KÉRATODERMIES DU PIED

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1 KÉRATODERMIES DU PIED KÉRATODERMIES D'ORIGINE INFECTUEUSE OU TOXIQUE Les kératoses blennorragiques se présentent souvent sous forme de kératoses ponctuées et peuvent être diffuses. Elles sont rares aujourd'hui. Elles semblent d'ailleurs pouvoir relever d'urétrite non gonococcique d'origine virale et font partie alors du syndrome de Fiessinger-Leroy et Reiter (syndrome oculo-, synovio-urétral d'origine intestinale). Les kératodermies arsenicales peuvent être d'origine professionnelle, accidentelle, thérapeutique ou criminelle. Il s'agit généralement d'adultes. Un blindage kératosique plantaire, inégal, crevassé, douloureux, s'installe en quelques mois. Le laboratoire met en évidence la présence d'un taux d'arsenic supérieur au taux physiologique dans les plaques cornées et dans les cheveux. Le traitement est celui de l'intoxication arsenicale. KÉRATODERMIES CONGÉNITALES Il s'agit des kératodermies familiales palmo-plantaires, improprement appelées maladie de Méléda. On en distingue deux types : a) Les lésions se transmettent par hérédité dominante. Sont atteints les enfants dotés du gène anormal, en moyenne un enfant sur deux. C'est la maladie de Thost-Unna. La kératodermie se localise strictement aux régions palmo-plantaires. Elle se présente en épaisses formations cornées à bord élevé, qu'entoure parfois un halo érythémateux et qu'accompagne une hyperhidrose. Les lésions progressent lentement et peuvent se stabiliser. b) Les lésions se transmettent par hérédité récessive. Il faut que chacun des parents apporte le gène anormal. Dans une lignée, quelques individus seront seuls atteints. Mais à Méléda, petite île de l'adriatique, les unions consanguines sont fréquentes, ce qui multiplie la maladie. La kératodermie est palmo-plantaire, débordant sur les bords et parfois sur la face dorsale du pied et de la main, où se manifestent des lésions érythrokératosiques. On recherchera des plaques hyperkératosiques en d'autres points, surtout genoux et coudes. Les lésions évoluent progressivement sans phase de rémission. L'hyperhidrose est fétide. Il faut insister sur l'apparition, en général précoce, des kératodermies congénitales, et rechercher une notion d'hérédité. Traitement. Ces kératodermies sont rebelles. Les traitements généraux ont peu d'action. Le traitement est essentiellement local : décapage des plages cornées à la gouge de pédicure, à la vaseline salicylée (5 à 10 %), dermato corticoïdes, etc. On cautérise les crevasses au nitrate d'argent et l'on utilise le baume du Commandeur. LA PSEUDO-CHROMIDROSE PLANTAIRE OU MALADIE DE BAZEX Elle fut décrite en 1963 par Bazex. C'est une maladie des adolescents et des sportifs de 17 à 25 ans. Bazex l'a retrouvée 39 fois chez 217 sujets. La prédominance pour le sexe masculin est de 3 pour 1. Symptômes. Il s'agit d'une ou plusieurs taches noires occupant la zone circonférentielle du talon, qui sert de point d'appui dans l'attaque du pas. Elles siègent principalement sur la région postéro-externe, souvent dans la région postérieure ou postéro-interne, rarement sur les zones interne ou externe. La tache noire est ovalaire, mesurant 2 à 3 cm de long sur 1 cm de large. Son grand axe est parallèle aux plis cutanés. Elle est faite d'un semis de points noirs, parfois innombrables, parfois réduits à 5 ou 10. Deux taches peuvent siéger sur le même talon ou occuper chacune symétriquement un talon. L hyperkératose est constante. Plus elle est épaisse, plus la tache est noire et plus nombreux sont lez points qui la constituent. Si l'on énuclée un grain, il apparaît noir ou brun rougeâtre, très dur. La présence de substances d'origine hématologique paraît démontrée. Fait négatif intéressant, le derme et les corps muqueux de Malpighi sont indemnes. Étiologie-pathologique. Il semble s'agir d'une lésion mécanique. Les microtraumatismes, qui surviennent toujours sur la même zone d'appui, produisent des microhémorragies de la partie superficielle du derme. Les globules sanguins remonteraient s'accumuler au contact des canaux sudoripares, zones de moindre résistance. Les grains correspondent parfois à une sorte de hernie kystique ou variqueuse du canal.

2 Mais l auteur se demande la raison de l'absence de tout pigment dans le derme et dans le corps muqueux de Malpighi, et de la négativité de la réaction de Péris, visant à la recherche de l'hémosidérine. Diagnostic différentiel. Il se pose avec le nœvus à mélanocytes, les mélanoblastomes malins, les tumeurs mélaniques (mais elles intéressent le derme) et surtout les sueurs colorées provoquées par une mycose chromogène à lipomucine. Le diagnostic est facile. Mais il faut toujours examiner une tache noire avec la plus grande attention. Traitement. Il consiste à enlever périodiquement à la gouge l'hyperkératose et les taches noires. Elles finissent par disparaître. Il est même probable qu'elles disparaissent spontanément au bout de plusieurs années, puisque les auteurs ne les ont jamais retrouvées chez l'adulte. CORS, DURILLONS, BURSITES Ces lésions résultent de microtraumatismes répétés : hyperpression, frottement de la chaussure, dont nous avons par ailleurs analysé les défauts. Nous avons décrit les types morphologiques qui prédisposent le pied aux déformations : gros orteil trop long, premier métatarsien bref ou varus, cinquième métatarsien valgus, pied creux, anomalies postérieures du calcanéum, etc. Nous n'y reviendrons pas. Nous prendrons pour type de description l'hygroma dorsal de l'orteil en marteau (fig. 556). Stade d'hyperkératose. Coincée entre l'os et la chaussure, la peau réagit. L'ischémie due à la compression tue les cellules qui vont s'accumuler en couche cornée sous l'épiderme. On a voulu y voir une réaction de défense. MÉCANISME Elle est, en fait, bien maladroite, car l'épaississement qui en résulte accroît encore la compression. Stade d'hygroma. L'irritation du tissu cellulaire produit ou bien un simple élargissement des espaces lymphatiques, ou bien une bourse séreuse de friction. Le traumatisme continuant, elle s'enflamme et peut suppurer. Stade d'atteinte osseuse. Les surfaces osseuses traumatisées s'hyper-trophient. Elles sont parfois semées de petits spicules agressifs. La compression continuant, on peut voir survenir une ostéoporose localisée, une nécrose aseptique. A la suite d'une effraction du tégument, on peut observer des lésions d'ostéite. Les variétés anatomiques sont régies par le point d'application, la direction et l'intensité des pressions. I. Appliquées sur une surface osseuse réduite, les pressions déterminent un cor, sorte de clou kératosique qui s'enfonce en direction de l'os. Au centre, existe un nucléus de coloration plus pâle. C'est la «pointe» ou zone de dyskératose maxima. Il existe plusieurs variétés de cors : Le cor dur est celui que nous avons pris pour toutes les descriptions. Le cor mou résulte du frottement de la peau contre la peau, coincée entre deux surfaces osseuses. Il siège soit dans un espace interdigital (élec-tivement le quatrième), soit entre la base d'un orteil et la peau plantaire correspondante. De toute façon, il se trouve dans une zone mal aérée où la sueur s'accumule. La macération explique sa consistance molle et sa coloration blanchâtre. Les vieilles descriptions lui reconnaissent un point noir central et une auréole rouge, d'où son nom d'œil-de-perdrix.

3 Le cor vasculaire, le cor neuro-vasculaire sont assez particuliers. Au lieu de prendre une forme régulière, l'hyperkératose s'insinue un peu anarchiquement, englobant des papilles vasculaires et nerveuses. Ces cors sont généralement très douloureux. Ils saignent quand on les enlève. II. Appliquée sur une large zone, l'hyperpression produit un durillon qui se développe en largeur plus qu'en profondeur. Il ne présente pas le typique nucléus du cor, mais assez souvent une série de petites pointes cornées. Dans d'autres cas, sa face profonde est lisse et légèrement convexe. Il siège à la plante, dont la peau tend à former des hyperkératoses larges et épaisses. On a dit qu'il n'existait pas d'hygroma sous-jacent. C'est une erreur. Les bourses séreuses sont fréquentes, profondes et bien limitées. Elles peuvent comprimer les nerfs qui cheminent entre les têtes métatarsiennes. III. Appliqués sur une très large surface, les microtraumatismes forment des callosités. Ce sont des plaques cornées uniformes. Elles apparaissent surtout après 40 ans sur des téguments prédisposés. Elles siègent électivement sous le talon et sur les faces latérales de l'arrière-pied. Elles se crevassent volontiers, formant ce qu'on appelle des «rhagades». Quand on les décape, on trouve une peau saine, sauf en quelques points où un clou corné la perfore. IV. En relation moins intime avec le jeu des pressions, peuvent s'observer les cors granuleux ou miliaires. Ils sont multiples, siégeant au niveau du talon et de la plante. Peu gênants, ils surviennent chez des sujets dont la peau est anormalement dure, sèche et mal vascularisée. Il s'agit essentiellement de vieillards ou de rhumatisants. Les cors granuleux se présentent comme de petits noyaux de la dimension d'un grain de mil. Ils contiennent une particule cristalline faite de cholestérine mêlée à des débris et non, comme on l'a dit, d'acide urique ou d'urates. V. Le frottement irrite les bourses séreuses anatomiques et produit les bursites «de friction». Quand l'hygroma est superficiel, il se recouvre d'une épaisse couche cornée. S'il siège plus profondément ou dans une zone de peau résistante, l'hyperkératose superficielle est minime. Il en est ainsi typiquement de la bursite postérieure du talon, de l'hygroma interne de l'hallux valgus, de l'hygroma externe accompagnant l'angulation du cinquième rayon. ÉVOLUTION 1 Le patient évite instinctivement l'appui sur la zone douloureuse (cor, durillon, bursite). Le pied prend ainsi une attitude vicieuse. Il en résulte des arthroses de posture et d'autres lésions microtraumatiques. Un cercle vicieux s'est établi. 2 La bourse séreuse est chroniquement enflammée, sa paroi s'épaissit. Une hémorragie intracavitaire peut constituer une tumeur solide, éventuellement calcifiée. Chez les goutteux, l'hygroma contient parfois des tophi. L'évolution chronique est en règle coupée de poussées aiguës. La suppuration de l'hygroma est provoquée par une petite fissure de la masse cornée, spontanée ou due à une faute thérapeutique (manœuvre septique de décapage, emploi d'un kératolytique, électrocoagulation). On peut observer une lymphangite. Chez l'artéritique, chez le diabétique, la suppuration d'un hygroma risque d'être le point de départ d'une gangrène. 3 Quand la collection se draine mal, on peut voir survenir une ostéite ou une ostéoarthrite. La douleur est d'intensité variable, suivant le siège de la lésion et le stade évolutif. Supportable au début, elle est soulagée pour longtemps par l'ablation du cor, par la mise au repos de la bursite. Par la suite, elle peut devenir extrêmement vive et quasi permanente. Le simple frottement du drap la réveille, l'état hygrométrique de l'atmosphère l influence. Préoccupation majeure du sujet, elle retentit sur son psychisme, le rend irritable, insupportable à son entourage. L'intensité de la douleur s'explique par la compression des micros nerfs du derme, l'état inflammatoire chronique entrecoupé de poussées aiguës ou la présence de pus sous tension dans la bourse séreuse. TRAITEMENT Nous envisageons successivement les principes généraux du traitement, les techniques de pédicurie, les indications que pose chaque variété clinique, Principes généraux du traitement. Sous aucun prétexte il ne faut irradier, ni électro coaguler les cors, les durillons ou les bursites. Des lésions graves en résulteraient. Au stade de début. Il suffit d'enlever l hyperkératose, d'isoler la zone sensible par un protecteur mousse, de prescrire des chaussures confortables, de corriger, par une semelle orthopédique, une statique défectueuse.

4 Au stade d'irréversibilité des lésions. Le traitement ne peut être qu'opératoire, mais il est vain d'exciser le cor ou la bursite. Ces lésions témoignent en effet d'un trouble statique : déviation ou hypertrophie osseuse. C'est dire que, suivant le contexte, il faudra pratiquer une arthroplastie, une ostéotomie, une transplantation tendineuse, etc. Nous envisageons plus loin les indications pour chaque type particulier de lésion. Au stade des complications. Un hygroma enflammé est traité par le repos et l'application de compresses alcoolisées. Une bursite suppurée doit être ouverte. C'est généralement très simple. Sans anesthésie, car le geste est indolore, on enlève le couvercle corné. L'abcès se vide par le mince pertuis qu'il faut maintenir ouvert par une petite mèche. On instille une solution ou une pommade antibiotique. Dans l'un et l'autre cas, il reste à traiter le trouble initial. Quand c'est possible, on attend un ou deux mois après l'extinction d'un septis. Cependant, devant la persistance d'une suppuration, devant une ostéite, on opère sans plus tarder sous couvert d'antibiotiques généraux et locaux. Les techniques de pédicurie. Les kératolytiques. Il ne faut jamais laisser le malade les appliquer lui-même. Ils risqueraient de léser la peau, d'infecter une bursite. Nous ne les utilisons personnellement jamais. Les dermatologistes emploient surtout la vaseline salicylée ou une préparation du type : acide salicylique 3 g, résorcine 3 g, collodion 30 g. Certains ramollissent le cor en fixant à son contact un fragment d'emplâtre à la feuille de saule. Il ne doit recouvrir que le tissu corné. Plus simplement, on peut faire macérer l'hyperkératose pendant quelques jours sous un ruban adhésif. L'instrumentation du pédicure (fig. 557). Il existe des tours électriques analogues à ceux des dentistes. S'y adaptent des fraises de différents modèles destinées au meulage d'une callosité, d'un ongle. Ces tours sont surtout utiles aux pédicures. Fig Instruments de pédicurie. Les médecins qui s'intéressent à la podologie ont intérêt à posséder les autres instruments, ne serait-ce que pour distinguer avec certitude un durillon d'une verrue. On peut enlever les hyperkératoses au bistouri, mais les gouges du pédicure sont extrêmement commodes. Elles doivent, à notre sens, être affûtées du côté de la concavité. Quatre largeurs suffisent : 12, 4, 2, 1 mm. Il faut y joindre un bistouri

5 chinois plat, à extrémité tranchante arrondie. Il sera large de 10 à 14 mm. Il en existe de nombreux autres modèles, qui ne sont pas indispensables. Certains pédicures se servent d'un coupe-cor plat, à tranchant oblique, qui permet d'enlever une plaque cornée et, travaillant de la pointe, d'extraire un nucléus. Il faut joindre à cet outillage de petits ciseaux courbes d'ophtalmologiste, une fine pince à disséquer comportant plusieurs griffes par mors. Pour l'ongle, il faut disposer de deux ou trois pinces de calibre différent, du burin de Manet et d une curette fine. Les instruments tranchants doivent être parfaitement affûtés, sous peine de léser les tissus. On les repasse sur une pierre à huile à grain fin dont un angle est arrondi pour épouser la concavité des gouges de pédicure. Pour parfaire le fil, on utilise un cuir spécial. Le plus simple est de les affûter sur une meule faite de calicot pressé et mue électriquement. La technique du pédicure. Il faut désinfecter le champ opératoire, comme pour une intervention chirurgicale. Les instruments seront, bien entendu, stériles. La stérilisation sera faite à l autoclave. On s'aidera si nécessaire d'une loupe binoculaire ou d'une grosse loupe éclairante. 1 Les callosités. Elles peuvent être enlevées à la fraise électrique, avec le plat d'un bistouri, la gouge de 12 mm ou le bistouri chinois. 2 Les durillons. On commence avec un instrument large, puis on poursuit les «pointes» avec une gouge fine. 3 Les cors. C'est ici qu'il nous faut décrire le geste efficace, le geste valable pour toute hyperkératose. Une extrême douceur s'impose. Le tissu sous-jacent est hypersensible. La simple pression est très douloureuse. On tendra la peau de part et d'autre de la lésion cornée. L'instrument tranchant décrira de petits mouvements de va-et-vient précis et atraumatiques. On abrase la couche cornée superficielle, puis on poursuit le nucléus en cherchant délicatement le plan de clivage. On utilise des instruments de plus en plus fins. Un tampon imbibé d'alcool rend la kératine transparente et montre plus clairement les pointes qui s'enfoncent dans le derme. Certains préfèrent utiliser le bistouri classique. Ils amorcent la section à la périphérie, puis saisissent la berge cornée entre les mors d'une pince à disséquer. Le bistouri tenu comme un crayon travaille de la pointe, cherchant le plan de clivage. Par contre, c'est du plat qu'il attaque une plaque hyperkératosique. VARIÉTÉS CLINIQUES ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Cor inter-phalangien dorsal. Il peut siéger sur la tête de la première phalange (griffe proximale), sur la tête de la deuxième (griffe distale) ou sur les deux à la fois (griffe totale. A la période d'irréversibilité, il indique une arthroplastie (voir : Griffe des orteils). Cor de l'extrémité de la phalange. Il est très douloureux, mais ne suppure jamais. Traitement. On enlève le cor, on isole la pulpe par un protecteur mousse, on prescrit un soulier suffisamment long, un talon de hauteur modérée. A la phase d'irréversibilité, une arthroplastie inter-phalangienne rétablit l'axe et raccourcit légèrement l'orteil. Le cor pulpaire disparaît de lui-même. Cor interdigital. C'est 1'«œil-de-perdrix», qu'il ne faut pas confondre avec une mycose. Les deux affections peuvent d'ailleurs coexister. Traitement. Au stade initial, il faut ouvrir l'espace par un petit tampon fixé à son extrémité. Il faut l'assécher par une poudre absorbante (gel de silice déshydraté). Le traitement pédicural doit être prudent, car ce tissu ramolli risque de s'infecter à la moindre faute d'asepsie. Au stade d'irréversibilité, l'œil-de-perdrix ne peut être guéri que par une intervention. Il est insuffisant de creuser une cupule dans l'os sous-jacent. Il faut rétablir l'axe par arthroplastie (voir : Lésions statiques du cinquième orteil). Cor dorsal externe du cinquième orteil. Extrêmement fréquent, il est dû à l'affaissement de la semelle sous la styloïde du cinquième métatarsien, point d'appui dynamique important. L'avant-pied tourne en supination. Les orteils se trouvent pressés les uns contre les autres. Le cinquième appuie fortement contre le bout dur. Traitement. Il faut enlever le cor et prescrire des chaussures physiologiques. La lésion devient rapidement irréversible. L'intervention trouve généralement de petits spicules osseux implantés sur la tête de la première phalange. L'arthroplastie guérit rapidement le malade (voir : Lésions statiques du cinquième orteil). Cor sous-unguéal. C'est un amas de cellules cornées non vascularisées. On ne doit pas le confondre avec l'exostose sous-unguéale que recouvre un épiderme mince et rosé, parfois violet et exulcéré. On

6 l'enlève à la gouge de pédicure, ce qui est facile lorsqu'il siège sous le bord libre de l'ongle. Lorsqu'il est situé sous la plaque, il faut décoller et réséquer la partie correspondante de celle-ci. Cor péri-unguéal. Il est formé de tissu corné translucide. De petites pointes s'engagent dans la profondeur. Il n'a pas l'aspect fongueux et suintant de l'ongle incarné, mais les deux lésions peuvent s'associer. Traitement. On dégage l'ongle à la pince ou à la meule et l'on enlève le cor. Cor du tendon. Dans le pied creux, l'extenseur propre est tendu comme la corde d'un arc. Il frotte, au niveau de la métatarso-phalangienne, contre le plan dorsal de la chaussure. Sous l'hyperkératose, se forme un kyste qui suppure facilement. Il faut exciser le kyste, faire une ténotomie ou un allongement de l'extenseur, puis corriger le pied creux. Cors plantaires. Ils sont, a priori, paradoxaux puisque l hyperpression appliquée sur une large surface détermine en règle un durillon. Le cor plantaire peut être provoqué par une effraction de la peau due à un corps étranger (clou dans la chaussure, par exemple). Dans d'autres cas, il résulte d'une anomalie de la tête métatarsienne : saillie plantaire agressive située à la limite du col. Le traitement est presque toujours pédicural. Cependant, lorsque la pointe du cor est très profonde, il est indiqué d'exciser la lésion en quartier d'orange et de mettre un point de suture. Durillons plantaires. Ils doivent faire immédiatement poser le diagnostic du trouble statique en cause. Siégeant sous la première et la cinquième tête métatarsienne, ils témoignent d'un pied creux. Siégeant sous les têtes métatarsiennes moyennes, ils traduisent un avant-pied plat. Mais on peut voir un pied creux s'associer à l'avant-pied plat. Dans l hallux rigidus, existent typiquement deux durillons, l'un au bord externe de la cinquième tête, l'autre sous le condyle interne de la première phalange du gros orteil. Le traitement est celui du trouble statique causal. Callosités. Les larges plaques d'hyper kératose s'étalent sous le talon et au bord du pied. Elles apparaissent volontiers chez les femmes obèses qui marchent en chaussons et chez les travailleurs de force qui ne prennent aucun soin de leurs pieds. Les callosités s'entaillent volontiers de crevasses. Il faut les différencier des kératodermies dermatologiques. On enlève l'hyperkératose, on lutte contre la sécheresse de la peau en la massant légèrement avec un corps gras. Les bursites. Le frottement répété enflamme les bourses séreuses anatomiques et constitue les bourses séreuses de friction. Qu'il nous suffise de mentionner la bursite interne de l'hallux valgus, la bursite externe de l'angulation du cinquième rayon, la bursite dorsale de l'hallux rigidus, les bursites postérieures du talon. Nous les avons décrites par ailleurs. Hygroma du sésamoïde. Très douloureux, il peut résulter : d'une hypertrophie de la face plantaire du sésamoïde (qui peut être pointue), d'un cal de fracture, de la cambrure exagérée d'une chaussure. On l'observe dans le pied creux fixé. Il s'accompagne alors typiquement d'un durillon plantaire. Il faut prendre un cliché de profil, un cliché de face et une incidence spécialisée du type Guntz ou Walter-Muller. Un petit repère métallique permet une localisation précise. Nous avons trouvé l'hygroma plus fréquemment sous le sésamoïde externe qu'à son siège classique sous le sésamoïde interne. Traitement. Au début, on évite l'appui pat un protecteur évidé sous le sésamoïde douloureux. Chirurgicalement, on résèque l'hygroma et l'on réduit l'épaisseur du sésamoïde aux dépens de sa face plantaire. Son ablation pourrait en effet déterminer une insuffisance d'appui du 1er rayon. Quand il s'agit d'un pied creux, on réduit la dénivellation par méta tarsectomie.