CAT devant métatarsalgies du sportif Dr. ROUCHY René-Christopher *

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1 CAT devant métatarsalgies du sportif Dr. ROUCHY René-Christopher * *Clinique Universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport CHU de Grenoble, Hôpital Sud Avenue de Kimberley, BP 338, Echirolles cedex, France

2 Introduction Facteurs prédisposants Troubles statiques du pied Pied creux en milieu sportif

3 Patient Taille Poids Âge Type de sport pratiqué Niveau de pratique Type de chaussage

4 Architecture plantaire Examen podoscopique Empreinte au sol Palette métatarsienne Isthme

5 Physiopathologie PIED CREUX Conséquences biomécaniques Hyperpression postérieure sollicitations calcanéennes fracture de fatigue Hyperpression antérieure => hyperpression au niveau de la palette => métatarsalgies Sursollicitation du système suro-achilléo-calcanéoplantaire => tendinites achilléennes et aponévrosites plantaires

6 Arche antérieure Arche = ressort Flexibilité assurée par les interosseux et l abducteur transverse de l hallux

7 Que faire devant ce tableau?

8 Réflexion Premier rayon? Pathologies des rayons latéraux?

9 Premier Rayon

10 Pathologies du premier rayon Insuffisance du premier rayon Transfert charge sur métatarsiens latéraux Métatarsalgies de transfert Pathologies Hallux valgus ++ Hallux rigidus

11 Hallux valgus Déviation en valgus de l hallux Métatarsus varus Insuffisance du premier rayon Douleur de transfert

12 Hallux rigidus Evolution arthrosique Insuffisance du premier rayon Douleur de transfert

13 Pathologies sésamoïdiennes Examen clinique Douleur à la poussée du gros orteil lors de l impulsion, le patient ne peut pas courir sur l avant-pied. Tuméfaction au niveau des sésamoïdes. Douleur à l étirement passif en extension du gros orteil.

14 Pathologies sésamoïdiennes Quand y penser? Entraînement de vitesse, course en côte situation où l on court en priorité sur l avant des pieds choc direct (réception d un saut) microtraumatismes répétés liés à un surmenage fonctionnel

15 Pathologies sésamoïdiennes Fracture aiguë Fracture de fatigue Luxation des sésamoïdes «Turf Toe Injury des Anglo Saxons»

16 Pathologies sésamoïdiennes Cas particulier: Traumatisme en hyperextension de la première MP ou «Turf Toe Injury des Anglo Saxons» Bowers et Martin en 1976 problèmes fonctionnels importants, surtout si diagnostic tardif A court terme difficultés au démarrage et à la course.

17 Pathologies sésamoïdiennes Séquelles à long terme incapacité de revenir au niveau sportif initial dues aux douleurs Evolution arthrosique et déformations fixées

18 Pathologies sésamoïdiennes Le Turf Toe est une entorse en hyper extension de la première MP Sportifs sur terrain artificiel ( football américain, football dans certains pays, tennis, basket-ball, hockey sur gazon).

19 Pathologies sésamoïdiennes Brutale hyper extension de la MP survenant sur un pied fixé au sol et accompagné d une projection en avant du centre de gravité. Mécanisme proche aux lésions du Lisfranc

20 Pathologies sésamoïdiennes Traitement médical Glace, Repos Orthèses plantaires Traitement chirurgical rare

21 Rayons latéraux

22 Maladie de Freiberg Ostéonécrose tête 2 ème ou 3 ème métatarsien Origine vasculaire Aplatissement de la tête métatarsienne Douleur et œdème Evolution arthrosique

23 Maladie de Freiberg Ostéonécrose tête 2 ème ou 3 ème métatarsien Origine vasculaire Aplatissement de la tête métatarsienne Douleur et œdème Evolution arthrosique

24 Maladie de Freiberg

25 Maladie de Freiberg Traitement médical Orthèses Traitement chirurgical Ostéotomie de Gauthier Prothèse

26 Arche antérieure Insuffisance => avant pied rond Sur sollicitation des métatarsiens moyens

27 4 grands syndromes Métatarsalgies de Morton Bursite intermétatarsienne Instabilité métatarso-phalangienne Fracture de fatigue des métatarsiens

28 Métartarsalgie de Morton Renflement fusiforme au niveau de sa bifurcation entre ses deux branches digitales 3 ème espace prédominant Syndrome canalaire

29 Métartarsalgie de Morton Diagnostic clinique Douleur aiguë parfois paroxystique avant pied Marche en terrain caillouteux Port de chaussures serrées très classique Amélioration si marche pieds nus

30 Métartarsalgie de Morton 4 signes : Douleur à la pression soigneuse du 3 e espace Ni douleur à la mobilisation métatarsophalangienne Ni douleur palpatoire osseuse Lasègue de l orteil Mise en extension de l orteil => douleur Flexion de l IPP =>disparition de la symptomatologie

31 Métartarsalgie de Morton 4 signes : Hypoesthésie en feuille de livre des orteils adjacents Signe de Mudler

32 Métartarsalgie de Morton Radio : dg différentiel Echographie : masse ovoïde, fusiforme. Sensible mais peu spécifique. Dg diff : bursite Signe de mudler echographique IRM : performance excellente si taille suffisante > 5mm

33 Métartarsalgie de Morton Traitement Initialement TOUJOURS MEDICAL Hygiène orthostatique Chaussures larges et de qualité Orthèse plantaire avec barre rétrocapitale Infiltration corticostéroïdes (+/- test anesthésique)

34 Métartarsalgie de Morton Traitement Secondairement CHIRURGICAL Neurectomie en zone saine : résultat excellent mais fréquente hypoesthésie pulpaire Neurolyse : taux de récidives important

35 Bursite intermétatarsienne (ancien Sd douloureux du 2eme rayon) Bursite => expression d une bourse de glissement physiologique inter capito métatarsienne Microtraumatismes Facteurs inflammatoires Hypertrophie => pathologique

36 Bursite intermétatarsienne (ancien Sd douloureux du 2eme rayon) Symptomatologie proche du Morton 2 ème rayon Douleur persiste malgré l arrêt du sport Le sportif décrit une tuméfaction douloureuse, chaude, parfois pulsatile à la face dorsale du 2 ème espace.

37 Bursite intermétatarsienne Examen clinique Douleur élective à la partie antéro-supérieure du 2 ème espace Perception d un empâtement ou d une boursouflure du 2 ème espace Ecartement pathologique des 2 ème et 3 ème orteils lors de la mise en charge du pied Fréquente déficience du 1 er rayon

38 Bursite intermétatarsienne Examen clinique Signes négatifs : Pas de douleur à la pression osseuse Pas d instabilité métatarso-phalangienne Pas de signe de Morton et Mudler négatif

39 Bursite intermétatarsienne Examen clinique Investigations complémentaires Biologie : éliminer une pathologie inflammatoire débutante Diagnostic CLINIQUE, imagerie non nécessaire

40 Bursite intermétatarsienne Traitement Initialement toujours MEDICAL Infiltrations de Corticostéroïdes retard Compensation orthétique d un éventuel trouble statique Rare indication chirurgicale de Bursectomie Formes chroniques avec fibroses

41 Instabilité métatarsophalangienne Anatomie normale Unité fonctionnelle Tête métatarsienne Base de la phalange Plaque fibrocartilagineuse à la face inférieure de l articulation MTP Altération de cette plaque fibreuse Stade ultime : rupture => luxation MTP

42 Instabilité métatarsophalangienne 3 stades Stade 1 : mobilité anormale Stade 2 : subluxation intermittente Stade 3 : luxation complète permanente de l AMTP

43 Instabilité métatarsophalangienne Diagnostic clinique Métatarsalgies banales de la palette antérieure Impulsion ++ Sportif : impression subjective de subluxation ou de claquement de l articulation Début progressif Tableau brutal : luxation complète initiale avec œdème articulaire

44 Instabilité métatarsophalangienne Examen clinique Douleur élective de l articulation MTP «Lachman» de l AMTP Radiographie Vacuité de la base de la phalange Luxation de la base de P1 sur la tête du métatarsien

45 Instabilité métatarsophalangienne Traitement Stade 1 : MEDICAL : Orthèse plantaire avec barre rétrocapitale Contre indication absolue à l infiltration Risque de fragilisation de la plaque fibrocartilagineuse et passage d un stade 1 à un stade 3

46 Instabilité métatarsophalangienne Traitement Stade 2 : traitement CHIRURGICAL Ostéotomie de relèvement de la tête métatarsienne

47 Instabilité métatarsophalangienne Traitement Stade 3 : traitement CHIRURGICAL Ostéotomie d accourcissement, relèvement de la tête métatarsienne Technique de WEIL

48 Fracture de fatigue des métatarsiens

49 Fracture de fatigue des métatarsiens Maladie d adaptation de l os à l effort 1 er temps : résorption ostéoclastique 2 ème temps : activation ostéoblastique pour répondre aux contraintes inhérentes au sport Potentielle ostéomalacie (sports à connotation esthétique) => aberrations diététiques

50 Fracture de fatigue des métatarsiens Sports en cause : Marche Course à pieds +++ Danse Sports d impulsion sur sol dur Volley Basket

51 Points particuliers 2 ème et 3 ème rayon +++ (90%) 1 er et 5 ème rayon (10%)

52 Causes et facteurs favorisants la reprise récente de l entraînement l augmentation soudaine de la charge d entraînement l augmentation du rythme des compétitions carence nutritionnelle chez le sportif surcharge pondérale

53 Causes et facteurs favorisants Sexe : femmes > hommes Pieds creux avec verticalisation des rayons métatarsiens Insuffisance du premier rayon avec transfert des contraintes vers le deuxième rayon.

54 Expression clinique Banale douleur palette métatarsienne Initialement progressive lors de la pratique du sport Cédant au repos Caractère invalidant si pas d arrêt sportif Phénomène oedémateux du dos du pied (quasi pathognomonique en milieu sportif)

55 Examen clinique Voussure du dos du pied médiotarsienne Augmentation chaleur locale Douleur palpatoire du métatarsien

56 Dogme du pied sportif Toute douleur palpatoire électivement osseuse circonférentielle en milieu sportif doit être considérée, jusqu à preuve du contraire, comme une fracture de fatigue.

57 Examen clinique Importance des signes négatifs Pas de douleur à la MTP Pas de douleur ni de tuméfaction des espaces intermétatarsiens

58 Examens complémentaires Radiographies Initialement normales Multiplier les incidences Apparition à partir de la 3 ème semaine de la classique image en «cheveu sur la porcelaine» pratiquement constamment située sur le bord médial du métatarsien

59 Examens complémentaires Radiographies 3 ème semaine: minime apposition périostée Aspect parfois inquiétant en feu d herbe Tardivement aspect de cal fusiforme engainant la diaphyse

60 Examens complémentaires Scintigraphie N a d intérêt que si RX Nles Positive précocément Pas spécifique (ostéome ostéoïde)

61 Examens complémentaires IRM Précocité du diagnostic Meilleure spécificité que scintigraphie Objective des stades préfracturaires

62 Traitement Repos Décharge (3 à 4 semaines) A la reprise semelles de correction d un trouble statique Programme d entrainement Hygiène de vie

63 Conclusion Nombreux diagnostics +++ Faire simple! Diagnostic clinique Penser à la fracture de fatigue ++ Traitement médical ++ Solutions chirurgicales en dernier recours Adaptation matériel, entrainement, semelles

64 Merci de votre attention