PAR DEMBA GAYE Né le 21 Octobre 1975 à Touba Mboul (SENEGAL)

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTOLOGIE ANNEE 2005 N 17 CONTRIBUTION A L ETUDE et au TRAITEMENT DE LA MOBILITE DENTAIRE EN PARODONTIE THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 18 juillet 2005 PAR DEMBA GAYE Né le 21 Octobre 1975 à Touba Mboul (SENEGAL) MEMBRES DU JURY PRESIDENT : M. José Marie AFOUTOU Professeur MEMBRES : M. Papa Demba DIALLO Professeur M. Malick SEMBENE Maître de Conférences Agrégé M. Boubacar DIALLO Maître de Conférences Agrégé DIRECTEUR DE THESE : M. Malick SEMBENE Maître de Conférences Agrégé CO-DIRECTRICE DE THESE : Mme Adam Marie SECK DIALLO Maître Assistant 1

2 SOMMAIRE 2

3 INTRODUCTION 01 RAPPELS SUR LE PARODONTE ET LES MALADIES PARODONTALES LES CONSTITUANTS DU PARODONTE La gencive L os alvéolaire Le Cément Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire LES MALADIES PARODONTALES Définition Les formes cliniques PARTIE I : ETUDE DE LA MOBILITE DENTAIRE EN PARODONTIE. 10 CHAPITRE I : LA MOBILITE DANS SON CONTEXTE PARODONTAL La mobilité dentaire physiologique La mobilité spontanée La mobilité provoquée La mobilité provoquée axiale La mobilité transversale La mobilité initiale La mobilité secondaire Les facteurs de variation de la mobilité transversale Les éléments amortisseurs La force appliquée Valeur de la mobilité transversale Retour à la position de repos Mouvement élastique de recul Mouvement lent de redressement Les forces physiologiques s exerçant sur la dent Les forces développées par les muscles buccaux et péribuccaux Les forces développées pendant la mastication La mobilité dentaire pathologique. 19 CHAPITRE II : LES METHODES D EVALUATION DE LA MOBILITE DENTAIRE Approche clinique de la mobilité dentaire Test de mobilisation (technique de Miller) Test de palpation Image radiographique Appréciation subjective de la mobilité dentaire Indices de mobilité

4 Indice de Miller (1938) Indice de Mühleman (1960) Indice de Chaput (1967) Indice de Prichard (1973) Indice de Wasserman, Geiger et Turgeon (1973) Indice de Glickman (1974) Indice de Nyman, Lindhe et Lundgreen (1975) Mesure objective de la mobilité dentaire Les premiers appareils de périodontométrie Appareils destinés à apprécier le mouvement horizontal des dents Appareils destinés à apprécier l élasticité du parodonte Appareils destinés à apprécier le mouvement vertical des dents Le périotest Description de l appareil Le Coffret La pièce à main Principe de fonctionnement Fonctionnement de l appareil Manipulation Contre-indications. 28 CHAPITRE III : ETUDE CLINIQUE DE LA MOBILITE DENTAIRE Physiopathologie de la mobilité dentaire Mobilité dentaire en rapport avec la diminution de la hauteur du tissu de soutien Mobilité dentaire en rapport avec l élargissement de l espace desmodontal Les différents types de mobilité Les mobilités transitoires Mobilités physiologiques Mobilités iatrogènes Les mobilités réversibles Origine prothétique Origine inflammatoire Origine traumatique Mobilité dentaire accrue et mobilité dentaire croissante Mobilité dentaire par «mauvaise orientation» des forces Les mobilités dentaires non réversibles Le diagnostic différentiel Anamnèse générale et locale Examen clinique 35 4

5 Examen des dents Examen occlusal Examen du parodonte superficiel Examen du parodonte profond Examen radiographique Conduite à tenir Evaluation de la mobilité dentaire Thérapeutique 37 PARTIE II : TRAITEMENT DE LA MOBILITE DENTAIRE 39 CHAPITRE I : MOBILITE ET CONTENTION PARODONTALE Principes de contention Les principes mécaniques Principe de Roy, Principe du polygone de contention (Manson, 1975) Principe de la localisation verticale (Trevoux, 1979) Principe de la dent terminale (Hirsch et Barelle, 1970) Les principes biologiques Entrave minimale au contrôle de plaque Confort du patient Augmentation du nombre de piliers Indications et contre-indications de la contention Indications Contre-indications Les différents moyens de contention Les contentions temporaires Systèmes fixes Ligature en fil de soie floche Ligatures métalliques Ligature «en huit» Ligature «en échelle» Ligature de Berliner Arc ligaturé Bagues orthodontiques Collage proximal Systèmes amovibles La plaque de Hawley La gouttière occlusale Les contentions provisoires ou semi-définitives 52 5

6 Les dispositifs amovibles Les dispositifs fixes L attelle «en huit» ou «en échelle» masquée par du composite Les obturations armées Attelle de Ceria Cerosi Attelle de Berliner Attelle en U Grille enrobée Les contentions permanentes ou définitives Les contentions permanentes amovibles Les contentions permanentes fixes Les attelles métalliques coulées et collées Les inlays onlays La prothèse conjointe La prothèse mixte 63 CHAPITRE II : APPLICATION THERAPEUTIQUE EN CLINIQUE DE PARODONTIE Justification et objectif Matériel et méthode Cadre d étude Population d étude Critères d inclusion Critères d exclusion Matériel Méthodologie Résultats Commentaire. 80 CONCLUSION 84 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES. 88 ANNEXES 95 6

7 INTRODUCTION 7

8 La maladie parodontale est une pathologie qui est apparue très tôt dans l évolution de l homme. En effet, des découvertes paléontologiques ont apporté la preuve de l existence des maladies parodontales aux temps préhistoriques ; on a ainsi observé des parodontopathies sur des restes humains du paléolithique inférieur, ainsi que sur l homme du Neandertal. Face à cette pathologie, l homme a toujours réagi, en essayant d apporter une thérapeutique adéquate, malgré ses faibles connaissances et moyens. Ceci dans le but de pallier la chute des dents. La mobilité dentaire constitue pour nos patients un des principaux motifs de consultation en parodontie, avec le saignement et la douleur gingivale. Le patient ne prend souvent conscience de son affection parodontale qu au moment où la mobilité s installe. A ce moment là, elle représente un véritable choc psychologique. En effet, la mobilité représente, pour eux le prélude à la perte dentaire. Statistiquement, il a été démontré que ces parodontopathies sont responsables de 70% des pertes dentaires alors que seules 30% des pertes dentaires le sont par des motifs carieux. Et un des symptômes essentiel de ces parodontopathies est la mobilité dentaire. Compte tenu du nombre important de patients qui consultent dans la clinique de parodontie de l Institut d Odontologie de Dakar pour mobilité dentaire, nous avons réalisé une revue bibliographique illustrée par des applications thérapeutiques sur 10 observations cliniques. Notre travail comprendra deux parties. 8

9 Dans une première partie, après un rappel sur le parodonte sain et les maladies parodontales, nous étudierons successivement : - la mobilité dentaire dans son contexte parodontal ; - les méthodes d évaluation de la mobilité dentaire ; - la clinique de la mobilité dentaire. Dans une deuxième partie, nous envisagerons le traitement de la mobilité dentaire en parodontie. Dans cette partie, nous développerons deux chapitres : - mobilité et contention parodontale ; - applications thérapeutiques de la mobilité dentaire en clinique de parodontie. 9

10 RAPPELS SUR LE PARODONTE ET LES MALADIES PARODONTALES 10

11 1. LES CONSTITUANTS DU PARODONTE [2] Le parodonte (du grec para, «à côté de» et odous, odontos, «dent») est constitué par l ensemble des tissus qui soutiennent la dent. Il comprend la gencive, l os alvéolaire, le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte et le cément (figure 1) La gencive C est le tissu qui entoure le collet des dents et les crêtes alvéolaires. On distingue : - la gencive marginale constituée par la partie périphérique ou cervicale du tissu gingival ; - la gencive attachée, située apicalement par rapport à la gencive libre, adhère à la dent d une part et à l os alvéolaire d autre part ; - la gencive papillaire ou papille gingivale, qui comble l espace interdentaire, d où son nom de gencive interdentaire L os alvéolaire L os alvéolaire est la partie de l os maxillaire et de l os mandibulaire qui contient les alvéoles dentaires. Il comprend : une corticale externe, un os spongieux médian et une corticale interne que l on appelle aussi lame cribriforme ou lamina dura. Dans les alvéoles, la dent est fixée grâce aux fibres du ligament alvéolodentaire. La partie des fibres ligamentaires ancrée dans la corticole interne s appelle : fibres de Sharpey. Sous l influence de l éruption, de l occlusion et d éventuels traitements d orthopédie dento-facial, l os alvéolaire est en perpétuel remaniement. La corticale interne est percée de nombreux pertuis par lesquels la vascularisation du desmodonte est assurée Le Cément Le cément est un tissu conjonctif minéralisé qui entoure la racine. Il recouvre la dentine radiculaire en une couche mince. Il ressemble à l os mais n est ni vascularisé ni innervé. 11

12 On distingue 2 types de cément : le cément acellulaire qui recouvre normalement toute la dentine radiculaire et le cément cellulaire qui se situe au tiers apical. Le cément, au moyen des fibres de Sharpey, participe à l ancrage de la dent et du chorion gingival (attache gingivale) Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire Il s agit d un tissu conjonctif fibreux comprenant des fibroblastes, de la substance fondamentale et des fibres en très grand nombre. Il entoure la racine et par l intermédiaire des fibres de Sharpey attache la dent à l alvéole osseuse. Parmi les éléments fibrillaires, on compte surtout du collagène (90 %). Les fibres conjonctives du ligament alvéolo-dentaire sont organisées en faisceaux. Ceuxci sont horizontaux dans la partie coronaire, obliques dans la partie moyenne et verticaux dans la partie apicale et dans les espaces intermédiaires. Les éléments cellulaires les plus nombreux sont les fibroblastes qui ont pour fonction principale la synthèse du collagène. Ces fibroblastes ont également un rôle de phagocytose du collagène assurant ainsi un remaniement perpétuel du collagène et du desmodonte. Dans le ligament, du côté osseux, des ostéoblastes et des ostéoclastes participent au remaniement de l os. Du côté cémentaire, apparaissent des cémentoblastes et des cémentoclastes. Le ligament alvéolo-dentaire contient également des cellules épithéliales qui constituent les débris épithéliaux de Malassez. La vascularisation du ligament provient de trois sources d artérioles : un groupe péri apical d une part (il s agit d un tronc vasculaire qui se détache de l artère dentaire) ; une source gingivale d autre part et enfin une vascularisation via la lame cribriforme. Le système veineux et l innervation suivent des voies parallèles. Il est établi que le desmodonte : - déclenche et soutient l éruption dentaire ; - amortit les forces masticatoires ; 12

13 - fournit les cellules nécessaires à la régénération du parodonte superficiel et profond ; - contient un certain stock de cellules immunitaires ; - abrite des récepteurs proprioceptifs nécessaires au guidage de la croissance et des trajectoires mandibulaires, ainsi qu à la modulation des forces masticatoires. Figure1 : Vue clinique de la gencive et coupe sagittale de la dent et du parodonte [31] 13

14 2. LES MALADIES PARODONTALES 2.1. Définition Les maladies parodontales ou parodontopathies sont des maladies infectieuses d expression inflammatoire. Elles comprennent les gingivites qui sont localisées au niveau du parodonte superficiel (gencive) et les parodontolyses qui atteignent le parodonte profond [23] (cément, os alvéolaire et desmodonte). Les parodontopathies résultent d une rupture d équilibre entre le système de défense de l hôte et les microorganismes de la cavité buccale Les formes cliniques Les connaissances scientifiques des maladies parodontales ont évolué au cours des dix dernières années. Une nouvelle classification de ces maladies a été proposée en 1999 [38]. Issue d une conférence internationale de consensus, elle se veut plus simple qu auparavant et tient compte des différents éléments de diagnostic ainsi que des données épidémiologiques récentes. Les principales modifications sont la reconnaissance des maladies gingivales et la distinction de trois types de parodontites: les parodontites agressives, les parodontites chroniques et les parodontites en tant que manifestation des maladies systémiques. De nouvelles sections ont été ajoutées pour les maladies parodontales nécrosantes, les abcès parodontaux et les parodontites associées à des lésions endodontiques. Pour illustrer ces pathologies, un tableau de classification a été établi (Voir tableau de classification). 14

15 Tableau1 : Classification de Armitage, 1999 [1] Gingivite associée à la plaque dentaire Sans facteurs locaux favorisants Avec facteurs locaux favorisants Maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux, puberté, cycle menstruel, grossesse Gingivite modifiée par les médicaments Gingivite modifiée par la malnutrition Lésions gingivales non induites par la plaque, virales, génétiques, muco-cutanées, allergiques Parodontite chronique (dite parodontite de l adulte) - Sévérité : légère (niveau d attache clinique < 3 mm), modérée (niveau d attache clinique 3-4 mm), sévère (niveau d attache 5 mm) caractérisée par la perte d attache clinique - Destruction en rapport avec les facteurs locaux - Associée à des schémas microbiens variables - Progression de la maladie lente à modérée, mais avec de possibles périodes de progression rapide - Peut intervenir à tout âge, sous une forme localisée ou généralisée Parodontite agressive, localisée et généralisée (dite parodontite précoce, qui comprend les parodontites : juvénile, de la puberté et à évolution rapide - Perte rapide d attache clinique et d os - Importance des dépôts microbiens sans relation avec la sévérité de la destruction tissulaire - Familiale - Souvent associée aux infections à A. actinomycetemcomitans - La forme localisée touche les molaires et les incisives Parodontites manifestations de maladies systémiques, hématologies ou génétiques Maladies parodontales nécrosantes - Gingivites ulcéro-nécrotique - Parodontite ulcéro-nécrotique Abcès parodontaux Parodontites associées à des lésions endodontiques Conditions parodontales défavorables innées ou acquises 15

16 PARTIE I : ETUDE DE LA MOBILITE DENTAIRE EN PARODONTIE 16

17 CHAPITRE I : LA MOBILITE DANS SON CONTEXTE PARODONTAL La dent peut se déplacer dans son alvéole et dans toutes les dimensions de l espace grâce aux propriétés biophysiques et hydrodynamiques des tissus parodontaux. Ce déplacement est appelé mobilité dentaire. Ce symptôme pathologique de la maladie parodontale constitue pour nos patients un des principaux motifs de consultation en parodontie. On distingue deux types de mobilité dentaire : - la mobilité dentaire physiologique que l on peut considérer comme étant la normalité ; - la mobilité dentaire pathologique qui est consécutive aux lésions des structures parodontales La mobilité dentaire physiologique La mobilité dentaire physiologique est la capacité que possède la dent à répondre par un mouvement, à des sollicitations endo ou exo buccales. Elle varie pour chaque type de dent en fonction de la surface d insertion des fibres desmodontales entre mm² pour les monoradiculées et mm² pour les molaires. Le simple passage de la position debout à la position allongée peut la faire varier O LEARY et coll., 1966 [29]. La mobilité dentaire physiologique varie également en fonction de la position de la dent dans son alvéole. En effet, les dents en extrusion ont une plus grande mobilité que les dents en intrusion. On distingue deux types de mobilités physiologiques : - une mobilité spontanée qui existe en l absence de toute force appliquée sur la dent ; - une mobilité provoquée induite par l application de forces physiologiques diverses sur la dent. 17

18 La mobilité spontanée La dent bouge dans son alvéole en l absence de toute sollicitation. Ce mouvement spontané se réalise en rythme régulier et est synchrone des battements cardiaques ; on parle alors de pouls parodontal. En comparant l enregistrement d un pouls artériel de la partie supérieure du corps avec celui du pouls parodontal, on constate que ces deux enregistrements sont sensiblement superposables La mobilité provoquée Elle est observée en présence de sollicitations physiologiques. Elle peut être axiale ou transversale La mobilité provoquée axiale [29] La mobilité provoquée axiale correspond à l enfoncement de la dent dans son alvéole en réponse à des forces s exerçant selon le grand axe de la dent. Compte tenu de l orientation des fibres collagènes desmodontales, du système hydraulique d amortissement (vaisseaux parodontaux) et du nombre de fibres desmodontales sollicitées(très important), la dent est plus résistante à ce type de force qu aux forces transversales. Il existe plusieurs facteurs de variations de la mobilité dentaire dont : L intensité de la force : Pour une force verticale de 100g appliquée sur une incisive centrale, l enfoncement mesuré par PARFITT, 1960 était de 28µm. Pour une force verticale de 2kg appliquée sur une prémolaire inférieure, l enfoncement mesuré par Picton, 1960 était de 27,4µm. La durée d application de la force : D après Picton, elle influe peu sur la valeur de l enfoncement. La fréquence d application de la force : Si l intervalle de temps entre chaque sollicitation est court (5 secondes), le degré d enfoncement décroît au fur et à mesure des sollicitations. En effet, la dent n a alors pas le temps de retrouver sa position initiale de repos. 18

19 Au contraire, si les sollicitations sont espacées (toutes les 1,5 à 2 minutes), alors la mobilité axiale croît. Le moment de la journée : Les dents sont plus mobiles le matin que le soir ; ceci en raison d une certaine extrusion consécutive à l absence de fonction nocturne Parfitt, Les facteurs hormonaux : La mobilité physiologique est augmentée chez la femme lors des menstruations et la grossesse [30]. Variation selon le sujet : La mobilité physiologique varie d un sujet à l autre en fonction des caractéristiques morphologiques et histologiques de son système dentaire, mais aussi en fonction de l âge. Ainsi, chez des sujets jeunes, on note une mobilité physiologique plus importante. L importance du système vasculaire [25] : Les expériences de Picton et SLATTER qui consistent à injecter de la Noradrénaline chez le singe, conduisent à accroître la résistance de la dent à l enfoncement vertical ; c est-à-dire diminution de la mobilité dentaire de 58,3% pour une série de charges de 100g toutes les 10 secondes. Enfoncement qui, compte tenu du système vasculaire, reste faible et correspond surtout à un échappement de liquide intradesmodontal vers les espaces spongieux de l os La mobilité transversale Elle est due aux mouvements de version de la dent engendrés par des forces s exerçant tangentiellement au grand axe de la dent. Dans ce type de mobilité, la dent pivote autour d un axe de rotation appelé hypomochlion. Il se produit alors, lors du mouvement de version, à la fois des zones de pression et de tension diamétralement opposées FOUREL et FALABREGUES, 1980 [10]. Par conséquent, c est au niveau de l hypomochlion que le déplacement radiculaire sera plus faible ce qui explique le rétrécissement alvéolaire qui existe à ce niveau. On distingue dans la mobilité transversale, la mobilité initiale et la mobilité secondaire. 19

20 La mobilité initiale C est la première phase du déplacement, lorsqu une dent est soumise à une force de 100gf. Ce déplacement intra alvéolaire est associé à une déformation viscoélastique du desmodonte et à un changement de volume dans certaines parties de l espace desmodontal, correspondant à une nouvelle distribution des fluides intra ligamentaires. La mobilité dentaire initiale dépend de la largeur de l espace desmodontal et de la structure histologique du desmodonte La mobilité secondaire Elle apparaît lorsqu une force de 500gf est appliquée sur la dent, il se produit alors une déformation élastique de l os alvéolaire. La mobilité secondaire dépend dans le cadre d un parodonte sain, de la qualité, de l épaisseur et de l élasticité de l os alvéolaire. Il existe donc un seuil à partir duquel la totalité du procès alvéolaire étant déformée, il faudrait exercer une force beaucoup plus importante pour obtenir un déplacement supplémentaire de la dent. La mobilité secondaire est l ordre de 8 à 15mm x Les facteurs de variation de la mobilité transversale Les éléments amortisseurs Les fibres desmodontales : elles interviennent sur la valeur de la mobilité transversale, en particulier par la quantité de fibres par unité de surface. Elles ont un rôle de ressort. Le système circulatoire dans les zones de pression : il se produit une compression des artérioles ce qui entraîne une ischémie localisée. Le système circulatoire dans les zones de tension : les forces qui s exercent ont tendance à stimuler la trabéculation osseuse avec pour conséquence, un épaississement de la lamina dura. 20

21 La substance fondamentale : elle présente un état colloïdal dont la viscoélasticité joue un rôle dans l amortissement des forces exercées sur la dent. L os alvéolaire : il intervient par l intermédiaire de sa qualité, de sa hauteur, de son épaisseur et de son élasticité. La dentine : il semblerait que dans le cas d un choc rapide et de forte intensité, il se produit une déformation de la dent qui participe à la mobilité transversale. Pour Korber [25], cette déformation contribuerait pour 25% à la mobilité pour une force de 1kg in vivo La force appliquée L intensité de la force appliquée [25] : d après MÜHLEMANN et ZANDER, il n y a pas de déformation alvéolaire pour une force inférieure à 100g.Pour HOFMANN, 1963, on a une déformation lorsque la force appliquée dépasse 200g. La durée d application de la force[26] : en fonction de cette durée, on va parler de : -«Forces d impact» lorsque ces forces agissent pendant quelques millisecondes ; -«Forces fonctionnelles» lorsque des forces analogues aux forces de mastication ou de déglutition s exercent pendant quelques dixièmes de secondes ; «Forces quasi statiques» ou «Forces semi statiques» lorsque ces forces sont appliquées pendant quelques secondes [25] ; -«Forces statiques» ou «Forces actives» lorsque celles-ci sont appliquées pendant plusieurs minutes. KORBER a observé qu une incisive centrale se déplace de 20µm sous l influence d une force de 150g appliquée tangentiellement au grand axe de la dent, lorsque la durée d application est d une seconde. Alors qu il n y a pas de déplacement mais simplement une vibration de la dent lorsque, la durée d application est d un milliseconde. D autre part, MÜHLEMANN, SAVDIR et RATEITSCHAK, 1965 [25], ont démontré qu une dent continue à se déplacer lentement lorsqu une force statique lui est 21

22 appliquée (500g pendant 800 secondes), ceci étant dû à la déformation de l os alvéolaire. Le rapport intensité durée de la force appliquée : C est d avantage la durée d application que l intensité de la force elle même qui influe sur l amplitude de la mobilité transversale MÜHLEMANN, HERZOG et VOGEL, 1956 [25]. La fréquence d application de la force : plus la fréquence d application de la force augmente, plus les différents éléments de soutien de la dent sont sollicités. On assiste donc à une perturbation de l équilibre entre ces différents éléments entraînant une augmentation de la mobilité physiologique de la dent. De ce fait, un déséquilibre occlusal va entraîner une hypermobilité dentaire que l on doit considérer comme pathologique. La direction de la force appliquée : la mobilité dentaire transversale varie en fonction de la direction de la force appliquée. En effet, l importance du déplacement sera différente, compte tenu de la décomposition de la force mais, également du fait que le nombre de fibres desmodontales sollicitées pour résister au mouvement sera plus ou moins important. Le moment de la force : il dépend de l intensité et de la direction de la force, mais également de son point d application ; ce qui constitue alors une variable dans la mesure de la mobilité physiologique transversale. Le moment étant le produit de l intensité de la force par la distance entre le point d application et le centre de rotation de la dent Valeur de la mobilité transversale [25] MÜHLEMANN, O LEARY, RUDD et NABERS, 1966 en appliquant une force de 500g pendant deux secondes sur une prémolaire inférieure, obtiennent une valeur moyenne de 7,39 +/- 0,72 centième de mm avec, des mobilités extrêmes de 8,63 et 5,84 centièmes de mm. Cependant, ces auteurs expliquent que la valeur de la mobilité dentaire transversale «physiologique» varie selon que le sujet dort ou ne dort pas pendant 22

23 24 heures, varie entre le matin au réveil et le soir au coucher et varie selon que la dent à un contact occlusal ou non. MÜHLEMANN appelle pathologique toute dent dont la mobilité transversale est supérieure à 15 centièmes de mm pour une monoradiculée et à 10 centièmes de mm pour une pluriradiculée. Les facteurs hormonaux d après les recherches de Friedmann, jouent un rôle important dans la variation de la mobilité transversale. On observe en effet, une diminution de la mobilité dentaire lors du cycle menstruel chez un groupe de sujets absorbant des contraceptifs, par rapport au groupe témoin Retour à la position de repos Après arrêt de l application de la force transversale ou axiale, il se produit un retour à la position de repos qui se fait en deux temps Mouvement élastique de recul [29] (Elastic Recoil Mouvement) Ce premier mouvement extrêmement rapide, puisqu il ne dure que 400 millisecondes pour une force de 1000g Picton,1964, appliquée horizontalement ou verticalement, est linéaire. Le degré de recul de la dent est proportionnel au degré de déformation élastique de l alvéole. KÖRBER, 1971 [21], détermine que la distance parcourue par une dent lorsqu on la libère d une force est de : - 30µm pour un poids de 500g appliqué pendant 1 seconde ; - 37µm pour un poids de 500g appliqué pendant 30 secondes ; - 52µm pour un poids de 500g appliqué pendant 3 minutes. La dent se retrouve ainsi près de sa position de repos, mais pas exactement à son point de départ ; c est ce que MÜHLEMANN a appelé le phénomène d «Hystérésis». A la fin du mouvement de recul de la dent, celle-ci se trouve à une certaine distance de la position de repos proportionnellement à la durée d application de la force. 23

24 Mouvement lent de redressement (Slow Recovery Mouvement) Phase plus lente, puisque durant 90 secondes PICTON, 1964 [29], qui ramène la dent à la position de départ par déplacements oscillatoires. En cas de mobilité pathologique, ce mouvement peut durer plusieurs minutes. KÖRBER, 1971 [21] a réalisé des enregistrements électroniques du déplacement d une dent après l application d une force musculaire pendant 6 secondes. On note cependant, que le redressement axial est incomplet si les pressions sont répétées à des intervalles courts Les forces physiologiques s exerçant sur la dent Ces forces sont considérables et ne s exercent sur la dent qu au moment de la déglutition. On peut distinguer deux catégories de forces Les forces développées par les muscles buccaux et péribuccaux [29] Ces forces constituent l action des tissus mous de la bouche : des lèvres, des joues sur les faces vestibulaires des dents et d autre part, de la langue sur les faces linguales ou palatines des dents. Ces forces déterminent la position des dents sur l arcade et la forme des arcades. GOULD et PICTON, 1973 ont pu montrer que c est lors de la déglutition d eau et lors de la phonation que la langue développe la plus grande force. La durée des pressions linguales est courte et intense, contrairement aux joues et aux lèvres qui si elles exercent des pressions de faible amplitude, le font pendant de plus longues durées. La fréquence, la durée et l intensité de ces forces jouent un rôle important dans la détermination de la position des dents en éruption et dans l équilibre fonctionnel des dents évoluées Les forces développées pendant la mastication Ces forces sont intenses, brèves, et de l ordre de 5 à 15kg/f pendant quelques dixièmes de secondes. 24

25 Elles correspondent à une combinaison de forces horizontales et verticales. La nature des aliments intervient sur l intensité de la force développée par la musculature buccale et sur le nombre de contractions musculaires. Mais c est au moment de la déglutition, les dents étant en contact, que l action musculaire est maximale La mobilité dentaire pathologique La mobilité dentaire est dite pathologique lorsque son augmentation est dûe à des modifications quantitatives et qualitatives des tissus de soutien de la dent. Cependant, on différencie une mobilité dentaire simplement augmentée, qui est stable, adaptative, d une mobilité progressive qui est instable et pathologique. Classiquement, si on applique une force assez importante (500gf) directement sur la couronne d une dent entourée d un parodonte sain, celle-ci va s incliner dans son alvéole jusqu à ce qu il y ait contact entre les deux tissus durs (la dent et l os). On prend le sommet de la dent comme point de référence, on mesure alors un déplacement qui correspond à une mobilité «physiologique». En revanche, si on applique une force similaire (500gf) sur la couronne d une dent dont l espace desmodontal est élargi, le déplacement de la dent dans le sens horizontal sera augmenté. Ce déplacement correspond alors à «une mobilité pathologique». Cependant, si l examen clinique montre une mobilité accrue, il n est pas suffisant pour dire s il s agit d une mobilité «physiologique» ou d une mobilité «pathologique», on a besoin d autres éléments de diagnostic pour l affirmer. 25

26 CHAPITRE II : LES METHODES D EVALUATION DE LA MOBILITE DENTAIRE L évaluation de la mobilité dentaire fait appel à un ensemble de moyens de mesure connus sous le terme de parodontométrie. Ainsi on peut réaliser une évaluation subjective, arbitraire de la mobilité dentaire, en pratique courante. Pour ce faire, on utilise des indices de mobilité dont le plus couramment utilisé est l indice de MÜHLEMANN. Quant à l évaluation objective, elle fournit des mesures beaucoup plus précises et, elle utilise des appareils de mesure comme les premiers appareils de périodontométrie, les jauges mécaniques, les jauges pneumatiques, les enregistreurs électroniques et plusieurs autres appareils de mesure. Cependant le périotest demeure l appareil le plus fiable, ce qui autorise son utilisation pour le diagnostic, le suivi thérapeutique, mais aussi comme outil de motivation. Actuellement, il est l appareil le plus utilisé dans la mesure de la mobilité dentaire. La mobilité dentaire est un des symptômes essentiels de la maladie parodontale sa mesure doit donc être la plus précise possible. Elle participe avec d autres indices parodontaux à l élaboration d un diagnostic, mais également à un suivi parodontal pendant la période de maintenance Approche clinique de la mobilité dentaire Test de mobilisation (technique de Miller) Ce test consiste à apprécier l amplitude de la mobilité dentaire dans le sens vestibulo-lingual, en mobilisant la dent : - soit entre deux doigts (pouce index) ; - soit entre un doigt et un instrument ; - soit entre deux instruments rigides Test de palpation Il consiste à placer la pulpe du doigt sur la face vestibulaire de la couronne dentaire. Puis on demande au patient d ouvrir et de fermer la bouche. Ce test est surtout utilisé pour les dents antérieures. 26

27 Image radiographique Quand il y a une mobilité, on observe un élargissement de l espace desmodontal ; c est ce que l on observe en particulier sur des radios rétro alvéolaires au niveau des dents subissant un traitement orthodontique Appréciation subjective de la mobilité dentaire Les chercheurs et praticiens s accordent sur la méthode d appréciation de la mobilité dentaire, en utilisant des manches d instruments et les indices appropriés Indices de mobilité [9] Indice de Miller (1938) Il correspond à une appréciation de l amplitude du mouvement provoqué par le déplacement de la dent entre deux instruments rigides. Dans cet indice la mobilité est classée en 3 types. Indice 1 : Représente les premiers signes de mobilité dentaire accrue perceptible. Indice 2 : Correspond à un déplacement de la couronne de moins de 1mm par rapport à sa position normale. Indice 3 : Correspond à un mouvement transversal de plus de 1mm ou mouvement axial ; cette mobilité est facilement décelable. Cet indice, utilisé pour le diagnostic et le plan de traitement en pratique courante, présente des insuffisances en recherche clinique Indice de MÜHLEMANN (1960) [27] Il est possible de quantifier la mobilité en utilisant l indice de MÜHLEMANN. Cet indice a été adopté par l A.R.P.A (Association pour la recherche sur les parodontopathies). Indice 0 : Ankylose. Indice 1 : Mobilité transversale perceptible au toucher. Indice 2 : Mobilité perceptible, visible à l œil nu et inférieure à 1mm. Indice 3 : Mobilité visible à l œil nu et supérieure à 1mm. Indice 4 : Mobilité axiale. L intérêt de cet indice réside dans sa simplicité et dans sa facilité d utilisation. 27

28 Indice de Chaput (1967) Cet indice a été adopté par l ARPA. La mobilité est appréciée par l inspection, la palpation, la percussion selon l échelle conventionnée de l ARPA. Mobilité I : légèrement perçue au doigt. Mobilité II : obtenue par essai de déplacement transversal entre deux doigts et visible à l œil. Mobilité III : évidente par la même manœuvre et permet un déplacement supérieur de 1mm. Mobilité IV : mise en évidence par percussion douce axiale et provoque un enfoncement de la dent dans l alvéole Indice de Prichard (1973) Ici, le degré de mobilité n est pas chiffré. Prichard se contente de diversifier les mobilités en : Mobilité légère ; Mobilité modérée ; Mobilité importante : dans le sens transversal associé à un déplacement vertical dans l alvéole. Des signes + ou - peuvent être rattachés à cet indice pour lui donner plus de précision. Utilisable dans les enquêtes épidémiologiques car rapide, mais du fait de sa grande imprécision, il faudra faire appel à un échantillon assez important Indice de Wassermann, Geiger et Turgeon (1973) C est une modification de l indice de Miller. Il est défini comme suit : Mobilité I : mobilité normale Mobilité II : mobilité légère : moins de ¾ de mm en direction vestibulo-lingual. Mobilité III : mobilité modérée, jusqu à 2mm en direction vestibulo-lingual. Mobilité IV : mobilité sévère, lorsque celle-ci dépasse 2mm. 28

29 La normalité de la mobilité dentaire n étant pas définie, son appréciation est donc empirique. De plus, cet indice manque de sensibilité car il faut une augmentation importante de la mobilité pour passer du stade II au stade III Indice de Glickman (1974) Cet indice définit trois niveaux de mobilité pathologique : Niveau I : mobilité légèrement plus importante que la mobilité physiologique. Niveau II : mobilité modérément plus importante que la mobilité physiologique. Niveau III : mobilité sévère en direction vestibulo-lingual et/ou en direction mésiodistale combinée à un déplacement vertical Indice de Nyman, Lindhe et Lundgreen (1975) Quatre stades définissent cet indice : Stade 0 : correspond à une mobilité horizontale inférieure à 0,2mm. Stade 1 : correspond à une mobilité horizontale de 0,2 à 1mm. Stade 2 : correspond à une mobilité horizontale de 1 à 2mm. Stade 3 : correspond à une mobilité horizontale dépassant 2mm et/ou une mobilité verticale. La mobilité de type 0 selon cet indice, est impossible à visualiser cliniquement. Cet indice manque de sensibilité car le stade 1 couvre une mobilité allant de 0,2 à 1mm. D après STOLLER et LAUDINBACH (1980) [36], il est impossible avec cet indice de suivre l évolution de la mobilité dans le temps Mesure objective de la mobilité dentaire Cette mesure fait appel à un appareillage suffisamment objectif et fiable, en ce qui concerne les résultats obtenus Les premiers appareils de périodontométrie [29] Ceux-ci ont commencé à voir le jour à partir du moment où l on a considéré la mobilité dentaire comme symptôme essentiel de la maladie parodontale. Les recherches se sont orientées dans trois directions, et ont donné naissance à trois catégories d appareillage. 29

30 Les Appareils destinés à apprécier le mouvement horizontal des dents Parmi eux on cite : - le mikroélastomètre de HEINROTH (1928) ; - le testruhr de ELBRECHT (1939) ; - l oscillomètre de WERNER (1942) ; - l odontomètre de DOURY (1973) Les Appareils destinés à apprécier l élasticité du parodonte - le vibromètre de BEYELER et DREYFUS (1947) ; - en 1951, MANLY, YOKSTAS et RESWICK élaborent un appareil très proche du précédent Les Appareils destinés à apprécier le mouvement vertical des dents On distingue : - le messkondensator de ZWIRNER (1949) ; - l enregistreur électronique de Picton (1937) ; - en 1960, PARFITT met au point un appareil électronique et une méthode de mesure de la mobilité physiologique des dents. A coté de ces premiers appareils de périodontométrie, d autres appareils, plus performants sont élaborés dans le but de rendre fiables et reproductibles les mesures. Parmi ces appareils on distingue : - les jauges mécaniques (le tasteruhr D ELBRECHT, 1939, le périodontométre de SOUZA, MÜHLEMANN (.) ; - les enregistreurs électroniques (le micromo, l appareil de KÖRBER, REMUS et SOYKA (1982) ; appareil de Meyer et Krüger (1981) ; appareil de VOMHOF, Lange et KÖRBER (1978). ( ) ; - les jauges pneumatiques : appareil de DOURY et appareil des K. HORIBE (Septembre 1975) ; 30

31 - les autres appareils de mesure : appareil de Joël, appareil de RYDEN, BJELKHAGEN et SÖDER (1975) qui mesurent la mobilité dentaire à l aide d un système optique par rayon laser Le périotest (figure 2) [29] Il s agit d un appareil développé par le professeur Schultze, 1989 et l Institut National de Recherche en Informatique de Karlsruhe et fabriqué industriellement par siemens. Le périotest est constitué de 2 parties : un coffret et une pièce à main qui sont reliés entre eux par un cordon souple. Cet appareil a été mis au point dans le but de mettre à la disposition du praticien un appareil de mesure utilisable en pratique courante, qui soit à la fois facile d emploi, rapide à mettre en place, et donne des valeurs fiables de la mobilité dentaire. Cet appareil permet le diagnostic précoce de la maladie parodontale et des modifications structurales du parodonte avant même que ces dernières ne soient visibles sur l image radiologique. Les caractéristiques décrites par l auteur, que sont la reproductibilité facile des mesures et le maniement simple de l appareil, permettraient de suivre continuellement les progrès obtenus par la thérapeutique, par une mise en condition occlusale ou par des mesures prophylactiques Description de l appareil Le Coffret Le coffret se présente sous la forme d un boîtier de la taille d une grosse calculatrice, dont la partie supérieure comprend un dispositif d affichage et un synthétiseur vocal permettant à l opérateur de prendre connaissance de la valeur de la mobilité enregistrée. La partie antérieure du boîtier est munie d un interrupteur marche-arrêt ainsi que d un connecteur destiné à recevoir le cordon de la pièce à main. A l intérieur du coffret, on retrouve un ordinateur analysant les données ainsi que le système signalant les résultats par voies optiques et acoustiques. 31

32 La pièce à main La pièce à main est reliée au boîtier par un câble souple, ce qui assure une grande souplesse d utilisation. A l intérieur, on retrouve un piston guidé électroniquement qui percute la dent 4 fois par seconde, ainsi qu un détecteur de décélération qui va enregistrer le ralentissement du piston donc son temps de contact avec la dent. Figure 2 : Schéma du périotest [29] 32

33 Principe de fonctionnement On le qualifie d électrodynamique. Lorsqu on appuie sur le bouton poussoir situé sur la pièce à main, on provoque la propulsion du piston contenu dans la pièce à main. C est une bobine électromagnétique qui propulse le piston sans friction à une vitesse définie, constante jusqu à l impact sur la dent. C est la manière avec laquelle la dent va amortir le choc qui va déterminer l importance de la décélération du piston. Le ralentissement du piston est enregistré par le détecteur de décélération, et il est fonction du temps de contact avec la dent. Ce temps de contact est la mesure réelle, il est d environ un quart de milliseconde. Le mouvement du piston se répète vingt fois, après quoi un signal sonore et optique retentit qui donne une valeur. Cette mesure obtenue avec le périotest est une grandeur biophysique analogue à la tension artérielle. La valeur donnée par le périotest est en relation avec la mobilité dentaire, mais elle ne représente pas le résultat de la mesure du mouvement dentaire. En effet, cette valeur est plus en rapport avec l amortissement parodontal, car c est l état du système parodontal qui détermine le ralentissement du piston. La valeur digitale donnée par le périotest, est basée sur une échelle numérique s étendant de -08 à +50. Si on la compare à un niveau de mobilité apprécié manuellement, voici les rapports que l on peut établir : - de -08 à + 09, dent cliniquement immobile ; - de 10 à +19, mobilité décelable à la palpation donc dent à mobilité sensible ; - de 20 à 50, mobilité répondant à la pression des lèvres et de la langue. En revanche, si on obtient une valeur comprise entre -05 et -08, cela signifie qu on a affaire à une dent ankylosée Fonctionnement de l appareil Avant de commencer toute mesure, il faut s assurer que l appareil a été bien chargé. Si ce n est pas le cas, l appareil devra être mis en charge si possible plusieurs heures avant son utilisation. Pour cela nous disposons d un transformateur modèle 33

34 Nr 3218 capable de transformer le courant 120 ou 220 volts en un courant de 28,5 volts de tension, ce qui permet de charger la batterie nécessaire au fonctionnement de l appareil Manipulation L appareil chargé, celui-ci est prêt à l emploi. Le patient doit être confortablement installé, assis en position verticale, les dents en inocclusion. L extrémité de la pièce à main ne doit pas se situer au-delà de 4mm de la dent. Cependant, on admet d une manière générale, qu il vaut mieux que l extrémité de la pièce à main se trouve entre 0,5mm et 1,5mm de la couronne de la dent. D autre part, la pièce à main doit être tenue à l horizontal et perpendiculairement au centre de la face vestibulaire de la couronne anatomique de la dent à tester. Il est important que la pièce à main soit tenue fermement, de façon à ce qu il n y ait, ni rotation de la pièce à main, ni dérapage du piston sur la dent et ce, pendant toute la durée de la mesure. Si on veut obtenir une valeur, il est nécessaire que le nombre d impulsions évaluables soit supérieur à 4 si non, l affichage indique +999 ce qui signifie que la mesure est à refaire. Si l angulation de la pièce à main n est pas convenable, un signal d alarme acoustique est émis (son double, court et aiguë) au contraire, si l angulation est convenable, on aura un son bref et grave Contre-indications Le périotest ne doit pas être appliqué dans les cas suivants : - toute forme d arthrite apicale aiguë, ou de trauma aiguë ; - implants intra osseux pendant les 2 à 3 premiers mois. 34

35 CHAPITRE III : ETUDE CLINIQUE DE LA MOBILITE DENTAIRE La gestion clinique de la mobilité dentaire peut se révéler un problème complexe, plus particulièrement si les causes n ont pas été adéquatement établies. Il semble alors plus logique de diagnostiquer la cause, puis d envisager une thérapeutique étiologique, et en dernier recours une thérapeutique symptomatique si le traitement étiologique n est pas réalisable. Tout traitement de la mobilité dentaire vise, en dernier ressort à rétablir le confort, les fonctions occlusales et masticatoires par une occlusion harmonieuse assurant la rétention des dents et une bonne santé parodontale Physiopathologie de la mobilité dentaire La mobilité dentaire est le plus souvent définie comme une augmentation de l amplitude du déplacement de la couronne dentaire sous l effet d une force définie. Cette mobilité peut être quantifiée par l indice de MÜHLEMANN, 1960 [27] qui permet de différencier la mobilité physiologique de la mobilité pathologique, car simple et facile à utiliser. En fait, la mobilité dentaire est le résultat de la diminution de la hauteur du tissu de soutien et/ou de l augmentation de la largeur de l espace desmodontal Mobilité dentaire en rapport avec la diminution de la hauteur du tissu de soutien Si la hauteur de tissu de soutien est réduite, sans que l espace desmodontal ne soit augmenté, le déplacement de la couronne de la dent soumise à une force est plus important. Cette mobilité accrue ne se fait pas par augmentation de l espace desmodontal et reste donc physiologique. La diminution de hauteur de l os a pour conséquence d augmenter l action des forces de mastication. En effet, le bras de levier entre le point d application des forces au niveau coronaire et le centre de rotation de la dent est très augmenté. Ceci a pour conséquence d entraîner une action néfaste des forces physiologiques de mastication. 35

36 Mobilité dentaire en rapport avec l élargissement de l espace desmodontal Sous l effet des forces multidirectionnelles excessives, soit physiologiques sur un parodonte réduit, soit pathologiques, une résorption des parois alvéolaires apparaît au niveau des zones de pression. Cette résorption osseuse entraîne une augmentation de l espace ligamentaire, avec pour conséquence directe une augmentation du déplacement de la dent dans son alvéole Lindhe, 1983 [23]. Cette modification est réversible et ne provoque en l absence d inflammation aucune perte d attache conjonctive [39]. La résorption des parois alvéolaires peut être considérée comme une déminéralisation de l os et l arrêt des forces traumatiques permet une reminéralisation de celui-ci. Certaines pathologies générales comme la sclérodermie ou le diabète peuvent entraîner une augmentation de l espace desmodontal et, par conséquent une mobilité accrue des organes dentaires Les différents types de mobilité Il existe un certain nombre de cas où la mobilité dentaire est transitoire, parfois physiologique, parfois provoquée par des soins dentaires. Dans d autres cas, la mobilité dentaire est d origine traumatique ou occlusale et peut être traitée avec un retour rapide à la normalité. Dans certains cas, où la mobilité est due à une perte du support osseux, l étiologie ne peut pas être traitée et une thérapeutique symptomatique doit être envisagée. Cette mobilité dentaire, dûe à une augmentation de l amplitude du déplacement coronaire par déplacement apical du centre de rotation, peut être considérée comme physiologique et ne doit pas s accroître. Si elle représente une gène fonctionnelle pour le patient, elle doit être stabilisée Les mobilités transitoires Mobilités physiologiques Pour des raisons physiologiques, la mobilité dentaire peut augmenter dans certaines situations. Le ligament parodontal, richement vascularisé augmente de volume, entraînant une mobilisation de la dent dans son alvéole. Cette augmentation 36

37 peut être provoquée par une désocclusion prolongée, au cours du sommeil par exemple, ou encore par une augmentation de la vascularisation sous l effet d hormones vaso-actives comme les hormones sexuelles au cours des périodes menstruelles ou de la grossesse Mobilités iatrogènes La mobilité dentaire peut augmenter d une façon transitoire à la suite de pratiques odontologiques. Ainsi, les dents voisines d un site d extraction, les dents impliquées dans un acte de chirurgie parodontale (surfaçage sous lambeau, élongation coronaire ), surtout s il y a atteinte de l os alvéolaire, ou de chirurgie périapicale, peuvent présenter une mobilité augmentée. Les traitements endodontiques, par l inflammation du ligament parodontal qu ils provoquent, peuvent être responsables d une augmentation de la mobilité de la dent traitée. Des éléments prothétiques fixés de grande étendue sont souvent à l origine, par effet scoliodontique au moment de la mise en place de la restauration, de la mobilisation des dents piliers. Enfin, les thérapeutiques orthodontiques, par leur but même, sont responsables de la mobilité des organes dentaires. Toutefois, RAMFJORD et ASH, 1981, précisent qu en aucun cas, si ce n est en présence de la plaque dentaire, cette mobilité ne peut être associée à une perte d attache. Cette mobilité, provoquée par l élargissement de l espace desmodontal au détriment de l os alvéolaire, persiste un certain temps après l arrêt de la thérapeutique active le temps que le ligament parodontal et l os alvéolaire se réorganisent. Toutes ces mobilités provoquées par des actes odontologiques, sont totalement réversibles, sans traitement. La disparition de la cause, la cicatrisation des tissus, la réorganisation naturelle du parodonte superficiel et profond, suffisent à les faire disparaître en un temps relativement court Les mobilités réversibles Ces mobilités pathologiques d étiologies diverses, peuvent être traitées et sont totalement réversibles après élimination de la cause. 37