l impression de 31 enfants et adolescents traités par pompe à insuline, en leur demandant, par l intermédiaire de questions ouvertes, de lister les éléments intervenant dans leur satisfaction quant au traitement par pompe. Ils concernent principalement le fait de ne plus réaliser d injections d insuline multiples en sous-cutanée et la plus grande souplesse d horaire des repas. L amélioration de l équilibre glycémique et la diminution des épisodes d hypoglycémie participent également à leur satisfaction. De plus, la pompe semble améliorer l acceptation du traitement (et donc de la maladie), en permettant une meilleure souplesse dans la prise en charge 33

34 du diabète au quotidien. Grâce a ce traitement, même si les contraintes de l insulinothérapie sont toujours présentes, elles sont moins «subies», car plus flexibles. L enfant ou l adolescent qui l utilisent sont autonomisés, et plus indépendants. Par ailleurs, les aspects techniques de la pompe entrent également en compte, car l administration d insuline est facilitée, sécurisée, évitant les pertes d insuline involontaires [43]. Ce type de traitement, à la pointe de la technologie, est plus à même de séduire les enfants et les adolescents que les injections à la seringue ou au stylo, ce qui pourrait participer à l amélioration de l adhésion à la thérapeutique. Dans notre expérience, 3 patients (tous adolescents de plus de 14 ans) n avaient plus de pompe à insuline et avaient repris leur ancien traitement par injection multiples d insuline en sous-cutanée. Dans 2 cas, c était par choix, et dans un cas, c était imposé par le médecin, par manque de rigueur dans la surveillance glycémique. Wood et al. se sont intéressés aux raisons pour lesquelles les patients d âge pédiatrique décidaient d arrêter le traitement par pompe à insuline. Ils ont suivi une cohorte de 161 jeunes diabétiques de type 1 ayant débuté un traitement par pompe à insuline. Plus de 80% de leur cohorte était toujours traitée par pompe en moyenne 3,8 ans après la pose, avec moins de 5% d arrêt de pompe chaque année. Les principales raisons pour lesquelles les patients arrêtaient le traitement étaient ce qu ils qualifient de problèmes majeurs (Acidocétoses, dans 28% des cas), le «ras-le-bol» du Diabète (28% des cas), et les problèmes sur le site du cathéter (21% des cas). Les soucis liés à l image corporelle (problèmes liés au port de la pompe et à la prise de poids) représentaient 14% et 10% respectivement des motifs d arrêt de la pompe. Par ailleurs, une surveillance glycémique inadaptée dès l initiation de la pompe (moins de 4 dextros par jours) et l aggravation de l équilibre glycémique au cours du traitement par pompe semblent être 2 facteurs prédictifs d échec, pouvant aider à identifier les sujets qui pourraient bénéficier d une aide accrue. De plus, ils ont observé une proportion significativement plus grande de patients issus de famille monoparentale parmi ceux qui ont arrêté la pompe, comparativement à ceux qui l ont continué [44]. Il a été montré que la surveillance parentale optimise les chances de succès du traitement par pompe à insuline [40]. Récemment, Seereiner et al. se sont intéressés plus spécifiquement aux adolescents et jeunes adultes, tentant de préciser les raisons pour lesquelles ces derniers décidaient d arrêter le traitement par pompe à insuline. Les inconvénients relatifs à l utilisation de la pompe en ellemême, mais également les aspects sociaux et psychosociaux semblent au premier plan dans la réticence des adolescents à utiliser la pompe : dans leur population (88 patients), les raisons principales pour lesquelles les adolescents ont retiré la pompe (plus de 50% de leur population), sont les difficultés de son utilisation pendant la période estivale, le risque de déconnection du cathéter pendant les activités sportives (et ses difficultés d utilisation au moment d un exercice 34

35 physique), le fait que l insertion du cathéter est plus douloureuse qu une injection au stylo, et le fait que la pompe est vécue comme un corps étranger. Ainsi, l aspect technique du fonctionnement de la pompe ne semble pas au premier plan dans les causes de retrait de pompe dans cette population (à l exception des problèmes liés au cathéter) [45]. Les aspects psychosociaux relatifs à l utilisation de la pompe à insuline sont globalement peu étudiés, probablement en raison de la difficulté à mesurer ces paramètres. La pompe peut apparaître comme un traitement prometteur à l adolescence, car elle permet une bien meilleure flexibilité (notamment en terme d horaire), diminuant ainsi les contraintes quotidiennes liées à la maladie (sport, sorties, repas...). En effet, la pompe à insuline permet de faire en sorte d inverser quelque peu le processus : c est la maladie qui «s adapte» au mode de vie de l adolescent, et non plus le contraire. L adolescent devient acteur de son propre traitement, ce qui paraît plus mobilisateur que l évocation des complications à venir, en insistant plus sur le bien être au temps présent. De plus, sur le plan purement physiologique, le phénomène de l aube remarqué à l adolescence peut être facilement géré avec la pompe. Mais l utilisation de la pompe soulève un problème non négligeable relatif à la visibilité de la maladie. Accepter la pompe à insuline dans le traitement du diabète implique une acceptation totale de la vie avec la maladie, car à travers la pompe, la maladie, qui jusque là était «invisible», devient visible des pairs. Ceci peut poser un réel problème à l adolescence, en entrant en conflit avec le besoin d identification aux pairs [46]. La pompe ne s adresse donc pas à tous les adolescents diabétiques. Toute la difficulté réside dans l identification de ceux pour qui elle apporterait des solutions en termes métaboliques et de qualité de vie. L idée d un contrat de mise en place d une pompe portable à insuline paraît particulièrement intéressante à l adolescence, en aidant à identifier les adolescents les plus motivés. A cette période de la vie particulièrement, l acceptation du traitement par pompe apparaît essentielle, car toute baisse de la vigilance, en particulier dans la surveillance des glycémies capillaires, pourrait avoir des effets métaboliques néfastes d apparition rapide si non dépistés à temps [47]. L adoption d une pompe à insuline peut peser lourdement sur le patient et sa famille. De nombreuses études se sont intéressées à la qualité de vie des patients traités par pompe portable à insuline, certaines non randomisées, d autres randomisées. En 2008, Noboer et al. ont publié une étude prospective, randomisée, visant à comparer le traitement par pompe à insuline au traitement par injection multiple d insuline en sous-cutanée, chez 38 patients diabétiques de type 1 âgés de 4 à 16 ans. Il ressort de cette étude une amélioration significative de la qualité de vie (score PedQL) et une diminution de l impact de la maladie chez les patients utilisant le 35

36 traitement par pompe, en plus de la diminution de la fréquence des hypoglycémies sévères et de la diminution du taux d HbA1C, comparativement au traitement par injection multiple d insuline [48]. D autres études montrent une amélioration de la qualité de vie par la réduction du fardeau que représente le diabète au quotidien grâce à la pompe. Le traitement par pompe apporterait des améliorations de score de qualité de vie spécifiques au diabète, une diminution de l impact de la maladie diabétique au quotidien pour le patient et sa famille, mais aussi une diminution relative des conflits dans la gestion du diabète au quotidien entre le patient et sa famille, en particulier à l adolescence [49]. Cependant, certaines études remettent en cause la relation entre le traitement par pompe et l amélioration de la qualité de vie, en suggérant que la qualité de vie générique des patients n a pas de lien avec le traitement utilisé. Barnard et al. dans une revue de la littérature publiée en 2007 soulignent le fait que les méthodes des études existantes sur la relation entre le traitement par pompe et la qualité de vie ne sont pas suffisamment rigoureuses pour juger les bénéfices obtenues chez les patients traités par pompe : aucune étude ne remplit à la fois les critères de randomisation, de taille d échantillon et de mesure de qualité de vie (échelles appropriées), essentiels pour établir un lien entre le traitement par pompe à insuline et la qualité de vie de ces patients. En d autres termes, il n est pas prouvé que la pompe améliore la qualité de vie des patients qui l utilisent. Cependant, cela ne prouve pas non plus que la pompe n apporte pas de bénéfices en termes de qualité de vie [50]. Valenzuela et al. vont dans ce sens, en déclarant dans leur étude publiée en 2006 que la qualité de vie des enfants et adolescents diabétiques de type 1 n est pas liée au type de traitement utilisés : ce serait plutôt des facteurs d ordres psychosociaux (liés à l enfant lui-même, à l investissement familial) qui seraient prédominants dans la qualité de vie de ces patients. Les facteurs purement cliniques (tels que la qualité de l éducation à l utilisation de la pompe à insuline, la surveillance glycémique et l éducation diététique ) et démographiques sont relativement moins importants. Il s agit cependant d une étude non randomisée et limitée par le faible nombre de patients [51]. 36

37 VII. CONCLUSION Nous observons que la pompe à insuline apporte une amélioration de l équilibre glycémique des patients diabétiques de type I, en particulier ceux pour lesquels le taux d HbA1C est supérieur à 8,5% au moment la mise en place du traitement. Contrairement à ce que l on peut trouver dans la littérature, les patients traités par pompe prennent du poids de manière significative à 6 et 12 mois de sa mise en place, et la consommation d insuline n est pas significativement différente, même si la tendance est à l augmentation. Les données comme l âge des patients, la durée du traitement par pompe, le sexe ou l âge à la mise en place de la pompe ne semblent pas influencer l équilibre glycémique des patients, ni la prise de poids. La pompe est reconnue comme un traitement sûr et sécurisant, pouvant être prescrit à tout âge. Les avantages qu elle apporte au quotidien pour les enfants et les adolescents semblent satisfaire ces derniers. Cependant le traitement par pompe à insuline ne s adresse pas à tous les patients. Son utilisation n est pas sans risque sans un minimum de «pré-requis» comme une éducation appropriée, des contrôles glycémiques fréquents (au moins 4 par jour), une alimentation adaptée, et une relation étroite avec les équipes médicales formées et les prestataires de service. L adoption du traitement par pompe à insuline implique un engagement de la part du patient et de sa famille, dont on pourrait s assurer par l intermédiaire d un «contrat de mise en place et de suivi du traitement par pompe portable à insuline». Par ailleurs, l insulinothérapie fonctionnelle (IF), approche éducative dont le but est d optimiser la dose d insuline injectée en fonction de l apport glucidique, peut apparaître comme une possible solution aux problèmes de prise de poids constatés lors du traitement par pompe à insuline, à condition que le patient présente des motivations claires et soit prêt à participer aux programmes d éducation. L IF permet au traitement insulinique de s adapter au mode d alimentation du patient, et non plus le contraire, ce qui pourrait apporter des améliorations en terme de qualité de vie, et donc d acceptabilité au traitement, en particulier pour les adolescents. Contrairement à la pratique diabétologique adulte, la recherche à tout prix de la normoglycémie à l adolescence est le plus souvent irréaliste, et les objectifs devront être adaptés. Dans une maladie où l intervention du patient dans son traitement est pluriquotidienne, complexe et déterminante pour son état de santé, on comprend bien l impact des remaniements propres à l adolescence sur les comportements thérapeutiques. La discipline de vie et les contraintes quotidiennes exigées deviennent difficilement compatibles avec les besoins de liberté et d autonomie de l adolescent. Le traitement par pompe portable à insuline, même s il a permis d obtenir d excellents résultats 37

38 métaboliques chez les adolescents, reste encore limité du fait de la nécessaire motivation et des contraintes, notamment celles liées au port continu de la pompe et au nombre de glycémies indispensables pour la sécurité et l efficacité de ce traitement. La prise en charge du diabète de type 1 par pompe portable à insuline se rapproche de l idée de traitement par pancréas artificiel. Mais un des inconvénients majeurs du traitement réside dans la nécessité de surveiller régulièrement les glycémies capillaires, ce qui implique des piqûres supplémentaires, au moins 4 fois par jour selon les recommandations. Des progrès technologiques permettent à l heure actuelle de mesurer la glycémie (ou plutôt la concentration interstitielle en glucose) en continu. Cette approche est connue sous le vocable anglais Continuous Glucose Monitoring (CGM) à l aide d un glucose sensor (ou capteur de glucose). Une étude prospective multicentrique menée chez l adulte et l adolescent montrent que l utilisation quotidienne de ce système améliore l équilibre glycémique des patients diabétiques de type 1, 3 mois après sa mise en place (à 3 mois, la moitié de leur patient seulement utilisait le CGM quotidiennement). L utilisation de ce système a de nombreux intérêts, parmi lesquels le dépistage des hypoglycémies non ressenties, la caractérisation des fluctuations glycémiques, l identification des conduites inadaptées. Il apparaît comme un outil pédagogique et d aide à la décision thérapeutique [52]. La place exacte de l holter glycémique dans la prise en charge du patient diabétique de type 1 d âge pédiatrique n est pas encore parfaitement établie. Ce type d'exploration pourrait contribuer à améliorer l'équilibre glycémique de ces patients. Les limites de cette étude sont nombreuses. Il s agit d une étude rétrospective non randomisée, dans laquelle les patients inclus sont leurs propres témoins, et la taille de l échantillon est limitée. De plus, nous ne disposons que de peu de recul pour pouvoir extrapoler ces résultats à long terme. 38

39 VIII. BIBLIOGRAPHIE 1. Green A, Gale EA, Patterson CC. Incidence of childhood onset insulin-dependent diabetes mellitus: the Eurodiab ace study. Lancet, 1992; 339: The DIAMOND project Group. Incidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide , Diab. Med. 2006; 23: Levy-Marchal C, Papoz L, de Beaufort C, Doutreix J, Froment V, Garros B, et al, Incidence of insulin-dependent diabetes mellitus in France in Diabetologia, 1990 ; 33 : Karvonen M, Pitkaniemi J, Tuomilehto J. The onset age of type 1 diabetes in Finnish children has become younger. The Finnish childhood diabetes registry group. Diabetes Care 1999; 22: Knip M, Veijola R, Virtanen SM, Hyoty H, Vaarala O, Akerblom HK. Environmental triggers and determinants of type 1 diabetes. Diabetes, 2005; 54 Suppl 2:S Hermann R, Laine AP, Veijola R, Vahlberg T, Simell S, Lahde J, et al. The effect of HLA class ii, insulin and CTLA4 gene regions on the development of humoral beta cell autoimmunity. Diabetologia, 2005; 48: Steck AK, Bugawan TL, Valdes AM, Emery LM, Blair A, Norris JM, et al. Association of non-hla genes with type 1 diabetes autoimmunity. Diabetes, 2005; 54: The EURODIAB-ACE Study Group and the EURODIAB ACE Substudy 2 Study Group. Familial risk of type 1 diabetes in European children. Diabetologia 1998; 41: The TEDDY Study Group. The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) stydy: study design. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: Gerstein H., Cow s milk exposure and type 1 diabetes mellitus. Diabetes care, 1994 ; 17 : Ziegler AG, Schmid S, Huber D et al. Early infant feeding and risk of developing type 1 Diabetes-associated auto-antibody. Diabetes, 2000; 49: Brekke HK, Ludvingsson J. Daily vegetable intake during pregnancy negatively associated to islet autoimmunity in the offspring- The ABIS Study. Pediatr Diabetes, 2010 jun; 11 (4): , Epub 2009 Sep Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin d and risk of type 1 diabetes: A birth-cohort study. Lancet 2001;358: Nejentsev S, Cooper JD, Godfrey L, Howson JM, Rance H, Nutland S, et al. Analysis of the vitamin D receptor gene sequence variants in type 1 diabetes. Diabetes 2004; 53:

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42 Injection regimen in Children with Type 1 Diabetes : A Randomized Cross-over Trial, Pediatrics vol 112 No 3 sept Fisher L., The Selection of children and adolescents for treatment with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, Pediatr Diabetes 2006 (suppl.4): T.Chas Skinner, Sarah E.Hampson, Personal Models of Diabetes in Relation to Self-care, well-being, and Glycemic Control, A prosoective Study in Adolescence, Diabetes care 24/ , McMahonSK, Airey FL, Marangou DA, McElweeKJ, Carne CL, Clarey AJ, et al. Insulin pump therapy in children and adolescent: improvement in key parameters of diabetes management including quality of life. Diabet Med.2005 Jan; 22 (1): Petur B. Juliusson, Marit Graue, Tore Wentzel-Larsen and Oddmund Sovik, The Impact of Continuous Subcutaneous insulin Infusion on Health related quality of life in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes, Acta Paediatrica, 2006, J.R.Wood, E.C. Moreland, L.K.Volkening, B.M.Svoren, D.A.Buttler, L.M.B.Laffel Durability of Inulin Pump Use in Pediatric Patients With Type 1 Diabetes, Diabetes Care, 2006 ; 29 : Sabine Seereiner, Kurt Neeser, Christian weber, Kartsen Schreiber, Wolfgang Hbacher, Ivo Rakovac, Peter beck, louise Schmidt, Thomas R.Pieber: Attitude Towards Insulin Pump Therapy In Adolescents and Young People, Diabetes Technol Ther, vol 12, Number 1, P. Alvin, R. de Tournemire, M-N Anjot, L. Vuillemin, Maladie chronique à l adolescence : dix questions pertinentes. Arch. Pédiatr, 10 (2003) Tubiana Rufi N. Diabète Insulinoprive, in Alvin P., Marcelli D. Médecine de l adolescent 2ème édition, Paris, Masson, 2005 : Nuboer R., Borsboom GJJM, Zoethout JA, Koot HM, Bruining J, Effects of insulin pump vs. injection treatment on quality of life and impact of disease in children with type 1 diabetes mellitus in a randomized, prospective comparison, Pediatr Diabetes 2008: 9(part I): E.Muller-Godeffroy, S. Treichel and V.M. Wagner on behalf of the German Working Group For Paediatric Pump Therapy, Investigation of quality of life and family burden issues during insulin pump therapy in children with type 1 diabetes mellitus-a large scale multicentre pilot study, Diabet Med., 2009, 26; K.D. Barnard, C.E. Lloyd and T.C. Skinner, Systematic review: quality of life associated with insulin pump use in type 1 diabetes, Diabet Med., 2007, 24;

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44 IX. ANNEXES Figure 1: Incidence du Diabète de type 1 de l'enfant en Europe selon EURODIAB (Registre EURODIAB) Figure 2: Incidence de Diabète de type 1 (effectifs, taux et intervalle de confiance, taux d'exhaustivité) chez l'enfant en Europe entre 1989 et 1998, dans 36 centres EURODIAB. (Registre EURODIAB) Tableau 2 44