DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2016 (500 et plus)

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1 MAIRIE DE LA BERNERIE EN RETZ NOM DE L ASSOCIATION : Der LOIRE ATLANTIQUE Côte de Jade Remettre le dossier impérativement pour le 01/10/2015 JOINDRE IMPÉRATIVEMENT UN RIB DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2016 (500 et plus) Montant sollicité : En fonctionnement :. En investissement : Pour un projet particulier :...(remplir la fiche «description de l action» de ce dossier) Montant obtenu l an passé :. Montant sollicité :. Compétence géographique : Secteur d activités : Commune Développement du lien social Solidarité Communauté de Communes, canton Culture et développement artistique Animations et développement touristique Département Devoir de mémoire Environnement et développement durable Région Activités sportives Activités de loisirs Etat Enfance et adolescence Associations scolaires Date d arrivée :.. Cadre réservé au service Transmis à :. Date de transmission :.. Demande de précision/complément/document :... Montant attribué :

2 PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION Identification Nom :. Numéro Siret :/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Numéro RNA délivré lors de toute déclaration (création ou modification) en préfecture : /W/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Date de publication de la création au Journal Officiel : /_/_/_/_/_/_/ Activités principales:.. Adresse du siège social :. Code postal :.Commune :.. Téléphone : Téléphone portable :. Courriel :.. Site internet :... Adresse de correspondance, si différente du siège : Code postal : Commune :. Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigles)... Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : non oui lesquelles?... Bureau de l association Président(e) Nom et prénom Adresse N de tél (fixe et/ou portable) Courriel Secrétaire Trésorier(ère) Page 2

3 PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION (suite) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d adhérents total : Dont Berneriens :.. Dont habitants de la Communauté de Communes de Pornic : Dont autres communes : Les éléments ci-dessous sont à exprimer en Equivalent Temps Plein (ETP) Nombre total de salariés :. Salariés en CDI :.. Dont salariés à temps partiel :.. Salariés en CDD : Dont salariés à temps partiel :. Salariés (autres types de contrats) :.. Précisez :... S il s agit d emplois aidés : Montant annuel de l aide : Echéance de l aide : /_/_/_/_/_/_/ Mise à disposition de personnel communal : Nombre d heures concernées : Renseignements administratifs et juridiques Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Type d agrément : attribué par : en date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non Renseignements concernant le fonctionnement de votre association Description des activités habituelles de l association :. Cotisations et tarifs appliqués (tarif pour les habitants de La Bernerie et tarif pour les habitants extérieurs) : Créneaux horaires des activités :... Page 3

4 BILAN FINANCIER (FONCTIONNEMENT) Année civile 2014 ou année scolaire 2014/2015 DEPENSES Prévisionnel 2014 ou 2014/2015 Réalisé 2014 ou 2014/ Achats 70 Recettes RECETTES Prévisionnel 2014 ou 2014/2015 Réalisé 2014 ou 2014/2015 Etudes/Prestations services Matières / Fournitures Eau, énergie Entretien, petit équipement Fournitures administratives Autres fournitures Marchandises Prestations de services Produits des activités annexes 74 Subventions d exploitations Etat (à détailler) 61 Services extérieurs Région(s) Sous traitance générale Locations mobilières/immobilières Département(s) Entretien et réparations Assurances Commune(s) Documentation Cotisations fédérales 62 Autres services extérieurs Organismes sociaux Rémunérations intermédiaires/honoraires Publicité, publications Fonds européens Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications CNASEA Autres (précisez) Services bancaires Divers 63 Impôts et taxes Sur rémunérations Autres impôts et taxes 75 Autres produits de gestion courante Cotisations Autres 64- Charges de personnel Rémunérations Charges sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion courantes 67 Charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels TOTAL DES PRODUITS Page 4

5 BUDGETPREVISIONNEL(FONCTIONNEMENT) Année civile 2016 ou année scolaire 2015/2016 DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT 60 Achats 70 Recettes Etudes/Prestations services Matières / Fournitures Eau, énergie Marchandises Prestations de services Produits des activités annexes Entretien, petit équipement Fournitures administratives Autres fournitures 74 Subventions d exploitations Etat (à détailler) 61 Services extérieurs Région(s) Sous traitance générale Locations mobilières/immobilières Département(s) Entretien et réparations Assurances Commune(s) Documentation Cotisations fédérales 62 Autres services extérieurs Organismes sociaux Rémunérations intermédiaires/honoraires Publicité, publications Déplacements, missions, réceptions Frais postaux, télécommunications Fonds européens CNASEA Autres (précisez) Services bancaires Divers 63 Impôts et taxes Sur rémunérations Autres impôts et taxes 75 Autres produits de gestion courante Cotisations Autres 64- Charges de personnel Rémunérations Charges sociales Autres charges de personnel 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels 65 Autres charges de gestion courantes 67 Charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS La subvention de. représente % du total des produits. Page 5

6 INVESTISSEMENTS Bilan 2014 ou 2014/2015 MATERIEL MONTANT FINANCEUR MONTANT TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Budget prévisionnel 2015 ou 2014/2015 MATERIEL MONTANT FINANCEUR MONTANT TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Page 6

7 DESCRIPTION DE L ACTION (remplir une fiche par action) Dans le cadre d une demande de subvention pour un projet particulier Personne responsable de l action Nom :... Prénom :. Fonction :. Téléphone :.. Téléphone portable : Courriel :.. Nouvelle action Renouvellement d une action Présentation de l action Intitulé : Objectifs de l action :..... A quel(s) besoin(s) cela répond-il? Qui a identifié ce besoin (l association, les usagers, etc)..... Pratiques financières : Page 7

8 DESCRIPTION DE L ACTION (suite) Inscription dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l Etat, une orientation régionale, etc ) :. Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre, etc )?. Moyens mis en œuvre : Zone géographique ou territoire de réalisation de l action (quartier, commune, canton, département, zone géographie, etc ) Préciser le nom du territoire concerné(s) : Date de mise en œuvre (début) : Durée prévue (nombre de mois ou d années) :. Méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus : Informations complémentaires : Page 8

9 BUDGET PRÉVISIONNEL DE L ACTION Ce budget doit être établi en prenant en compte l ensemble des coûts directs et indirects et l ensemble des ressources affectées à l action Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc ) :.. Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l action?. Pratiques tarifaires appliquées à l action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc ) :.. Règles de répartition des charges indirectes affectées à l action subventionnée (exemple : quotepart ou pourcentage des loyers, des salaires, etc ) : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l action subventionnée?. Autres observations sur le budget prévisionnel de l opération :... Page 9

10 DÉCLARATION SUR L HONNEUR(1) Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous déposez ce dossier. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussignée (nom, prénom).. Représentant(e) légal(e) de l association. - Certifie que l association est régulièrement déclarée - Certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires - Demande une subvention de :. - Précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire ou postal de l association :JOINDRE UN RIB Nom du titulaire du compte :.. Banque :. Domiciliation : N IBAN /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/_/ /_/_/_/ BIC /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ Fait le à. Signature ATTESTATION Conformément à la Décision 2012/21/UE de la commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement (CE) n 360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 qui étend l exemption aux aides accordées sous forme de compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total n excède pas (2) (de minimis spécifique aux services d intérêt économique général SIEG-). Je soussigné(e) (nom, prénom) Représentant(e) légal(e) de l association Certifie sur l honneur que l association a perçu un montant total d aides publiques sur les trois derniers exercices : inférieur ou égal à supérieur à Fait le.à. Signature (1) Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal (2) Le Règlement (UE) n 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l Union européenne aux aides de minimis («général») applicable à compter du 1 er janvier 2014 maintient le seuil à Page 10