CODES : CLIENT. Le règlement, par chèque à l ordre de GENERALI Assurances Vie, doit être obligatoirement joint à la proposition.

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1 autres (à préciser) 1 ER : EXEMPLAIRE GENERALI

2 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N National d Emetteur J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte; je règlerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier GENERALI Assurances Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX 09 Compte à débiter Codes Clé Etablissement Guichet Numéro du compte RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Date Signature Le traitement de cette autorisation de prélèvement nécessite que toutes ses rubriques soient intégralement complétées. Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE).

3 autres (à préciser) 1 ER : EXEMPLAIRE

4 autres (à préciser) 1 ER : EXEMPLAIRE CONTRACTANT

5 RETRAITE PLACEMENT A S LIBRES NOTE D INFORMATION La présente note a valeur contractuelle. Ce contrat d assurance sur la vie est soumis au Code des Assurances et repose sur la bonne foi des déclarations du Contractant et de l Assuré. Il est constitué par : la présente note d information ; les conditions particulières qui définissent les personnes (Contractant, Assuré, Bénéficiaires), les époques (effet et terme du contrat), les montants (premier versement, capital garanti); les annexes éventuelles mentionnées aux conditions particulières. Le contrat est souscrit par le Contractant et GENERALI Assurances Vie et prend effet dès que les conditions particulières sont signées par le Contractant et le premier versement effectué. 1. OBJET Le contrat RETRAITE-PLACEMENT a pour objet de constituer un capital payable en cas de vie de l Assuré (ou des Assurés lorsque le contrat en comporte deux) au terme fixé. En cas de décès de l Assuré avant le terme du contrat, le capital est versé à son conjoint, à défaut à ses enfants vivants ou représentés, à défaut à ses héritiers, sauf stipulation contraire. Lorsque le contrat comporte deux Assurés, le capital est versé, sous réserve que les conditions particulières le prévoient, à l Assuré survivant. En cas de décès simultané des deux Assurés, ou au second décès, sous réserve que les conditions particulières le prévoient, le capital est versé à leurs enfants vivants ou représentés, à défaut à leurs héritiers, sauf stipulation contraire. Le capital est constitué par l ensemble des versements effectués, diminués des frais et majorés des participations aux résultats. Le versement du capital met fin au contrat. 2. FRAIS Les frais relatifs aux versements sont indiqués aux conditions particulières. Les frais de gestion s élèvent annuellement à 0,75 % de l épargne gérée. 3. PARTICIPATION AUX RESULTATS Les versements nets sont investis d un fonds spécial (fonds cantonné de la série Y) GENERALI Assurances Vie attribue au minimum 90 % du rendement net de ce fonds à l ensemble des contrats RETRAITE-PLACEMENT proportionnellement au montant de l épargne gérée de chaque contrat de la même série et détermine le taux de rémunération de l épargne. La participation aux résultats affectée à chaque contrat est calculée au prorata du nombre de jours courus d l exercice. Le taux minimum brut de rémunération de l épargne s élève à 60 % du TME (taux moyen des emprunts d état), à l époque de chaque versement, plafonné à 3,5 %. 4. S Le versement initial est choisi par le Contractant. Des versements supplémentaires peuvent être effectués à tout moment. Un montant minimum par versement est fixé, annuellement par GENERALI Assurances Vie. Les versements sont affectés au contrat à la date de réception au Siège Social de GENERALI Assurances Vie de l ensemble des documents nécessaires (chèque ou avis de virement et demande de versement supplémentaire). 5. DISPONIBILITE DU CAPITAL Rachat Le Contractant peut à tout moment et s aucune pénalité : Récupérer son capital en totalité (alors le contrat prend fin). Pour le dernier exercice, il est tenu compte d le capital des participations aux résultats, à hauteur de 75 % de la dernière affectée au prorata du nombre de jours courus d l exercice. Récupérer partiellement son capital pour un maximum de 80 % du capital atteint. Les rachats (partiels ou non) sont supposés être effectués le jour de la réception au Siège Social de GENERALI Assurances Vie de la demande complète (cf. formalités). D le cas où le Bénéficiaire désigné a accepté le bénéfice de l assurance, son accord exprès est nécessaire pour le rachat du contrat. Avance Le Contractant peut obtenir une avance sur son contrat. Le montant de celle-ci ne doit pas dépasser 80 % du capital atteint. Les conditions des avances sont fixées par avenant. D le cas où le Bénéficiaire désigné a accepté le bénéfice de l assurance, son accord exprès est nécessaire pour l obtention de l avance. 6. INFORMATION DU CONTRACTANT Chaque année, le Contractant est informé : du montant de son capital ; des versements effectués d l année et de leur date de prise en compte; des rachats effectués d l année et de leur date de prise en compte ; du taux annuel de participation aux résultats. 7. FORMALITES Les sommes dues par GENERALI Assurances Vie sont payées à son Siège Social, d un délai de quinze jours après remise des documents suivants : Au terme : l original du Contrat et une photocopie de la carte nationale d identité de l Assuré avec attestation sur l honneur de sa validité. En cas de décès : l original du Contrat, l acte de décès et toutes autres pièces nécessaires pour le règlement. En cas de rachat : une lettre manuscrite du Contractant indiquant le montant et s il y a lieu, la fiscalité choisie (prélèvement libératoire ou intégration des plus-values d la déclaration des revenus). Cette liste est non exhaustive et d autres documents peuvent être demandés en fonction de l évolution de la réglementation. 8. OPTIONS DE RENTE Le bénéficiaire des garanties, au terme du contrat, peut opter pour une rente. Le montant annuel de la rente est déterminé par application des taux en vigueur, au moment de la prise d option, selon l option choisie et l âge du ou des rentiers. L option doit être exercée au plus tard d le mois qui suit le terme du contrat. Les capitaux constitutifs des rentes sont investis d le même fonds spécial (fonds cantonné de la série Y) et les rentes en service suivent les mêmes règles de participation aux résultats. Les frais appliqués seront ceux en vigueur au moment de la prise d option. 9. DELAI DE RENONCIATION (art. L du Code des Assurances) Le Contractant peut annuler sa souscription d un délai de trente jours à compter du premier versement. Il doit adresser une lettre recommandée avec avis de réception à GENERALI Assurances Vie. D ce cas, son versement éventuel lui sera intégralement remboursé d les trente jours suivant la date de réception de la lettre recommandée dont nous vous proposons un modéle : Messieurs, Par lettre recommandée avec avis de réception, conformément à l article L du Code des Assurances, j exerce la faculté de renonciation et demande le remboursement intégral des sommes versées. Date et signature N.B : N oubliez pas de nous indiquer vos références. 10. DELAI DE PRESCRIPTION (art L L du Code des Assurances) Toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux à compter de l événement qui y donne naissance. Cette prescription est portée à dix lorsque le bénéficiaire est différent du Contractant. L interruption de la prescription de l action peut résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception par l Assuré à l Assureur. 11. MEDIATION AUTORITE DE CONTROLE Toute information complémentaire concernant le contrat peut être obtenue en s adressant au conseiller dont les coordonnées sont indiquées aux conditions particulières, à défaut au Siège Social de GENERALI Assurances Vie. Enfin, le Contractant peut adresser toute requête non satisfaite au Médiateur qui formulera son avis. L adresse du Médiateur sera communiquée par GENERALI Assurances Vie sur simple demande. Autorité légale de contrôle de la Compagnie : Commission de Contrôle des Assurances : 54, rue de Châteaudun Paris (NIRPVL0702)

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