Demande de transformation simplifiée

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1 Demande de transformation simplifiée Demande visant à : Transformer une assurance Temporaire 10 ans en une assurance Temporaire 20 ans (capital nominal identique ou réduit) Transformer une assurance temporaire sur une tête en une assurance-vie avec participation ou vie universelle sur une tête Transformer deux assurances temporaires sur une tête en une assurance conjointe payable au premier décès ou au dernier décès (Il faut faire préapprouver la transformation par la Canada-Vie avant de remplir la demande.) Transformer une assurance temporaire conjointe en une assurance-vie avec participation ou vie universelle conjointe Transformer une assurance temporaire conjointe en une assurance-vie avec participation ou vie universelle sur une tête Transformer un avenant d'assurance temporaire en une assurance-vie avec participation ou vie universelle sur une tête Transformer un avenant AssurEnfant en une assurance-vie sur une tête Directives à l'intention du conseiller : Transformations et échanges pour lesquels vous pouvez utiliser la présente Demande de transformation simplifiée : 1. L'échange d'une Temporaire 10 ans pour une Temporaire 20 ans est possible après le premier anniversaire et avant le 5 e anniversaire de police ou l'anniversaire tombant le plus près du 65 e anniversaire de la personne assurée, selon la première éventualité. 2. Assurance-vie temporaire conjointe à deux assurances-vie avec participation ou vie universelle (VU) sur une tête - - Critère d'échange pour les polices d'assurance temporaire de la Canada-Vie : chaque police d'assurance-vie sur une tête ne peut dépasser 60 % du montant de capital assuré de l'assurance conjointe - Critère d'échange pour les polices d'assurance temporaire de la CrownVie : chaque assurance-vie sur une tête peut être établie au montant de capital assuré de l'assurance conjointe - Passez le contrat en revue pour déterminer les options qui peuvent être demandées. 3. Lors d une transformation partielle, le montant qui reste doit répondre aux exigences minimales. N'utilisez pas la présente Demande de transformation simplifiée si vous demandez : des modifications supplémentaires, comme une augmentation du risque de passer au taux non-fumeur l'ajout d'avenants ou de garanties de reconsidérer une surprime une augmentation au titre de polices déjà en vigueur une assurance pour une nouvelle personne assurée Pour ces scénarios, veuillez remplir l'imprimé F Assurance-vie individuelle - Demande de modification de police. 1. Renseignements généraux À noter : Dans la présente demande, par «vous», «votre» et «vos», on entend le propriétaire, et par «nous», «notre» et «nos», on entend La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie, sauf si le contexte exige une interprétation différente. 1.1 Numéro de la ou des polices : À noter : Lorsque la demande donne lieu à une nouvelle police, le propriétaire demeure le même qu'aux termes de la police précédente. Pour effectuer un changement de propriétaire, il faut alors remplir le formulaire approprié afin d y préciser le nouveau propriétaire. 1.2 Indiquez l'assuré de la présente demande Nom (prénoms, nom de famille) Adresse du domicile** (numéro et nom de la rue) Ville Province Code postal Sexe Masculin Féminin Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) de résidence : de naissance Numéros de téléphone : Domicile : Travail : Situation familiale : *Au Québec, toute référence au terme conseiller correspond à conseiller en sécurité financière au titre des polices d'assurance individuelle. **Partout dans la présente demande où l adresse de correspondance est une case postale, une route rurale ou la poste restante, indiquez l adresse municipale / l emplacement réel à la section 5.5. Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d'assurance du Canada sur la Vie. 1

2 1. Renseignements généraux (suite) 1.3 Dans le cas d'une police conjointe, indiquez le deuxième assuré de la présente demande Nom (prénoms, nom de famille) Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) Ville Province Code postal Sexe Masculin Féminin Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) de résidence : de naissance Numéros de téléphone : Domicile : Travail : 2 Situation familiale 1.4 Pour transférer le droit de propriété ou changer le bénéficiaire, remplir le formulaire de changement de titre avant la présente demande. Le transfert du droit de propriété est considéré comme une disposition aux fins de l'impôt sur le revenu. Le nouveau propriétaire doit remplir la présente demande. 2. Transformation/échange 2.1 Veuillez fournir les numéros applicables pour les personnes ou les entreprises, le cas échéant. Le ou les numéros cidessous sont ceux du propriétaire actuel. Numéro d'assurance sociale Numéro fédéral d entreprise Numéro d entreprise du Québec (NEQ) Québec Numéro d identification de l employeur Premier propriétaire : - - Deuxième propriétaire : La police existante est-elle cédée? non oui Dans l affirmative, la cession / l hypothèque continuera de s appliquer à l assurance transformée. Le cessionnaire / créancier hypothécaire doit signer à la section 4. Si la cession / l hypothèque ne doit pas se poursuivre, soumettre un formulaire de rétrocession ou un Avis de libération d hypothèque avec la présente; les deux formulaires précités doivent porter une date antérieure à celle figurant sur la présente demande. 2.3 Quelle est la date de la transformation / de l échange? (a) Par défaut : Cette date sera déterminée selon l hypothèse que les primes de la ou des polices originales sont réglées mensuellement et sera fondée sur la dernière date de déduction mensuelle. (b) (i) Autre choix de date : (j/m/a) (ii) Raison : Jour ouvrable demandé «ne s'applique pas aux polices d'assurance vie universelle» Antidater la police (peut être effectué pour les transformations seulement 11 mois pour l assurance avec participation et 3 mois pour la VU) Autre raison (préciser) 2.4 (a) Transformation indiquer le type de transformation* : transformation totale ou transformation partielle Maintenir la portion d assurance restante en vigueur aux termes de la police originale Réduire le solde à aux termes de la police originale** Annuler la portion d assurance restante aux termes de la police originale À noter : Vous devez indiquer le régime ou les options faisant l objet d une transformation et les montants respectifs en remplissant le tableau ci-dessous. Transformer Montant à transformer Transformer en Montant de la nouvelle protection Police temporaire sur une Capital assuré/montant stipulé - assurance sur une tête tête avec participation ou VU Police temporaire conjointe Capital assuré/montant stipulé - assurance conjointe avec participation ou VU Police temporaire conjointe Capital assuré/montant stipulé - assurance sur une tête avec participation ou VU Avenant d'assurance Capital assuré/montant stipulé - assurance sur une tête temporaire avec participation ou VU Montant total à transformer Montant total de la nouvelle protection * Le ou les propriétaires de la police d'origine seront les propriétaires de la nouvelle police transformée. Si la nouvelle police doit avoir comme propriétaire une ou plusieurs personnes ou entités autres que le propriétaire actuel, des formulaires de cession du droit de propriété ou de changement de bénéficiaire sont exigés avant de remplir la demande. Le nouveau propriétaire doit remplir la présente demande. Les modifications apportées au droit de propriété sont considérées comme une disposition aux fins de l'impôt sur le revenu. **Lors d une transformation partielle, le montant qui reste doit répondre aux exigences minimales. (b) Échange (possible uniquement si cette option fait partie de la police et est toujours en vigueur) Temporaire conjointe en polices sur une tête Universelle conjointe payable au premier décès en polices sur une tête Remplir une demande de transformation simplifiée pour chaque assuré : Numéro de la demande supplémentaire

3 2. Transformation/échange (suite) 2.4 (c) À noter : Toute désignation de bénéficiaire indiquée dans la présente demande est révocable, sauf une désignation où : le formulaire 584 FR est rempli pour faire en sorte que le bénéficiaire soit désigné de manière irrévocable, ou le Code civil du Québec s'applique et le bénéficiaire est le conjoint du propriétaire (une telle désignation est irrévocable, sauf stipulation contraire; pour stipulation de révocabilité, voir ci-dessous). Je me réserve le droit de révoquer toute désignation de bénéficiaire. Cette section vise le Québec seulement Lorsque le Code civil du Québec s applique, toute désignation du conjoint du propriétaire, à titre de bénéficiaire, est irrévocable, à moins que le propriétaire ne stipule que la désignation est révocable en cochant la case ci-dessous. (Le terme «conjoint» ici désigne un époux ou conjoint uni civilement.) Lorsque la désignation de bénéficiaire a été effectuée à titre irrévocable et tant que ce bénéficiaire est vivant, le propriétaire ne peut, sans le consentement du bénéficiaire (qui doit avoir atteint l âge de la majorité) ni modifier, ni révoquer la désignation. Les opérations relatives au contrat seront assujetties aux droits du bénéficiaire irrévocable. En tant que propriétaire, je stipule que, aux endroits dans la présente demande où le conjoint (voir définition cidessus) d un propriétaire est le bénéficiaire désigné, cette désignation est révocable. 2.5 Avenant AssurEnfant Vie Pour les enfants de moins de 18 ans Quel montant? ==> au report de cet avenant qui sont les enfants naturels, adoptés ou les enfants du (sous réserve du maximum conjoint du premier assuré. prévu au contrat) Qui sera le bénéficiaire? Indiquer une seule personne à titre de bénéficiaire pour tous les enfants. À noter : Pour le Québec, voir 2.4(c) ci-dessus. Nom (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec le propriétaire 2.6 Préciser si on utilise les questions 2.7 et 2.8 ci-dessous ou si on utilise l illustration : Demander le type de régime et les garanties/avenants supplémentaires à reporter indiqués aux questions 2.7 et 2.8 ou Demander le type de régime, les garanties/avenants supplémentaires à reporter et, s il y a lieu, les options de Dépôts à intérêt VU utilisées dans l illustration ci-jointe datée du : Pour les contrats VU, répondre également aux questions suivantes dans la présente demande : Indiquer le bénéficiaire de la valeur totale du compte à la question 2.7 (d) (vi). Pour désigner ou remplacer un bénéficiaire de l avenant d assurance temporaire renouvelable et transformable sur une tête aux termes d une police d assurance VU conjointe, remplir le formulaire de changement visant le bénéficiaire. Indiquer le bénéficiaire de la garantie d assurance temporaire d enfant à la section 2.5. Choisir l une des options de Dépôts à intérêt ci-dessous pour les déductions mensuelles : i) retrait des déductions mensuelles au prorata de toutes les options de Dépôts à intérêt existantes (par défaut) ii) retrait de la totalité des déductions mensuelles de l option de Dépôts à intérêt Vous pouvez choisir une seule option de Dépôts à intérêt. Les comptes ABC ne peuvent être utilisés. Si les fonds aux termes de cette option ne suffisent pas à couvrir les déductions mensuelles, la différence sera comblée par défaut selon l option i) ci-dessus.) À noter : Si l illustration est choisie plus haut et si on répond aux questions 2.7 et 2.8, l illustration s appliquera par défaut. 2.7 Renseignements sur la protection (a) Nom de la nouvelle police : (b) Simplicité privilégiée Temporaire 10 ans à Temporaire 20 ans Montant d'assurance (c) Pour une assurance vie entière avec participation, indiquer : Primes : payables jusqu à 100 ans OU Max 20 (payables pendant 20 ans) Sur une tête Conjointe payable au premier décès Conjointe payable au dernier décès (pour une assurance Vie entière avec participation, indiquer : Primes payables jusqu'au : premier décès dernier décès) (d) Capital assuré de la police de base : S il y a une transformation ou un échange en faveur d une police Vie universelle, fournir les renseignements suivants : (i) Remplir et présenter le Formulaire supplémentaire sur les options de Dépôts à intérêt (ii) Montant stipulé d assurance-vie à la souscription pour la police de base : (iii) Type de police demandé : Vie universelle Millénium avec bonification client Vie universelle Millénium (iv) Type de coût d assurance (CDA) : croissant annuellement (CA) uniforme 10 ans 15 ans 20 ans (v) Option de prestation de décès : Prestation de décès Protection Plus Prestation de décès uniforme (choisir «croissant annuellement» comme option CDA) (vi) Ajouter une prestation payable au premier décès à une police conjointe payable au dernier décès (Prestation de décès uniforme uniquement) % de la valeur totale du compte à payer au premier décès (Minimum 25 %; maximum 100 %. Exclut 12 fois la déduction mensuelle courante) (par défaut - 25 %) Bénéficiaire au premier décès : Survivant des deux assurés OU Indiquer le nom : Lien avec le propriétaire : Bénéficiaire subsidiaire : Lien avec le propriétaire : À noter : En ce qui concerne le Québec et la désignation de bénéficiaire, voir la section 2.4 (c). (e) Si la police donne droit à des participations, l option de participation sera l assurance additionnelle libérée, à moins d indication contraire à cet effet (ne s applique pas à la VU) : participations capitalisées à intérêt réduction de vos paiements de prime (non offerte en cas de prélèvement automatique) versement en argent comptant Option Assur-o-plus (le cas échéant) garantie de 10 ans garantie la vie durant (f) Périodicité de la prime : mensuelle - PAC annuelle 3

4 2. Transformation/échange (suite) 2.8 Garanties et avenants (report seulement) : Avenant d'assurabilité garantie (police sur une tête seulement) Garantie décès par accident : Montant Exonération de primes en cas d invalidité de l assuré en cas d'invalidité de l'assuré exonéré en cas de décès de l'assuré exonéré À noter : À moins d indication contraire dans la disposition Exonération des primes en cas d invalidité totale de la police en vigueur, cette garantie n est pas offerte pour une assurance transformée si une demande d exonération des primes existe relativement à la police en vigueur. Garantie de paiement d office de la prime Montant Assuré exonéré : en cas d invalidité de l assuré en cas d'invalidité de l'assuré exonéré en cas de décès de l'assuré exonéré Assuré exonéré Lien avec l'assuré Sexe Date de naissance Province ou pays d'origine Avenant AssurEnfant - Vie remplir la question Paiement de primes Remplissez la présente section pour demander que les primes soient réglées au moyen de prélèvements mensuels automatiques sur le compte du titulaire dans un établissement financier. Lisez les modalités de l Entente visant le paiement par prélèvement automatique sur le compte (PAC) à la page 9. Le ou les titulaires du compte doivent apposer leur signature à l endroit approprié à la section 4 pour signifier leur acceptation des modalités. Remplir 1 ou 2 ou 3 1 établir un nouveau PAC Quelle banque et quel compte voulez-vous utiliser? la banque et le compte qui figurent sur le chèque ci-joint portant la mention «annulé» Fournissez un spécimen de chèque annulé. la banque et le compte indiqués dans le chèque illustré ci-dessous. Cochez cette case et répondez aux questions ci-dessous UNIQUEMENT si vous n avez pas de spécimen de chèque. Nom du titulaire du compte (en caractères d imprimerie) : Nom de tout autre titulaire d un compte conjoint, le cas échéant (en caractères d imprimerie) : PAYEZ À L ORDRE DE Nom de l institution financière : DATE 561 Numéro de succursale (Banque Scotia seulement) Adresse : POUR 561 Numéro de succursale Code bancaire Numéro de compte Les primes seront tirées du compte le même jour, chaque mois, en se fondant sur la date de la nouvelle police, à moins que vous n indiquiez un autre jour pour les retraits. utiliser un autre jour pour les retraits Préciser le jour du mois. Cette option n est pas offerte pour les polices Vie universelle. Jour pour les retraits 2 payer les primes pour la nouvelle police au moyen du PAC dont vous demandez la mise en place dans une autre proposition. Inscrire tous les renseignements nécessaires sur le PAC dans l autre proposition Nom de l'assuré aux termes de l'autre proposition 3 payer les primes pour la nouvelle police au moyen du PAC en place pour une police existante. Numéro de la police existante À noter : Si le payeur n est pas le propriétaire, veuillez également remplir 5.2, Détermination et identification de tiers intéressés (pour la Vieuniverselle seulement). 4

5 4. Convention et autorisation pour la présente demande Dans la présente section, par «vous», «votre» et «vos», on entend le propriétaire et chaque assuré (ou le père ou la mère, ou le tuteur d un assuré mineur) et le cessionnaire / créancier hypothécaire le cas échéant. Dans la présente demande, par «nous», «notre» et «nos», on entend La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie. Renseignements personnels - À la suite de la demande d un produit ou d un service, la Canada-Vie établit un dossier confidentiel qui comprend des renseignements personnels à votre égard. Le dossier est conservé dans les bureaux de la Canada-Vie ou dans les locaux d une tierce partie agissant en notre nom. Les droits d accès aux renseignements personnels qui figurent dans le dossier ne sont accordés qu à notre personnel et aux personnes que nous autorisons (p. ex., les fournisseurs de services), au Canada ou à l extérieur du pays, qui ont besoin de ces renseignements pour exercer leurs fonctions, à vous, aux personnes à qui vous avez donné accès et, étant donné que les renseignements personnels peuvent être recueillis, utilisés, retenus ou divulgués au Canada ou à l extérieur du pays, aux personnes autorisées par les lois du Canada ou des autres pays, le cas échéant. Ce droit peut être exercé en écrivant à l «Ombudsman, La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie, 255, avenue Dufferin, London (Ontario) Canada N6A 4K1». Nous recueillons, utilisons, conservons et divulguons vos renseignements personnels afin : (1) d étudier la présente demande et, si la présente demande est approuvée, offrir le ou les produits ou le ou les services financiers demandés; (2) de vous informer, par téléphone ou autrement, des produits et des services vous permettant de planifier votre sécurité financière; (3) de répondre aux demandes de règlement, de les analyser et de les traiter; (4) de créer et de mettre à jour, au besoin, les dossiers concernant notre relation; et (5) d atteindre tout autre objectif directement lié à ce qui précède. À noter : Conformément aux exigences juridiques, une copie de la demande au complet, y compris les renseignements personnels, peut accompagner la police délivrée ou être remise séparément au propriétaire ou à un propriétaire de police ultérieur. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Canada Vie ou consultez l adresse En apposant votre signature ci-dessous, vous convenez de ce qui suit : Vous avez lu les déclarations et les réponses qui vous concernent données par écrit dans la demande et confirmez qu elles sont complètes et véridiques. Si vous donnez une réponse erronée ou omettez de divulguer des faits dans la demande et que cette réponse ou omission est importante pour l assurance, cela peut entraîner l annulation de l assurance que nous vous fournirons en nous fondant sur la demande. Si vous êtes le père ou la mère ou encore le tuteur d un assuré mineur mentionné dans la présente demande et que vous apposez votre signature ci-dessous, vous nous donnez alors les autorisations et conventions applicables à ce mineur. Vous comprenez et acceptez que si les renseignements sur le type de régime et les garanties et avenants supplémentaires demandés à la section 2.6 proviennent d une illustration, alors, en dépit de toute indication contraire dans l illustration, seuls les renseignements provenant de l illustration dont il est question feront partie de la demande. Si vous avez choisi le mode de paiement par prélèvements automatiques mensuels à la section 3, vous avez reçu, lu et accepté les modalités et conditions de la Demande relative à l Entente visant le paiement par prélèvement automatique sur le compte (PAC) à la page 9. Si la présente demande est faite pour exercer un droit faisant partie d une police existante de la Canada-Vie, comme le droit de transformer une assurance temporaire ou le droit de souscrire un supplément d assurance aux termes de l option d assurabilité garantie, la présente demande et la nouvelle police voulue seront assujetties aux dispositions de ce droit selon la description qu on en donne dans la police existante. Lorsque le propriétaire accepte la police que nous établissons, il convient de respecter ses modalités et tous les changements apportés à la police ou à la présente demande, tel qu il est décrit dans la police ou l avis écrit que nous lui transmettons. Tout renseignement à votre sujet dont la connaissance a été acquise par tout conseiller ne modifiera d aucune façon ce qui est écrit dans la demande ou dans la présente convention. Vous nous donnez l autorisation d utiliser votre numéro d assurance sociale, ainsi que vos numéros d entreprise et d identification de l employeur, le cas échéant, à des fins fiscales, d identification et de tenue de dossiers. Vous êtes au courant des raisons pour lesquelles les renseignements personnels visés par vos autorisations et vos consentements sont exigés, ainsi que des avantages procurés par les autorisations ou les consentements et des risques encourus par le fait de ne pas donner ces autorisations ou ces consentements. Vous donnez votre autorisation et votre consentement à ce que la Canada-Vie recueille, utilise, conserve et divulgue les renseignements personnels vous concernant aux fins mentionnées ci-dessus et autrement portées à votre attention ou connues de vous. Ces autorisations et ces consentements, ainsi que toutes les autorisations et tous les consentements concernant vos renseignements personnels sont donnés conformément à la loi en vigueur. Ils prendront effet à la date à laquelle ils sont donnés (la date de la présente demande, à moins d indication contraire) et prendront fin lorsqu ils ne seront plus requis. Ils pourront être révoqués en tout temps par écrit ou par avis électronique à la Canada-Vie, sous réserve de considérations juridiques ou contractuelles. Une reproduction de tout consentement et de toute autorisation sera aussi valide que l original. Signature du premier assuré Ville Province Date (j/m/a) Signature du deuxième assuré (s'il s'agit d'une police conjointe) Signature du propriétaire, s il ne signe pas à titre d assuré Signature du père ou de la mère, ou encore, du tuteur, si l assuré est un mineur et si le signataire n est pas le propriétaire ou un assuré Signature du titulaire du compte, s il n est pas le propriétaire Signature du bénéficiaire irrévocable / cessionnaire / créancier hypothécaire, s'il y a lieu Nom de la compagnie (en caractères d imprimerie), si le propriétaire est une compagnie et signez ci-dessous avec votre titre 5 Signature de l autre ou des autres propriétaires, s ils ne signent pas à titre d assuré Signature de l assuré qui doit recevoir les prestations, s il ne signe pas à titre de propriétaire Signature du ou des cotitulaires du compte, le cas échéant Signature du témoin de toutes les signatures

6 5. Rapport que doit fournir le conseiller (il faut remplir les sections 5.1 et 5.2 uniquement pour les polices VU) 5.1 Identification du ou des propriétaires Il doit s agir de documents originaux et valides. (a) Propriétaire(s) individuel(s) Choisir le type de pièce d identité dans la liste qui suit* : Nom du propriétaire 1 : Permis de conduire Passeport Acte de naissance Autre document délivré par le gouvernement** : Numéro du document : Lieu de délivrance : Date d'expiration (j/m/a) : Date de délivrance (j/m/a) : Nom du propriétaire 2 : Permis de conduire Passeport Acte de naissance Autre document délivré par le gouvernement** : Numéro du document : Lieu de délivrance : Date d'expiration (j/m/a) : Date de délivrance (j/m/a) : *Le propriétaire doit faire ce choix. **Hormis la carte d assurance-maladie et la carte d'assurance sociale (NAS). (b) Propriétaires qui sont des entités constituées ou non en société (p. ex. une entreprise) À noter : Si un propriétaire est une entité (constituée ou non en société) ou un organisme sans but lucratif, le Questionnaire à l intention des proposants/propriétaires qui sont des entités (imprimé F ) doit aussi être présenté. Désignation sociale complète Adresse (numéro et nom de la rue) Ville Province Code postal Numéro d'enregistrement i) Numéro de constitution en société : Compétence : Fédérale ou Provinciale/territoriale ii) Autre numéro d enregistrement (si le numéro de constitution en société n est pas disponible, ou dans le cas d une entité non constituée en société) Type de numéro : Compétence : Fédérale ou Provinciale/territoriale iii) Si le propriétaire est une entité non constituée en société, le conseiller doit vérifier l existence de l entité en se reportant à de la documentation sur papier ou sur support électronique (par ex., le contrat de société) Comment le document a-t-il été examiné? Cochez une seule case et fournissez les renseignements demandés : Sur papier (joignez une photocopie) Électronique (joignez une photocopie) Type : (p. ex. le contrat de société) Source : (p. ex. site Web du gouvernement) 5.2 Détermination et identification de tiers intéressés (a) Un tiers est-il partie au présent contrat? non oui Par exemple : Est-ce qu une personne ou une entité, autre que le propriétaire, signe la présente demande au nom du propriétaire ou recommande à celui-ci de présenter cette demande? Est-ce qu une autre personne ou entité effectuera les paiements lies à ce contrat ou, pendant que ce contrat sera en vigueur, utilisera les valeurs de celui-ci ou y aura accès? Dans l'affirmative, fournissez les renseignements demandés ci-dessous à l égard du tiers : À noter : S il y a plus d un tiers, joindre une feuille séparée pour donner tous les renseignements demandés pour chaque tiers additionnel (inclure le numéro de la demande, la date et la signature du propriétaire) Type : titulaire d une procuration / mandataire payeur fiduciaire liquidateur créancier gagiste / créancier hypothécaire autre : Nom Date de naissance (j/m/a) Lien avec le propriétaire Profession / activité principale détaillée Adresse du domicile (rue, ville, province et code postal du tiers) Dans le cas d une société, précisez le numéro d enregistrement et le pays/la province de la constitution en société (fournissez des renseignements semblables pour une entité non constituée en société, p. ex. une société de personnes). (b) Si un tiers signe la demande au nom du propriétaire, le tiers signataire doit être identifié par un document délivré par une instance gouvernementale, au choix du tiers. Type de document Numéro du document Lieu de délivrance Date de délivrance Date d'expiration Si vous êtes dans l impossibilité d obtenir les renseignements sur les tiers demandés ci-dessus, veuillez indiquer pourquoi : 6

7 5. Rapport que doit fournir le conseiller (suite) 5.3 Qui a fait souscrire la présente assurance? Nom du conseiller (prénoms, nom de famille) Votre code de conseiller Centre régional de commercialisation % de la part des commissions % % % 5.4 Avez-vous inscrit exactement toutes les réponses en présence du propriétaire et des assurés avant que la formule soit signée? non oui Dans la négative, et s il s agit d une police Vie universelle, vous devez rencontrer le propriétaire et remplir le formulaire Identification du propriétaire et détermination du tiers (F ) ou, si une rencontre avec le propriétaire n est pas possible, vous devez lui demander de remplir les formulaires Attestation de l identité (F ) et Confirmation de compte (F ). 5.5 Fournir ci-dessous tout autre renseignement pertinent : À NOTER : Dans le cas d un versement de ou plus aux termes d une police individuelle ou conjointe, veuillez également soumettre le formulaire Détermination du statut d étranger politiquement vulnérable (F ). Contrats VU seulement : Si la réponse à la question 5.2(a) est négative et que vous avez des motifs raisonnables de croire qu il y a un tiers intéressé, veuillez fournir des précisions à la question Signature du conseiller J ai fourni au propriétaire par écrit l information qui suit : (a) le nom de la ou des compagnies que je représente; (b) le fait que je touche une rémunération (comme des commissions) pour la vente de produits d assurance vie ou maladie; (c) le fait que je peux recevoir une rémunération additionnelle sous la forme de bonis, d une participation à des congrès ou de toute mesure d encouragement à la vente; et (d) tout conflit d intérêt réel ou potentiel me concernant dans le cadre de la présente transaction. En apposant ma signature ci-dessous, je confirme que tous les renseignements et les réponses inscrits dans la présente demande sont, à ma connaissance, exacts et complets. Signature Date (j/m/a) 7

8 Cette page est intentionnellement laissée en blanc. 8

9 Reçu À remettre au propriétaire Montant du paiement reçu : ==> Le Reçu sera remis au propriétaire, lors du versement d un paiement valable. Le montant reçu est payable à la Canada-Vie pour une demande de modification de police sur la tête des assurés dont le nom figure ci-dessous. Nom de chaque assuré Le Reçu et la demande doivent être remplis à la même date. Fait à : Province Date (j/m/a) Signature du conseiller Demande relative à l Entente visant le paiement par prélèvement automatique sur le compte (PAC) Les Modalités et conditions du PAC ci-dessous s appliquent si le mode de paiement choisi à la section 3 est le PAC et qu un nouveau PAC doit être mis en place en fonction de ces renseignements. Il est important que tous les titulaires de compte signent à la page 5. Les PAC entrent dans la catégorie des «accords de débits préautorisés», appellation utilisée par l Association canadienne des paiements. À noter : Si le titulaire du compte n est pas le propriétaire, le conseiller doit faire une photocopie des Modalités et conditions ci-dessous, et la remettre au titulaire du compte. À noter : Les prélèvements effectués au titre du PAC commenceront à la date de la présente demande, ou après celle-ci. Les paiements faits au titre du PAC sont assujettis aux dispositions de toute police établie en exécution de la présente demande ou à laquelle le PAC peut s appliquer (y compris aux dispositions précisant l échéance d un paiement aux termes d une police; si la date de prélèvement aux termes du présent PAC est différente de la date d échéance du paiement, cette dernière ne change pas). Toute référence au «présent PAC» dans le présent document s étend à toute modification ultérieure qui y est apportée. Modalités et conditions Vous autorisez la Canada Vie et votre établissement financier indiqué à la section 3 à prélever de votre compte sur une base régulière tout paiement exigible aux termes de la présente entente et auquel vous avez consenti comme si vous aviez signé personnellement un chèque. Il est entendu que les modifications de police, y compris, s'il y a lieu, les modifications apportées aux montants de primes, à la méthode de paiement ou au montant du versement requis, ou la révocation et la remise en vigueur des prélèvements automatiques des primes aux termes du présent PAC, peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré ou à retirer de votre compte. Par conséquent, vous autorisez de telles augmentations ou réductions, renonçant à toute exigence de préavis à leur égard. Je comprends également que les paiements mensuels entraîneront des versements plus élevés dans l'ensemble, en comparaison avec les paiements annuels. Vous acceptez que la Canada-Vie recueille, utilise, conserve et échange des renseignements personnels à votre égard, en votre qualité de titulaire de compte et strictement aux fins de l exécution de la présente entente relative au PAC. Si vous n'êtes pas également le propriétaire d une police couverte par la présente entente relative au PAC, vous autorisez la Canada Vie à transmettre au ou aux propriétaires de cette police tout renseignement concernant la présente entente, y compris le montant de vos paiements et la provenance des fonds. Vous convenez qu une photocopie de la présente entente de PAC est aussi valide que l original. Vous confirmez que toutes les personnes qui doivent signer à l égard du présent compte ont apposé leur signature à la page 5, y compris tout titulaire d un compte conjoint. Vous aviserez la Canada-Vie si des changements sont apportés à votre établissement financier, à votre succursale ou à votre numéro de compte. Afin que les retraits se poursuivent sans interruption, vous devez aviser la Canada Vie de toute modification au plus tard 14 jours avant la prochaine date de prélèvement. La Canada-Vie peut modifier la présente autorisation selon vos directives verbales, mais n y est pas obligée. Il est entendu que si la propriété de la police est transférée (à une personne autre que le ou les titulaires de compte), le PAC, au plus tard 14 jours après que la Canada Vie a consigné le transfert dans ses dossiers, ne s appliquera plus à l égard de cette police, à moins que vous n avisiez la Canada Vie de poursuivre les paiements préautorisés. Avis concernant le traitement fiscal 9 Vous consentez à examiner régulièrement vos données bancaires et si vous n êtes pas d accord quant au montant retiré de votre compte ou quant à toute modification bancaire, ou si vous avez des doutes à ce sujet, vous en aviserez la Canada-Vie par écrit dans les 90 jours qui suivent la date du retrait ou de la modification; sinon, il est entendu que le prélèvement ou la modification seront considérés être en règle. S il n y a pas suffisamment de fonds dans votre compte pour régler la prime mensuelle, vous autorisez la Canada-Vie à faire une deuxième tentative pour prélever le montant exigible («exigible» en tant que montant dû ou tout montant autrement précisé comme devant être retiré aux termes du présent PAC). Si la deuxième tentative de retrait se solde également par une insuffisance de fonds (ou si la Canada-Vie décide, à son entière discrétion, de ne pas faire de deuxième tentative), vous reconnaissez que les paiements préautorisés seront suspendus. Vous comprenez que les frais pour effet sans provision seront à votre charge. Par les présentes, vous renoncez à ce que la Canada-Vie vous informe préalablement par écrit de la cession par la Canada Vie du présent PAC. Vous avez certains droits de recours s il arrive qu un débit ne soit pas conforme au présent PAC. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n est pas autorisé ou qui n est pas conforme au présent PAC. Pour en savoir davantage sur vos droits de recours, vous pouvez communiquer avec votre institution financière ou visiter le site Le présent PAC peut être révoqué si un retrait est refusé ou annulé par l établissement financier, ou moyennant un préavis écrit de 10 jours remis par vous-même ou par le ou les propriétaires à la Canada-Vie ou que la Canada-Vie transmet à vous-même ou au ou aux propriétaires. Pour obtenir un spécimen d avis d annulation ou de plus amples renseignements sur votre droit d annuler le présent PAC, vous pouvez communiquer avec votre établissement financier ou visiter le site Pour en savoir davantage sur votre PAC, vous pouvez communiquer avec la Canada-Vie, par téléphone au ou par écrit à l adresse suivante : 1901, rue Scarth, Regina (Saskatchewan) S4P 4L4. À titre de propriétaire, vous convenez que si les paiements préautorisés sont suspendus, la Canada-Vie peut, à son entière discrétion, changer d office le mode de paiement en fonction de tout mode de débit sans autorisation préalable alors offert par elle. La Canada-Vie peut, à son entière discrétion, demander l établissement d un nouveau PAC écrit si le présent PAC est annulé pour quelque raison que ce soit. Les renseignements d ordre fiscal ne sont fournis qu à titre informatif seulement. Ils ne doivent pas être interprétés comme des conseils juridiques ou fiscaux. Le propriétaire devrait consulter son propre conseiller juridique ou fiscal pour faire le point sur sa situation particulière. Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d'assurance du Canada sur la Vie.