PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL. Renseignements personnels

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1 PROPOSITION D ASSURANCE ASSOCIATION DU JEUNE BARREAU DE MONTRÉAL POLICE Période du 1 er août 2008 au 31 juillet 2009 Renseignements personnels Nom (prénom et nom de famille) Homme Femme Date de naissance (jour/mois/année) Nom à la naissance Anglais Français Lieu de naissance (province et pays) Courriel Fumeur Non-fumeur - Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits du tabac ni d auxiliaires anti-tabagiques au cours des 12 derniers mois. Adresse (résidence ou bureau) Ville Province Code postal Téléphone (domicile) ( ) Téléphone (bureau) ( ) Télécopieur ( ) Barreau de section : Renseignements pour votre conjoint(e) (À compléter seulement si une couverture couple ou familiale est demandée) Nom (prénom et nom de famille) Homme Femme Date de naissance (jour/mois/année) Conjoint de fait : oui non Date de cohabitation : (jour/mois/année) Profession : Fumeur Non-fumeur - Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits du tabac ni d auxiliaires anti-tabagiques au cours des 12 derniers mois. Renseignements pour vos enfants à charge (À compléter seulement si une couverture monoparentale ou familiale est demandée) Nom de la personne (prénom, nom) Date de naissance (jour/mois/année) Sexe Étudiant Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Page 1/6 Oui Non

2 Couverture offerte : $ (options 1, 2 et 3) $ (options 4, 5 et 6) Nom du bénéficiaire (en toutes lettres) Assurance vie et DMA (Obligatoire avec chacune des options) Bénéficiaire* Lien avec la personne à assurer Révocable Irrévocable *Vous devez cocher "Révocable" ou "Irrévocable" pour que cette proposition soit considérée comme dûment remplie. Dans les cas assujettis aux lois du Québec, la désignation du conjoint comme bénéficiaire est irrévocable. Si vous voulez qu elle soit révocable, veuillez cocher la case appropriée. Dans les cas où la désignation est révocable, le proposant peut à toute époque changer le bénéficiaire sans le consentement de ce dernier. Dans les cas où la désignation est irrévocable, le proposant peut modifier la désignation ou la couverture qu avec le consentement écrit du bénéficiaire. Assurance vie et DMA pour personnes à charge (si vous choisissez une couverture couple, monoparentale ou familiale pour les médicaments, cette garantie est obligatoire) Conjoint $ Enfant (dès 24 heures) $ L adhérent est automatiquement le bénéficiaire de l assurance vie et DMA du conjoint et des enfants à charge. Mode de paiement des primes Je désire me prévaloir du mode de paiements des primes suivant : Prélèvements bancaires pré-autorisés : Pour ce prévaloir de ce mode de paiements, remplir la section : "Autorisation de prélèvements bancaires " Paiement annuel par carte de crédit : Pour ce prévaloir de ce mode de paiements, remplir la section : "Autorisation de paiement annuel par carte de crédit " Paiement annuel par chèque : Veuillez calculer vos primes au prorata en fonction de la date du renouvellement annuel de la police. La période annuelle est du 1 er août de l année courante au 31 juillet de l année suivante. Le chèque doit être émis à l'ordre de MédicAssurance inc. Autorisation de prélèvements bancaires J'autorise, par la présente, MédicAssurance inc. (administrateur du régime); à débiter chaque mois mon compte avec privilège de chèque indiqué ci-dessous de tous les montants exigibles en vertu du certificat d'assurance; à rectifier le montant à débiter de mon compte advenant un changement de primes moyennant un avis écrit de 30 jours avant la date de la prise d effet de la modification. La présente autorisation peut-être annulée à tout moment moyennant un avis écrit de 30 jours. NOM DE LA BANQUE: ADRESSE DE LA BANQUE: SIGNATURE DU (DES) TITULAIRE(S) DU COMPTE: SIGNATURE DU (DES) TITULAIRE(S) DU COMPTE: DATE: JOINDRE UN SPÉCIMEN DE CHÈQUE (une photocopie est acceptée) Page 2/6

3 Autorisation de paiement annuel par carte de crédit J'autorise, par la présente, MédicAssurance inc. (administrateur du régime); à prélever de ma carte de crédit le montant exigible en vertu du certificat d'assurance; à rectifier le montant à prélever de ma carte de crédit advenant un changement de primes moyennant un avis écrit de 30 jours avant la date de la prise d effet de la modification. La présente autorisation peut-être annulée à tout moment moyennant un avis écrit de 30 jours. Visa Master Card Amex NUMÉRO DE LA CARTE : DATE D EXPIRATION : NOM DU DÉTENTEUR DE LA CARTE EN LETTRES MOULÉES: SIGNATURE DU DÉTENTEUR DE LA CARTE : DATE: Déclaration et autorisation Je, SOUSSIGNÉ, DÉCLARE que les réponses et déclarations faites dans la présente proposition sont, à ma connaissance, complètes et véridiques. Je reconnais que l'assurance demandée est régie par les modalités de la police d'assurance collective pour les médicaments. Je comprends que toute omission volontaire ou fausse déclaration peut annuler mon assurance. Le présent consentement est valide pour les fins du présent contrat, de sa modification, prolongation ou remise en vigueur. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l'original. Signature de l adhérent Date de la signature (jour/mois/année) Dans le but d assurer le caractère confidentiel de renseignements personnels détenus à votre sujet, MédicAssurance inc. constituera un dossier d assurance dans lequel seront versés les renseignements concernant votre demande d assurance ainsi que les renseignements relatifs à toute réclamation d assurance. Seuls les employés ou mandataires responsables de la souscription, des enquêtes et des réclamations ainsi que toute autre personne que vous aurez autorisée, auront accès à ce dossier. Votre dossier sera détenu dans nos bureaux. Vous aurez droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, le cas échéant, de les faire rectifier en formulant une demande écrite à l adresse suivante : , rue University bureau 217 Montréal (Québec) H3B 3B2 IMPORTANT : Votre assurance entrera en vigueur le 1 er du mois suivant la réception de votre proposition d assurance dûment complétée, à moins que vous nous le spécifiez ci-dessous. Une assurance ne peut être mise en vigueur à un autre moment que le 1 er du mois. Je désire que mon assurance entre en vigueur le 1 er du mois de. Vos initiales Page 3/6

4 CARTE DIRECTE Prime mensuelle (taxe de 9% incluse) OPTION 1 (Assurance vie, DMA, médicaments avec franchise 100 $/ 200 $ - remboursement : 75%) ,48 $ 78,04 $ 62,48 $ 80,53 $ 47,58 $ 80,69 $ 65,13 $ 83,19 $ ,45 $ 79,98 $ 64,56 $ 83,29 $ 48,36 $ 82,63 $ 67,21 $ 85,94 $ ,65 $ 82,35 $ 67,03 $ 86,64 $ 49,32 $ 85,01 $ 69,69 $ 89,29 $ ,62 $ 86,31 $ 71,19 $ 106,69 $ 50,89 $ 88,96 $ 73,85 $ 94,80 $ ,29 $ 106,10 $ 87,97 $ 130,55 $ 64,18 $ 110,44 $ 92,30 $ 117,45 $ ,76 $ 130,81 $ 109,04 $ 160,15 $ 82,88 $ 137,89 $ 116,12 $ 146,29 $ ,48 $ 194,64 $ 165,27 $ 234,26 $ 146,34 $ 219,68 $ 190,30 $ 231,04 $ OPTION 2 (Assurance vie, DMA, médicaments avec franchise 100 $/ 200 $ - remb. : 75%, frais médicaux remb. : 80%, assurance voyage et annulation voyage) ,15 $ 120,19 $ 90,97 $ 124,21 $ 64,92 $ 122,84 $ 102,70 $ 133,26 $ ,46 $ 135,01 $ 109,13 $ 142,75 $ 73,97 $ 137,66 $ 111,78 $ 145,41 $ ,95 $ 140,40 $ 114,97 $ 150,52 $ 75,17 $ 143,03 $ 117,64 $ 153,22 $ ,80 $ 149,60 $ 123,07 $ 161,57 $ 78,24 $ 152,25 $ 133,55 $ 174,42 $ ,30 $ 182,05 $ 150,21 $ 196,43 $ 96,98 $ 186,39 $ 163,94 $ 212,99 $ ,97 $ 221,96 $ 183,74 $ 239,20 $ 122,24 $ 229,01 $ 202,09 $ 260,93 $ ,93 $ 317,68 $ 266,10 $ 340,97 $ 199,50 $ 342,73 $ 306,37 $ 385,82 $ OPTION 3 (Assurance vie, DMA, médicaments avec franchise 100 $/ 200 $ - remb. : 75%, frais médicaux remb. : 80%, assurance voyage et annulation voyage, dentaire remb. : 80%) ,75 $ 243,41 $ 204,32 $ 275,34 $ 126,53 $ 246,07 $ 216,05 $ 284,39 $ ,07 $ 258,23 $ 222,48 $ 293,88 $ 135,57 $ 260,88 $ 225,13 $ 296,53 $ ,56 $ 263,62 $ 228,32 $ 301,65 $ 136,77 $ 266,26 $ 230,99 $ 304,35 $ ,41 $ 272,82 $ 236,41 $ 312,70 $ 139,85 $ 275,48 $ 246,90 $ 325,55 $ ,91 $ 305,27 $ 263,56 $ 347,56 $ 158,58 $ 309,61 $ 277,29 $ 364,12 $ ,58 $ 345,18 $ 297,09 $ 390,33 $ 183,85 $ 352,23 $ 315,44 $ 412,06 $ ,53 $ 440,90 $ 379,45 $ 492,10 $ 261,11 $ 465,95 $ 419,72 $ 536,94 $ Page 4/6

5 CARTE DIRECTE Prime mensuelle (taxe de 9% incluse) OPTION 4 (Assurance vie, DMA, médicaments avec franchise 750 $/750 $ - remboursement : 100%) ,42 $ 35,75 $ 28,88 $ 36,85 $ 21,54 $ 37,07 $ 30,21 $ 38,18 $ ,85 $ 36,60 $ 29,80 $ 38,07 $ 21,89 $ 37,93 $ 31,13 $ 39,39 $ ,38 $ 37,66 $ 30,89 $ 39,54 $ 22,31 $ 38,98 $ 32,22 $ 40,87 $ ,25 $ 39,40 $ 32,73 $ 48,39 $ 22,99 $ 40,72 $ 34,05 $ 43,30 $ ,47 $ 48,84 $ 40,84 $ 59,63 $ 29,15 $ 51,01 $ 43,00 $ 54,09 $ ,97 $ 60,09 $ 50,50 $ 73,05 $ 37,91 $ 63,62 $ 54,01 $ 67,32 $ ,78 $ 89,70 $ 76,74 $ 107,18 $ 68,40 $ 102,21 $ 89,25 $ 107,21 $ OPTION 5 (Assurance vie, DMA, médicaments avec franchise 750 /750 $ - remb. : 100%, frais médicaux remb. : 80%, assurance voyage et annulation voyage) ,99 $ 54,34 $ 41,45 $ 56,11 $ 29,20 $ 55,66 $ 46,78 $ 60,28 $ ,96 $ 60,88 $ 49,47 $ 64,29 $ 33,17 $ 62,21 $ 50,80 $ 65,63 $ ,63 $ 63,26 $ 52,05 $ 67,72 $ 33,70 $ 64,58 $ 53,38 $ 69,08 $ ,33 $ 67,31 $ 55,62 $ 72,59 $ 35,07 $ 68,65 $ 60,39 $ 78,43 $ ,58 $ 82,34 $ 68,31 $ 88,67 $ 43,63 $ 84,52 $ 74,62 $ 96,27 $ ,70 $ 100,29 $ 83,45 $ 107,89 $ 55,30 $ 103,84 $ 91,95 $ 117,93 $ ,11 $ 143,97 $ 121,23 $ 154,22 $ 91,87 $ 156,50 $ 140,45 $ 175,52 $ OPTION 6 (Assurance vie, DMA, médicaments avec franchise 750 $/ remb.: 100%, frais médicaux remb. : 80%, assurance voyage et annulation voyage, dentaire remb. : 80%) ,60 $ 177,57 $ 154,80 $ 207,24 $ 90,80 $ 178,89 $ 160,13 $ 211,41 $ ,57 $ 184,10 $ 162,82 $ 215,42 $ 94,78 $ 185,44 $ 164,15 $ 216,76 $ ,23 $ 186,49 $ 165,40 $ 218,85 $ 95,30 $ 187,81 $ 166,73 $ 220,21 $ ,94 $ 190,54 $ 168,97 $ 223,72 $ 96,68 $ 191,87 $ 173,74 $ 229,56 $ ,18 $ 205,56 $ 181,66 $ 239,80 $ 105,24 $ 207,74 $ 187,97 $ 247,39 $ ,30 $ 223,52 $ 196,80 $ 259,02 $ 116,90 $ 227,06 $ 205,30 $ 269,06 $ ,72 $ 267,19 $ 234,58 $ 305,35 $ 153,47 $ 279,73 $ 253,79 $ 326,65 $ Page 5/6

6 CARTE DIRECTE Prime mensuelle (taxe de 9% incluse) Assurance invalidité de longue durée (par tranche de 100 $) Joindre la déclaration d assurabilité complétée et une copie de votre dernier rapport d impôt fédéral pour cette option (Délai de carence de 119 jours) ,41 $ 0,37 $ ,55 $ 0,45 $ ,72 $ 0,59 $ ,20 $ 0,96 $ ,82 $ 4,32 $ ,82 $ 4,32 $ ,82 $ 4,32 $ Page 6/6

7 Déclaration d assurabilité (Assurance collective) Nom de l employeur Nom de l adhérent (ou personne à charge) Sexe M F Date de naissance N d assurance sociale N de police N du certificat Travaillez-vous présentement? Oui Non Si oui, nombre d heures par semaine Si non, indiquer la raison Répondre à chaque question et pour toute réponse OUI expliquer ci-dessous Actuellement : Taille : Poids : 1. Exercez-vous toutes les fonctions habituelles de votre emploi?... Oui Non 2. Avez-vous une limitation physique qui nécessite l'usage d'un appareil?... Oui Non 3. Prévoyez-vous consulter un médecin pour un symptôme ou une maladie, ou subir un traitement ou une chirurgie dans l'avenir?... Oui Non 4. Prenez-vous des médicaments ou subissez-vous un traitement sur recommandation d'un médecin?...oui Non Au cours des 5 dernières années : 5. Avez-vous été hospitalisé pour une chirurgie ou un traitement?... Oui Non 6. Avez-vous touché une prestation d'une assurance ou d'une agence gouvernementale pour une invalidité? Oui Non 7. Votre permis de conduire a-t-il été suspendu? Quand? Raisons?... Oui Non 8. Avez-vous été traité ou vous a-t-on conseillé un traitement pour abus d'alcool ou de drogues?... Oui Non 9. Avez-vous fait usage de drogues ou de narcotiques sans ordonnance médicale? Préciser lesquelles avec dates d'usage... Oui Non Au cours de votre vie : 10. Avez-vous déjà souffert d'une ou plusieurs des conditions suivantes : a) troubles du cœur ou des vaisseaux sanguins, y compris accident vasculaire cérébral, crise cardiaque, angine... Oui Non b) troubles respiratoires chroniques, y compris bronchite, emphysème, asthme... Oui Non c) Troubles digestifs, y compris maladie de Crohn, colite, hépatite...oui Non d) Troubles des organes génitaux, de la prostate ou des reins...oui Non e) Troubles endocriniens, y compris le diabète... Oui Non f) Troubles des os ou des articulations, y compris douleurs au dos...oui Non g) Troubles neurologiques ou nerveux, y compris l'épilepsie, paralysie fatigue chronique, dépression... Oui Non h) Cancer ou tumeur, maladie du sang, test VIH positif... Oui Non Expliquez chaque réponse «oui» aux questions ci-dessus - Utilisez une feuille supplémentaire au besoin. Question N o Maladies, événements, substances, traitements, médicaments Date Noms et adresses des professionnels de la santé ou d hôpitaux Déclaration Je déclare que les réponses ci-dessus sont exactes et complètes et j accepte qu elles fassent partie intégrante de ma demande d assurance. Je reconnais avoir pris connaissance de l avis figurant au verso et en avoir reçu une copie. L assurance entrera en vigueur à la date d acceptation du rapport d assurabilité par La Survivance, compagnie mutuelle d assurance vie. Toute fausse déclaration peut entraîner l annulation de l assurance Signature de l adhérent Signature du témoin Date Autorisation J autorise tout médecin, hôpital, clinique, compagnie d assurance, compagnie d enquête, le bureau de renseignements médicaux ou autres organismes ou institutions détenant des renseignements à mon sujet ou d un membre de ma famille à fournir ces renseignements à La Survivance, compagnie mutuelle d assurance vie ou à des réassureurs. Une photocopie de cette autorisation à la même valeur que l original. Signature de l adhérent Signature du témoin Date

8 Avis Bureau de renseignements médicaux Les renseignements touchant votre assurabilité seront considérés comme confidentiels. Cependant, La Survivance, compagnie mutuelle d assurance vie, pourra en soumettre un bref rapport au bureau de Renseignements Médicaux, organisme à but non lucratif formé de compagnies d assurance vie et effectuant un échange d information au nom de ses compagnies membres. Si vous souscrivez une assurance vie ou une assurance maladie auprès d une autre compagnie, membre du Bureau, ou si vous lui demandez des prestations ou des indemnités, le Bureau fournira à cette compagnie, sur demande, les renseignements qu il possède sur vous. Sur réception d une demande de votre part, le Bureau prendra des dispositions pour vous donner les renseignements figurant sur votre fiche (les renseignements médicaux ne seront communiqués qu à votre médecin). Si vous mettez en doute l exactitude des renseignements du Bureau, vous pourrez lui demander une rectification. Voici l adresse du Bureau : Bureau des Renseignements Médicaux 330, avenue University, Suite 403 Toronto (Ontario) M5G 1R7 Téléphone: (416) La Survivance, compagnie mutuelle d assurance vie, pourra, elle aussi communiquer des renseignements tirés de ses dossiers à d autres compagnies d assurance vie auxquelles vous auriez demandé une assurance vie ou une assurance maladie ou auxquelles vous demanderiez des prestations ou des indemnités. Rapport d enquête Nous vous informons que dans le cadre normal de l étude de votre proposition, un rapport d enquête pourrait être demandé pour recueillir des renseignements provenant d entrevues personnelles avec vos connaissances. L enquête peut porter sur votre réputation, votre mode de vie et vos finances. Il est possible qu un représentant d une société chargée de faire de tels rapports vous visite ou vous téléphone Rév. 05/2006

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