Développement d une application de gestion des incidents

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1 Développement d une application de gestion des incidents La sécurité des patients en Suisse Bern, Dr P. Chopard, service qualité des soins Gestion des incidents et des faits graves bénins Déclaration volontaire Incidents graves Groupe gestion des incidents des services/départements confidentiel Analyse "système" pas de sanction Rapports d activités Commission qualité-sécurité 2 1

2 Déclaration d incident Suisse 3 Problèmes Groupes incidents inégalement formés (~ 60) Cours sur la gestion des incidents (voir module A6) Développement de nombreuses applications informatiques (excel, access, ) Contenu / fonctionnalités hétérogènes Pannes Demandes d assistance pour le développement aux services informatiques Sécurité informatique «déficiente» Suisse 4 2

3 Application institutionnelle Objectifs: Fournir une application permettant aux services de soins de gérer les incidents Des modalités de déclarations homogènes Une analyse des incidents selon les facteurs Une gestion des actions correctives Une analyse statistique (nbr d incidents/mois, par catégories ) La rédaction de rapports d activités structurés Avoir un concept et des outils communs 5 Suisse 6 3

4 Contenu A. Notification Dates/heures, lieu, texte libre comprenant identité patient ou no (facultatif), identité du déclarant B. Gestion par les groupes Analyse (type d incidents, gravité, criticité, facteurs ) Suivi (actions de remédiation, courrier ) Synthèse/consolidation/statistiques/rapport d activités Suisse 7 Suisse 8 4

5 Contenu A. Notification Dates/heures, lieu, texte libre comprenant identité patient ou no (facultatif), identité du déclarant B. Gestion par les groupes Notification par Analyse (type d incidents, gravité, criticité, facteurs ) Suivi (actions de remédiation, courrier ) Synthèse/consolidation/statistiques/rapport d activités Suisse 9 Le modèle adopté culture d établissement culture locale Individu exécution barrières de défense management et organisation opportunité d erreur opportunité d infraction erreur infraction J. Reason, Managing the risk of organizational accident, 1997 accident Suisse 10 5

6 Ce que nous retenons du modèle, Suisse 11 Détermination du (des) facteur(s) contributif(s) Analyse en profondeur facultative Pb Pb 3 Pb 2 Pb 1 Problème Processus Problème Processus 3 Problème Processus 2 Problème Processus 1 Incident Accident dysfonctionnement Suisse 12 6

7 Schéma de classification HUG Actions Correctives Actions Correctives Actions Correctives Pb Pb 2 Pb 1 Impact organisationnel Détectablité Problème Processus Problème Processus Incident Accident Dysfonctionnement Criticité= D x F x I Analyse en profondeur facultative Impact Patient / Collaborateur Fréquence(s) Caractéristiques patient Caractéristiques évenement 13 Identification des facteurs d un problème de prise en charge* au patient à l'environnement de travail état de santé, personnalité, attitude, aptitude à communiquer, observance,... horaires de travail, charge de travail, éclairage, bruit, éléments de distraction, ergonomie, au matériel maintenance du matériel, panne, organisation du stockage, accès à la (instruments, outils, documentation documents) au soignant(s) savoir, savoir faire, savoir être, santé physique ou mentale, fatigue, formation, A la tâche ou à l'activité à l'équipe soignante Au contexte institutionnel / managérial instructions de travail et autres documents (clarté, exactitude, lisibilité), ergonomie, conception des soins et planification taille, composition, communication écrite ou orale, supervision, assistance entre collègues, conflits politique qualité, gestion des risques, formation/engagement du personnel *Taylor-Adams, S. and Vincent, C. (2004) Systems analysis of clinical incidents: The London Protocol - Suisse 14 7

8 Accès sécurisé carte à puce Suisse 15 Suisse 16 8

9 Suisse 17 Suisse 18 9

10 Suisse 19 Suisse 20 10

11 Suisse 21 Suisse 22 11

12 Suisse 23 Conclusions Suisse 24 12