Métiers de la sécurité by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

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1 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane

2 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de réation ou début de l ativité Desription PRÉCISE de vos ativités Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si Oui, lequel? Etes-vous ertifié par un organisme tel que APSAD, A2P, AFNOR...? Oui Non Si Oui, lequel? Fontionnement de la soiété assurée Nombre de salariés : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Prinipaux responsables (joindre un urriulum vitae en as de réation) : Nom / Prénom Age Attributions Formation / Expériene

3 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane 2 Conernant votre ativité Montant du hiffre d affaires réalisé : Période omptable du au Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Répartition en pourentage de votre hiffre d affaires : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Frane % % % Reste du monde sauf USA / CANADA % % % Export USA / CANADA % % % Filiale USA / CANADA % % % Si vous proposez des prestations hors de Frane, meri de préiser dans quels pays vous intervenez ou êtes suseptible d intervenir : Quels sont les 5 ontrats les plus importants réalisés es trois dernières années? Client Nature du ontrat Montant du ontrat Durée Quelle est la moyenne des ontrats réalisés? Montant Durée Quelles est la répartition (en pourentage) entre lientèle privée et lientèle entreprise? Privée % Entreprise % Quels sont les seteurs d ativité de vos prinipaux lients?

4 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane Faites-vous appel à des sous-traitants? Oui Non Si Oui, quels sont vos ritères de séletion? Quel pourentage de votre ativité est sous-traité? % Quelle partie de votre ativité est sous-traitée? Tous les reours sont-ils maintenus ontre les sous-traitants et leurs assureurs? Oui Non Imposez-vous une assurane RC Professionnelle à vos sous-traitants? Oui Non Si Oui, imposez-vous un montant spéifique? Domaines d intervention Domaines d intervention Oui Non Dépots pétroliers Commere, grande distribution Salons, foires, expositions Chantiers Sites portuaires Sites aéroportuaires Sites militaires ou lassés seret défense Sites hospitaliers Sites industriels Sites nuléaires Entrepôts Bijouteries Banques IGH Autres (préisez) Autres (préisez) Autres (préisez)

5 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane Répartition du hiffre d affaires Répartition de votre hiffre d affaires selon la nature des interventions et domaines d ativité. Les garanties de notre ontrat onerneront uniquement les ativités que vous mentionnerez i-ontre. Ativité Pourentage du hiffre d affaires Gardiennage, surveillane, filtrage % Séurité inendie % Télésurveillane % Transport de fonds % Garde rapprohée % Enquêteur / détetive privé % Autres (préisez) % Autres (préisez) % Autres (préisez) % Type de personnel Type de personnel Pourentage de l effetif total Agent de séurité qualifié % Agent de séurité onfirmé % Agent de séurité ynophile % Agent de séurité hef de poste % Agent de séurité mobile % Agent de séurité magasin prévention vol % Agent de séurité magasin vidéo % Agent de séurité magasin arrière aisse % Agent de séurité filtrage / Opérateur de filtrage % Agent des servies de séurité inendie % Chef d équipe des servies de séurité inendie % Agent de séurité opérateur SCT1 % Agent de séurité opérateur SCT2 % Autres (préisez) % Autres (préisez) % Autres (préisez) % Délai d intervention Clés onfiées Aeptez-vous les lauses d engagement de délai d intervention? Oui Non Quelles sont les mesures de onservation et d utilisation des lés onfiées?

6 5 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane Sont-elles formalisées et sous quelle forme? Port d armes Utilisez-vous des armes dans le adre de vos ativités professionnelles? Oui Non Si Oui, lesquelles? Catégorie Oui Non Cat. 1 (Armes à feu et leurs munitions onçues ou destinées à la guerre terrestre, navale ou aérienne) Cat. 2 (Matériels destinés à porter ou à utiliser au ombat les armes à feu (destinés aux besoins militaires)) Cat. 3 (Matériels de protetion ontre le gaz de ombat et produits destinés à la guerre himique ou inendiaire) Cat. 4 (Armes à feu dites de défense et leurs munitions dont l aquisition et la détention sont soumises à autorisation) Cat. 5 (Armes de hasse et leurs munitions (la détention de ertaines d entre elles sont soumises à délaration) Cat. 6 (Armes blanhes (y ompris les générateurs d aérosol inapaitants ou larymogènes lassés dans ette atégorie par arrêté) Cat. 7 (Armes de tir, de foire ou de salon et leurs munitions (la détention de ertaines d entre elles sont soumises à délaration)) Cat. 8 (Armes et munitions historiques de olletion) Zones aéroportuaires Exerez-vous votre ativité dans des zones aéroportuaires? Oui Non Si Oui, quelles sont les mesures de ontrôle d aès aux zones oupées / utilisées par le proposant? Quelles sont les mesures d inspetion et de filtrage? Un programme de sureté a-t-il été mis en plae et approuvé par le préfet? Oui Non Si Oui, meri de nous indiquer la date, la référene et / ou joindre une opie du programme Un plan de formation a-t-il été mis en plae? Oui Non Un plan d entrainement a-t-il été mis en plae? Oui Non Si Oui, selon quelle périodiité? Garde rapprohée Proposez-vous des prestations de garde rapprohée? (si Oui, meri de nous adresser les CV de vos salariés) Oui Non Pour quelle typologie de lient (homme politique, personnalité, hef d entreprise )

7 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane 6 Contrat (joindre un exemplaire de votre ontrat type ou prinipal) Utilisez-vous un onseil juridique pour la rédation de vos ontrats? Oui Non Si Oui, lequel? Utilisez-vous un onseil juridique pour la négoiation de vos ontrats les plus importants? Oui Non Si Oui, lequel? Insérez-vous une limitation de responsabilité dans vos ontrats? Toujours Parfois Jamais Aeptez-vous une responsabilité pour les dommages indirets? Toujours Parfois Jamais Antéédents du risque Meri de nous ommuniquer les litiges que vous avez délarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, elle de vos préédents dirigeants, les membres de la diretion ou vos employés (depuis les 5 dernières années) : Cironstanes Date Montant indemnisé Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que eux déjà survenus? Oui Non Si Oui, lesquelles? Avez-vous onnaissane d autres événements ou ironstanes pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurane? Oui Non Si Oui, fournir les détails :

8 7 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane Situation d assurane Êtes-vous assuré en RC Exploitation? Oui Non Si Oui, quel est votre assureur? Etiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties? Oui Non Si Non, pourquoi? Assureur préédent N de Polie Montant de la garantie Franhise RC Professionnelle Montant de la prime provisionnelle Taux de révision Avez-vous été titulaire d un ontrat de même nature ayant fait l objet de la part du préédent assureur, d une résiliation pour sinistre au ours des 12 derniers mois? Oui Non Motif du hangement d assureur? Date de prise d effet souhaitée Montant de garantie souhaitée Frationnement Semestriel Annuel Ehéane souhaitée

9 Métiers de la séurité by Hisox Questionnaire préalable d assurane 8 Délaration et signature Je soussigné(e) délare qu à ma onnaissane, tous les renseignements donnés, que le questionnaire ait été rempli de ma main ou de elle de mon mandataire, sont exats. Je reonnais être informé(e) de l obligation de sinérité des réponses au présent questionnaire et des onséquenes qui résulteraient d une omission ou d une fausse délaration, à savoir la nullité du ontrat (Artile L du Code des Assuranes) ou la rédution des indemnités (Artile L du Code des Assuranes). En signant ette délaration, je ne suis pas tenu(e) d aepter les termes de la proposition d assurane faite par les assureurs, mais dans le as où un ontrat serait aepté, les délarations faites dans e questionnaire feront partie intégrante du ontrat et lui serviront de base. Fait à le Signature Douments à joindre : urriulum vitae des dirigeants en as de réation opie des ontrats type ou prinipaux ontrats Informatique et Liberté : en appliation de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fihiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d aès et de retifiation auprès des assureurs pour toute information le onernant ontenue dans les fihiers à leur usage. Retournez le formulaire à: BUZZ ASSURANCE Servie Clients - BP Toulon Cedex Hisox 19 rue Louis le Grand Paris T +33 (0) F +33 (0) E

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