LIVRET DE L ETUDIANT EN MÉDECINE

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1 LIVRET DE L ETUDIANT EN MÉDECINE Coordinateur RALANDISON Stéphane Rédacteurs en chef RAONIVELO M. Tsitohainandrianina RALANDISON Stéphane Comité de Rédaction ANDRIANJANAHARY Onja Fitiavana RAKOTOMANDIMBY Lalaina RANDRIANARIZAO Fenitrasoa VOLOLONARIVELO Elyan Barbara Collaborateurs ANDRIAMBOAVONJY Rado ANDRIAMPARANY Mampionona ANDRIANTOKY Valéry RAKOTOARIVELO Joë RAKOTOHARIVELO Hendriniaina RAKOTONIRINA Laurent RANAIVOARISON Maminirina Véronique RANDRIANANDRAINA Patrick RASOLOFONIAINA Ezra SENDRASOA Fandresena Harilala Vous pouvez avoir la version complète de ce livret : - En version imprimée auprès de l Unité de Rhumatologie, CHU JRB, Antananarivo - En version électronique sur le site de l Association des Praticiens en Rhumatologie - En nous contactant à l adresse mail ou

2 Soins et gestes médicaux usuels Sommaire CALIBRE ET LONGUEUR DES AIGUILLES SELON LE TYPE D INJECTION... 4 LE CHOIX D UNE SONDE NASO- GASTRIQUE ET MODALITES DE PRESCRIPTION... 5 SONDE VESICALE : MODALITES DE PRESCRIPTION... 7 LE SONDAGE VESICAL... 9 INTERPRETATION DES DONNEES D UN SATUROMETRE PREVENTION D ESCARRES TECHNIQUES D INFILTRATION DU GENOU Notes de Rhumatologie FICHE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRESENTANT UNE ARTHRALGIE EXAMEN CLINIQUE D UN PATIENT PRESENTANT UNE GONALGIE PRISE EN CHARGE DE L ARTHRITE SEPTIQUE (AS) DE L ADULTE TRAITEMENT DE LA GOUTTE Notes pratiques et Résumés de recommandations internationales EVALUATION DE LA DEPERDITION SANGUINE AU COURS D UNE HEMORRAGIE AIGUË EVALUATION DIAGNOSTIQUE DE LA DENUTRITION PROTEINO- ENERGETIQUE LES ANTICOAGULANTS ORAUX : LES ANTI-VITAMINES K LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L ADULTE MOYENS THERAPEUTIQUES POUR RALENTIR LA PROGRESSION DE L INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE CHEZ L ADULTE PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES AVC A LA PHASE AIGUË CONTROLE DES FACTEURS DE RISQUE DANS LE CADRE DE LA PREVENTION VASCULAIRE APRES UN ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES : Prise en charge PRISE EN CHARGE D UNE ASCITE AU COURS D UNE CIRRHOSE PRISE EN CHARGE DES PRINCIPALES COMPLICATIONS D UNE CIRRHOSE COMPLICATIONS DE L HTP CHEZ L ADULTE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DES SYNCOPES PRISE EN CHARGE DES SURDOSAGES EN ANTIVITAMINES K SYNDROMES CORONAIRES AIGUS (SCA) : du diagnostic au traitement PRISE EN CHARGE DE L ASTHME PRISE EN CHARGE DE LA BPCO... 66

3 Soins et gestes médicaux usuels

4 Soins et gestes médicaux usuels CALIBRE ET LONGUEUR DES AIGUILLES SELON LE TYPE D INJECTION Type d injection Biseau Longueur (cm) Calibre (mm) IM Long 4 0,7 à 0,9 IV Court 2,5 à 3 0,6 à 0,9 SC Long 2,5 à 3 0,6 à 0,8 ID Court 1,6 0,4 à 0,6 Mesures françaises Couleurs selon le laboratoire Vert Noir Beige Bleu Noir Bleu Marron Orange Trocart Court 4 1, Rose Choix de la longueur: en fonction de la masse de la personne et de la voie d administration. Choix du calibre : en fonction de la viscosité du produit et de la voie d administration du médicament. Choix du biseau : en fonction du type d injection. - Le biseau court est utilisé pour les injections IV afin d éviter de transpercer la paroi opposée de la veine. - Le biseau long est utilisé pour les IM ou SC afin de diminuer l inconfort causé par ces types d injections. Retour au sommaire - 4 -

5 Soins et gestes médicaux usuels LE CHOIX D UNE SONDE NASO- GASTRIQUE ET MODALITES DE PRESCRIPTION I- CHEZ LES ENFANTS Pour l aspiration digestive: Sonde à double courant en polyéthylène POIDS CALIBRE LONGUEUR Nourrissons 3-10 kg 8 CH 60 cm Enfants kg 10 CH 85 cm Enfants kg 12 CH 108 cm Adolescents > 40 kg CH 108 cm Changement 1 fois par semaine Pour l hydratation, alimentation, administration de médicaments: sonde en polyuréthane radio-opaque POIDS CALIBRE LONGUEUR Nouveau-nés < 4kg 5-6 CH 50 cm Nourrissons 4-10kg 6-6,5 CH 50 cm Enfants > 10kg 7-8 CH cm Changement toutes les 4 semaines Pour l aspiration œsophagienne: sonde en polyéthylène à double courant de la marque Vygon Nourissons 3 10 kg 8 CH 60 cm II- CHEZ LES ADULTES Critères de choix de la sonde - pathologie ou thérapie du patient - durée d utilisation de la sonde - état du tube digestif - poids et âge du patient a- Selon la longueur - Sonde naso- gastrique simple - Sonde naso- gastro- duodénale - Sonde naso- gastro- jéjunale b- Selon la durée de sondage - SONDE EN PVC si durée de sondage < 1semaine - 5 -

6 Soins et gestes médicaux usuels - SONDE EN POLYURETHANE si durée 1-3 semaines - SONDE EN SILICONE si durée 2-6semaines En général, charrière (calibre) 5CH à 20CH (1CH=1/3 mm) et longueur : 90 à 150 cm III- TECHNIQUES DE POSE D UNE SONDE NASO-GASTRIQUE - Informer le patient du déroulement du soin. - Utiliser le matériel adapté. - Lubrifier avec de l huile, de vaseline, gel hydrosoluble, gel de Xylocaïne - Choisir la narine la plus perméable et réaliser une anesthésie locale de contact nasal - Introduire doucement la sonde, parallèle au plancher buccal, en arrêtant le soin si obstacle ou si douleur exprimée par le patient. - En regard de la narine et sur la lèvre supérieure, disposer une bandelette d adhésif, faire passer la sonde sur cette bandelette et la fixer avec du sparadrap. - Contrôler la position de la sonde par un test d insufflation avec seringue et auscultation après la mise en place. IV- COMPLICATIONS LIEES A LA POSE DE LA SONDE NASO- GASTRIQUE Incidents Conduite à tenir Prévention Absence de coopération Douleur Enroulement de la sonde Hémorragie extériorisée par la bouche Obstruction orifice sonde Régurgitation Toux, larmoiements Présence de 2 personnes lors de la pose Surveiller la disparition de la douleur liée à la pose de la sonde Retirer et reposer la sonde Retirer la sonde, comprimer la narine, appeler le médecin Oter la sonde, la désobstruer et la reposer Installer le patient en positon latérale de sécurité Retirer las sonde, la réintroduire, vérifier systématiquement la bonne position de la sonde Expliquer le soin Introduire doucement la sonde sans forcer Placer la sonde en silicone au réfrigérateur avant la pose Regarder dans la bouche En fonction du contexte clinique, vérifier le bilan de l hémostase, lubrifier la sonde, introduire doucement la sonde Nettoyage de la narine au sérum physiologique isotonique Pose de la sonde 4 à 6heures après le repas Position demi-assise, faire déglutir avec un peu d eau si possible Référence : //www.sfar.org/sfar-actu /ca98 /html/ca98-33/98_033.html Retour au sommaire - 6 -

7 Soins et gestes médicaux usuels SONDE VESICALE : MODALITES DE PRESCRIPTION I- CHOIX DE LA SONDE VESICALE A DEMEURE - Premier critère de choix : poids de la personne à sonder Poids Numéro de sonde 25 à 50 kg Sonde N 12 à 14 CH > 50 kg Sonde N 14 à 18 CH - Deuxième critère de choix : durée de sondage Types de sondage et durée Intermittent Permanent 48 heures au maximum Permanent 2 à 3 semaines Permanent > 3 semaines PVC Latex Latex enduit de téflon Types de sonde Latex enduit de silicone Hydrogel 100 / silicone II- CHOIX DU SAC COLLECTEUR - Durée de sondage inférieure ou égale à 48 heures : sac stérile avec système de vidange - Durée de sondage supérieure à 48 heures : Système clos stérile en emballage unitaire Système de fixation adapté Robinet de vidange Site de prélèvement d urine Valve anti- reflux III- TECHNIQUES DE POSE D UNE SONDE VESICALE - Choisir une sonde de calibre adaptée. - Installer la personne en décubitus dorsal, jambes légèrement repliées - Lubrifier de la sonde (huile vaseline stérile) - Anesthésier localement l urètre (Xylocaïne gel): mettre une goutte de gel au niveau du méat puis introduire l extrémité du tube dans l urètre tout en injectant le gel lentement. - Respecter des règles d asepsie pour éviter une infection urinaire. - Ne jamais forcer si sensation d obstacle ou si apparition d une douleur intense. Si douleur au moment de gonfler le ballonnet, cela signifie que ce dernier n est pas dans la vessie. - Fixer la sonde pour éviter toute traction intempestive : Pour la femme fixation sur la face interne de la cuisse. Pour l homme au niveau abdominal après rasage délicat si nécessaire. - Suspendre le collecteur d urine en position basse et sans traction sur la sonde. Si sondage pour rétention urinaire changer la sonde vésicale pendant 10 à 15 minutes tous les 400 ml d urines recueillies. En cas de douleur liée au spasme des fibres musculaires lisses de la vessie : Phloroglucinol (Spasfon ) : comprimé de 80 mg, IVD de 2 ampoules de 40 mg, Oxybutinine (Ditropan ) : comprimé à 5 mg, 3 comprimés par jour

8 IV- REMARQUES IMPORTANTES Soins et gestes médicaux usuels Le système clos stérile est le système de choix absolu En cas de sondage unique, préférer une sonde droite Choisir une sonde de calibre adapté (si possible de petit calibre) afin de minimiser le traumatisme de l urètre. Référence : //www.hpci.ch/files/documents/rec/00/hpci_w_rec_00041.pdf Retour au Sommaire Vous pouvez avoir la version complète de ce livret : - En version imprimée auprès de l Unité de Rhumatologie, CHU JRB, Antananarivo - En version électronique sur le site de l Association des Praticiens en Rhumatologie - En nous contactant à l adresse mail ou - 8 -

9 Soins et gestes médicaux usuels LE SONDAGE VESICAL - La pose d une sonde vésicale est un geste réalisé sous prescription médicale. - La première mesure commence par le lavage des mains avec un savon antiseptique puis utilisation des gants et champs stériles. Une toilette du méat urétral est effectuée en utilisant la polyvidone iodée (Bétadine ) ou la chlorhexidine aqueuse stérile à 0,05%. - Le gonflement du ballonnet est réalisé avec de l eau stérile suivant la quantité précise indiquée sur la sonde. - La nécessité de rester en système clos est obligatoire : le collecteur et la sonde sont assemblés avant la pose et seront retirés ensemble. - Une fixation de la sonde est conseillée sur l abdomen ou la cuisse pour éviter les ulcérations et les frottements. - Une toilette génito-urinaire quotidienne avec un savon doux non antiseptique est indispensable. - Il faut assurer une position déclive du collecteur pour éviter le reflux et pour faciliter l écoulement d urine. - La vidange du collecteur est effectuée aseptiquement par le robinet et un lavage des mains avec un savon doux est nécessaire avant et après cette vidange. - Lors du transport d un malade, le collecteur est vidangé avant le départ

10 Soins et gestes médicaux usuels INTERPRETATION DES DONNEES D UN SATUROMETRE Signal graphique (courbe) Sp 02 (%) Pouls (bpm) Interprétations Observations + ou - normal mauvaise qualité + ou - normal + ou - normal + ou normal < 80 x Hypoxie Limites : Sujet à peau foncée < 94 x 95 à 98 (faussement rassurante pour le cas du patient) 95 à 98 (chez un sujet inconscient) x x Soit hypoventilation soit mauvaise circulation périphérique Soit Anomalie de l hémoglobine soit hémorragie patente ou latente suspectée Intoxication au CO > 98 x Hyperventillation Vernis bleu, vert, noir. Lumière ambiante vive Traitement au bleu de méthylène Patient qui fait des mouvements parasites Hypothermie et main froide Notes explicatives : Anomalies des Hb (qualitative ou quantitative) = anémie et/ou présence des Hb anormales telles que la méthémoglobine, sulfhémoglobine, carboxyhémoglobine qui perturbent les échanges gazeux pulmonaires Sp02=taux en %du chargement en 02 des Hb x=pour n importe quelle valeur du pouls (normale=70) Retour au Sommaire

11 PREVENTION D ESCARRES Soins et gestes médicaux usuels Evaluer les facteurs de risque d escarres par le score selon l échelle de Norton décrit dans le tableau ci-dessous : Etat général Etat mental Activité Mobilité Incontinence Score Bon Alerte Ambulant Totale Aucune 4 Moyen Apathique Marche avec aide Diminuée Occasion 3 Passable Confus Assis au fauteuil Très diminuée Urinaire 2 Mauvais inconscient Alité Immobile Urinaire et fécale Score>15 : risque faible Score<12 : risque très élevé 1 Elaborer une stratégie de prévention adaptée à chaque patient Diminuer la pression : - En évitant les appuis prolongés par la mobilisation, la mise en fauteuil, la verticalisation et la reprise de la marche précoce. - En effectuant des changements de position planifiés toutes les 2 à 3 heures, voire à une fréquence plus élevée. Les phénomènes de cisaillement et de frottement doivent être évités par une installation et une manutention adéquate du patient. Le décubitus latéral oblique à 30 par rapport au plan du lit est à privilégier car il réduit le risque d escarre trochantérienne. Utiliser des supports adaptés au patient (matelas: matelas de mousse d air, matelas à eau, matelas de mousse de densité uniforme ou différente, coussins de siège: chaise, lit Observer de manière régulière l état cutané et les zones à risque afin de détecter précocement une altération cutanée: palpation de la peau à la recherche d une induration ou d une chaleur. Maintenir l hygiène de la peau et éviter la macération par une toilette quotidienne et renouvelée si nécessaire. Mettre des vêtements non synthétiques (coton mais non pas nylon). Le massage et la friction des zones à risque sont à proscrire puisqu ils diminuent le débit microcirculatoire. Les applications de glaçons ou d air chaud sont interdites. Assurer un équilibre nutritionnel en évaluant quantitativement les prises alimentaires, état d hydratation correcte, IMC, perte de poids en 6 mois, enquête clinique en s aidant d une échelle mini nutrition. Si une dénutrition est dépistée, il faut des apports hypercaloriques et hyper- protidiques. En cas d impossibilité, ajouter des suppléments alimentaires ou nutrition parentérale. Favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres par une information et des actions éducatives ciblées en fonction du caractère temporaire ou permanent du risque d escarre (auto- surveillance, auto- soulèvement...) Retour au Sommaire

12 Soins et gestes médicaux usuels TECHNIQUES D INFILTRATION DU GENOU Précautions sur les médicaments utilisés : respecter un délai de 8 jours pour les dérivés solubles (Hydrocortancyl*) utilisés dans des infiltrations péri-articulaires et de 3 semaines pour les dérivés retard contenant des micro-cristaux (Altim*, Diprostène*, Dilar*, Hexatrione*). Ces derniers sont plutôt réservés aux infiltrations intra-articulaires afin d'éviter les risques d'atrophie sous-cutanée (surtout avec les produits fluorés comme l'hexatrione). I- FACE ANTERIEURE DU GENOU I.1- Infiltration intra-articulaire Indications : On préfère en général la voie antéro-interne pour les pathologies mécaniques (pathologie méniscale, arthrose, chondropathie...), PAR, chondrocalcinose articulaire. Matériel : Aiguille 40 mm de longueur et 8/10ème de diamètre. Position: patient assis, jambes pendantes ou en décubitus dorsal, genou fléchi à 80. Les repères : - En bas : saillie du plateau tibial - En haut : pointe de la rotule - En dehors : tendon rotulien Technique : L'aiguille est enfoncée perpendiculairement à la peau le long du bord interne du tendon rotulien et pénètre de 2 à 3 cm en fonction du pannicule adipeux. En cas d'épanchement, l'infiltration sera précédée d'une ponction avec analyse du liquide articulaire. a- Tendinite de la patte d'oie Matériel : Aiguille 25 mm de longueur et 6/10ème de diamètre, produit hydrosoluble. Position : patient est en décubitus, genou fléchi à 90. Repères : le point d'injection est limité - En haut par la saillie du plateau tibial - En dehors par la tubérosité tibiale antérieure - En dedans, par le bord interne du tibia Technique : L'aiguille est enfoncée sous la peau jusqu'au contact osseux. b- Tendinite de la pointe de la rotule Matériel : Aiguille 25 mm de longueur et 6/l0ème de diamètre, produit hydrosoluble. Position : patient en décubitus dorsal, un coussin sous le genou. Repères : le point d'injection se situe à l'angle formé par : - Le bord interne de la rotule - La pointe de la rotule Technique : L'aiguille est dirigée en arrière et en dehors, en oblique discrètement vers le haut. Elle passe en dessous du tendon rotulien. Retour au sommaire I.2- Infiltration péri-articulaire

13 Soins et gestes médicaux usuels II- FACE EXTERNE DU GENOU Infiltration intra-articulaire Indications : alternative à la voie antérieure, généralement préférée à cette dernière en cas d'hydarthrose car plus facile à réaliser. Matériel : Aiguille 40 mm de longueur et 8/10ème de diamètre. Produit retard. Position : patient en décubitus dorsal, genou légèrement fléchi. Le point d'injection se situe : - Soit dans le sillon intercondylorotulien, à 1 cm environ au dessus de l'angle supéro-externe de la rotule : injection sus-rotulienne - Soit dans le sillon intercondylorotulien, à mi-hauteur de la pointe et de la base de la rotule : injection sousrotulienne. - L'aiguille se dirige horizontalement et pénètre de 2 à 3 cm. III- FACE POSTERIEURE DU GENOU Infiltration intra-articulaire Indications : rarement utilisée, faite s il y a un kyste poplité, en cas d'arthrite rhumatismale ou dégénérative avec épanchement postérieur. Matériel : Aiguille 40 mm de longueur et 8/10 ème de diamètre. Position : patient en décubitus ventral, le genou légèrement fléchi. Les repères : elle se fait à la partie interne du creux poplité, juste en dehors des tendons du demi-membraneux et du demi-tendineux. L'aiguille est enfoncée perpendiculairement à la peau, le long du bord interne du condyle et pénètre d'environ 2 cm. Contrôler l'absence de montée de sang à l'embout de l'aiguille pour éliminer une piqûre vasculaire

14 Notes de rhumatologie

15 Notes de rhumatologies FICHE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRESENTANT UNE ARTHRALGIE (éléments essentiels pour une bonne orientation diagnostique) NOM : TYPE DE RECEPTION 1 : AGE : DATE ET MOTIF DE CONSULTATION : PROFESSION 2 : TELEPHONE : ADRESSE : I- CARACTERISATION DE LA DOULEUR Depuis quand? < 3mois >3mois Mode de début : Progressif Intermittent Brutal Fixe Migrateur Les circonstances déclenchantes : Traumatismes Geste local (infiltration) Porte d'entrée infectieuse Vaccination Prise d un médicament Infection virale récente Les prodromes à type de syndrome infectieux. Horaire de la douleur : Améliorée par les mouvements Nocturne Dérouillage matinal (mn) Favorisé par les mouvements Calmé par le repos Absence de dérouillage matinal Douleur permanente Autres : Topographie des articulations atteintes : Axiale : Périphériques : Nombre des articulations atteintes : 1/ 2-3/ > 4 Les signes associés: Fièvre Amaigrissement Signes extra- articulaires (cutanés, digestifs, neurologiques) Antécédents médicaux, articulaire, autres... II- EXAMEN CLINIQUE SG : T TA FC FR P IMC 1 Référé/ Auto-référé/ Hospitalisé dans un autre service 2 Mentionner si exposition à des mouvements stéréotypés, aux ports de charges lourdes, traumatismes sportifs

16 Notes de rhumatologies SP: Épanchement articulaire Rougeur et chaleur des articulations Déformation ostéo- articulaire Déformation des doigts et orteils : en «saucisse» ; en «fuseau» Limitation des mouvements : passifs ; actifs Atrophie musculaire de proximité Douleur provoquée Sémiologie spécifique selon l articulation Signes extra- articulaires de grandes valeurs d orientation diagnostique: Cutanés : Eruption lupique aux régions malaires, Livedo et/ou ulcères, Sclérodactylie, vascularites cutanés, Erythème intermittent, Erythème noueux, Nodules rhumatoïdes, Psoriasis cutané, Pustulose palmoplantaire Erythème migrant, Exanthème viral. Sphère ORL : Aphtose buccale, Syndrome sec, Lésions du parodonte, Lésions croûteuse du nez, tophus, Foyers infectieux (sinus, gorge, dents). Oculaires : Sécheresse et kératoconjonctivite, Sclérite, Conjonctivite, Uvéites. Cardiaque : Valvulopathie, Péricardite Vasculaire : Phlébite, Syndrome de Raynaud, Lésion artérielle ou artériolaire. Pleuro- pulmonaire : Infiltrats parenchymateux, Lésion parenchymateuse, Pleurésie, Adénopathies médiastinales. Digestifs : Diarrhée, Douleurs abdominales, Troubles digestifs des entérocolopathies inflammatoires. Hépatique : Syndrome ictérique ou autres anomalies hépatiques. Spléno- ganglionnaire : Splénomégalie, Adénopathies. Uro- génital : Urétrite et balanite, Colique néphrétique, insuffisance rénale. Neurologique : Neuropathies périphériques, Atteintes centrales. Autres signes : RESUME SYNDROMIQUE Diagnostics proposés : Nécessité d un bilan complémentaire : OUI/ NON (Cf. Liste des examens complémentaires) Diagnostic final TRAITEMENT EVOLUTION EXAMENS COMPLEMENTAIRES (si non faits, notez la raison)

17 Notes de rhumatologies Les examens biologiques simples (de première intention) NFS : VS : Calcémie/phosphorémie : / CRP : Transaminases: Phosphatases alcalines : Créatininémie : Protéinurie : Leucocyturie : Examen cyto-bactériologique du liquide articulaire Examens biologiques spécialisés Fibrinogène : Electrophorèse des proteines: Uricémie : Fer sérique : Ferritine : Facteurs rhumatoïdes Anticorps antifillagrine : Anticorps antinucléaires : Ac anti-vhc : Ag Hbs Ac antihbs Ag Hbe Examens biologiques spécialisés orientés en fonction du contexte Autres sérologies microbiennes : Chlamydia trachomatis, ASLO, ASDOR, VIH, Hémocultures en cas de suspicion d arthrite septique ou d endocardite. Prélèvements microbiens d une éventuelle porte d entrée Autres auto-anticorps Tests génétiques diagnostiques : HLA B27 Imageries simples Dans un contexte évoquant une PR : clichés des mains, pieds et colonne cervicale et des articulations douloureuses Dans un contexte évoquant une SP : rachis dorsolombaire, sacro-iliaque et talons Dans un contexte évoquant une chondrocalcinose : poignets, genoux et symphyse pubienne Autres (articulations douloureuses) Un cliché du thorax même chez un sujet asymptomatique Imageries spécialisées Echographie articulaire et para articulaire Scanner des articulations Scintigraphie Retour au sommaire

18 Notes de rhumatologies EXAMEN CLINIQUE D UN PATIENT PRESENTANT UNE GONALGIE I- INTERROGATOIRE Type de douleur et facteurs déclenchant Contact (appuyé ou non, en valgus, en varus, en hyper- extension, ou suite à un shoot dans le vide), l existence d un craquement, d un gonflement du genou très rapide et l incapacité de sortir en marchant du terrain sportif rupture du LCA? Douleurs apparaissant à la descente des escaliers, ou bien dans les positions où le genou est fléchi longtemps (voiture, cinéma) chondropathie rotulienne? Douleurs sous-rotuliennes en barre, ou en étau rotule basse? Douleur lors de l hyper- flexion méniscopathie? Impression de dérangement interne : c est la sensation d avoir un élément qui se déplace dans le genou (souris articulaire), «une boule» ou «un nerf qui coince» lésion méniscale ou corps étranger? Déboîtements rupture du croisé antérieur? Blocage (vrai) : impossibilité pour le patient d étendre complètement le genou pendant un laps de temps durable, supérieur à quelques minutes (flexum passif) anse de seau méniscal. Pseudo- blocage: accrochage, au cours d un mouvement de flexion- extension qui bloque fonctionnellement le genou dans les deux sens. Il disparaît dès que l appui est porté sur l autre genou, et ne dure qu un instant chondropathie rotulienne? Dérobement (sensation de genou «qui lâche»: interposition d une troisième structure, méniscale, synoviale, cartilagineuse ou autre. II- EXAMEN PHYSIQUE II.1- Recherche de pathologie rotulienne Points douloureux focalisé: La tubérosité tibiale antérieure : épiphysite de croissance avec une fragmentation du noyau d ossification épiphysaire maladie d Osgood- Schlater (adolescents). Le tendon rotulien : douleur au niveau du tendon rotulien et provoquée par l extension contrariée du genou Jumper-Knee. La pointe de la rotule : chez l adolescent, épiphysite de la pointe de la rotule Sinding Larsen Johanson Le versant interne de la rotule syndrome rotulien douloureux. Le versant externe de la rotule: en poussant la rotule en dehors et palpant la face cartilagineuse et externe de la rotule dysplasies fémoro-patellaires. Corde roulant sous le doigt en regard du condyle interne, balayant ce condyle lors de la flexion et qui peut être douloureux plicae médiopatellaire. Déboîtement luxation de la rotule Signe de Smillie : Le sujet est couché en décubitus dorsal le genou étant fléchi de 0 à 30, l examinateur pousse la rotule fortement en dehors. Le patient arrête l examinateur car il appréhende la luxation Rotule luxable Signe du rabot : La main de l examinateur est posée sur la face antérieure du genou. Le patient réalise un mouvement de flexion-extension. L examinateur perçoit un craquement, voire un accrochage rotulien chondropathie Les craquements : fémoro- patellaires au cours de la flexion vers l extension contre une résistance légère. Les craquements fémoro- tibiaux sont recherchés lors de la flexion vers

19 Notes de rhumatologies l extension contre résistance, en valgus-flexion-rotation externe (compartiment externe) et en varus - flexion - rotation - interne (compartiment interne). chondropathie II.2- Recherche de pathologie méniscale Les bruits articulaires : les craquements, peu audibles, correspondent souvent à une sensation tactile dans les mouvements de flexion-extension lorsque la main est posée sur la peau, alors que les claquements sont nettement perçus. Points douloureux (sur le genou à 90 de flexion) : Point douloureux méniscal interne : douleur en regard ou en arrière du LLI. Douleur de la corne antérieure du ménisque externe : antérieure, mais peut être présent sur tout l interligne. Douleur méniscale provoquée à la mobilisation : La compression de la corne postérieure se fait en hyper-flexion. La compression de la corne antérieure se fait en hyper- extension. Mac Murray : flexion forcée en rotation externe avec compression de l interligne interne réveille la douleur du ménisque interne. La manœuvre inverse permet de tester le ménisque externe. Grinding test de G. Apley, recherché en décubitus ventral genou fléchi. La compression en rotation externe et en rotation interne peut réveiller une douleur signant une lésion méniscale interne ou externe (photo ci- dessous). La manœuvre de Cabot : le talon repose sur la crête tibiale controlatérale. Le genou est progressivement fléchi tandis que le talon suit la crête tibiale. Ce mouvement peut provoquer une douleur externe, le genou étant à 90 de flexion en position de Cabot (reposant sur l autre membre). Le kyste du ménisque externe, visible en extension et disparaissant en flexion, siège sur ou au voisinage de l interligne articulaire externe. Il est parfaitement visualisé en semiflexion. II.3- Recherche de pathologies des cartilages Bascule en varus : l usure est interne, en valgus : l usure est externe. II.4- Recherche de pathologies des ligaments a- Tests de laxité :

20 Notes de rhumatologies Laxité interne en extension (LIE) : l examinateur empaume le talon d une main et l autre main fait contre appui sur la face latérale du genou : bâillement interne après un mouvement de valgus assez sec : lésion d un ligament croisé antérieur ou postérieur (lésion ligamentaire interne) ou usure fémoro- tibiale interne, soit les deux. Laxité externe en extension (LEE) : le mouvement du varus permet d obtenir le bâillement externe. Le bâillement externe est physiologique. Son caractère asymétrique est pathologique. Laxité interne à 30 de flexion : une laxité en valgus flexion rotation externe (VALFE) signe une lésion du LLI. Laxité externe à 30 de flexion: Le varus flexion rotation interne (VARFI) explore les formations externes. Le caractère asymétrique de la laxité est pathologique. Le test de Lachman-Trillat : genou à 20 de flexion, le talon sur la table d examen. L examinateur empaume le tibia, le pouce étant placé sur la TTA. L autre main maintient la cuisse quelques centimètres au dessus de la rotule. La main tibiale imprime subitement une translation tibiale antérieure. L arrêt mou est pathognomonique d une rupture du LCA (différence de 3 à 5 mm). L extension active contrariée : (chez les sujets très gros) : Placer son poing sous le genou, maintenir la cheville sur la table avec l autre main et de demander au patient de lever la jambe contre résistance. La contraction contrariée du quadriceps provoque l avancée de la tubérosité tibiale antérieure. Retour au Sommaire

21 Notes de rhumatologies PRISE EN CHARGE DE L ARTHRITE SEPTIQUE (AS) DE L ADULTE La recommandation s applique aux patients présentant un tableau d arthrite aiguë évoluant depuis moins de 2 semaines et atteignant une ou plusieurs articulations exceptée une atteinte axiale. I- SIGNES CLINIQUES - Un patient présentant une mono- ou oligoarthrite (douleur, chaleur, tuméfaction) aiguë d installation brutale doit être considéré comme une AS jusqu à preuve du contraire. - Si la suspicion clinique est forte, le patient doit être traité comme une AS même en absence de fièvre II- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Exploration du liquide synovial - Une ponction articulaire en vue d un examen direct (coloration de Gram) et mise en culture doit être réalisée avant toute antibiothérapie. - Un examen direct et une culture négatifs n éliminent pas le diagnostic d une arthrite septique. Autres bilans biologiques Imagerie - NFS, VS, CRP, créatinine - Hémoculture La radiographie de l articulation douloureuse n a aucune spécificité. Néanmoins, elle est systématique à la recherche de diagnostics différentiels (chondrocalcinose surtout) III- TRAITEMENT - Conventionnellement, les antibiotiques sont administrés par voie parentérale pendant 2 semaines, et le relais per os dure 4 semaines. Le choix des antibiotiques de première intention, à corriger en fonction des résultats de la bactériologie, se fait suivant le tableau 1. - Toute AS doit être drainé dans la limite des possibilités. - Une AS de la hanche doit avoir l avis d un orthopédiste en vue d une éventuelle intervention chirurgicale. Retour au Sommaire

22 Notes de rhumatologies Groupe de patients Pas de FDR de développer de germes atypiques Haut risque d infection par un germe Gram (-) (sujet âgé, tares, infections urinaires récidivantes, chirurgie abdominale récente) Risque d infection par le Staphylococcus Auréus Méthicilline résistant (SAMR): infection par le SAMR déjà connu, ulcère de jambe, cathéter... Suspicion de gonocoque ou de méningocoque Antibiotiques de choix Flucloxacilline IV + Gentamicine IV Si allergie à la pénicilline : clindamycine IV ou Céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération Céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération Certains auteurs recommandent l association avec de la Flucloxacilline Vancomycine IV + C2G ou C3G Ceftriaxone Références: The British Society for Rheumatology, British health Professionals in Rheumatology, Royal College of General Practitioners, British Society for antimicrobial Chemotherapy, Rheumatology 2006 Retour au Sommaire Vous pouvez avoir la version complète de ce livret : - En version imprimée auprès de l Unité de Rhumatologie, CHU JRB, Antananarivo - En version électronique sur le site de l Association des Praticiens en Rhumatologie - En nous contactant à l adresse mail ou

23 Notes de rhumatologies LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA) I- CE QU IL FAUT SAVOIR - Le R.A.A. est une maladie inflammatoire secondaire à une infection à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A - La gravité de la maladie est liée aux localisations cardiaques - Le RAA survient 1 à 3 semaines après une angine, une pharyngite, une scarlatine non ou mal traitée - La maladie débute généralement entre 5 et 10 ans. Une première poussée après 15 ans est rare. Les risques de survenue de cardites graves lors d'une première poussée de RAA ou supposée telle, s'amenuisent eux aussi avec l'âge. II- DIAGNOSTIC Critères majeurs Tableau des critères de JONES Arthrite Cardite (1) Chorée (2) Erythème margine (3) Nodules cutanés (4) Critères mineurs Arthralgies Atcd de RAA Syndrome inflammatoire (5) Allongement de PR Fièvre Pour le diagnostic : au minimum 2 critères majeurs ou 1 majeur et 2 mineurs + une preuve d'une infection streptococcique récente (6) + syndrome inflammatoire. (1) Grande sensibilité de l'écho doppler : 50 % de cardites diagnostiquées par l'auscultation, > 70 % avec l'apport de l'écho doppler couleur (2) Chorée de Sydenham : mouvements incohérents, involontaires, rapides, brefs, non rythmés de la tête et des extrémités, disparaissant au repos (3) Erythème sur le tronc et parfois au niveau des membres, en larges macules ou papules, arrondies et rosées dont la coloration s'atténue au centre. L'érythème est migrateur, transitoire. (4) Nodules de Meynet : taille d'une tête d'épingle à celle d'une noisette, n'adhérant pas à la peau, indolores, préférentiellement situés sur la face d'extension de certaines articulations (coude, genou, poignet, région occipitale, épineuses) (5) Hyperleucocytose, VS > 50 typiquement, mais parfois moins si vu tard, hyperfibrinémie, CRP franchement positive, hyper alpha 2 (6) Preuve d'infection streptococcique récente : - Soit cultures de prélèvement de gorge positives - Soit élévation des ASLO > 200 ou ASDOR > 340 en période de scolarisation, ou Streptozyme positif (anticorps anti- DNase, réaction sur lame) sur deux prélèvements espacés de 10 jours

24 Notes de rhumatologies III- TRAITEMENT Traitement curatif de la crise Le repos au lit est indispensable et le lever est autorisé progressivement à partir de 3 semaines. En cas d'atteinte cardiaque, il est strict et maintenu pendant 3 mois. Les antibiotiques : Pénicilline 1 à 2 millions U/24 heures les 10 premiers jours. Elle est poursuivie ensuite pour empêcher les rechutes et les récidives. Les anti-inflammatoires : Prednisone 2 à 2,5 mg/kg/24 heures pendant 4 semaines. Si l'examen clinique et la vitesse de sédimentation sont redevenus normaux depuis au moins une semaine, la posologie est lentement diminuée sur 2 semaines. Relais à l'aspirine (5cg/kg/jour) commencé deux semaines avant et poursuivi deux semaines après l'arrêt de la corticothérapie. Traitement prophylactique Prophylaxie anti- microbienne continue : Pénicilline Retard (Extencilline) toutes les 2 ou 3 semaines en IM ( U chez l'enfant et U chez l'adolescent), ou Pénicilline V (Oracilline) per os et quotidien, ou macrolide si allergie à la Pénicilline. Ce traitement doit être poursuivi au moins pendant 5 ans et doit couvrir la période pubertaire. L'antibiothérapie sera renforcée lors de toute infection de la sphère O.R.L. ou des voies respiratoires. Eradication des foyers infectieux streptococciques : amygdalectomie si les amygdales sont infectées ou en cas d'angines fréquentes, soins dentaires et traitement des sinusites. La prévention de la première attaque constitue en fait la véritable prophylaxie du R.A.A. Elle consiste à traiter systématiquement toutes les angines et les pharyngites de l'enfant de plus de 3 ans par la Pénicilline orale (Oracilline) pendant 10 jours. IV- REMARQUES : 1- On distingue classiquement deux rhumatismes streptococciques : - Le RAA affecte principalement l enfant, - Le rhumatisme streptococcique de l adulte, survenant au cours des 4 ème et 5 ème décennies. Le tableau est plus souvent oligo- articulaire et l arthrite est plus fixe. 2- L arthrite est particulièrement sensible aux salicylés. Retour au Sommaire

25 TRAITEMENT DE LA GOUTTE I- CRITERES DE LA GOUTTE (Critères de Rome, 1963) 1- Uricémie > 70mg/l ( 416,5µmol/) 2- Présence de tophus 3- Mise en évidence de cristaux d urate de sodium dans le liquide synovial ou dépôts uratiques dans les tissus, par examen microscopique ou chimique 4- Antécédents bien établis de fluxions articulaires : au moins au début de la maladie ces fluxions doivent avoir un début brusque, être très douloureuses et guérir complètement en une ou deux semaines. La goutte est certaine en présence de deux de ces critères II- TRAITEMENT II.1- Traitement de l accès goutteux Colchicine (ou Colchimax cp 1mg): 1mg toutes les 2 heures sans dépasser 4 mg le premier jour. Posologie progressivement diminuée les jours suivants jusqu à guérison des accès qui s apaise spontanément en cinq à dix jours. Phénylbutazone (si échec de la Colchicine) : 500 mg/j pendant 2-3 jours, puis 250 mg/j jusqu à cédation de l accès. Indométacine : mg/j les premiers jours, dégression progressive II.2- Traitement de fond de la goutte Régime alimentaire : pauvre en purines, en protides et en lipides, dépourvu de boissons alcoolisées. - Aliments très riches en purines (interdits) : abats (cervelle, foie, rognons, ris de veau, charcuterie), poissons (anchois, harengs, sardines), levure - Aliments assez riches en purines (consommation limitée): viandes de bœuf, de veau, de mouton, de porc, de volailles (à raison de 150g/j pour une goutte de gravité moyenne), poissons maigres, crustacés, fromages fermentés, pain complet, champignons, lentilles, pois et haricots secs, épinards, asperges Médicaments hypo- uricémiants : Objectif : uricémie < 60mgl, voire 40mg/l Indications : accès goutteux fréquents, gouttes chroniques, lithiases uriques et néphropathies uratiques, chimiothérapie des hémopathies, hyperuricémie > 90mg/l même asymptomatique Modalités de prescription : - Prescrits à distance de la crise de goutte, à dose progressive au début - Associés à une colchithérapie à petite dose (1mg/j) pendant au moins le premier mois - Durée de traitement indéfinie On utilise surtout l allopurinol (Zyloric, Xanturic ) : débuter à 100mg/j, contrôler l uricémie toutes les 6 semaines et augmenter de 100mg jusqu à obtention de la valeur normale. Dose maximale : 400mg/j. En cas d intolérance à l allopurinol : fénofibrate (Lipanthyl mg/j), losartan (Cozaar ). Retour au Sommaire

26 Notes pratiques et Résumés de recommandations internationales

27 Résumés de recommandations internationales EVALUATION DE LA DEPERDITION SANGUINE AU COURS D UNE HEMORRAGIE AIGUË I- DEFINITION On entend par état de choc, l insuffisance de perfusion tissulaire ou une désadaptation du contenant/contenu cardiovasculaire, comportant en outre une souffrance microcirculatoire et cellulaire et s exprimant en termes de dette d oxygène ou d hyperlactatémie (par anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme). II- ÉTIOLOGIES - Si l hémorragie est dans un contexte traumatique, il faut penser à: l hémothorax massif, l hémopéritoine (se méfier à la rupture secondaire de la rate) l hématome retro- péritonéal ou musculaire ; Le diagnostic est posé après radiographie du thorax face, à l échographie abdominale ou à l ASP profil et face. - Si l hémorragie est spontanée (sans notion de traumatisme), il faut évoquer : Hémorragie digestive : hématémèse et méléna (fibroscopie digestive) Accident aux anticoagulants (dosage du TCA et INR) Hémorragie génitale : GEU, hémorragie du post-partum, du post-abortum, métrorragie (échographie pelvienne) III- LES SIGNES CLINIQUES (fonction de la perte sanguine) Pertes sanguines en ml (%masse sanguine) < 750 (< 15) (15-30) (30-40) 2000 (> 40) PA systolique (mm Hg) PA diastolique (mm Hg) Normale Normale Normale Augmentée Diminuée Diminuée Effondrée Effondrée Fréquence cardiaque Recoloration capillaire (s) Extrémités Coloration Fréquence respiratoire (/mn) < 100 < 2s Normale Normale > 2s lente Pâles Pâle (pouls faible) > 2s lente Pâle Pâle > 25 (polypnée) > 120 (pouls filant) 2s Indétectable Pâles/ froides Grise > 30 (tachypnée) État neurologique Normale Anxiété Anxiété Obnubilation Diurèse (ml/h) > 30 Agressivité Obnubilation Coma 0-10 Retour au Sommaire

28 Résumés de recommandations internationales Les signes de gravités du choc hémorragique: 1- Bradycardie paradoxale 2- Acidose lactique 3- Hypotension prolongée (>30 minutes) 4- Défaillance multiviscérale: Défaillance cardiaque réversible, Vasoplégie imposant la noradrénaline Syndrome de détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë organique Translocation bactérienne IV- PRINCIPES DU TRAITEMENT - La correction de l hypotension secondaire à une hémorragie passe nécessairement par l administration de liquide intraveineux. L importance du remplissage vasculaire doit être évaluée en fonction de l hypotension, de la présence ou non d un état de choc associé et de la rapidité avec laquelle le contrôle du saignement pourra être obtenu (cf tableau). - Pour un hématocrite de 20-30%, la décision de transfuser dépend le facteur clinique modulant la tolérance de l individu à l anémie, tel que l importance et la vitesse de la déperdition hémorragique mais aussi l existence d affection cardio-pulmonaire et la présence d un état septique On emploie comme liquide de remplissage des cristalloïdes pour une perte sanguine <20% de la masse sanguine et des colloïdes pour une perte >20% ou une Pression artérielle moyenne(pam) <80 mm Hg, une transfusion sanguine en plus du remplissage initial pour une perte sanguine >30% (en considérant la tolérance de l individu à l anémie). V- Indications thérapeutiques Perte < 20% de la masse sanguine => Cristalloïdes. Les cristalloïdes ont un faible effet volume et une durée brève. On peut perfuser ml en mn, jusqu à l obtention d une PAM> 65mmHg. On peut aller jusqu à 2000 ml en 1h. Les cristalloïdes isotoniques sont les plus indiqués, de préférence le RL en dehors des contre- indications. Perte 20-30% => Colloïdes. On peut perfuser ml en 10-15mn. Pour les HEA : posologie maximale à 30ml/kg/24h pour éviter les effets secondaires (troubles de l hémostase, lésions tubulaires rénales). Les avantages des colloïdes : - Effet volume élevé - Meilleur contrôle de la microcirculation

29 Résumés de recommandations internationales Par contre, chez nous pays en voie de développement, on utilise rarement les colloïdes pour des raisons de cout. Perte>30%=> Transfusion sanguine La quantité et la durée de compensation sont en fonction des signes cliniques de surveillance. Le but c est d avoir une FC<100 bpm, PAS>100 mmhg, diurèse>30 ml/h, Hb>10g/dL. Le débit du sang transfusé : 10-15ml/mn chez l adulte. La limite supérieure tolérable peut-être chiffrée à 6-8 culots globulaires en 24h. La compensation est en fonction de la persistance ou de la disparition des signes d hémorragie et de l âge du malade. Plus le malade est âgé, plus précoce et lente (prudente) doit être la compensation. La transfusion des culots globulaires associée à une perfusion d électrolytes est préférable à l administration de sang total pour diminuer le risque d allergie, d hémolyse, de surcharge circulatoire et d infections virales. Remarque : Il faut observer attentivement l évolution clinique et les paramètres hémodynamiques pendant le remplissage vasculaire. Cristalloïdes Ringer- lactate NaCl 0.9 % NaCl 7.5 % Colloïde naturel Albumine 4 % Colloïdes de synthèses Dextrans Gélatine HEA Albumine 20 % Rhéomacrodex Hémodex Plasmion Gélofusine Haemaccel Lomol Elohès Hesteril EFFICACITE VOLEMIQUE INITIALE (% DU VOLUME PERFUSE) DURÉE D EXPANSION VOLÉMIQUE (H) Expansion volémique : C est le volume plasmatique qu un produit génère rapporté au volume perfusé

30 Résumés de recommandations internationales EVALUATION DIAGNOSTIQUE DE LA DENUTRITION PROTEINO- ENERGETIQUE La dénutrition se définit par l'association d'amaigrissement et d'altération d'une ou plusieurs fonctions de la vie de relation en rapport avec le déficit nutritionnel. Elle altère la qualité de vie et aggrave la morbidité et la mortalité des patients hospitalisés. Des outils cliniques et biologiques simples permettent d évaluer l état nutritionnel, permettant ainsi la prise en charge précoce d une dénutrition. PARAMETRES A EVALUER DES L ADMISSION Outils Critères diagnostic de Dénutrition Dénutrition sévère < 70ans 70ans < 70ans 70ans Mesures anthropométrique Mesures biologiques Perte de poids* IMC (poids kg/ taille en m 2) ** 10% ou 5% en 1mois 10% ou 10% en 6mois ou 5% en 1mois % en 6mois ou 10% en 1mois 15% en 6mois ou 10% en 1mois Albuminémie *** < 30g/l < 30g/l < 20g/l < 25g/l Pré- albuminémie*** < 110mg/l < 110mg/l < 50mg/l < 50mg/l Calcul d'index MNA-SF**** 11 *par rapport a une valeur antérieure à l'hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent **évaluation de la taille chez patient >70 ans par l'équation de CHUMLEA: femme: taille (cm)= 84,8 0,24 x âge (années) + 1,83 x taille de la jambe (cm) homme: taille (cm)= 64,19 0,04 x âge (années) + 2,03 x taille de la jambe (cm) ***en l'absence de syndrome inflammatoire= élévation concomitante de 2 de ces 3 paramètres: VS>âge/2 chez l'homme; >(âge+10)/2 chez la femme ; CRP>15mg/l; Haptoglobine>2,5g/l ; mesures non systématiques. Retour au Sommaire

31 Résumés de recommandations internationales ****Mini Nutritional Assessment Short-Form chez les sujets 70 ans: Appétit 0 Anorexie sévère 1 Anorexie modérée 2 Pas d'anorexie Perte de poids(<3mois) >3kg Ne sait pas Entre 1et 3kg Motricité Du lit au fauteuil Autonome à l'intérieur Sort du domicile Maladie aiguë ou Stress psychologique (< 3 mois) oui non Problèmes neuropsychologique IMC Démence ou dépression sévère < 19 Démence ou dépression modérée Pas de problème psychologique Pas de perte de poids > 23 Réévaluation de l'état nutritionnel chez les patients non dénutris à l'entrée et dont l'état ne nécessite pas de prise en charge nutritionnelle particulière En court séjour de médecine ou de chirurgie: toutes les semaines En soins de suite de réadaptation fonctionnelle ou en soins de longue durée: tous les mois Dans l'une ou plusieurs des circonstances suivantes: - maladies hypercatabolisantes non contenu pendant 7 jours, - insuffisance d'apport nutritionnel non compensée pendant 7 jours, - albuminémie<30g/l en l'absence de syndrome inflammatoire, - taux de lymphocytes<1500/mm 3 chez les patients> 70ans Références : ANAES, Service des recommandations professionnelles, septembre 2003, Médecine Interne

32 Résumés de recommandations internationales LES ANTICOAGULANTS ORAUX : LES ANTI-VITAMINES K I- INTRODUCTION La vitamine K intervient dans la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX et X, ainsi que de deux inhibiteurs de la coagulation : la protéine C et S. En empêchant le mécanisme de réduction de cette vitamine, les AVK empêchent la synthèse des facteurs K-dépendants. De par cette action, le traitement anticoagulant oral vise, en entrainant une hypocoagulation adéquate, à s opposer au développement de thromboses et au risque thromboembolique en général. Il y a 2 grandes catégories d AVK : - AVK à demi-vie courte (SINTROM 4mg,) - AVK à demi-vie longue (PREVISCAN 20mg) Les risques hémorragiques sont à craindre tout au long du traitement, d ou l importance d une surveillance biologique régulière, à titre de prévention et d adaptation de la dose. II- INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS AU TRAITEMENT Indications : Maladies thromboemboliques veineuses : thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires. Cardiopathies emboligènes : valvulopathies mitrales surtout, fibrillation auriculaires, prothèses valvulaires, IDM compliqués (IDM antérieur étendu, anévrisme VG, dysfonction VG, antécédent d embolie pulmonaire et/ou systémique) Contre- indications : Altération de l hémostase HTA non contrôlée AVC récent Ulcères gastroduodénaux hémorragiques Fibromes utérins hémorragiques Insuffisances hépatique et rénale sévères Autres lésions susceptibles de saigner Association avec AINS (salicylés et pyrazolés), acide tiénilique, miconazole. Grossesse Allaitement III- SURVEILLANCE BIOLOGIQUE : INR (INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO) INR = (TQ patient/tq normal) x ISI, avec ISI : index international de sensibilité La zone thérapeutique cible est défini par un INR entre 2 et 3 (niveau d anti-coagulation modéré) Un niveau d anti-coagulation élevé est indiqué chez les patients porteurs d une prothèse valvulaire : INR entre 3 et 4.5. INR <2 : dose insuffisante INR >3 : dose trop forte, avec un risque potentiel d hémorragie. INR>5 : risque hémorragique certain. Rythme de la surveillance : 1 fois par mois après avoir obtenu la dose d équilibre, à faire dans le même labo. Retour au Sommaire

33 IV- CONDUITE DU TRAITEMENT: Résumés de recommandations internationales Mise en route : éliminer toute contre-indication et réaliser un bilan d hémostase pré-thérapeutique. pas de dose de charge : débuter par 1 seul comprimé : - SINTROM 4mg : dose initiale 4mg, en 2 prises (matin et soir). - PREVISCAN 20mg : dose initiale 20mg, en 1 seule prise le soir. Pour les sujets 65ans : diminuer la dose initiale de 30%. Adaptation posologique : contrôler l INR à la 3ème prise, si l INR cible n est pas atteint : ajustement de la dose en contrôlant l INR tous les jours. si l INR cible est atteint et stabilisé sur 2 contrôles successifs : maintenir la dose, espacer les contrôles de 48h, puis de 7jours pendant 15 jours, jusqu à un intervalle de 1mois. toute modification thérapeutique doit se faire progressivement, par ¼ de comprimé et être suivi à brève échéance (3 à 7jours) d un contrôle de l INR. en cas de surdosage, faire un contrôle de l INR. en cas de résistances aux AVK, ne pas dépasser 3 fois la dose normale. Interactions médicamenteuses : Un grand nombre de médicament interfère avec le métabolisme et la pharmacodynamique des AVK, soit en potentialisant soit en inhibant ses actions (voir tableau ci-dessous). Toute modification des médicaments associés aux AVK doit être suivie d un contrôle de l INR. Surveillance thérapeutique : contrôle INR de routine : 1fois par mois, avec surveillance du capital globulaire afin de dépister le plus tôt possible un saignement occulte. faire une surveillance accrue de l INR en cas de situation à risque : période d initiation du traitement, modification de la posologie, survenue de pathologie intercurrente avec introduction ou retrait d un médicament pouvant nécessiter un réajustement de la dose. en cas de surdosage, les mesures de correction tiendront compte de l INR et des signes hémorragiques éventuels. Médicaments inhibant l action des AVK Cholestiramine (Questran) Griséofulvine (Griséfuline, Fulcine forte) Rifampicine Barbituriques (Gardénal...) Chlordiazépine (Libriun, Librax) Sucralfate (Ulcar, Kéal) Carbamazépine(Tégrétol) Médicaments potentialisant l action des AVK Associations contre-indiquées : Phénylbutazone Miconazole AINS Antibiotiques actifs sur la flore intestinale : tétracyclines et dérivés Nécessitant un contrôle de l INR et ajustement des doses des AVK : Erythromycine Cisapride Cotrimoxazole Fluconazole Isoniazide Métronidazole Chloramphénicol Propanolol Amiodarone Cimétidine Alcool Propafénone Clofibrate et les autres fibrates Oméprazole Allopurinol

34 Résumés de recommandations internationales V- MESSAGES A TRANSMETTRE AU PATIENT Le bon usage des AVK dépend du patient également, qui doit connaître : - l indication de son traitement, - son INR cible, - les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement, - les dangers et les risques de l automédication, - les signes annonciateurs d un surdosage, - l importance de disposer d un carnet de suivi qui signalerait la prise d AVK au médecin, dentiste, pharmacien, infirmier. - le régime alimentaire qu il doit adopter. Concernant le régime alimentaire, aucun aliment n est interdit. Cependant, la consommation d aliments riche en vit K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l équilibre de l INR. Les aliments riches en AVK sont : choux, choux- fleurs, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomate. A titre d information, l avocat consommé en grande quantité s oppose à l action des AVK. Les signes évocateurs de surdosage peuvent être : - soit banals : gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d hématomes, - soit plus inquiétants : hématurie, rectorragies, méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant, notons que tout saignement viscéral secondaire à un AVK doit faire rechercher une pathologie initiale qui saigne. - soit trompeurs : fatigue, dyspnée, céphalées, malaise inexpliquée. Dans tout les cas, un contrôle de l INR est nécessaire. VI- EXEMPLE D UN CARNET DE SUIVI D UN PATIENT SOUS AVK DATE INR DOSE AVK INCIDENTS CAT Previscan Rien à signaler 20mg 1cp le soir (20mg/jr) Contrôle INR après 3 ème dose (15/03/09 matin) Même dose idem INR cible atteint Contrôle demain matin, si INR toujours dans l intervalle cible, contrôle après 48h, tous les 7jrs puis tous les mois. Références : Recommandations de l AFSSAPS et de la SFC 2008, Retour au Sommaire

35 LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L ADULTE Les données pharmacologiques et cliniques montrent une supériorité anti- sécrétoire des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) par rapport aux inhibiteurs des récepteurs H 2 à l histamine (anti- H 2 ). Ils sont indiqués en première intention dans le traitement des pathologies liées à l acide chlorhydrique. I- PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES Les IPP ou les anti- H 2 sont des classes thérapeutiques très bien tolérées. Il n y a pas d effet rebond clinique à l arrêt des traitements prolongés par IPP. ANTI H2 IPP Effet anti sécrétoire Rapide, bref, modéré lors d un traitement continu Dose-dépendante, plateau J3 J5, effet important maintenu lors d un traitement continu Temps de maintien ph > 4 6 h 10 à 14 h Inhibition sécrétoire Surtout marqué pour la sécrétion acide basale. Contrôlent mal l acidité nocturne. Une prise avant le 1 er repas de la journée pour un effet maximal II- LES RECOMMANDATIONS RGO L association d antiacides aux IPP n est justifiée que pendant les premiers jours du traitement par IPP, le temps que l effet anti- sécrétoire soit maximal. Lésions induites par les Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) - Les IPP pleine dose ont fait la preuve de leur efficacité. - A demi-dose, ils ont fait la preuve de leur efficacité en prévention des lésions endoscopiques. - Il n y a pas actuellement d argument suffisant pour recommander l association systématique d un anti- sécrétoire lors de l utilisation isolée d aspirine à faible dose (< 300 mg) ou d un autre antiagrégant plaquettaire. Dyspepsie Les anti- sécrétoires ne sont pas recommandés dans la dyspepsie. Situations de stress (en réanimation) En dehors de la présence d au moins deux facteurs de risque (l intubation mécanique dont la durée prévisible est supérieure à 48 heures et les troubles de la coagulation étant les plus importants), il n y a pas de justification à prescrire un anti- sécrétoire dans ces situations. Hémorragies digestives

36 Les IPP sont les seuls anti- sécrétoires recommandés dans le traitement des hémorragies digestives hautes d origine ulcéreuse, plus particulièrement pour la prévention des récidives précoces après hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local endoscopique). En cas d hémorragie digestive haute, il n y a pas d argument suffisamment fort pour recommander l utilisation des IPP avant l endoscopie diagnostique et/ou thérapeutique si celle-ci est faite dans le délai recommandé, c est-à-dire avant 24 h. - Présence de signes endoscopiques de gravité (Forrest 1a à 2b), l utilisation de fortes doses d IPP par voie intra- veineuse (bolus puis IV lente) est recommandée à la phase aiguë pendant une durée de 48-72h avec relais par voie orale à pleine dose. - En l absence de signes endoscopiques de gravité, l utilisation d une pleine dose d IPP, par voie orale si celle-ci est possible, est suffisante. - Traitement préventif secondaire : en cas d hémorragie d origine ulcéreuse sous AINS ou sous antiagrégant plaquettaire (si ces traitements sont justifiés et ne peuvent être interrompus) : poursuivre un traitement par IPP pendant la période de traitement par AINS ou par antiagrégant. Toujours rechercher et traiter une éventuelle infection par Helicobacter pylori. III- ANNEXES RGO sans œsophagite = traitement symptomatique. TRAITEMENT INITIAL A COURT TERME SYMPTOMES TYPIQUES ET ESPACES (<1 X / SEM.) Traitement ponctuel d action rapide - Anti- acide ou anti- H2 (Cimétidine mg/ j ou Ranitidine mg/ j) en 1-3 prises/j. - Pas d IPP SYMPTOMES TYPIQUES ET ESPACES ( 1 X / SEM.) - IPP demi-dose : 4 sem. - Si inefficace : FOGD. Traitement à long terme (rechutes fréquentes ou précoces à l arrêt du traitement) Prise quotidienne IPP : dose minimale efficace (DME) ou à la demande. Œsophagite par reflux. ŒSOPHAGITE NON SEVERE Traitement de cicatrisation Traitement symptomatique : - IPP demi-dose : 4 sem. - IPP pleine dose si persistance ŒSOPHAGITE SEVERE IPP pleine dose : 1 prise/j, 8 sem. FOGD de contrôle en fin de traitement : si non cicatrisation : posologie! Prévention des récidives Prise quotidienne IPP à DME Traitement à la demande non indiqué après cicatrisation. IPP à DME au long cours (car récidives quasi-constantes) Inhibiteurs de la pompe à protons per os (dose pleine)

37 Oméprazole Lansoprazole Pantoprazole Esoméprazole Rabéprazole 20 mg matin et soir 30 mg matin et soir 40 mg matin et soir 20 mg matin et soir 20 mg matin et soir Classification commune des œsophagites par reflux Œsophagite Grade de Savary-Miller Définition Non sévère 1-2 Erythème + érosions sur un pli Lésions érosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires Sévère 3 Erosions confluentes et circulaires sans sténose Compliquée 4 Ulcère chronique ou sténose ou endobrachyoesophage Classification de Forrest Description Fréquence (%) I a I b Hémorragie en jet Suintement diffus 18 II a Vaisseau visible non hémorragique 17 II b Caillot adhérent 17 II c Taches pigmentées 20 III Cratère à fond propre 42 Place de l endoscopie dans la prescription d anti- sécrétoires gastriques Situations où l endoscopie n est pas recommandée avant la prescription d anti- sécrétoires : - En prévention (AINS, aspirine, situation de stress) - RGO typique chez le patient < 60 ans - Dyspepsie chez le patient < 50 ans Situations où l endoscopie est recommandée : - RGO typique chez le patient de plus de 60 ans ou avec signes d alarme- RGO chez le patient de ans avec facteurs de risque - Symptomatologie ulcéreuse - Symptomatologie dyspeptique d apparition récente chez un patient > 50 ans. N.B : - DME : Dose Minimale Efficace = demi- dose si possible - Oméprazole : toujours à administrer à pleine dose. Références : AFSSAPS Novembre 2007, Recommandations de bonne pratique

38 Retour au Sommaire MOYENS THERAPEUTIQUES POUR RALENTIR LA PROGRESSION DE L INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE CHEZ L ADULTE Les 10 points clés des recommandations sont les suivants : 1- L insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie progressive et longtemps silencieuse qui nécessite au stade terminal un traitement de suppléance par dialyse ou une transplantation rénale. 2- Les principaux facteurs de progression de l IRC modifiables sont la protéinurie et l hypertension artérielle. La correction de ces facteurs permet de ralentir la progression de l IRC. 3- La cible à atteindre pour ces 2 principaux facteurs de progression est : a. Pression artérielle < 130/80 mm Hg, et plus basse si possible b. Protéinurie < 0.5g/j 4- Les antagonistes du système rénine-angiotensine, IEC et ARA2, sont les médicaments recommandés pour ralentir la progression de l IRC. (cf. en bas de page : posologie captopril) 5- Les ARA2 sont recommandés chez les diabétiques de type 2 et les IEC dans les autres cas. Il est recommandé d associer une restriction sodée à 100mmol/j (6g/j) à ces traitements. 6- En cas de cible(s) non atteinte(s) : a. Si la cible de la pression artérielle n est pas atteinte : associer un diurétique thiazidique ou de l anse. b. Si la cible de la protéinurie n est pas atteinte : l association IEC + ARA2 est recommandée. c. Si la cible de la pression artérielle et de la protéinurie n est pas atteinte : ajouter aux schémas précédents une autre classe d antihypertenseurs. 7- Un apport protidique de 0.8g/kg/j est recommandé. Un encadrement diététique spécialisé est recommandé. 8- La périodicité de la surveillance clinique et biologique doit être adaptée en fonction du niveau de la progression de l IRC (exemple : en mois, le DFG divisé par 10 ; un patient ayant un DFG à 40ml/min sera surveillé tous les 4 mois). 9- Moduler avec précision en fonction du niveau de la fonction rénale la posologie des médicaments, particulièrement ceux néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés). 10- Une collaboration multidisciplinaire est recommandée, tout particulièrement chez les patients diabétiques. CLAIRANCE DE LA CREATININE (ML/ MN/1.73M²) DOSE JOURNALIERE MAXIMALE TOTALE (MG) DE CAPTOPRIL > < Références : Recommandations de l ANAES 2004 Retour au Sommaire

39 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES AVC A LA PHASE AIGUË PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Distinguer AIC et HIP 1 par l imagerie : 1- Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste, - diagnostic immédiat de l HIP : hyperdensité sanguine (restreinte au parenchyme cérébral ou diffusant dans les méninges ou les ventricules). - scanner normal aux premières heures en cas d AIC, en dehors d anomalies subtiles*. Au delà de la 6ème heure, hypodensité qui s accentue les premiers jours 2- L IRM, beaucoup plus sensible, permet la visualisation de l infarctus très précocement. Mesures générales : 1- Maintien d'une fonction respiratoire efficace et d'une bonne oxygénation sanguine - Lutte contre l'hypercapnie 2 facteur d'aggravation de l'œdème cérébral). - Lutte contre l'encombrement bronchique (aspiration ) 2- Respect de l élévation tensionnelle, transitoire pour la conservation d'un débit sanguin cérébral suffisant : - Interdiction de la gélule d Adalate en sublingual. - A la phase aiguë, on ne traite (de manière progressive), que des chiffres très élevés (PAS 220 ou PAD 120) 3- Maintien d un bon équilibre glycémique. 4- Kinésithérapie motrice précoce 5- Nursing : prévention d escarres, soins de bouche, Traitement anti- thrombotique : 1- L effet bénéfique (modeste) de l aspirine, Si débutée avant la 48ème heure après un AIC. Si pas de contre-indication : dose 100 à 300 mg par jour. 2- L héparine à doses isocoagulantes (sous forme d HBPM) Pour prévenir le risque thromboembolique veineux en cas d alitement sur déficit d un membre inférieur. Posologie Lovenox 4000 UI/j en sous cutanée pendant 6 à 14jsi AIC. 3- L héparine à doses hypocoagulantes En cas de : - AIC dit «en évolution» (progression sur quelques heures) - Pluie d AIT à répétition, c est- à- dire se répète dans le mois suivant le 1 er épisode, à fréquence croissante (>2 ou 3 en 24h ou 3 ou 4 en 72h) - Cardiopathie embolique certaine avec AIT/AIC très limité Traitement des complications : œdème cérébral : Macromolécules (Mannitol) parfois, mais jamais de corticoïdes. *effacement des sillons corticaux, atténuation du Traitements hyperaigus des AIC : manteau cortical de l insula (perte de la - La thrombolyse par le rt-pa en IV : dans les 3 premières heures. distinction substance grise-substance blanche) et - Adresser au plus vite son patient dans une structure spécialisée. atténuation du noyau lenticulaire Retour au Sommaire 1 Accident Ischémique Constitué et Hématome Intra- Parenchymateux ou AVC hémorragique. 2 En assurant la liberté des voies aériennes ( ôter le dentier, canule de Guedel si nécessaire, aspiration si encombrement bronchique, ventilation au masque pou assurer une SaO2 > 90 mm Hg et une PaO2 = 35 mmhg)

40 CONTROLE DES FACTEURS DE RISQUE DANS LE CADRE DE LA PREVENTION VASCULAIRE APRES UN ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) Synthèse des recommandations de la HAS de Mars 2008 et de l AFSSAPS pour la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique, dans Le Point d information du 5 Juin 2008 Ces recommandations portent sur la prise en charge de la prévention de l ensemble des événements vasculaires (récidives d AIT, AVC constitué, IDM et décès vasculaire). Elles s appliquent aux AIT dès que le diagnostic est établi et aux infarctus cérébraux après la phase aiguë. AIT = déficit neurologique focal transitoire totalement régressif en moins de 24h, avec intégrité du tissu cérébral vu à l IRM à la 1 ère heure. Neuf (9) facteurs à contrôler : I- Pression artérielle (PA) Sujet hypertendu - Objectif de la PA : < 140/90 mm Hg. Si insuffisance rénale : < 130/80 mm Hg À moduler si sténose 70 % ou occlusion d artère cervicale ou intracrânienne - S assurer du contrôle de la PA (auto-mesure ou MAPA) - Diminution des apports en sel : < 6 g/jour 1 Sujet normotendu Le traitement du sujet normotendu peut être envisagé. Chaque diminution de la PAS de 10 mm Hg et PAD de 5 mm Hg est liée à une diminution du risque cardio-vasculaire de % quel que soit le niveau de PA initial. Traitement : diurétiques thiazidiques ou association diurétiques thiazidiques et inhibiteurs de l enzyme de conversion. Commencer (ou modifier) le traitement antihypertenseur avant le congé de l hôpital. Chez les patients victimes d un AVC non invalidant ou d un AIT, ne nécessitant pas d hospitalisation, commencer (ou modifier) le traitement antihypertenseur au moment du premier examen médical. II- Lipides - Traitement par statine chez les patients avec IC ou AIT non cardio- embolique et un LDLcholestérol > 1 g/l, avec cible de LDL-cholestérol à atteindre : < 1 g/l - Traitement par statine chez les patients ayant un antécédent coronarien, quel que soit le taux de LDL-cholestérol - Traitement par statine pouvant être envisagé chez les patients avec un LDL-cholestérol < 1 g/l et un IC ou un AIT associé à une maladie athéroscléreuse symptomatique - Utiliser une statine ayant démontré une réduction des événements vasculaires chez les patients avec un IC ou un AIT. Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles. La surveillance de l efficacité et de la tolérance commence entre 1 et 3 mois après le début du traitement. Privilégier la dose minimale efficace pour avoir la prescription la plus efficiente : Calculer la baisse de LDL souhaitée = LDL cible LDL 1 Soit une (1) cuillerée à café rase ( 5g de sel = 1 cuillerée à café rase)

41 Prescrire la statine et le dosage suivant ce résultat, sachant que : Médicament Baisse du taux de LDL Pravastatine 10 mg 20% 20 mg 25% Simvastatine 10 mg 25% 20 mg 30% 40 mg 35% III- Diabète Atorvastatine 10 mg 20 mg 35% 40% - Objectif de la PA : < 130/80 mmhg - Choix de la classe médicamenteuse en cas de microalbuminurie : inhibiteur du système rénine angiotensine car action complémentaire de néphro- protection. - Traitement par statine quel que soit le niveau de LDL-cholestérol et obtention d un taux de LDLcholestérol < 1 g/l - Contrôle glycémique : viser une glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/ pour atteindre l objectif HbA1c < 6,5 %. - Sauf si cela est contre-indiqué, un traitement à faible dose d acide acétylsalicylique (80 à 325 mg/jour) est recommandé pour tous les patients diabétiques qui souffrent de maladie cardiovasculaire ainsi que pour les personnes présentant des facteurs de risque d athérosclérose. IV- Tabac - Sevrage tabagique. Risque relatif du tabagisme est de 1,5 à 3. - Éviction du tabagisme dans l environnement du patient V- Alcool - Réduction ou arrêt de la consommation d alcool chez les hommes consommant plus de 3 verres de boisson alcoolisée par jour (3 unités d alcool par jour ou 30 g/j et les femmes consommant plus de 2 verres par jour (2 unités d alcool par jour ou 20 g/j) - Méthodes de sevrage appropriées et prise en charge spécifique pour patient alcoolodépendant VI- Obésité - Réduction du poids corporel envisagée si tour de taille > 88 cm chez la femme ou 102 cm chez l homme VII- Activité physique : Régulière d au moins 30 minutes par jour, adaptée aux possibilités du patient VIII- Traitement hormonal de la ménopause: à arrêter IX- Contraception hormonale : Contre-indication formelle et définitive à une contraception œstro- progestative. Adopter une contraception non hormonale. Si une contraception hormonale est souhaitée, prescrire une contraception par progestatif seul. Remarques sur la Place du traitement antithrombotique : spécifiques des AIT liés à l athérosclérose - Antiagrégant plaquettaire avec 3 options : aspirine (de 50 à 300 mg/j), association aspirine (25 mg x 2/j) - dipyridamole (200 mg LP x 2/j) ou clopidogrel (75 mg/j) - Chez les patients allergiques à l aspirine, le clopidogrel est recommandé

42 - Il n y a pas d indication à prescrire une association aspirine-clopidogrel après un premier AIT En cas d AIT associé à une cardiopathie : antiagrégant plaquettaire en cas de prolapsus de la valve mitrale isolé ou de calcifications valvulaires en rythme sinusal. Retour au Sommaire

43 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES : prise en charge I- DEFINITION Recommandations de la HAS et de l AFSSAPS La pneumonie désigne une pneumopathie infectieuse d origine bactérienne du parenchyme pulmonaire d évolution aiguë. Elle est dite communautaire si elle est acquise en milieu extra-hospitalier ou si, à l hôpital, elle survient au cours des 48 premières heures de séjour. II- ETIOLOGIE 1 er agent pathogène : Streptococcus pneumoniae 2 ème agent pathogène : Mycoplasma pneumoniae (bactérie atypique) 3 ème agent pathogène : Haemophilus influenzae (terrain tabagique ou bronchitique chronique) III- SIGNES DE GRAVITE ET FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE Le choix de la prise en charge ambulatoire ou à l hôpital d un patient atteint de pneumonie repose sur la présence de : SIGNES DE GRAVITE Atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience) Atteinte des fonctions vitales : PAS < 90 mm Hg, FC >120/min, FR >30/min, T < 35 C ou 40 C Suspicion de pneumonie d inhalation ou sur obstacle trachéobronchique. Néoplasie associée FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE Age>65 ans Insuffisance cardiaque congestive Maladies cérébro- vasculaires (AVC ou AIT) Maladies rénales (IRC, urée sanguine ou de la créatininémie) Maladies hépatiques Diabète sucré non équilibré, BPCO, immunodépression, drépanocytose homozygote, antécédents de pneumonie, vie en institution. IV- IDENTIFICATION DES PNEUMONIES AU SEIN DES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES (IRB) Signes suggestifs d IRB Association ou succession de toux grasse Au moins un signe (dyspnée, douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires récents diffus ou en foyer) Au moins un des signe suivants : fièvre, sueurs, céphalées, arthralgies, mal de gorge, rhume Signes suggestifs de pneumonie Fièvre>37.8 Tachycardie > 100 /mn ; polypnée > 25 /mn Douleur thoracique Absences d infection des voies respiratoires hautes Signes auscultatoires en foyer (râles crépitant) Impression globale de gravité V- FAUT- IL HOSPITALISER LE PATIENT?

44 Classe I et II: pas d hospitalisation, classe III : hospitalisation discutable, classe IV et V : hospitalisation toujours VI- TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE La stratégie diagnostic et thérapeutique des pneumopathies communautaire doit tenir compte de : L absence de tableau clinique ou radio-clinique permettant de prédire avec suffisamment de sensibilité et de spécificité le micro-organisme responsable au cours d une pneumopathie communautaire. L absence d examen permettant d obtenir, en pratique courante, un diagnostic microbiologique rapide et fiable L importance pronostique d un traitement initial adapté et rapidement mis en œuvre

45 VII- STRATEGIE THERAPEUTIQUE

46 PRISE EN CHARGE D UNE ASCITE AU COURS D UNE CIRRHOSE Objectif : traiter la rétention hydro sodée. I- MESURES GENERALES Recommandations de la HAS de Septembre 2007 Régime modérément désodé :<5 g/jour de Na Cl (soit une cuillérée à café rasée de sel par jour) Restriction hydrique à raison de 1L d eau par jour si NATREMIE<125 mmol/l II- MESURES SPECIALES Ascite modérée : Précaution : s assurer que les fonctions cardiaque et surtout rénale sont bonnes Eléments de surveillance : - POIDS, périmètre abdominal, TA, régression de l ascite et des œdèmes, signes d encéphalopathie - Natriurèse, créatininémie, kaliémie, natrémie But du traitement : perte de poids - 500g/j si ascite sans œdème périphérique g/j si ascite + œdèmes périphériques Diurétiques : SPIRONOLACTONE seul ou associé à FUROSEMIDE à posologie graduellement croissante SPIRONOLACTONE : Dose initiale : 100mg/j puis augmenter de mg/jr tous les 3-5j selon l évolution (poids +++). Dose max : 400mg/j FUROSEMIDE : Si objectif non atteint avec spironolactone seul à dose optimale Dose initiale : 40mg/j Dose max : 160mg/j Ascite massive (altération de la qualité de vie) : Diurétiques Ponction évacuatrice si gène fonctionnelle +++ Expansion plasmatique ou albumine si liquide évacué 3L (100ml d albumine humaine à 20 % par 2L d ascite ponctionnées) Ascite réfractaire (résistance aux diurétiques ou présence de contre-indications ou de complications sévères des diurétiques) Discuter de l indication d une transplantation hépatique Mettre en place une TIPS (shunt porto systémique intra hépatique transjugulaire) en attendant la transplantation Paracentèse avec administration parallèle d albumine tous les 2-4semaines Infection du liquide d ascite (ILA) : On parle d infection du liquide d ascite quand : le nombre de PPN dans l ascite est > 200mm 3 avec présence de signes locaux ou généraux d infection. Mettre en route une antibiothérapie probabiliste immédiatement sans résultat de la culture du liquide d ascite puis adapter aux résutats de l antibiogramme - CEFOTAXIME : 1g/j IV pendant 5j

47 - AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE : 1g/125mg 3 IV puis per os (après 48h) pendant 7j - OFLOXACINE : 400mg 2 per os pendant 7j - CIPROFLOXACINE : 200mg fois 2 IV puis per os pendant 7j Faire une perfusion d albumine humaine à 20 % à la dose de 1.5g/kg le 1er j et 1 g/kg le 3è j Eviter les aminosides Vérifier l efficacité du traitement : diminution d au moins 50% du taux de PNN dans l ascite après 48h si traitement adapté Discuter l indication d une transplantation hépatique Remarque : une antibioprophylaxie par NORFLOXACINE (400mg/j per os) est recommandée tant que le risque de récidive d ILA persiste (notamment en cas de persistance de l ascite). Retour au Sommaire

48 PRISE EN CHARGE DES PRINCIPALES COMPLICATIONS CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE Recueillie dans les recommandations de la HAS, Sept 2007 Objectif des recommandations : diminuer la morbi- mortalité associée à la cirrhose par le traitement et la prévention secondaire des complications quelle que soit la cause de l hépatopathie. I- INTRODUCTION Selon l OMS, la cirrhose est définie à l aide de critères macro et microscopiques : elle résulte d un processus diffus, qui se caractérise par une fibrose mutilante détruisant l architecture normale du foie et isolant des nodules hépatocytaires de structure anormale. Les principales complications de la cirrhose sont : - Ascite - Infections bactériennes dont l infection du liquide d ascite - Hémorragies digestives - Encéphalopathie hépatique - Carcinome hépatocellulaire - Syndrome hépatorénal - Hydrothorax - Syndrome hépato- pulmonaire et hypertension portopulmonaire Il est possible que plusieurs complications surviennent de façon combinée, successivement ou simultanément. II- PREMIÈRE POUSSÉE D ASCITE Hospitalisation rapide dans une structure spécialisée. Identification du ou des facteurs déclenchants de l ascite. Evaluation de la fonction cardiaque et rénale. Recherche d autres complications de la cirrhose et évaluation de leur gravité. Réalisation d une ponction exploratrice (pour dosage des protides et examen cytobactériologique) et éventuellement évacuatrice avec expansion volémique si besoin. Traitement de la rétention hydro sodée par : un régime modérément désodé, des diurétiques et éventuellement une restriction hydrique. 16 Evaluation de l efficacité du traitement et de sa tolérance sur les paramètres cliniques (poids+++) et biologiques. III- ASCITE RÉFRACTAIRE Une ascite est dite réfractaire lorsqu elle ne peut être éliminée ou récidive rapidement malgré le traitement médical. Discussion de l indication d une transplantation hépatique Prise en compte des comorbidités (en particulier la consommation d alcool). Dans l attente d une transplantation hépatique ou lorsque celle-ci n est pas envisageable : mise en place d une anastomose intra- hépatique porto- cave par voie trans- jugulaire (TIPS) ou traitement par ponctions évacuatrices itératives associées à la perfusion d albumine humaine à 20%. 2 Conseil pour un apport nutritionnel suffisant. Retour au Sommaire 1 Voir chapitre : «prise en charge de l ascite au cours d une cirrhose» 2 Ponction évacuatrice toutes les 2-4 semaines et 100ml d albumine humaine à 20% par 2 litres d ascite ponctionnés

49 IV- INFECTION DU LIQUIDE D ASCITE (ILA) : DIAGNOSTIC ET POPULATION A RISQUE D ILA Critère diagnostique d une ILA Facteurs associés à la survenue d une ILA Nombre de PNN dans l ascite > 250 /mm3 Signes locaux ou généraux d infection Concentration en protides < 10-15g/L Hémorragie digestive Insuffisance hépatocellullaire sévère (classe C de Child- Pugh) Mise en route d une antibiothérapie probabiliste immédiatement sans attendre les résultats de la culture du liquide d ascite et en cas d inefficacité, modifier l antibiothérapie en l adaptant aux résultats de l antibiogramme. DIFFERENTES ANTIBIOTHERAPIES RECOMMANDEES FACE A UNE ILA Antibiothérapie Posologie Voie d administration Initiale Première intention Durée du traitement Céfotaxime 1g x /j Intraveineuse 5 jours Amoxicillineacide clavulanique 1g / 125 mg x 3/j Intraveineuse (a) Autres traitements possibles 7jours Ofloxacine 400mg x 2/j Per os (b) 7 jours Ciprofloxacine 200 mg x 2/j Intraveineuse (a) 7jours (a) Relais possible par voie orale après 48 heures de traitement par voie intraveineuse ; (b) En cas d ILA sans choc septique, sans encéphalopathie de grade 2, sans insuffisance rénale et sans hémorragie digestive. Réalisation d une perfusion d albumine humaine à 20 % à la dose de 1,5 g/kg le 1er jour et 1 g/kg le 3ème jour Proscription des aminosides Vérification de l efficacité du traitement par la diminution d au moins 50 % du taux de polynucléaires neutrophiles dans l ascite après 48 heures Discussion de l indication d une transplantation hépatique Prolongement au long cours de l antibioprophylaxie par norfloxacine (400 mg/jour per os) tant que le risque de récidive d ILA persiste (notamment en cas de persistance de l ascite) V- HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE : Mise en œuvre d un traitement vaso- actif le plus tôt possible (idéalement au domicile du patient ou pendant le transport médicalisé) et pendant 2 à 5 jours : somatostatine ou analogues, terlipressine Hospitalisation du malade dans un établissement comportant au moins une unité de soins intensifs et un plateau technique d endoscopie Correction des perturbations hémodynamiques : - en évitant un excès de remplissage vasculaire ; - en limitant les transfusions de culots globulaires (avec comme valeurs à atteindre une pression artérielle moyenne proche de 80 mmhg, un taux d hématocrite de % et une hémoglobinémie de 8 g/dl)

50 Réalisation systématique d une endoscopie dans les 12 heures après le début de l hémorragie, dès que le malade est en situation hémodynamique stable DETERMINER LE TYPE DE VARICES VO et VOG 1 se prolongeant au dessous de la jonction oesogastrique sur la petite courbure gastrique VOG 2 (grosse tubérosité) associées à des varices fundiques VO : varices oesophagiennes ; VO : varices oesogastriques type 1, 2 GESTE ENDOSCOPIQUE À RÉALISER Ligature en première intention et sclérothérapie en cas d échec Injection de colle biologique (adhésif tissulaire type N-butyl-2-cyanoacrylate) en centre spécialisé Traitement par antibiotiques : 400 mg de norfloxacine per os, 2 fois par jour pendant 7 jours (éventuellement ceftriaxone, amoxicilline/ acide clavulanique, ofloxacine, ciprofloxacine) Prévention de la survenue d une nouvelle hémorragie digestive par rupture des varices. 1 VI- ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE La survenue d un trouble de la conscience chez un cirrhotique fait souvent évoquer une encéphalopathie hépatique. Un trouble de la conscience chez un cirrhotique peut cependant avoir d autres causes. PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DE L'ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE CHEZ UN PATIENT CIRRHOTIQUE PRESENTANT DES TROUBLES DE LA CONSCIENCE Hémorragie : Étiologies - méningée - hématome sous-dural - intracérébrale Accident vasculaire cérébral Abcès, tumeurs Méningite Encéphalite Épilepsie, confusion post-critique Hypoxie, hypercapnie Hypoglycémie, acidocétose Insuffisance rénale aiguë Hyponatrémie profonde Alcool Ivresse aiguë Delirium tremens Carence en vitamine B1 (syndrome de Gayet Wernicke) Médicaments morphiniques, LSD, amphétamines psychotropes Examens complémentaires correspondants Causes neurologiques Scanner ou IRM cérébral Artériographie cérébrale Ponction lombaire Sérologie HSV Électroencéphalogramme Causes métaboliques Contexte, gaz du sang, ionogramme sanguin Causes toxiques Examens biologiques (recherche urinaire de toxiques, examen sanguin) 1 Voir chapitre : «Varices oesophagienne : lance et prophylaxie du saignement» surveil

51 COMPLICATIONS DE L HTP CHEZ L ADULTE Conférence de consensus de l Association Nationale des Hépato- Gastroentérologues des Hôpitaux généraux, 2003 I- INTRODUCTION - L hypertension portale associée à la cirrhose est la cause principale des varices oesophagiennes (VO). - Les VO apparaissent quand le gradient de pression hépatique (GDS) est 10mmHg et peuvent saigner quand le GDS est 12mmHg. - Il n'y a pas, actuellement, de modèle performant qui permette d'identifier les malades ayant un haut risque d'avoir des varices oesophagiennes. Le risque d'apparition de varices oesophagiennes est évolutif dans le temps. Le risque de développer de nouvelles varices oesophagiennes, de 8 à 12% par an, varie avec le degré d'insuffisance hépatique et l'ancienneté de la cirrhose. II- SURVEILLANCE ET PROPHYLAXIE PRIMAIRE SITUATION CIRRHOSE SANS VO CIRRHOSE ETHYLIQUE OU TP < 40% SANS VO CIRRHOSE AVEC VO STADE I CIRRHOSE AVEC VO STADE II OU III Incidence annuelle du saignement 7% 30% Intervalle de répétition de la fibroscopie Traitement prophylactique primaire 3 ans 1 an 2 ans Non indiqué Non indiqué Non indiqué Traitement par bêta bloquant ou éradication par ligature Stade endoscopique des VO I : < 5mm, disparaissant à l exsufflation. II : > 5mm, ne disparaissant pas à l exsufflation, non confluentes. III : > 5mm, ne disparaissant pas à l exsufflation, confluentes. Signes rouges : marbrures, zébrures, vésicules. Intervalle de répétition de la fibroscopie Si ligature en cours : 3 semaines. Si VO éradiqué : à 3 mois puis tous les 6 mois. Prophylaxie par bêta BLOQUANTS AVLOCARDYL retard 160 mg LP /j ou /2j. Objectif : diminution de 25% de la fréquence cardiaque (FC) de départ ou FC 55/min. Attention aux contre-indications des bêta- bloquants : - Asthme, BPCO

52 - BAV 2ème ou 3ème degré non appareillé, maladie du sinus, bradycardie < 50/min, hypotension, insuffisance cardiaque non contrôlée, angor de Prinzmétal - Maladie de Raynaud, artériopathie III- PROPHYLAXIE SECONDAIRE Une hémorragie par rupture de VO peut survenir malgré une prophylaxie primaire. Si elle survient, une prophylaxie secondaire doit être envisagée après prise en charge adaptée de l hémorragie à la phase aigue. PROPHYLAXIE PRIMAIRE ÉTABLIE RIEN BETA BLOQUANT A DOSE INSUFFISANTE BETA BLOQUANT A DOSE OPTIMALE LIGATURE (CAR CONTRE- INDICATION DES BETABLOQUANTS) PROPHYLAXIE SECONDAIRE Bêta bloquant ou ligature Bêta bloquant à dose efficace ou ligature Ligature TIPS ou tentative d optimisation du traitement endoscopique Dans tous les cas, si échec d une prophylaxie secondaire, le TIPS est la meilleure option et une transplantation hépatique doit être envisagée. Retour au Sommaire

53 PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DES SYNCOPES Recommandation de la HAS, 2008 I- DEFINITION Syncope= perte de connaissance, à début rapide, de durée brève (quelques secondes à quelques minutes), spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal. La syncope traduit une hypoperfusion cérébrale globale et passagère. II- CLASSIFICATION A différencier des autres états «non-syncopaux» associés à des pertes de connaissance réelles ou apparentes. Perte de connaissance brève Chute NON Cataplexie Psychogène OUI SYNCOPALE : Réflexe Hypotension orthostatique Cardiaque/vasculaire NON SYNCOPALE : Epilepsie (avec phase tonicoclonique, amnésie postcritique) Accident vasculaire (déficit neurologique associé) Intoxications, troubles métaboliques (contexte évocateur) 3 grandes étiologies à évoquer : Cf. tableau III- DIAGNOSTIC Evaluation initiale : Interrogatoire précis et minutieux de l entourage Auscultation cardiaque et des troncs supraaortiques. Faire test de Shellong à la recherche d hypotension orthostatique Réaliser un ECG Données issues de l interrogatoire orientant vers une cause spécifique : Syncopes réflexes Absence de cardiopathies - Antécédents de nombreuses syncopes - Après un facteur déclenchant ou inattendu (son, odeur, douleur, vision) - Station debout prolongée ou espace confinée, surpeuplée, surchauffée - Syncopes associé à des nausées ou vomissements - Au cours d un repas ou de la période postprandiale - Lors de la toux ou de la miction, de la défécation - Lors d un mouvement de rotation de la tête - Lors de la pression du sinus carotidien

54 - Après un effort Syncopes liées à une hypotension orthostatique - Passage de la position assise à la position debout - Changement de dose d un traitement hypotenseur - Station debout prolongée dans un endroit chaud - Patient présentant une dysautonomie Syncopes liées à une cause cardiaque - Présence d une cardiopathie structurelle connue IV- PRISE EN CHARGE FONDEE SUR L EVALUATION INITIALE Diagnostic certain : prise en charge adaptée Diagnostic suspecté : confirmation par des examens cibles Causes cardiaques? HOLTER-ECG, échocardiographie, éventuellement test d effort Réflexes? massage du sinus carotidien et Tilt test. - Pendant, juste après un effort ou en décubitus - Précédées par des palpitations ou un angor - Histoire familiale de mort subite - Traitement allongeant le QT ou susceptible d entraîner une hypokaliémie Insuffisance vertébro- basilaire par vol vasculaire sous-clavier - Lors de mouvements répétés des membres supérieurs - Différence de pression artérielle ou de pouls entre les deux bras Hypotension orthostatique? Tilt test Syncopes inexpliquées : - Fréquentes et sévères : Tilt test et massage du sinus carotidien - Uniques : explorations non nécessaires

55 Retour au Sommaire SYNCOPE RÉFLEXE Syncope vasovagale : Typique Atypique Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien Syncope situationnelle : Toux, éternuements Stimulation gastrointestinale (déglutition, défécation, douleur viscérale) Miction Manœuvre de Valsalva Lever de poids Douleur intense HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE Dysautonomie : Syndromes dysautonomiques primaires (Parkinson, atrophie multisystémique) Syndromes dysautonomiques secondaires (neuropathie diabétique, amyloïde) Syncope orthostatique d origine médicamenteuse ou alcoolique Hypovolémie ou déshydratation : Hémorragie Diarrhée Insuffisance surrénalienne Insuffisance veineuse Hypotension orthostatique postprandiale CAUSES CARDIAQUES, CARDIOVASCULAIRES OU VASCULAIRES Arythmies cardiaques (cause principale) Dysfonctionnement sinusal (dont la maladie de l oreillette) Maladies du système de conduction auriculo-ventriculaire Tachycardies paroxystiques supraventriculaires ou ventriculaires Syndromes héréditaires (QT long, Brugada) Dysfonctionnement d un appareil implanté Arythmies d origine médicamenteuse Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire structurelle : Valvulopathie Iinfarctus-ischémie aiguë du myocarde Myocardiopathie obstructive Myxome de l oreillette Dissection aortique aiguë Péricardite, tamponnade Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire Syndrome de vol vasculaire

56 PRISE EN CHARGE DES SURDOSAGES EN ANTIVITAMINES K I- INTRODUCTION Recommandations de la HAS, 2008 Les accidents hémorragiques des AVK sont au 1 er rang des accidents iatrogènes. Ces recommandations visent donc à diminuer la morbidité et la mortalité liées aux AVK. II- SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE INR MESURÉ MESURES CORRECTRICES RECOMMANDEES POUR UN INR CIBLE ENTRE 2 ET 3 INR<4 4 INR<6 6 INR<10 INR 10 Pas de saut de prise Pas d apport de vitamine K Saut d une prise Pas d apport de vitamine K Arrêt du traitement 1 à 2 mg de vitamines K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) Arrêt du traitement 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte) Contrôler l INR le lendemain : a. Si INR toujours supra thérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites. b. Si INR cible atteinte, reprendre le traitement et adapter la dose d AVK. III- HEMORRAGIES ET TRAUMATISMES Hémorragies L hémorragie peut survenir dans 2 circonstances : o Soit il existe une lésion hémorragique méconnue (ulcère gastro-duodénal, fibrome utérin, anévrisme cérébral ) o Soit il s agit d un vrai surdosage en AVK : risque dépendant du niveau d anticoagulation. La survenue d une hémorragie au cours d un surdosage en AVK peut être grave ou potentiellement grave, cela impose donc une prise en charge hospitalière. Les principaux critères de gravité sont : Abondance du saignement, apprécier sur le retentissement hémodynamique : TA<90/65mmHg ou PAS=PAS habituelle-40mmhg ou état de choc. Localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel : hémorragies intracrânienne ou intra spinale, intraoculaire, rétro orbitaire ; hémothorax, hémopéricarde, hémo et rétro péritoine ; hématome musculaire profond et/ou Syndrome de Loge ; hémorragie digestive aigue ; hémarthrose. Hémorragie extériorisée non contrôlée par les moyens usuels. Nécessité d une transfusion ou d un geste hémostatique urgent. Prise en charge d une hémorragie grave La présence d au moins 1 des critères cités ci-dessus permet d établir la gravité d une hémorragie. Objectif : INR<

57 Si INR disponible : administration de CCP à dose adaptée à l INR, selon le RCP Arrêt des AVK et mesure de l INR en urgence Si INR non disponible : administration de CCP 25U/kg (soit 1ml/kg) + Vitamine K 10mg (1 ampoule adulte : voie orale) Contrôle INR à 30 min Si INR > 1.5 : nouvelle dose de CCP selon le RCP Contrôle INR à 6-8h Traumatismes Hémorragie «non grave» Même mesures correctrices que celles recommandées en cas de surdosage asymptomatique. Traitement symptomatique de l hémorragie et recherche de la cause. Traumatisme non crânien : même attitude selon la nature et la gravité potentielle de l hémorragie. Traumatisme crânien: Scanner cérébral systématique : immédiat en cas de symptômes neurologiques, différé de 4 à 6 h dans les autres cas. Prise en charge en milieu spécialisé. Retour au Sommaire

58 SYNDROMES CORONAIRES AIGUS (SCA) : du diagnostic au traitement SCA : urgence médicale traduisant une situation clinique en rapport avec la déstabilisation d une plaque d athérome, associant une douleur thoracique caractéristique, des modifications à l ECG, une élévation ou non de la troponine, et des anomalies à la coronarographie. I- EVALUATION INITIALE Interrogatoire Le type de la douleur : douleur angineuse (rétrosternale, en barre, constrictive, irradiant au dos, vers les mâchoires, le membre supérieur gauche, angoissante avec sensation de mort imminente), survenant souvent au repos ou pour un moindre effort, trinitro-résistante, de durée prolongée > 20 à 30minutes, continue et récente (moins de 6h). Les facteurs de risques cardio-vasculaires, Les derniers examens faits par le patient ainsi que son traitement. Toute douleur thoracique doit faire l objet d un ECG à 18 dérivations Classification des SCA (selon L American College of Cardiology et l European Society of Cardiology) o SCA ST- : sans sus décalage de ST, - Absence d élévation enzymatique : angor instable - Présence d élévation enzymatique : IDM intramural ou rudimentaire ou dans la majorité des cas IDM sans Q. o SCA ST+ : avec sus décalage de ST. IDM avec Q (atteinte transmurale avec troponine élevée), Critères ST+ : 0.1mV dans les dérivations frontales (D1, D2, D3, avl, avf), précordiales gauches (V4 à V6), ou postérieures (V7 à V9) ou 0.2mV dans les dérivations précordiales droites (V1 à V3) dans 2 dérivations contigües d un territoire coronaire. Ou BBG d apparition récente. En cas de BBG non récent (critères de SGARBOSSA) : Sus-décalage de ST 1mm lorsque les QRS sont positifs, Sous-décalage de ST 1mm dans les dérivations V1, V2 ou V3, Sus-décalage 5mm lorsque les QRS sont négatifs. Stratification des risques en cas de SCA ST+ o Patients à haut risque d IDM et/ou de décès : - Ischémie récidivantes : douleurs thoraciques récidivantes ou modifications dynamiques de ST, - Angor instable d apparition précoce en post-infarctus, - Troponines élevées, - Instabilité hémodynamique, - Troubles du rythme majeurs (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire), - Diabète, - Profil ECG excluant une interprétation de modification de ST. Un seul de ces critères permet de classer le patient comme à haut risque. Retour au Sommaire

59 o Patients à bas risque : - Absence de récidive de douleur thoracique durant la période d observation, - Absence de sus ou sous-décalage se ST, mais plutôt ondes T négatives ou ondes T plates ou ECG normal, absence d élévation des troponines ou d autres marqueurs biochimiques de nécrose myocardique lors des évaluations initiales et ultérieures. o Score de TIMI : 7 paramètres permettent de construire le score. AGE 65ANS 1 3 facteurs de risque coronarien : hypercholesterolémie, HTA, tabagisme, diabète, ATCD familiaux de maladie coronarienne. Prise d aspirine dans les 7 derniers jours 1 2 épisodes angineux 24h 1 Modification de ST 1 Sténose coronaire 50% 1 Elévation des marqueurs biologiques (CK-MB, troponines) 1 II- ALGORITHME POUR LA PRISE EN CHARGE D UNE DOULEUR EVOCATRICE D UN SCA 1 Signes cliniques évocateurs d un SCA (Douleur coronarienne typique, facteurs de risques) SCA ST + ECG 18 dérivations SCA ST -- Choix d une stratégie de reperfusion. (Angioplastie ou thrombolyse) Stratification des risques Dosage des troponines Bas risque Haut risque Positif Négatif Bilan à distance : suivi médical, évaluation à distance Stratégie invasive précoce Bilan à distance : suivi médical, évaluation à distance II.1- Stratégie thérapeutique à la phase aigue : o SCA sans sus-décalage persistant de ST (sous-décalage ST ou T plate ou T<0 profonde et symétrique) Mesures générales : - Hospitalisation en USIC. - VVP, surveillance continue sous scope. - Repos strict. - Correction des facteurs déclenchants et/ou aggravants

60 - Oxygénothérapie selon la SpO2 (3 à 5 L/min). Mesures médicamenteuses : - Bétabloquants : (contre-indications : BAV haut degré, asthme, insuffisance cardiaque, bradycardie <50/min, PAS<90mgHg), objectif : FC 50 à 60 bpm. - Acébutolol 200 mg : 200 à 400 mg/j - Aténolol 100mg : 100mg/j - Métoprolol : 25 à 50 mg/j - Dérivés nitrés : (contre-indications : PAS < 100mgHg, RAo serré, CMHO) - Natispray 0.15 et 0.30 mg : 1 à 2 bouffées, 3/j - Dinitrate d isosorbide cp 5mg : 1cp,3/j ou IV de 2 à 15mg/h - Inhibiteurs calciques lents : Vérapamil : mg/j - Aspirine : bolus IV 250 à 500mg à J1, puis 75 à 150 mg/j à partir J2 - Clopidogrel cp 75mg : 300 mg à J1, puis 75 mg/j (9 à 12 mois) - HNF (Héparine Choay) : 60UI/Kg (max 4000UI) en IVD, relais par 12 UI/Kg/h sur 3h - HBPM (âge < 75 ans et fonction rénale normale) : Lovenox à 0.1ml/10Kg/12h (5 à 7j) - Antalgiques : Morphine titrée : 3mg à renouveler toutes les 5mn jusqu à résultat satisfaisant. - IEC. - Statines. Stratification des risques : Faible risque Surveillance à H6, H12 : clinique, ECG, marqueurs sériques. Normal avis cardiologique et test d effort Test d effort positif coronarographie en vue d une angioplastie Test d effort négatif scintigraphie myocardique d effort ou échocardiographie de stress Douleur récurrente, TP> 0, modification de ST coronarographie en vue d une angioplastie. Haut risque Stratégie invasive précoce Anti GpIIb/IIIa + coronarographie et avis cardiologique en vue d une angioplastie immédiate, dans les 12 à 24h. o SCA avec sus-décalage persistant de ST (remplissant les critères de ST+) Evaluer les signes de gravité : Signes d Insuffisance cardiaque? Score KILLIP Killip I Pas de signes d IC (pas de râles ni B3) Killip II IC légère à modérée (râles < 50 % des plages pulmonaires ou B3) Killip III IC sévère : OAP fréquent, râles > 50 % des plages pulmonaires Killip IV Choc cardiogénique : hypo TA > 90 mm Hg et vasoconstriction périph. (Oligurie, cyanose, sueurs) Instabilité hémodynamique? Troubles du rythme? de la conduction?

61 Etablir une stratégie de reperméabilisation : angioplastie ou thrombolyse qui doit être réalisée dans les 90 mn après le début des symptômes. Retour au Sommaire

62 LES MARQUEURS DE NECROSE MYOCARDIQUE Tiré de la Fiche FMC (formation médicale continue), Les Confrères de Mada Quand les prescrire? Devant une douleur thoracique chez un sujet à risque (+/- signes à l ECG) vers la 5 e heures qui suit la douleur. Les marqueurs spécifiques Marqueurs non- spécifiques Montée Pic Retour à la normale 4-12H 24-48H 3-6j 12-16H 30-48H 6-14j 3-6H 20-26H 3j Recommandations Si - Douleurs thoraciques < 6H - ECG normal - Marqueurs < aux valeurs de référence Confirmer par un second prélèvement 6H après le premier dosage pour exclure une necrose myocardique

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