L andropause et problèmes sexuels de l homme

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1 L andropause et problèmes sexuels de l homme Le Mai Tu, M.D., M.Sc. Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Université de Sherbrooke Octobre

2 Objectifs Andropause Dysfonction érectile La santé sexuelle «la santé sexuelle est l intégration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux de l être sexué, de façon à parvenir à un enrichissement et un épanouissement de la personnalité humaine, de la communication et de l amour». Rapport WHO (OMS)

3 Sexualité et Société La sexualité est une fonction importante Avec toutefois une particularité : On ne meurt pas d un trouble ou d un arrêt de sa sexualité Ce qui permet aux patients et aux médecins de ne pas forcément en parler Andropause - Définition Un syndrome clinique et biochimique associé au vieillissement et caractérisé par des symtômes typiques et une diminution du niveau de testostérone. Il peut résulter en une atteinte de la qualité de vie et nuire au bon fonctionnement de plusieurs organes et systèmes ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2):

4 Épidémiologie Diminution de la testostéronémie de 1% par an après 50 ans (inconstant) 7% des hommes sont hypogonadiques avant 60 ans 20% des hommes sont hypogonadiques après 60 ans SHBG 70% des hommes de plus de 60 ans ont une diminution de la testostérone biodisponible Symptômes cliniques Diminution du désir sexuel, de la qualité des érections fréquence des érections, et des érections nocturnes Modification de l humeur Dépression, irritabilité Diminution des capacités intellectuelles (mentale, cognitive, orientation spatiale), asthénie, fatigue Trouble du sommeil Diminution de la masse tissulaire Volume et force musculaire Graisse viscérale (par contre augmentation de la graisse abdominale) Diminution de la pilosité et altérations cutanées Diminution de la densité osseuse et ostéoporose Augmentation du risque de fracture Clinique: petite gynécomastie petits testis mous Instabilité vasomotrice Tenover IJIR 2003; ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2):

5 évaluation Questionnaire Examen physique Évaluation biochimique Testostérone libre par méthode de dialyse Testostérone calculée Testostérone totale SHBG Si D.É. Associée: Bilan lipidique Évaluation cardiovasculaire Questionnaire: ADAM test 1. Avez-vous une baisse de votre libido (désir d avoir des RS)? 2. Avez-vous une baisse d énergie? 3. Avez-vous noté une diminution de votre force musculaire et de votre endurance lors de l effort? 4. Votre taille a-t-elle diminué? 5. Avez-vous remarqué une diminution de votre goût de profiter de la vie (joie de vivre)? 6. Vous sentez-vous triste ou grincheux (maussade)? 7. Vos érections sont-elles moins fortes (vigoureuses)? 8. Avez-vous noté une diminution de votre capacité à faire du sport? 9. Avez-vous sommeil après les repas? 10. Avez-vous remarqué une diminution de votre performance au travail récemment? Test positif si OUI à 1 ou 7 ou OUI à 3 autres réponses Morales A. et al, The Aging Male

6 Andropause et Diabète Obésité Diabète Obésité+âge = Testo chez Diabétique Supplémentation testostérone Améliore la sensibilité à l insuline Évite le diabète chez les pts en état prédiabétique Hypogonadisme Perte de poids Objectif prioritaire Augmentation de la testostérone Le diabétique qui ne normalise pas sa testostéronémie en perdant du poids doit être traité. Béancourt-Albrecht IJIr 2003 Indications Thérapeutiques Si testostérone sérique contrôlée 3 fois < 200 ng/dl (7nmol/l) : traitement Entre ng/dl: clinique Test thérapeutique possible NR > 400 ng/ml (12 nmol/l) pas de traitement Tenover IJIR 2003; Snyder NEJM

7 Contre-indications absolues Cancer de la prostate ou du sein Polycythémie Apnée du sommeil non traitée Insuffisance cardiaques sévère SBAU sévère (non traité) ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2): 5974 Modalités thérapeutiques Des préparations de testostérone naturelle devraient être utilisés comme thérapie de remplacement (éviter androgène synthétique oral) Des préparations disponibles Musculaire injectable Sous-cutanée Transdermique (timbre cutanée, gel) Orale Buccale Le choix de la préparation devrait être fait conjointement entre le patient et le médecin ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2):

8 Des niveaux supraphysiologiques de remplacement doivent être évités S il n y pas d amélioration des signes et symptômes cliniques observés après 3 mois de traitement, il devrait être cessé D.É. Peut ne pas répondre au TRT Combinaison avec des IPDE5 peut être nécessaire ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2): 5974 Surveillance TR et APS sont obligatoires chez les hommes âgés de 45 ans avant, Q 3 mois / 1ere année, puis annuellement par la suite FSC avant, Q 3 mois/ 1ere année, puis annuellement (polycythémie) Évaluation de la densité osseuse est suggérée tous les 2 ans (si disponible) ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2):

9 Testostérone - HBP Le remplacement de testostérone chez patient hypogonadique ne modifie pas de façon significative L APS Les symptômes de prostatism (IPSS) Le flot urinaire Le remplacement de testostérone chez patient hypogonadique augmente le volume de la prostate de façon significative mais à un niveau normal pour un patient eugonadique ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2): 5974 TESTOSTERONEMIE VS CaP Incidence CaP 9

10 Testostérone - CaP La littérature actuelle: Il n y a pas de corrélation entre le niveau sanguin de testostérone et le risque de développer un CaP Le remplacement de testostérone chez le patient hypogonadique n augmente pas le risque de développer un CaP Chez les hommes traités avec succès pour un cancer de la prostate peut aussi recevoir la thérapie de remplacement de testostérone après un intervalle de temps raisonnable s il n y a pas d évidence de cance résiduelle ou de récidive ISA, ISSAM, EAU. The ageing male, juin 2005; 8(2): 5974 Définition de la dysfonction érectile Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* (satisfaisant**) * Jardin A. et al. 1st International Consultation on Erectile Dysfuinction. Paris 1-3 July Plymouth: Health Publications Ltd, 2000 ** NIH. Consensus Development panel on Impotence. JAMA 1993; 270 (1): 83-90) 10

11 Activité Sexuelle de l'homme Agé Étude MSAM-7 Nbre de rapport sexuel / mois ,000 hommes âgés de 50 à 80 ans US FR DE IT NL SP UK Rosen J.C et al Int.J.Impot.Res.2002, 14, Suppl 3 # C3.8 La santé sexuelle de l homme La DE est un trouble fréquent, sous-diagnostiqué et insuffisamment traité seulement une fraction des hommes demandent un avis médical Le dépistage de la DE peut mettre en évidence des affections médicales importantes répercussions sur le traitement marqueur substitut du dysfonctionnement endothélial La DE est associée à une diminution de la satisfaction à l égard de la vie sexuelle «Les médecins de premier recours, les urologues, les spécialistes de médecine interne, les psychiatres et les autres professionnels de la santé devraient initier un dialogue ouvert sur les questions relatives à la sexualité pour cerner les hommes atteints de DÉ qui ne parleraient pas d eux-mêmes de santé sexuelle.» Comité des lignes directrices de l Association canadienne d urologie 11

12 Épidémiologie Prévalence Âge et prévalence Fonction érectile normale 48 % Complète 10 % Minimale 17 % Modérée 25 % Prévalence dans la population (%) Gravité de la DE Minimale Modérée Complàte Âge (moyenne) Épidémiologie DE touche 30% des hommes Prévalence augmente avec l age Hypogonadisme 10-20% des hommes souffrant de DE ont des anomalies du bilan hormonal. 35% après 60 ans. 12

13 DE - facteurs de risque Mixte Psychogène Organique Vieillissement Diabète Chirurgie de la prostate Maladie cardiovasculaire hypertension artérielle hyperlipidémie Tabagisme Surconsommation d alcool Obésité Les perspectives canadiennes 64% hommes atteints de DE ont au moins un facteur de risque 72% hommes atteints de DE disent que leur MD pose rarement ou ne pose jamais de questions sur leur santé sexuelle. Les médecins ont surestimé de façon significative la satisfaction exprimée par les patients p/r au traitement 13

14 Les perspectives canadiennes 72% hommes atteints de DE consultent leur MD annuellement, mais 51% d entre eux n ont pas discuté de ce problème, 89% en parleraient si le MD amorçait la discussion Seuls 50% des patients traités par le sildénafil en ont été satisfaits. La principale raison de leur insatisfaction est le manque d efficacité La DE reste sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée au Canada Le traitement oral de la DE est sous-prescrit Les perspectives canadiennes 40% des généralistes n effectuent pas de dépistage de la DE Les inquiétudes relativement au sildénafil concernant les dérivés nitrés et la nitroglycérine, les maladies du cœur; cependant, 82% ne craignent pas de prescrire même en présence des troubles concomitants 99% des MD croient que leurs patients sont satisfaits du traitement Seulement 42% des MD, comparativement à 70% des hommes, s inquiètent des problèmes éventuels causés par un médicament agissant pendant 24heures 14

15 MSAM-7 Activité sexuelle et symptômes urinaires Pourcentage élevé d hommes déclarant avoir une activité sexuelle: 83% déclinant avec l âge et la sévérité des symptômes Fréquence 10 de l activité 9 sexuelle /mois Symptômes urinaires IPSS Jamais Léger Modéré Sévère Jamais Léger Modéré Sévère jamais Léger Modéré Sévère ans ans ans Évaluation diagnostic de la DE Symptômes du patient Évaluation sexuelle, médicale, et psychologique Désir, excitation, érection, éjaculation, orgasme, douleur Rechercher les facteurs de risque; condition c.v. instable; traumatisme ou chirurgie pelvi-périnéale médication Stress psychosocial; problème de couple Examen physique spécifique OGE; prostate; signes suggestif d hypogonadisme Bilan laboratoire de base Glycémie; HbA1C; profil lipidique; dosage hormonal (si indiqué) 15

16 Management de la DE Diagnostic présomptif: DE Explications: Problème sexuel fréquent mais anormale Majorité de nature organique Peut être traité Les facteurs de risque Les attentes du patient et du (de la) partenaire vis-à-vis du traitement Donner la prescription Céduler un RV de suivi Traitements de 1ere ligne de la DE Soins primaires Corriger les causes modifiables Premier recours Inhibiteurs de la PDE5 Counseling Deuxième recours Appareils à vide Agents injectables Traitement intra-urétral Troisième recours Spécialistes Implant 16

17 Mécanisme d action des IPDE5 Stimulation sexuelle Inhibiteur de la PDE5 Libération de monoxyde d azote (NO) dans les corps caverneux GTP Activation Guanylate cyclase PDE 5 GMPc 5 GMP Dégradation du GMPc par la PDE5 Relâchement des muscles lisses des corps caverneux Érection Contre-indications aux IPDE5 Patients prenant toute forme de dérivés nitrés Patient souffrant d un infarctus du myocarde évolutif Patient ayant une hypertension pulmonaire Patients ayant multiples hypotenseurs Patient chez qui l activité sexuelle constitue un facteur de risque élevé 17

18 Effort physique dépense énergétique Marche, terrain plat (3 km / h) = 2 mets Golf, transport des bâtons = 4-5 mets Jardinage (creuser) = 3-5 mets Pose de papier peint = 4-5 mets Bicyclette, terrain plat (19 km / h) = 7mets Pelletage, 7 kg / min = 9 à 12 mets Met = Équivalent métabolique de la dépense énergétique Au repos Jackson G. et coll., Int J Clin Pract, 1999, 53 (6), p Effort physique et activité sexuelle Activité sexuelle avant l orgasme = 2-3 mets Durant l orgasme = 3-4 mets Possibilité de 5-6 mets chez les jeunes personnes On présume que si un patient est capable de monter 2 volées d escaliers, il est capable d avoir une relation sexuelle Cependant, il faut tenir compte des facteurs psychologiques et émotifs et des traitements qu il reçoit DeBusk et coll., Am J Cardiol, 2000, 86, p

19 Facteurs pouvant influer sur le succès thérapeutique IPDE5 Facteurs liés au médicament réponse inadéquate repas riche en matières grasses, consommation d alcool stimulation sexuelle nécessaire Facteurs liés au patient attentes irréalistes prise en charge insuffisante des facteurs de risque crainte à l égard des effets secondaires possibles Sensibilisation efficace transformer les échecs thérapeutiques en succès 19

20 Comparaison des profils de IPDE5* Sildénafil Tadalafil Vardénafil Disponibilité 25, 50, 100 mg 10, 20 mg 5, 10, 20 mg Absorption Un repas riche en matières grasses réduit grandement la vitesse absorption du médicament** Les aliments et une quantité modérée d alcool n ont aucun effet sur l absorption** absorption réduite par un repas riche en gras; repas moyennement riche en gras et quantité modérée d alcool ; aucun effet** Posologie (avant le rapport) 60 minutes 30 minutes 25 à 60 minutes Concentration plasmatique maximale observée 30 à 120 minutes (médiane de 60 minutes) à jeun 2 heures (médiane) 30 à 120 minutes (médiane de 60 minutes) à jeun. A été signalée dès 15 minutes après t 1/2 3 à 4 heures 17,5 heures 4 à 5 heures * Données tirés des monographies respectives; portée clinique comparative non prouvée ** La consommation d alcool peut nuire à la capacité d obtenir une érection Effets secondaires des IPDE5 (12.8) (10.4) (4.6) (>10) (>10) (<10) (14.5) (4) (12.3) (1.1) (1.9) (1.2) (<10) (<10) (4.3) (0) (2.3) (1.9) (0) (0) (0) (4.2) (1.8) 20

21 Conclusions L évaluation et le diagnostic de la DE est simple Les médecins quelques soient spécialistes ou généralistes doivent être familiarisés avec le management de la DE Un suivi de traitement est essentiel pour s assurer une compliance au traitement, efficacité, et tolérabilité Les IPDE5 sont le traitement de 1 ère ligne de la DE Les IPDE5 sont très efficaces et leur efficacité est similaire Conclusions La différence est dans la durée d action Les IPDE5 sont bien tolérés Actuellement, il n y a pas d étude de comparaison méthodologiquement valide entre les IPDE5 La préférence des patients influence l efficacité et la tolérance 21

22 Conclusion Diminution de la qualité et de la quantité de testo produite par les testis avec l âge Modifications physiol. participent et aggravent les modifications liées au vieillissement Vie intime sexualité Vie sociale neuro-comportementales Activité physique CV Diagnostic biologique repose sur le dosage de la testostérone (biodisponible) Conclusion Traitement : Androgénothérapie substitutive Gel transdermique plus physiologique Formes injectables moins chers Formes orales moins efficaces Association thérapeutique: Pschychotérapie de soutien: Pb sex et comport. IPDE5 Activité physique Co-morbidités Surveillance: PSA, TR, Testo, seins, Htc, ostéodensitométrie 22

23 Médecine sexuelle 2006 Les problèmes sexuels sont partagés Les solutions sexuelles sont partagées Quand on traite les problèmes sexuels traiter les 2 personnes Merci! 23

24 Questions 24