Traitements conservateur et chirurgical des lésions dégénératives des articulations digitales

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1 L arthrose digitale est extrêmement fréquente et souvent bien tolérée. Les crises sont de périodicité et d intensité variables. Le facteur héréditaire est net et les associations avec les atteintes des grosses articulations ne sont pas obligatoires. La rhizarthrose est souvent associée. Dans un même doigt, il peut y avoir plusieurs atteintes articulaires. À côté de ces arthroses idiopathiques, il existe des atteintes articulaires digitales dues aux maladies de précipitations avec lésions articulaires, capsulo-ligamentaires et péri-articulaires. Ces lésions sont souvent confondues avec l arthrose idiopathique, bien qu elles exigent souvent un traitement médical différent. Les atteintes sont mono-, pauci-, ou pluridigitales, et le traitement chirurgical s adresse plutôt aux formes uni- et paucidigitales. D O S S I E R Traitements conservateur et chirurgical des lésions dégénératives des articulations digitales P o i n t s f o r t s " Évolution souvent indolore, sans rapport avec les déformations. " Traitement médical le plus souvent suffisant. " Bons résultats des interventions quand l indication est bonne. " Avenir incertain des prothèses. Mots-clés : Arthrose - Articulation métacarpophalangienne - Articulation interphalangienne proximale - Articulation interphalangienne distale. * Institut français de chirurgie de la main, Paris.! Ph. Saffar* ARTHROSE MÉTACARPO-PHALANGIENNE (MP) La raideur douloureuse de l articulation MP est très invalidante, surtout pour la prise des objets. L atteinte d une seule articulation MP entraîne une difficulté de flexion des doigts voisins, et l enroulement global de la main est atteint (figure 1). Figure 1. Arthrose métacarpo-phalangienne. La Lettre du Rhumatologue - n novembre

2 L aspect de l articulation est modifié, avec saillie et augmentation de volume surtout visibles quand le poing est fermé. La limitation de la mobilité atteint la flexion et l extension, et la force globale de la prise est diminuée. Il repose surtout sur la mise en place d attelles nocturnes en position de repos et sur les antalgiques et les anti-inflammatoires lors des crises. La kinésithérapie n est pas recommandée au cours des crises, mais peut être prescrite et réalisée avec douceur après la disparition des douleurs. Les infiltrations ne doivent pas être répétées plus de deux ou trois fois en tout, et elles doivent être vraiment intra-articulaires, sous peine d affaiblir les tendons. L articulation MP est entourée de tendons et de ligaments, ce qui rend son abord chirurgical difficile. Plusieurs modalités de passage à travers les tendons extenseurs ont été décrites pour les abords dorsaux, qui sont les plus fréquents. Les possibilités de traitement sont l arthrolyse simple, différentes arthroplasties sans prothèse et les remplacements prothétiques. # L arthrolyse simple peut s adresser aux arthroses débutantes. L abord sera postérieur, et parfois antérieur. Les ligaments latéraux sont partiellement sectionnés, les ostéophytes et les corps étrangers réséqués, de même que toutes les parties molles altérées : synoviale et petits kystes. # Différentes arthroplasties sans prothèse ont été proposées : ce sont des résections articulaires avec interposition de fascia lata, de fascia et de périoste, de tendons extenseurs ou de feuilles de silastic. L interposition de la plaque palmaire (figure 2), partie de la capsule articulaire qui ferme l articulation en avant et qui est recouverte de cartilage, est une technique qui donne d assez bons résultats lorsque l on utilise du matériel autogène (1). L interposition de périchondre, qui aurait la faculté de reformer du cartilage, a été proposée, mais les résultats sont inconstants. Les greffes de chondrocytes et la méthode consistant à tapisser les surfaces endommagées par un tissu de glissement n ont pas encore été essayées à la main chez l homme mais suscitent un grand intérêt. D autres auteurs ont proposé la résection articulaire, suivie de la mise en place d un fixateur externe en distraction pour une durée d un mois en attendant que l espace se comble de tissu fibreux. Pour toutes ces techniques, l articulation est remplacée par un tissu qui jouera le rôle d un amortisseur entre les pièces osseuses. Le tassement de ce tissu avec le temps peut aboutir à une diminution progressive de la mobilité obtenue en postopératoire, mais la douleur est le plus souvent calmée. # L arthroplastie avec prothèse est employée assez souvent, et elle peut donner un résultat satisfaisant, du moins au début. La plus utilisée est la prothèse en silastic de Swanson (2) :il 28 Figure 2. Arthroplastie par interposition de la plaque palmaire (II e métacarpophalangienne). ne s agit pas d une vraie prothèse, mais d un spacer, c està-dire d une structure qui maintient l espace entre les deux os. De grands débats ont eu lieu sur la nocivité du silastic, mais le calme semble être revenu, et il n existe plus d obstacle scientifique à son utilisation pour les prothèses digitales. Figure 3. Prothèse de la V e métacarpophalangienne. La Lettre du Rhumatologue - n novembre 1999

3 D autres types de prothèse sont proposés : ils tentent de reproduire l anatomie normale, mais les modèles se succèdent et disparaissent régulièrement. En effet, le résultat initial est bon, mais ne dure pas du fait de la diminution progressive de la mobilité et de nombreuses complications de ruptures et de descellements. Cependant, c est en général pour les articulations MP que ces arthroplasties sont le mieux tolérées (figure 3). Elles ne peuvent être envisagées que chez des sujets ayant une activité limitée et souffrant beaucoup. L atteinte pluridigitale peut être un argument, en associant les prothèses sur certains doigts et les arthrodèses sur d autres. # L arthrodèse est rarement envisagée au niveau des articulations MP, en cas d arthrose digitale, car elle est trop enraidissante pour l ensemble de la main. Schéma des indications chirurgicales dans l arthrose des doigts.! Articulations métacarpo-phalangiennes # échec traitement conservateur, surface articulaire conservée, blocage par ostéophytose latérale $ toilettage # échec traitement conservateur, surface articulaire altérée, raideur $ arthroplastie (soit tissulaire, soit prothétique)! Articulations interphalangiennes proximales # échec traitement conservateur, mobilité articulaire conservée (> 60 ), pas de désaxation $ dénervation # échec traitement conservateur, raideur travailleur de force : force et stabilité dominent sur mobilité $ arthrodèse travailleur léger, doigt de verrouillage (cubital) $ arthroplastie! Articulations interphalangiennes distales # échec traitement conservateur, mobilité articulaire conservée, nodules d Heberden et kystes mucoïdes $ toilettage # échec traitement conservateur, raideur articulaire/désaxation $ arthrodèse ARTHROSE INTERPHALANGIENNE PROXIMALE (IPP) L arthrose idiopathique de l IPP est moins fréquente que l arthrose de l interphalangienne distale. La clinique est marquée par la douleur et par la diminution de la mobilité et de la force. Le III e doigt est souvent atteint. L aspect du doigt est marqué par un renflement inesthétique réalisant les nodules de Bouchard, et parfois des aspects kystiques dorso-latéraux. La radiologie montre un interligne pincé, irrégulier, une ostéophytose, et parfois une clinodactylie (figure 4). Il existe aussi une altération de la trame osseuse et parfois des calcifications péri-articulaires. Figure 4. Arthrose IPP. Souvent suffisant, il est basé sur le port d attelles nocturnes limitées à l IPP et peu encombrantes. Les anti-inflammatoires et les antalgiques peuvent soulager la douleur. La physiothérapie peut aider, et les infiltrations sont parfois nécessaires. Pour essayer de conserver une mobilité indolore à cette articulation essentielle pour le doigt, un traitement chirurgical est parfois envisagé. La difficulté pour cette articulation est de conserver la mobilité sans supprimer la stabilité, surtout pour le II e et le IV e doigt. En effet, des contraintes latérales, parfois en torsion, s exercent sur les IPP, surtout lors de la prise d objets, mais aussi lors de traumatismes, et la clinodactylie est invalidante, entraînant le chevauchement des doigts ou la clinodactylie des doigts voisins. La Lettre du Rhumatologue - n novembre

4 30 Figure 5. Implant de Swanson sur une IPP. Pour cette articulation, il peut s agir d une arthrodèse, d une arthroplastie par interposition ou d une prothèse. # L arthrodèse est plus souvent pratiquée pour l IPP que pour la MP en raison des impératifs de stabilité. Elle est relativement acceptable pour le IV e et le V e doigt, et doit être pratiquée à de flexion pour permettre aux doigts de toucher la paume de la main. On peut aussi la pratiquer pour le II e et le III e doigt, mais en ne dépassant pas une position à de flexion. La technique de l arthrodèse consiste, par un abord antérolatéral, en une fixation par broches ou vis. La consolidation se fait en 45 à 60 jours. # Des arthroplasties modelantes, d interposition, biologiques ou prothétiques sont possibles. La voie d abord postérieure doit respecter la bandelette médiane de l extenseur sous peine d une perte partielle de l extension. C est pourquoi nous utilisons le plus souvent une voie d abord antéro-latérale dérivée de la ténoarthrolyse totale antérieure (TATA). Le décollement sous-périosté antérieur sur la première et la deuxième phalange soulève en bloc le périoste et la plaque palmaire sans interrompre aucun élément tendineux. Cet abord permet de pratiquer une arthroplastie avec interposition de fascia lata (Payr, 1914), de fascia et de périoste (Hesse, 1922), de périchondre (3, 4) ou de feuilles de silastic. Cette voie d abord permet de mettre en place une prothèse de Swanson (2) (figure 5) en silastic ou une autre prothèse. Le résultat obtenu par ces différentes techniques est une indolence et une mobilité de 30 à 40. Les résultats se détériorent malheureusement avec le temps et sont moins bons que pour les MP. De nombreux types de prothèses sont actuellement sur le marché, mais aucune n a donné satisfaction avec un recul de cinq ans. La mobilité est satisfaisante au début, puis les queues s enfoncent dans les diaphyses et la mobilité disparaît. Il y a de nombreuses complications. On peut, là aussi, pratiquer des arthroplasties modelantes sans interposition, avec ou sans distraction postopératoire, mais avec des résultats inconstants. # À noter : nous utilisons de plus en plus une technique de Tupper modifiée qui interpose la plaque palmaire de l articulation IPP, matériel autogène et qui donne des résultats comparables à ceux des prothèses sans détérioration secondaire. De meilleurs résultats sont obtenus dans les cas d arthrose idiopathique que dans les lésions post-traumatiques, car les tendons fléchisseurs et extenseurs sont intacts. ARTHROSE INTERPHALANGIENNE DISTALE (IPD) Les motifs de consultation pour l arthrose IPD sont la douleur à l utilisation des doigts lors de la prise pollici-digitale ou permanente, la perte de la force de prise à cause de la douleur et de l instabilité distale du doigt et le retentissement esthétique (doigts augmentés de volume et tordus, qui laissent apparaître l âge). Là aussi, le facteur familial est très fréquent, et les associations avec d autres arthroses sont inconstantes, sauf pour la rhizarthrose. Cette demande esthétique est de plus en plus fréquente, même quand la douleur est absente. Figure 6. Nodules d Heberden. L évolution est soit indolore de bout en bout, soit douloureuse lors de l apparition de la déformation puis indolore, soit douloureuse en permanence et plus ou moins instable. En clinique, l atteinte prédomine sur les II e et III e doigts. Il existe une clinodactylie avec instabilité ou une raideur. On peut noter des ostéophytes recouverts de kystes synoviaux latéraux. Il y a une perte de l extension et une déformation en massue de l extrémité digitale réalisant les nodules d Heberden (figure 6). La Lettre du Rhumatologue - n novembre 1999

5 La radiologie montre un interligne pincé, une ostéophytose latérale et sous-tendineuse, une clinodactylie plus ou moins marquée et une altération de la trame osseuse. Il repose sur les mêmes principes que pour les autres arthroses digitales, avec peut-être moins de traitements médicamenteux, qui ne sont pas très actifs à ce niveau. Il repose sur les seules arthrodèse et arthroplastie, sans résection ou débridement. # L arthrodèse est indiquée surtout pour les II e et III e doigts, et dans tous les cas d instabilité distale et de clinodactylie. La technique en est difficile et doit être très bien réglée, car les non-consolidations sont fréquentes en raison de la sclérose osseuse et de la petite taille des surfaces de contact entre les deux os. # Le principe du débridement est de supprimer les kystes dorso-latéraux, les ostéophytes latéraux et les ostéophytes sous l insertion du tendon extenseur, de stabiliser l articulation et de supprimer l excès cutané. # Il existe des spacer de Swanson pour les articulations IPD, mais ils sont difficiles à stabiliser car il faut conserver les ligaments latéraux. Leurs résultats nous semblent très aléatoires et plutôt mauvais, et nous ne les utilisons plus. AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Technique, périodicité et indications des infiltrations pour arthrose digitale? 2. Quels types d arthrose digitale faut-il envoyer pour avis au chirurgien? 3. Indications des prothèses digitales? RÉPONSES : Il faut savoir que les suites opératoires des interventions sur les IPD sont pendant un mois dans l ensemble, sauf pour les arthrodèses, et il faut en avertir les patients, surtout dans les indications esthétiques, pour lesquelles la douleur était modérée ou n existait pas auparavant. Des attelles de repos et parfois une rééducation postopératoire sont utiles. L arthrose digitale et son traitement se présentent différemment suivant le niveau de l atteinte. Une atteinte combinée, par exemple de l IPP et de l IPD sur le même doigt, peut nécessiter une arthroplastie de l IPP et une arthrodèse de l IPD, ou un traitement médical pour l IPP et un débridement de l IPD. Quand toutes les articulations sont atteintes, le traitement médical est le seul indiqué, sauf lorsqu une articulation entraîne une douleur ou une déformation intolérable. " R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Tupper J.W. The metacarpophalangeal arthroplasty J Hand Surg 1989 ; 14A (2) : Swanson A.B. Flexible implant arthroplasty for arthritic finger joints : rationale, technique and results of treatment. J Bone Joint Surg 1972 ; 53A : Engvist O., Johansson S.H., Skoog T. Reconstruction of articular cartilage using autologous perichondrial grafts. A preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg 1975 ; 9 : Skoog T., Johansson S.H. The formation of cartilage from free perichondrial grafts. Plast Reconstr Surg 1976 ; 57 : Il faut pratiquer deux à trois infiltrations intra-articulaires au maximum par articulation dans l année avec une périodicité de trois semaines. 2. Les arthroses unidigitales. Les arthroses pluridigitales avec un doigt particulièrement douloureux. Les nodules d Heberden douloureux depuis plus de six mois et les IPD instables avec clinodactylie. 3. Les prothèses sont indiquées pour les articulations MP et IPP chez les sujets ayant peu d activités manuelles et quand la destruction articulaire est totale. La Lettre du Rhumatologue - n novembre