Fréquence et facteurs de risque de l hypertension intracrânienne à la phase précoce du traumatisme crânien grave

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1 ACADEMIE DE PARIS Université Pierre et Marie Curie Année 2012 Mémoire pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : M. le Professeur Didier JOURNOIS Par Mathieu MARTIN Présenté et soutenu le 10 avril 2012 Fréquence et facteurs de risque de l hypertension intracrânienne à la phase précoce du traumatisme crânien grave Travail effectué sous la direction du Docteur Fabrice COOK Relu et validé par le Professeur Benoît PLAUD Université Paris-est Créteil & GHU Henri Mondor - Albert Chenevier

2 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier en premier lieu le Dr Fabrice COOK pour son aide précieuse tout au long de l élaboration de l étude, ses conseils avisés lors de la SFAR et pour ses relectures attentives de ce mémoire. C est un plaisir sans cesse renouvelé depuis maintenant un certain nombre d années d échanger avec toi. Au-delà du futur collègue et du chef que je respecte, ta disponibilité et ton humilité assoient l admiration que j ai pour l homme. Je voudrais également remercier tous les médecins anesthésiste-réanimateurs ou réanimateurs médicaux qui ont marqué mon internat. Parmi eux une pensée toute particulière pour les Drs Mounier, Devaquet, Caille, Cerf, De Montblanc ainsi que pour le Pr Benoit Plaud. Merci également à mes co-internes, avec qui j ai partagé ces années d apprentissage de notre spécialité. Une attention particulière aux Dr Besset, Cortier, Coutte, Joseph et à ma Maité préférée. Quant à David, prolonger cette expérience en étant ton co-chef de clinique est un honneur. Encore merci 1000 fois d avoir accepté de reprendre les stats dans un délai assez étroit. Merci au Dr Philippe Grillo, chef de clinique, alors que je n étais qu en deuxième année de médecine. Tu m as transmis tout jeune ta passion pour la réanimation. Je n en serais pas là sans toi. Etre à la hauteur de ce que tu m as apporté sera difficile. Merci à tous les miens, mes parents, ma famille, ma belle-famille et mes amis qui ont toujours accepté mes choix et dont la présence et l amour qu ils me témoignent est l aide la plus précieuse qu on puisse imaginer. Merci encore et toujours à Coralie, pour les rêves d hier, d aujourd hui et de demain, ainsi qu à Elise notre petite louloute qui a déjà deux mois

3 Table des matières Introduction 3 I. Epidémiologie II. L HTIC III. Cinétique de l HTIC chez le traumatisé crânien grave IV. Objectifs de l étude Matériel et méthodes 9 I. Type d étude II. Critères d inclusion et d exclusion III. Prise en charge médicale IV. Recueil des données V. Nature des données recueillies VI. Analyse statistique Résultats 13 I. Données démographiques II. Prise en charge préhospitalière et hospitalière III. Analyse de groupe IV. Facteurs de risque d HTIC précoce V. Données liées à l hospitalisation et au pronostic Discussion 23 I. Analyse de la population étudiée II. Objectif principal : incidence de l HTIC précoce III. Impact pronostique IV. Identification des facteurs de risque V. Ouverture thérapeutique Conclusion 31 Références 32 Résumé 34 Annexe 36 1

4 Liste des abréviations ACSOS : Agressions cérébrales secondaires d origine systémique DSC : Débit sanguin cérébral DTC : Doppler transcrânien DVE : Dérivation ventriculaire externe GCS : Glasgow Coma Scale HTIC : Hypertension intracrânienne PaO 2 : Pression artérielle en O 2 PaCO 2 : Pression artérielle en CO 2 PAS : Pression artérielle systolique PAM : Pression artérielle moyenne PHRC : Protocole hospitalier pour la recherche clinique PIC : Pression intracrânienne PPC : Pression de perfusion cérébrale TC : Traumatisme crânien TCG : Traumatisme crânien grave SAMU : Service d accueil mobile d urgence SMUR : Service mobile d urgence et de réanimation 2

5 Introduction I- Epidémiologie Le traumatisme crânien (TC) demeure en France l une des principales causes de mortalité chez les moins de 25 ans. Les études épidémiologiques restent peu nombreuses et se heurtent aux difficultés de recensement, de classification et de suivi des populations. Une étude récente aux Etats-Unis estime l incidence annuelle de TC tous âges et toutes sévérités confondus à 500/ habitants, avec un pic d incidence aux âges extrêmes de la vie (< 10 ans et > 74 ans) et une incidence double chez les hommes. La mortalité par TC est estimée à 18/ habitants, 43.3% conservant des séquelles neurologiques à 1 an 1. En France, on estime à le nombre de nouveaux cas annuels de TC soit une incidence totale de 281/ habitants. Ce sont à peu près décès par an soit une incidence de 14/ habitants. L incidence des traumatismes crâniens graves (TCG) (Glasgow 8) est évaluée à 8,5/ habitants. Chaque année, plus de personnes conservent des séquelles physiques ou mentales suite à un TC. L impact économique reste difficile à évaluer. En 2005, on pouvait estimer à le nombre de traumatisés crâniens graves en France, représentant pour chacun une charge économique de de soins à la période initiale. En comptabilisant les différentes aides fournies par la suite, cette charge pourrait se porter à par patient. Il s agit donc d un problème majeur de santé publique, dont l impact socioéconomique est de premier ordre 2. II- L hypertension intracrânienne Seule une partie des lésions cérébrales observées au décours des TCG apparait au moment de l accident. Des lésions secondaires de nature principalement ischémique surviennent dans les heures ou jours suivant le traumatisme. L hypotension artérielle (< 90 mmhg de pression artérielle systolique) et l hypoxémie (PaO2 < 60mmHg) sont les deux principales agressions d origine systémique 3

6 expliquant l apparition de ces lésions ischémiques secondaires. La survenue d une hypertension intracrânienne (HTIC), secondaire à une lésion hémorragique ou à l apparition d un œdème cérébral («brain swelling»), compromet la perfusion et l oxygénation cérébrale et participe aux lésions ischémiques secondaires. La prévention et le traitement des agressions cérébrales secondaires d origine systémique (ACSOS) et de l HTIC représentent tout l enjeu de la prise en charge initiale et actuelle du TCG. Les protocoles de prise en charge rapide et agressive des patients traumatisés crâniens sévères ont montré une amélioration de la morbidité et de la mortalité, par la correction précoce des défaillances hémodynamiques et respiratoires, la protection des voies aériennes supérieures, la sédation, l imagerie cérébrale précoce, la prise en charge chirurgicale des hématomes intracrâniens et la prise en charge en réanimation qui en découle 3. Le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) permet d établir le diagnostic d HTIC, d estimer la gravité du traumatisme reflété par la baisse de compliance cérébrale et de disposer en continu des valeurs de la pression de perfusion cérébrale (PPC). La valeur de 20 mmhg reste le seuil habituellement retrouvé pour définir l HTIC. Les recommandations concernant le monitorage de la PIC chez le TCG font encore l objet de controverses. Celles émanant de la Brain Trauma Fondation (BTF) 4 en 2007 ont été largement adoptées par les sociétés savantes. Pour autant, leur application est loin d être universelle notamment en raison d études contradictoires concernant son impact sur le devenir des patients 5,6,7. Il n existe à l heure actuelle aucune étude prospective contrôlée sur le bénéfice du monitorage invasif de la PIC dans le TCG. Enfin, la PIC n est qu un moyen de monitorage, et son bénéfice ne peut s apprécier que par les modifications thérapeutiques qu elle engendre et donc les stratégies de prise en charge qui en découlent. Plusieurs arguments conduisent néanmoins à proposer le recours au monitorage invasif de la PIC: Premièrement l association entre hypertension intracrânienne et mauvais pronostic neurologique, avec un seuil de PIC entre 20 et 25 mmhg 7,8. Deuxièmement, l hypertension intra crânienne est fréquente chez le TCG et reste difficilement prédictible. 4

7 Après un certain nombre d études ayant permis d identifier les lésions scanographiques ayant le plus d impact sur le pronostic 9, une classification de référence de la Traumatic Coma Data Bank (TCDB) a pu être établie 10. Il s agit de la classification de Marshall (annexe 1): tout scanner comportant une lésion > 25 ml est classé en «lésion focale», évacuée ou non selon la décision chirurgicale. dans le cas de lésions de plus petite taille ou absentes, le scanner est classé en atteinte diffuse (Diffuse Injury): - I : les scanners DI type I sont considérés comme normaux - II : si aucune de ces lésions n est présente - III : en cas d anomalie des citernes de la base - IV : en cas de déviation de la ligne médiane de plus de 5 mm De manière attendue, les lésions modifiant le pronostic sont aussi les lésions pour lesquelles le risque d HTIC est le plus grand. De fait Narayan et al. avaient retrouvé que le simple fait d avoir un scanner anormal augmentait le risque d HTIC de moins de 20 % à plus de 50% 11. L étude analysait rétrospectivement une base de données incluant 207 patients victimes de TCG, tous monitorés par une PIC et ayant bénéficié d un scanner à l admission. Le risque d HTIC a par la suite été retrouvé corrélé à la classification de la Traumatic Coma Data Bank, avec notamment à partir de DI de type III, un risque d HTIC de plus de 60% 12. Ainsi tout patient présentant un TCG et un scanner anormal doit impérativement bénéficier d un monitorage de la PIC. Les recommandations concernant l association entre TCG et scanner normal reposent toujours sur l étude de Narayan. Trois signes cliniques prédictifs d HTIC avaient été mis en évidence : - L âge > 40 ans - Des signes d enroulement uni ou bilatéraux - Une pression artérielle systolique < 90 mmhg En effet, le risque d HTIC était de 4% en l absence ou avec un seul de ces signes et de 60% en présence d au moins deux de ces signes. Il est à noter que l incidence de l HTIC chez le TCG avec un scanner normal atteignait tout de même 13% et que très peu de données existent à l heure actuelle pour assoir la tomodensitométrie comme outil fiable de prédiction de l HTIC. De plus, la tomodensitométrie reste un moyen de monitorage discontinu qui nécessite le 5

8 transport d un patient de réanimation avec toutes les contraintes que cela implique pour le patient et le soignant. Néanmoins les recommandations 4 insistent sur la nécessité de disposer d un monitorage de la PIC pour tout patient victime d un TCG : en cas de scanner anormal en cas de scanner normal et présence de deux des trois facteurs suivants : - âge supérieur à 40 ans ; - présence d un déficit moteur uni- ou bilatéral ; - épisodes de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmhg. Troisièmement, le monitorage de la PIC permet de mettre en œuvre des thérapeutiques visant à optimiser le DSC et l oxygénation cérébrale. Quatrièmement le monitorage de la PIC permet de diagnostiquer précocement l évolution de lésions cérébrales pouvant relever d une sanction chirurgicale. III- Cinétique de l hypertension intracrânienne chez le traumatisé crânien grave Les recommandations concernant le monitorage de la PIC au cours du TCG s appuient sur des études anciennes, mettant en évidence une incidence importante de 53 à 63% d HTIC dans les 5 premiers jours suivant le traumatisme, contre 4 à 13% sans facteur de risque 11. Peu de données sont actuellement disponibles sur le délai d apparition et l évolution de l HTIC au cours du TCG. Stocchetti et al. en 2007 analysent rétrospectivement 201 patients traumatisés crâniens graves. La totalité des patients bénéficie d un monitorage de la PIC dans les 48 premières heures. Soixante-dix sept pourcents des patients souffrent d HTIC. Parmi eux 60 % ont une PIC > 20 mmhg dans les premières 48 heures. Vingt pourcents des patients débutent leur HTIC du 3 ème au 5 ème jour 13. Environ 30% des patients subissent leur poussée la plus sévère d HTIC les deux premiers jours contre 30% entre J3 et J5 et 25% des patients après J5. A noter que 23% des patients n ont pas d HTIC. L étude ne permet pas d identifier les patients présentant une HTIC très précoce lors des premières heures suivant le traumatisme. De plus elle ne retrouve pas de lien entre les profils d HTIC et la mortalité. O Phelan décrit en 2009 trois types d évolution de l HTIC chez 77 TCG: une apparition précoce dans les 72 premières heures dans 43% des cas, une apparition 6

9 tardive (> 72 heures) dans 17% et une évolution bimodale avec un pic précoce et un pic tardif dans 12%. Quatorze pourcents des patients n avaient pas d HTIC. A nouveau, l étude ne permet pas d identifier les patients présentant une HTIC très précoce lors des premières heures suivant le traumatisme, et le faible effectif ne permet pas de dégager de facteur de risque ou de lien avec la mortalité 14. Bremmer et al. en 2010 analysent rétrospectivement 246 patients traumatisés crâniens avec GCS 8 et des anomalies retrouvées sur le scanner initial. Le monitorage de la PIC s effectue dans les 24 premières heures suivant le traumatisme. Ils retrouvent une augmentation précoce de la PIC (> 20 mmhg) au cours des 2 premiers jours dans 32%, une augmentation intermédiaire, entre J3 et J5 dans 34% et une augmentation tardive dans 34% 15. Soixante-seize pourcents des patients ont une PIC lors de la pose inférieure à 20 mmhg. Une PIC supérieure à 20 mmhg à la pose est associée à un doublement de la mortalité (25% vs 54%). L étude ne s est toutefois pas intéressée aux facteurs de risques associés à ces HTIC très précoces et n a pas retrouvé de lien significatif entre la gravité des lésions scanographiques initiales et le profil d HTIC. De même, il n existait pas de lien significatif entre les lésions scanographiques (score de Marshall élevé) et le pronostic neurologique. La lecture de ces trois études permet de dégager différents profils de survenue de l HTIC au cours du TCG. Une HTIC précoce définie par un délai de survenue de 48 à 72 heures, une intermédiaire se manifestant entre le 3 ème et le 5 ème jour et enfin une HTIC tardive apparaissant après le 5 ème jour. L originalité de l étude d O Phelan réside dans l identification d une cinétique bimodale. Elle intéresse 12% des malades chez qui, après une poussée d HTIC précoce résolutive, surviendra une deuxième poussée tardive (après J5) militant pour un maintien prolongé du monitorage de la PIC (environ 10j) chez l intégralité des patients. Néanmoins ces différents profils restent peu concordants (80% d HTIC dans les 5 premiers jours chez Stochetti vs 35% d HTIC après 5 jours chez Bremmer). Par ailleurs, les trois études essaient d établir un lien entre les profils d HTIC et le pronostic neurologique 14,13,15, entre la tomodensitométrie initiale et le pronostic neurologique 15, la tomodensitométrie initiale et les profils d HTIC. Aucun lien significatif ne ressort entre les variables étudiées en dehors d un doublement de la mortalité chez les patients déjà en HTIC lors de la pose de la PIC. Ce résultat met l accent sur l HTIC survenant très précocement après le traumatisme. Or aucune étude n identifie les 7

10 patients ayant une HTIC à ce stade du traumatisme : dans les premières 24 heures. (En effet la littérature décrite s entend sur une définition d HTIC précoce pour un délai de survenue à heures). Néanmoins Stocchetti et Bremmer ont l avantage de les avoir recensés. Elles retrouvent respectivement 42% et 27% de patients ayant une PIC 20 mmhg dans les 24 premières heures. La fréquence de l HTIC est dépendante des critères d inclusion des patients et de sa définition. Le seuil de 20 mmhg était comparable dans les deux études. La comparaison des populations de ces deux études est difficile, peu de données sont en effet communiquées dans l étude de Stocchetti et la proportion de patients ayant nécessité une chirurgie est bien plus importante chez Stochetti (55%) que chez Bremmer (17%) ou que dans le reste de la littérature (entre 10 et 15%). Ainsi au regard de la littérature actuelle, l HTIC survenant dans les premières 24 heures du TCG intéresserait un nombre non négligeable de malades. Un lien entre cette population et la mortalité est établi 15. Pourtant, aucune étude ne permet de décrire clairement l incidence de l HTIC au cours des premières heures de prise en charge des TCG ni de dégager des facteurs de risques associés. Reconnaître précocement ces patients exposés à une surmortalité apparaît être un enjeu pour optimiser leur prise en charge. IV- Objectifs de l étude L objectif principal de l étude est le recueil de la fréquence des épisodes d HTIC survenant dans les premières 24 heures après un TCG (défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 après correction de l hypotension artérielle et de l hypoxémie). L HTIC est objectivée par une PIC > 20 mmhg. Les objectifs secondaires s intéressent : - A la recherche de facteurs de risque associés à la survenue d une HTIC précoce survenant dans les 24 heures post-traumatiques. - A l évaluation de l impact pronostique et thérapeutique d une HTIC précoce survenant dans les 24 heures suivant le traumatisme. 8

11 Matériel & Méthodes I- Type d étude Il s agissait d une étude rétrospective sur une cohorte de patients pris en charge au sein de l unité de réanimation chirurgicale et traumatologique de l hôpital Henri Mondor entre 2005 et La population étudiée correspondait au recrutement des urgences neurochirurgicales et traumatologiques du groupe hospitalier & universitaire Henri Mondor, Créteil - France, participant à l activité de grande garde de neurochirurgie sur l Ile de France et assurant l accueil des patients polytraumatisés provenant des départements du Val de Marne (département urbain de habitants) et de Seine et Marne (département urbain et rural de habitants). II- Critères d inclusion et d exclusion Les critères d inclusion retenaient les patients : - ayant eu un TCG avec un score de Glasgow inférieur ou égal à huit lors de la prise en charge médicale initiale ou au cours des six premières heures suivant le traumatisme, après correction de l hypotension artérielle et de l hypoxémie, et justifiant pour des raisons neurologiques ou extra neurologiques d une ventilation mécanique et d une sédation. - pris en charge sur les lieux de l accident par une équipe mobile médicalisée spécialisée (SMUR). - admis au sein de l unité de réanimation chirurgicale et traumatologique de l hôpital Henri Mondor dans les 6 heures post-traumatiques entre le 1er janvier 2005 et le 1er juin ayant bénéficié d un monitorage invasif de la PIC dans les 24 heures posttraumatiques. - et pour lesquels la PIC et le niveau des thérapeutiques de l HTIC étaient relevés jusqu à la 72ème heure post-traumatique. 9

12 Les critères d exclusion comprenaient les patients âgés de moins de 15 ans, les femmes enceintes, les patients décédés lors du transport préhospitalier ou moribonds à l admission à l hôpital. III- Prise en charge médicale La prise en charge préhospitalière des patients inclus était effectuée par une équipe mobile de SMUR dépendant des SAMU de l Ile de France, en accord avec les bonnes pratiques et les recommandations nationales pour la prise en charge des traumatisés crâniens et polytraumatisés à la phase précoce 16, incluant le recours précoce à l intubation et à la ventilation mécanique, la correction de l hypotension artérielle et de l hypoxémie et l osmothérapie en cas d anomalie pupillaire. L accueil hospitalier était effectué par l équipe d accueil des urgences traumatiques lourdes au sein du service d anesthésie réanimation pour les patients polytraumatisés ou par l équipe médico-chirurgicale de grande garde de neurochirurgie, en accord avec les recommandations internationales en vigueur 4, incluant l optimisation hémodynamique, un contrôle de la ventilation et de l oxygénation par la ventilation mécanique, la sédation, la réalisation d un scanner précoce, le recours à la chirurgie en urgence si indiquée, le monitorage invasif de la PIC au cours des 24 premières heures, et le traitement de l HTIC. La prise en charge réanimatoire ultérieure était effectuée en réanimation chirurgicale et traumatologique ou en réanimation neurochirurgicale selon les mêmes modalités. IV- Recueil des données Le recueil des données s effectuait de manière rétrospective à partir d une base de données prospective incluant l ensemble des patients pris en charge dans l unité de réanimation chirurgicale et traumatologique de l hôpital Henri Mondor. Tous les dossiers de patients TCG étaient étudiés. Les données chiffrées étaient analysées rétrospectivement à partir des feuilles d intervention du SMUR, dossiers et prescriptions médicales, feuilles de surveillance infirmière horaire, images et 10

13 comptes-rendus des examens d imagerie et bilans biologiques présents dans le dossier. Les données étaient anonymisées et inclues dans une base de données Excel (Microsoft Office Excel 2003 SP3). V- Nature des données recueillies Données démographiques : Etaient recensés : l âge, le sexe, la prise d anticoagulant ou d antiagrégant plaquettaire, la nature et mécanisme du traumatisme ainsi que les lésions traumatiques associées, la survenue d un choc hémorragique, et deux scores de gravité calculés (ISS 17, SAPS II 18 ). Données préhospitalières et hospitalières : Parmi celles-ci, étaient recueillis : le délai de prise en charge préhospitalière, le score de Glasgow initial après manœuvres de réanimation, la présence d anomalie pupillaire ou d un déficit moteur, d une hypotension artérielle < 90 mmhg de PAS ou d une hypoxémie < 90% de SpO2, la nature des thérapeutiques mises en œuvre, le recours à l intubation et à la ventilation mécanique. Données scanographiques : Elles comprenaient le délai de réalisation du scanner initial, la description des lésions par la classification de Marshall 10, notifiant la présence de lésions diffuses ou de lésions de masse (Annexe 1). Données chirurgicales : Etaient recherchés le recours à la chirurgie et son délai, ainsi que la nature du geste chirurgical réalisé. Données concernant le monitorage et le suivi de la PIC dans les 72 heures : Elles intégraient le délai de pose du capteur de PIC qu il soit intraparenchymateux ou intraventriculaire, les valeurs de PIC et de PPC à la pose de ce dernier. (Le recueil s effectuait sur les relevés horaires des pancartes infirmières sur 72 heures). Elles objectivaient les modifications de thérapeutique 11

14 sanctionnant les épisodes d HTIC telles que le recours à la chirurgie (évacuation d hématome, DVE, craniectomie décompressive) et la majoration du traitement médical (renforcement de la sédation, osmothérapie, hypothermie ou barbituriques). Données de suivi des patients en réanimation et à l hôpital : Etaient recensés en plus du suivi de la PIC, le délai de la première poussée d HTIC, le nombre de jours en HTIC, le nombre de jours de monitorage de la PIC, le nombre de jours de sédation, le nombre de jours de ventilation, la durée de séjour en réanimation, la durée de séjour hospitalière. Le devenir des patients a été évalué à la sortie de la réanimation par le GOS 19 (Glasgow Outcome Scale) d une part, et la mortalité d autre part. Le GOS permet d évaluer l existence d un handicap à l aide d une échelle comportant 5 items. Un score supérieur ou égal à 4 sur 5 correspond à un handicap modéré ou à l absence de handicap. Cette échelle est reportée dans l annexe 3. VI- Analyse statistique L analyse statistique a été réalisée à l aide des logiciels Excel (Microsoft Office Excel 2003 SP3) et SPSS 17.0 (IBM,Chicago, Illinois, USA). La normalité de la distribution a été testée pour chacune des variables étudiées par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables quantitatives sont présentées par leur médiane et quartiles (25 ème et 75 ème percentile). Les variables qualitatives sont représentées par leurs effectifs et pourcentages. Dans le cadre de la comparaison de plusieurs groupes, l analyse univariée a fait appel au test du Khi 2 pour les données qualitatives (effectifs attendus > 5 patients), à l ANOVA et au test post-hoc de Bonferroni pour les variables continues normales. Enfin, pour les variables non paramétriques, les tests de Kruskal-Wallis et post-hoc de Dunn ont été utilisés. Un risque alpha de 5 % a été considéré. 12

15 Résultats Quatre-vingt seize patients ont été identifiés dans la base de données à partir des critères d inclusion. Soixante-dix sept ont été inclus dans l analyse finale. Quatre patients ont été admis directement au bloc opératoire pour évacuation d un hématome et n ont pas bénéficié de la pose d un capteur de PIC. Sept patients ont été définis hors délai car bien que monitorés dans les premières 24h des problèmes techniques liés aux capteurs de pression, ont rendu les données exploitables seulement après les 24h post-traumatiques. Cinq patients sont exclus en raison de données non exhaustives sur la période de prise en charge étudiée. A noter que trois patients présentant les critères d inclusion ont été réanimés sans monitorage de la PIC. Le diagramme de flux de la population étudiée est représenté sur la figure 1. Figure 1 : Diagramme de flux de la population étudiée 13

16 I- Données démographiques L âge médian était de 32 [21,5-52,5] ans. Quatre-vingt trois pourcents des patients étaient de sexe masculin. Quatre patients étaient traités par un antiagrégant plaquettaire et un patient était traité par un AVK. Le traumatisme était lié à un accident de la voie publique (AVP) dans 65 % des cas, à une chute de grande hauteur (supérieure à un étage) dans 1% des cas et à une chute de faible hauteur ou à une agression dans respectivement 16 et 17% des cas (Figure 2). Les patients étaient polytraumatisés dans 78% des cas. Les lésions thoraciques associées représentaient 56% des cas et on comptait 30% de lésions abdominales associées au TCG. Des lésions orthopédiques périphériques ou du bassin étaient présentes dans 39% et 13% des cas. Une lésion rachidienne était retrouvée dans 29% des cas et une lésion médullaire était rapportée (Figure 3). L IGS II médian était de 47 [40-60] et l ISS médian de 36 [25-43]. Figure 2 : répartition de la population selon le type de traumatisme 14

17 Figure 3: lésions associées au TCG II- Prise en charge pré hospitalière et hospitalière Le délai médian de prise en charge pré hospitalière des patients était de 15 [9,6-30] minutes. Trente-huit patients (49%) avaient un score de Glasgow 5 à la prise en charge et 39 (51 %) étaient entre 6 et 8. Une anisocorie était notée chez 6 (8%) patients et une mydriase bilatérale chez 21 (27%) d entre eux. Un déficit moteur était noté chez 8 patients (10%), et 2 (3%) présentaient des convulsions à la prise en charge initiale. Soixante-neuf patients (90%) étaient sédatés, les 8 ne l étant pas étaient GCS 3 à la prise en charge et 75 patients (96%) bénéficiaient de la mise en place d une ventilation mécanique. Le délai médian d admission hospitalière était de 120 [84-150] minutes. A l arrivée en salle de déchoquage, 13 (17%) patients avaient une PAS 90 mmhg. Trente-cinq (45%) patients présentaient une anomalie pupillaire et 27 (35%) avaient bénéficié d une osmothérapie. Le délai médian de la tomodensitométrie cérébrale était de 174 [ ] minutes. Quatorze patients (18%) avaient une indication chirurgicale à l admission. Le délai médian d arrivée au bloc opératoire était de 270 [ ] minutes. Dix patients 15

18 bénéficiaient de l évacuation d un hématome sous ou extra dural, trois de la mise en place d une DVE et un patient de la cure d une embarrure. Le délai médian de mise en place de la PIC était de 8 [6-13,5] heures. Les données relatives aux délais de prise en charge sont retranscrites sur la figure 4. Figure 4 : délais médians de prise en charge après TCG III- Analyse de groupe La population était divisée en trois groupes de patients. Un groupe «HTIC précoce» défini par une HTIC survenant dans les 24 heures post-traumatiques (26 patients), un groupe «HTIC tardive» défini par une HTIC survenant au-delà de la 24 ème heure (23 patients) et un groupe «absence d HTIC» (28 patients). L HTIC précoce était fréquente puisqu elle intéressait plus d un tiers des malades (34%). Les caractéristiques démographiques ne différaient pas d un groupe à l autre (tableau 1). Il en était de même pour les mécanismes du traumatisme et pour les traumatismes associés au TCG, à l exception des lésions thoraciques. Sur le plan clinique, il existait une différence entre les trois groupes concernant les score de Glasgow 5 (p=0.007) à la prise en charge ainsi que la pression artérielle 90 mmhg (p=0.034). La présence d une anomalie pupillaire (mydriase ou anisocorie), de même que le recours à une osmothérapie ne différaient pas dans les trois groupes. 16

19 Tableau 1 : caractéristiques de la population par groupe de patients ISS: Injury Severity Score; IGS II: Indice de Gravité Simplifié II;AVK: Anti Vitamine K; AAP: Anti Aggrégant Plaquettaire Il n y avait pas de différence entre les groupes concernant les délais de prise en charge pré hospitalière, d admission hospitalière et de réalisation de la tomodensitométrie cérébrale. Le nombre de patients chirurgicaux à l admission n était pas différent dans les trois groupes. Il existait une différence concernant le nombre de jours de monitorage de la PIC (tableau 2). Les données d imagerie intégraient la tomodensitométrie dans la classification de Marshall. Les lésions diffuses de type III et IV étaient plus fréquentes dans le groupe HTIC précoce (tableau 3). Aucune différence n était retrouvée concernant les lésions de masse. 17

20 Tableau 2: délais de prise en charge, données scanographiques et données liées au monitorage de la PIC par groupe de patients Il existait une différence concernant le niveau des thérapeutiques de lutte contre l HTIC entre les trois groupes. En effet, en cas d HTIC précoce, à la 3 ème heure de monitorage de la PIC, 73% des patients bénéficiaient de modifications thérapeutiques contre 30% dans le groupe «HTIC tardive» et 17% dans le groupe «absence d HTIC» (p = 0.001). Il en était de même à la 6 ème heure (81% des patients contre 47% contre 25%) avec p < 0.001, ainsi qu à la 12 ème heure (58% des patients contre 17% contre 36%) avec p < (figure 5). Lorsque l on comparait le groupe «patients en HTIC précoce» au groupe «patients en HTIC tardive et sans HTIC», les modifications thérapeutiques étaient plus fréquentes dans le groupe HTIC précoce à la 3 ème heure de monitorage de la PIC (p < 0.001), à la 6 ème heure (p < 0.001) et à la 12 ème heure (p=0.01). Ces modifications thérapeutiques incluaient la majoration des sédations, le recours ou la majoration des catécholamines, une 18

21 osmothérapie, l introduction des barbituriques ou de l hypothermie ainsi que le passage au bloc opératoire pour mise en place d une DVE. Figure 5: Patients bénéficiant de modifications thérapeutiques après monitorage de la PIC à H3, H6 et H12. *p<0.05. Différence entre les groupes à l intérieur d une même tranche horaire. IV- Facteurs de risque d hypertension intracrânienne précoce L analyse univariée identifiait trois facteurs de risque d HTIC précoce: - un score de GCS < 6 - une hypotension artérielle 90mmHg lors de la prise en charge initiale ou à l admission hospitalière - un score de Marshall DI type III - IV La présence d une anomalie pupillaire ou d une hypoxémie n était pas associée à l HTIC précoce. L effectif de la population ne permettait pas d intégrer les trois 19

22 facteurs de risque précités dans une analyse multivariée. Les résultats figurent dans le tableau 3. Tableau 3: facteurs de risque d HTIC précoce en analyse univariée V- Données liées à l hospitalisation et au pronostic Quarante-neuf patients (64%) ont développé une hypertension intracrânienne. Le délai médian de survenue d une HTIC était de 15 [0-31,5] heures. La durée médiane de l HTIC était de 1,4 [0,7-3] jours. Les systèmes de monitorage de la PIC étaient conservés 7 [4-10] jours. Les nombres de jours de sédation et de ventilation mécanique étaient respectivement de 6 [3-11] et 12 [8-17,5]. La durée médiane de séjour en réanimation était de 16 [10-27] jours. La mortalité à un mois était évaluée à 43% dans notre série. Quarante-et-un (53%) patients sont décédés ou ont quitté le service avec des séquelles neurologiques lourdes (GOS 1-2-3), 36 (47%) avec une évolution neurologique favorable (GOS 4-5).Le nombre de jours d HTIC ne différait pas entre les groupes HTIC précoce et HTIC tardive. Il existait une différence concernant le nombre de jours de PIC monitorés et le nombre de jours de sédation entre les groupes (p=0.001). Par contre le nombre de jours de ventilation mécanique ne différait pas. La répartition concernant la mortalité était différente dans les groupes étudiés (p=0.01) (figure 6). Elle intéressait 65% des patients en HTIC précoce contre 39% dans le groupe HTIC tardive et 25% dans le groupe absence d HTIC. Lorsque l on comparait le groupe «patients en HTIC 20

23 précoce» au groupe «patients en HTIC tardive et sans HTIC», la mortalité était plus fréquente dans le groupe HTIC précoce (p=0.004). Il en était de même, concernant le délai de décès (p<0.05) significativement plus court dans le groupe HTIC précoce. Les résultats concernant la mortalité sont retranscrits dans les figures 6 et 7. Figure 6: Fréquence et mortalité des trois populations de patients. *p=0.01 différence de mortalité entre les groupes 21

24 Figure 7: Courbes de Kaplan Meyer : survie des patients à 100 jours du traumatisme 22

25 Discussion Dans cette série, l HTIC précoce était fréquente et concernait plus d un tiers des malades. Elle était grave car associée à une surmortalité et difficilement prédictible. I- Analyse de la population étudiée Les caractéristiques démographiques la population et les mécanismes lésionnels impliqués étaient comparables aux séries publiées antérieurement, notamment françaises 20. Les patients étaient majoritairement des hommes, dont l âge médian était de 32 ans, victimes d AVP dans 64% des cas et polytraumatisés comme dans deux études rétrospectives, observationnelles, incluant respectivement 246 et 77 patients traumatisés crâniens graves sur une période de dix ans aux Pays bas et deux ans à Hawaï 15,14. Quatorze patients (18%) bénéficiaient d une chirurgie d évacuation d hématome ou de la mise en place d une DVE dès l admission. Ces chiffres étaient globalement retrouvés dans les deux études précitées, respectivement 17% et 26 %. Ils se rapprochent de la revue de la littérature de Wang retrouvant 11% de patients neurochirurgicaux d emblée après le premier scanner parmi 30 séries incluant des TC de toute catégorie comprises entre 1973 et et surtout des données du PHRC Ile de France rapportant 13% de patients chirurgicaux parmi 476 TCG recensés de 2005 à Seule l étude de Stocchetti s est éloignée de ces chiffres, retrouvant 55% de patients neurochirurgicaux dès l admission. Cependant, la population de cette étude n était pas clairement définie, la classification en TCG ou tout venant, la nature des traumatismes et les scores de gravité des patients n étant pas décrits 13. Les prises en charge préhospitalière et hospitalière à la phase initiale répondaient aux recommandations: rapidité d intervention avec un délai de prise en charge initiale moyen de dix-neuf minutes par les équipes du SMUR, mise en place d une sédation (85%), d une ventilation artificielle (100%) chez les patients étudiés et réalisation du scanner initial en moyenne dans les trois heures suivant le traumatisme. Tous les patients inclus ont bénéficié de la mise en place d un 23

26 monitorage de la PIC au décours de l imagerie dans les 24 heures posttraumatiques. Néanmoins 20% des patients présentant une anomalie pupillaire, notamment apparue pendant le transport, n ont pas bénéficié d osmothérapie. Les données tomodensitométriques étaient superposables à celles des études de la TCDB 10. Elles se rapprochaient également de données plus récentes 15,20, concernant les lésions de type DI I-III-IV et les lésions de masse évacuées ou non. Par ailleurs, les lésions de type DI II étaient surreprésentées dans notre population (61% contre 41% contre 35% respectivement chez Bremmer et dans le PHRC Ile de France). La mortalité hospitalière atteignait 43% dans notre série. Elle concernait une population de patients TCG présentant des scores de gravité à l admission élevés notamment un IGS II à 47 - soit une mortalité prédite d environ 41% - et un score ISS à 36 - coexistence d une lésion vitale et de deux lésions sérieuses ou modérées à des étages différents en moyenne. Il est difficile d établir une comparaison du taux de mortalité avec d autres séries de la littérature. La majorité d entre elles incluent des TC de gravité différente, la mortalité habituellement retrouvée variant entre 35 et 40% 22,6. La cohorte française de 2004 retrouvait une mortalité à 6 mois de 45% chez ses patients traumatisés crâniens graves 23. Cependant, ces séries s intéressaient à des patients de gravité moindre (78% de polytraumatisés dans notre étude dont 18% de patients présentant une défaillance hémodynamique lors de la prise en charge initiale). L étude d O phelan présentait une population avec un ISS moyen quasi similaire au nôtre (35 contre 36 dans notre étude). Leur mortalité était de 26%. Les données du PHRC d Ile de France relatives à une population identique à la nôtre retrouvaient une mortalité hospitalière de 40%. II- Incidence de l hypertension intracrânienne précoce La fréquence d HTIC était élevée (33%) dans les 24 heures posttraumatiques. Elle se situait entre celles de Stochetti (42%) et Bremmer (27%). Dans les travaux d O Phellan et al. qui ne recensaient pas l HTIC dans les 24h posttraumatiques, l HTIC évoluait selon une cinétique bimodale pour 12% des patients. En effet, une deuxième poussée tardive, après J5 faisait suite à la première poussée d HTIC résolutive. Nous n avons pas retrouvé de cinétique bimodale de l HTIC, ni 24

27 même de poussée tardive d HTIC survenant après cinq jours de prise en charge. Cependant, nous avons confirmé l existence de différents profils d HTIC, mais en stratifiant les malades de manière différente : un sous-groupe présentant une HTIC précoce ( 24h) et un autre une HTIC tardive de la 24 ème heure à la 72 ème - 96 ème heure post-traumatique. Parmi eux, seulement 5 patients (6% de la population) ont présenté leur premier épisode d HTIC après 72 heures. III- Impact pronostique L étude de Bremmer était la première à souligner l intérêt d un monitorage invasif très précoce. En effet, 90% de sa population était monitorée dans les premières 24 heures et 27% de ses patients étaient en HTIC lors de la pose du capteur de PIC. Nos résultats sont concordants, puisqu un tiers des malades sont concernés. L objectif principal de l étude de Bremmer était la recherche d un lien entre la cinétique de l HTIC et le devenir des malades. Elle ne retrouvait pas de lien significatif entre les deux variables étudiées, seulement une tendance entre HTIC tardive et pronostic défavorable. Pourtant à la lecture des résultats, il existait bien une surmortalité (54%) chez les patients ayant une HTIC à la pose de PIC contre ceux n ayant pas d HTIC à la pose (25%). A la lumière de ces résultats, notre étude vient conforter l impact pronostic fort d une HTIC précoce puisque 65% des malades de ce groupe sont décédés. Il s agit d une mortalité extrêmement importante dans une population qui avait pourtant bénéficié d une prise en charge calquée sur les recommandations internationales. Les patients souffrant d HTIC précoce, mouraient plus que les autres mais aussi plus vite. Si les paramètres intervenant dans la maitrise du facteur temps sont évidemment à optimiser (délais inhérents au transport par exemple), l identification systématique et précoce des patients à risque doit prévaloir pour améliorer leur devenir. IV- Identification des facteurs de risque Plusieurs facteurs de risque ont pu être identifiés dans notre étude: le score de Glasgow < 6, l hypotension artérielle et le score tomodensitométrique de Marshall coté à III ou IV. L IGS II est également ressorti mais, nous n en avons volontairement 25

28 pas tenu compte, car ce paramètre est largement influencé par le score de Glasgow et la pression artérielle. Notre étude est la première à identifier des variables associées à un profil d HTIC. Avec un effectif identique au notre, O Phellan n en identifiait pas, vraisemblablement parce que nous avons construit la problématique autrement, focalisant sur les premières heures post-traumatiques. L association de ces facteurs à un mauvais pronostic a déjà été largement documentée. Il n est donc pas surprenant de les retrouver chez le groupe de patients souffrant d HTIC précoce, grevé d une surmortalité. Pour autant, il semble difficile d obtenir un score prédictif d HTIC précoce en assemblant ces facteurs de risque. Au-delà de l hétérogénéité des variables, leur caractère prédictif reste ici modeste et leur indépendance inconnue en l absence d analyse multivariée. Par exemple plus de 60% des patients en HTIC précoce avaient une PAS 90 mmhg. De même nous avons plus d un risque sur deux de nous tromper en voulant identifier un patient souffrant d HTIC précoce avec le scanner. Concernant la tomodensitométrie cérébrale deux remarques sont à formuler. Tout d abord, le délai médian de réalisation de l imagerie était inférieur à 3 heures (2h54) dans notre étude. Or il est admis que les lésions scanographiques s aggravent après ce délai chez 45 à 50% des malades 24,25. La proportion de lésions de type DI III-IV dans la population en HTIC précoce pourrait ainsi être sous-estimée. Dans un second temps on pourrait se demander si la répartition des lésions scanographiques de notre population était différente de celles décrites dans la littérature. On a vu qu elle ne l était pas exception faite des lésions de type DI II. Un tiers des patients ayant une HTIC précoce présentait des lésions de type II et plus d un quart avait un scanner normal (DI-I). Dans ce contexte de neurotraumatologie, à fortiori à la phase précoce, l interprétation de cet examen peut sous-estimer la gravité lésionnelle. Les scanners normaux à l admission ou comprenant des lésions de type DI-II considérés comme «rassurants», notamment par les chirurgiens, ne préjugent pas systématiquement d une PIC basse et d un pronostic favorable 11. D autre part, des lésions identifiées grâce à l IRM, dont l accès est encore réduit, passent inaperçues au scanner. Il s agit notamment des atteintes du tronc cérébral et des lésions axonales diffuses pourvoyeuses d HTIC et dont l importance pronostique est fondamentale. Ainsi le scanner initial nous parait un mauvais examen pour prédire 26

29 l HTIC avec fiabilité. A notre sens, son but principal reste d orienter le malade vers le bloc opératoire si cela est nécessaire. Pour identifier de manière systématique et précoce les patients à risque, le doppler transcrânien (DTC) pourrait être un outil de choix. Les performances du DTC à savoir sa rapidité, non invasivité et bonne reproductibilité en font une technique particulièrement attractive pour les urgences neurotraumatologiques. Le DTC pratiqué en urgence permet de trier rapidement deux types de malades: les patients, polytraumatisés ou non, dont le pronostic vital est en jeu du fait d un DSC bas et ceux dont les priorités thérapeutiques ne sont pas liées à l hémodynamique cérébrale. Nous n avons pas pu inclure les données doppler d admission ou de suivi du patient. L essentiel des examens étant retranscrits sur papier libre, beaucoup ont été perdus. Il s agit d une des principales limites de l étude, inhérente à tout recueil de données rétrospectif. Ainsi, nous n avons pas pu comparer les données du doppler à celles de la PIC. Néanmoins cet examen présente des limites lors de la prise en charge initiale du TCG a fortiori s il est polytraumatisé. En effet, la PaCO2 et la PaO2 sont les principaux facteurs qui modifient les vitesses circulatoires. La variation est comprise entre 2 et 4% par mmhg pour la PaCO2 lorsque la réactivité est intacte. En d autres termes, la vélocité sylvienne varie entre 60% et 150% de sa valeur référence lorsque la PaCO2 varie de 20 à 60 mmhg. Pour la PaO2, les vitesses augmentent de manière exponentielle en dessous de 60 mmhg 26. De plus, l hémodilution augmente les vitesses circulatoires. Il existe une relation inverse entre la valeur de l hématocrite et les vitesses circulatoires 27. Or il n est pas rare que les patients a fortiori polytraumatisés arrivent hémodilués et avec une ventilation non optimale. De plus, s il reste un moyen de «débrouillage» certain en salle de déchoquage, le DTC ne se substitue en aucun cas au monitorage de la PIC. Le DTC peut être strictement normal en présence d une HTIC majeure. C est notamment le cas lors de l hypercapnie ou lorsque la PPC est maintenue par une hypertension artérielle. Enfin un certain nombre de travaux récents ont remis en question la bonne prédictibilité de l hypoperfusion cérébrale par l outil doppler 28. Le caractère peu prédictif de la survenue de l HTIC précoce et la gravité de son pronostic neurologique incite donc à recourir de manière précoce (dès la prise en charge initiale) et large (chez tous les patients ne pouvant pas être évalués sur le plan neurologique) au monitorage invasif de la pression intracrânienne. 27

30 Il est d ailleurs largement conseillé par la plupart des experts et est accepté comme une intervention à très faible risque, à haut rendement et de coût raisonnable. Il existe plusieurs limites à notre étude. Son caractère rétrospectif nous a exposé à l analyse de dossiers incomplets ayant conduit à l exclusion de patients de l analyse finale. Néanmoins, nous avons bénéficié d une base de donnée prospective de recensement des patients présentant nos critères d inclusion ce qui a limité le nombre de patients écartés de l analyse. Certaines données peuvent être sous estimées par le caractère rétrospectif et le mode de recueil des données de la PIC a pu retarder le délai du repérage de la première HTIC. Aussi, le nombre de patients inclus reste modeste mais finalement comparable aux autres études si on les limite aux TCG GCS<8. V- Ouverture thérapeutique La surmortalité importante observée parmi les patients présentant une HTIC précoce bénéficiant d une prise en charge conventionnelle fait discuter l intérêt dans cette population de thérapeutiques plus agressives de deuxième ou troisième ligne de la Brain Trauma Fondation. En effet les patients en HTIC précoce décèdent très rapidement, dans les premières 48 heures pour la majorité d entre eux, dans le cadre d une HTIC difficile à traiter. Parmi les mesures thérapeutiques visant à prendre en charge l HTIC réfractaire et selon les recommandations de la Brain Trauma Fondation, seule l utilisation des barbituriques bénéficie d une recommandation de niveau II 29. Les autres thérapeutiques sont basées sur un niveau de preuve de classe III et sont par conséquent considérées comme des recommandations de niveau III. Trois alternatives thérapeutiques pourraient s envisager : - L hypothermie précoce - La DVE systématique précoce - La craniectomie décompressive précoce Depuis plus de dix ans, les études s entendent sur le fait que l hypothermie induite permette un meilleur contrôle de l HTIC sans qu aucune différence ne soit 28

31 observée en terme d évolution défavorable définie par un déficit neurologique sévère, un état végétatif ou le décès à six mois post-traumatique 30. Les deux éléments régulièrement avancés pour expliquer l absence d impact favorable sur le devenir des TCG sont le délai entre le traumatisme et l instauration de l hypothermie souvent bien trop long et la difficulté à maintenir l hypothermie. Aussi, il est possible qu aucun résultat concernant le pronostic neurologique ne ressorte sur l ensemble de la population des TCG, mais que la technique bénéficie à un sous-groupe de malades, notamment les plus graves. Une nouvelle étude multicentrique, l étude EUROTHERM 3235 permettra sans doute de clarifier la place de l hypothermie induite dans la prise en charge de l HTIC, notamment concernant son délai d initiation 31. L HTIC précoce est souvent très rapidement difficile à juguler. Cette sous-population de patients pourrait être celle qui bénéficie d une hypothermie induite très précocement. Si le drainage du LCR est recommandé comme thérapeutique de première ligne pour l ensemble des sociétés savantes et notamment par la BTF, sa mise en application en routine clinique reste très difficile. A la différence de la mise en place d un capteur de PIC, la DVE implique une logistique plus lourde (bloc opératoire, équipe neurochirurgicale disponible 24/24h) limitant de manière drastique son indication «prophylactique» ou de première intention. Néanmoins dans les équipes où elle est réalisée à titre systématique, un bénéfice semble exister notamment chez les patients les plus graves. Enfin concernant la craniectomie décompressive, l étude DECRA (Decompressive Craniectomy) publiée en 2011 a conclu que bien qu elle permette une réduction significative de la PIC et de la durée de séjour aux soins intensifs, la crâniectomie bifrontotemporopariétale augmente le risque d évolution neurologique défavorable après un traumatisme crânien grave 32. Cependant, les conclusions de cette étude sont remises en question par un certain nombre d auteurs 33,34,35. En effet, l étude n a inclus qu un sous-échantillon limité de patients atteints d un traumatisme crânien, en particulier, les patients présentant des contusions cérébrales n avaient pas été inclus dans l étude. Par ailleurs, l étude ne s intéressait qu au monitoring de la PIC et toutes les interventions reprises dans le protocole visaient au contrôle de celle-ci. En outre, le choix de la technique de crâniectomie (crâniectomie bifrontotemporopariétale) reste controversé. La durée de la période d inclusion (de 29

32 décembre 2002 à avril 2010) pose également question, sa longueur pourrait avoir induit un biais lié à l évolution des traitements. Certains auteurs remettent également en question les critères d inclusion, jugeant que la valeur de PIC retenue pour la randomisation est trop faible (PIC > 20 mmhg pendant plus de 15 minutes). Enfin, un élément intriguant est le fait que les groupes, traité et témoin, n étaient pas équivalents au moment de la randomisation, avec notamment un nombre plus important de patients présentant une mydriase bilatérale dans le groupe chirurgical. Par ailleurs, après ajustement pour la réactivité pupillaire à l inclusion, les auteurs n observaient plus de différence d évolution neurologique entre les deux groupes. Ces différentes critiques font que l étude de Cooper et al. ne peut pas être considérée comme répondant définitivement à la question de l intérêt de la crâniectomie dans la prise en charge de l HTIC réfractaire. Des conclusions plus fermes ne pourront probablement être tirées que lorsqu une autre grande étude multicentrique randomisée, l étude RESCUEicp, sera publiée 36. Nous pensons néanmoins qu à l heure actuelle la crâniectomie pourrait se discuter au cas par cas, en ultime recours parallèlement ou juste après l introduction d un traitement par barbituriques ou de l hypothermie, chez les patients les plus graves d emblée. La question du délai n est évidemment pas résolue, mais là aussi, différer à l excès le moment de la crâniectomie permet l installation des lésions secondaires graves et irréversibles. A l instar, des recommandations concernant le monitorage de la PIC, datant de 1982, les recommandations que l on peut faire pour la prise en charge de l HTIC dite réfractaire sont quasiment identiques à celle proposée par Reilly à la fin des années Nous savons que la prise en charge des patients souffrant d un TCG doit être multimodale et individualisée. Cela, ajouté à la gravité de l affection et à l extrême hétérogénéité de la population des patients traumatisés crâniens, explique probablement en grande partie le faible niveau des preuves scientifiques que l on retrouve dans la littérature. Les recherches menées actuellement, notamment sur l hypothermie induite 31 et sur la crâniectomie décompressive 36, apporteront peut-être de nouvelles perspectives thérapeutiques pour nos malades les plus graves de manière à moduler une morbi-mortalité encore lourde. 30