LE MODELE TYPE DE PROTOCOLE DE COOPERATION COMPREND DEUX PARTIES :

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1 COOPERATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE Modèle type de protocole de coopération : intitulé et région du Protocole CONSULTATION INFIRMIER(E) EN MEDECINE DU VOYAGE POUR LE CONSEIL, LA VACCINATION, LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS A TITRE PREVENTIF, LA PRESCRIPTION ET L INTERPRETATION DE SEROLOGIES A VISEE VACCINALE, LA PRESCRIPTION DE VACCINS Promoteurs : - Hôpital Avicenne AP-HP - GH Pitié-Salpêtrière AP-HP LE MODELE TYPE DE PROTOCOLE DE COOPERATION COMPREND DEUX PARTIES : - FICHE PROJET - TABLEAU «DESCRIPTION DU PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT» Version 9/10/2012 1

2 ITEMS FICHE PROJET Protocole de coopération unique Intitulé du Protocole de coopération (PC) Quel est le thème de la coopération entre professionnels de santé? Profession du délégant Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins Médecin titulaire d un DU ou DIU, DESC de médecine infectieuse et/ou tropicale Quelle est la profession, et le cas échéant la spécialité, du délégant inscrite à l article L du code de la santé publique? Profession du délégué Infirmier(e) diplômé d Etat Quelle est la profession du ou des délégué(s) inscrite à l article L du code de la santé publique? Objectifs Quels sont les résultats attendus en termes de qualité de la prise en charge du patient? Quels sont les résultats attendus en termes de l optimisation de la dépense de santé? L intérêt du protocole est précisé pour l ensemble des parties prenantes : patient, délégué, délégant : - Augmenter la couverture vaccinale et l accès à tous les publics et notamment permettre de répondre à la demande dans des délais acceptables, particulièrement pour les vaccins nécessitant un délai obligatoire avant le voyage (fièvre jaune = 10 jours minimum) ou un rappel (ex : antirabique.) ; - Répondre à une forte demande de consultation des voyageurs particulièrement importante en période estivale et de pèlerinage ; - Permettre au voyageur de partir en toute sécurité en bénéficiant d'une protection vaccinale adaptée à sa destination ; - Permettre de dépister (par prescription de sérologies), si besoin, les situations d'absence de vaccination ou nécessitant soit un rappel soit une revaccination ; - Diminuer les délais de rendez-vous et d attente pour une meilleure qualité de prise en charge ; - Donner la possibilité d un suivi, d un accompagnement et d une prise en charge globale de leur santé y compris en terme d actes médicaux et notamment les populations à risque ; - Economiser du temps médical afin qu il soit réinvesti dans desactivités plus complexes : la consultation du retour de voyage et les consultations du départ à haut risque ; - Promouvoir la fonction infirmière et mise en œuvre d une prise en charge concernant la problématique vaccinale. Version 9/10/2012 2

3 Actes dérogatoires Quelles sont les décisions prises par le délégué, sans participation du délégant? Pour un examen clinique, s agit-il par exemple de poser son indication, de le réaliser, de l interpréter ou encore de définir la conduite à tenir en fonction des résultats? Pour une consultation de suivi, s agit-il d en décider l opportunité, de détecter et d interpréter des signes cliniques, de décider des orientations du patient, de poser l indication d un examen à réaliser, de réaliser une prescription, d adapter un traitement ou de le renouveler? Pour un acte technique, s agit-il de poser son indication, de le réaliser, de l interpréter ou encore de décider de la conduite à tenir en fonction des résultats? Lieu de mise en œuvre Dans quel lieu le protocole a-t-il vocation à être mis en œuvre? Quelles sont les caractéristiques de ce lieu qui conditionnent éventuellement sa mise en œuvre? Le bon déroulement d'un protocole peut dépendre de plusieurs facteurs liés à son lieu de mise en œuvre : la configuration des locaux (présence médicale sur place...), le matériel disponible (trousse d'urgences...) et, le cas échéant, leurs caractéristiques (échographe...). Il convient de les identifier. 1. Analyse de la situation clinique par la réalisation d un entretien préalable (annexe 1) 2. Evaluation du statut vaccinal et des contre-indications 3. Choix de vaccination à réaliser en fonction d une liste pré-établie par le médecin et selon protocoles, parmi les vaccins suivants : - Les vaccins spécifiques au voyage : fièvre jaune, méningites, leptospirose, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, typhoïde, hépatite A, hépatite B, rage, grippe, rougeole - Mise à jour des vaccins du calendrier vaccinal en relation avec le voyage : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche 4. Prescription de ces vaccins selon protocoles 5. Prescription d une prophylaxie anti paludique selon protocoles et uniquement pour les adultes 6. Prescription de sérologies : hépatite A, hépatite B, fièvre jaune, rougeole selon protocoles 7. Interprétation des résultats sérologiques permettant de poser une indication de vaccination ou de revaccination 8. Prescription de la pharmacie de secours du voyageur : anti pyrétique et antalgique (paracétamol), anti vomitif (metopimazine), anti diarrhéique (racecadotril), anti histaminique si terrain atopique (cetirizine) 9. Réalisation des vaccinations 10. Mise à jour et signature du carnet de vaccination 11. Gestion des effets secondaires immédiats des vaccins réalisés Locaux Le protocole est mis en œuvre dans un lieu qui répond aux exigences d'un cabinet médical en termes de matériel nécessaire d'accessibilité, de sécurité, d'hygiène et de respect des droits des patients. Secrétaire d accueil formée - Connaissance du protocole de coopération - Formation à l accueil - Formation sur la transmission d informations aux patients Durée minimale de formation : 12 heures Modalités : le programme de formation, ainsi que les évaluations des secrétaires formées seront validés par le médecin délégant] Matériel Le délégué dispose de tout le matériel nécessaire à la réalisation de la consultation vaccinale, dont notamment un réfrigérateur et un stock initial de vaccins Sont, par ailleurs disponibles : - le calendrier vaccinal du BEH mis à jour annuellement et les recommandations aux voyageurs ; - le système d'élimination des DASRI ; - un protocole actualisé de conduite à tenir en cas de choc anaphylactique ; Version 9/10/2012 3

4 - la fiche de déclaration des EI et des vigilances (annexe 2) - une chaise inclinable ; - un chariot d urgence, le matériel d urgence est disponible, et vérifié. La traçabilité de la vérification est effective. Présence médicale Le délégué peut joindre à tout moment le délégant, le médecin est présent à proximité En cas d urgence (ex. choc anaphylactique) un médecin peut intervenir à tout moment, car présent dans l hôpital. Dans le cadre de la gestion des urgences vitales à l hôpital il est possible de joindre les médecins réanimateurs. Pour les consultations appartenant à des structures non hospitalières il est possible d appeler le SMUR si nécessaire, l intervention du SMUR doit être possible en moins de 20 mn (Annexe 3) Références utilisées Quelles sont les références utilisées pour respecter les bonnes pratiques professionnelles adaptées à la prise en charge? Les professionnels se réfèrent aux références nationales et internationales actualisées, notamment en ce qui concerne les informations du BEH relatives au calendrier vaccinal, aux recommandations pour les voyageurs, aux guides et recommandations Décret d actes : Article décret N du 29 juillet 2004 art R et R Loi HPST 2009 Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. HAS «Manuel de certification des établissements de santé V2010» - avril 2011 (circuit du médicament) DGS : comité technique des vaccinations «guide des vaccinations à l attention des professionnels de santé» INPES 2012 Rapport 2012 du HCSP relatif à la vaccination des immunodéprimés Yellow book du CDC (Health Information for International Travel, 2014) Recommandations OMS pour les voyages internationaux (2012) Protocole de vaccination interne au service. Documents de l Association Société de Médecine des Voyages et de l OMS Document institutionnel de l'aphp : Appel à projets coopérations Bourgueil Y., Marek A., Mousques J. La participation des infirmier(e)s aux soins primaires dans six pays européens et au Canada. DREES 2005, Etudes et résultats ; p. IRDES 2005, Question d'économie de la santé ; (95), 12p Version 9/10/2012 4

5 Points de repère juillet 2008, n 17 Les réformes dans l'organisation des soins primaires en Angleterre Journée IDE en centre de vaccination ARS Haute Normandie 23 avril 2010 ONDPS «les internes en médecine : effectifs et répartition » - rapport Sicart D. «les professions de santé» DREES n Armand L., Les touristes français à l étranger en 2006 BEH 25 26, juin Berland Y., Coopération des professions de santé : le transfert des tâches et des compétences, rapport ministériel, octobre Bouchaud O., Consigny PH., Cot M., Odermatt Biays S., Médecine du voyage-médecine tropicale, Masson, HAS, Délégation, transfert, nouveaux métiers, comment favoriser de nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, recommandations HAS avec la collaboration de l ONPDS avril Jovic L., La consultation infirmière à l hôpital ENSP Midy F., Efficacité et efficience du partage des compétences dans le secteur des soins primaires, revue de la littérature , CREDES, Ouellet N., L infirmière en pratique avancée, soins cadre n 50 mai Steffen R., quels risques pour les 11 millions de français qui voyagent à l étranger BEH 25 26, juin 2007 Expérience Québécoise : Au Québec, depuis l entrée en vigueur de la loi 90 en 2003, les infirmier(e)s peuvent procéder à la vaccination sans ordonnance individuelle ou collective conformément au Protocole d Immunisation du Québec (PIQ) Autres expérience : Royaume Uni, les pays scandinaves Type de patients concernés Critères d inclusion au protocole : Quelle sont les caractéristiques des patients concernés par le protocole? Quels sont les critères d inclusion et d exclusion? Personnes âgées de plus de 6 mois et moins de 80 ans Critères d exclusion au protocole : - enfants de moins de 6 mois ; - antécédents de contre-indication à la vaccination (annexe 4) ; - allergie aux protéines de l œuf ou de poulet (grippe, fièvre jaune) ; - présence d un trouble de la coagulation ou traitement par anticoagulant, ou traitement antiagrégant plaquettaire, à base d aspirine à forte dose - pas d antécédent vaccinal connu (justificatif de vaccination à présenter) ; - patiente enceinte ou pensant l être (sauf pour vaccination grippale) - patiente allaitante ; - patient ayant bénéficié d une transfusion ou d une injection d immunoglobuline les 11 derniers mois ; - présence d un état d immunodépression ; Version 9/10/2012 5

6 - maladie auto-immune ; - existence de co-morbidité d apparition récente ; - altération de l état général ; - antécédents d EI lié à une vaccination. En présence d au moins un critère d exclusion du protocole, le délégué consulte le médecin sur la conduite à tenir (annexe 4) Information des patients Qui informe le patient en premier lieu? A quel moment de la prise en charge? Comment est donnée l information au patient? Une information écrite est-elle laissée au patient? (si oui, joindre un modèle de cette information écrite) Quelles sont les solutions alternatives, proposées au patient, en cas de refus à la nouvelle prise en charge proposée? Qui recueille le consentement oral du patient? Comment est-il tracé? Formation des professionnels délégués - Quelles sont les compétences à acquérir pour réaliser l acte(s) ou l activité(s) dérogatoire(s)? - Quels sont les objectifs pédagogiques au regard des compétences à acquérir et des risques à éviter? - Quel est le programme de formation théorique et pratique (méthodes / moyens pédagogiques, volume horaire)? - Qui valide la formation et comment? L'information du patient est réalisée avant puis au moment de la prise en charge par l IDE déléguée. Le patient, ou son tuteur est informé : - de la possibilité de bénéficier d'une vaccination par un(e) IDE en lieu et place d'un médecin ; - du caractère dérogatoire de cet acte ; - de la nécessité, conformément aux recommandations, de réaliser ces vaccinations ; - des modalités d'organisation de cette vaccination ; - du caractère volontaire de la participation à ce protocole ; - des modalités de prise en charge alternatives en cas de refus d'intégrer le protocole et notamment qu'il pourra être reçu par un médecin. Cette information est délivrée par affichage ou autre support de communication, selon des modalités propres à chaque organisation retenue mais de manière à laisser aux patients suffisamment de temps pour qu'il accepte ou refuse. Lors de la consultation avec le délégué, il : - vérifie la bonne compréhension de l'information délivrée ; - remet au patient une plaquette d'information (annexe 5) ; - s'assure de l accord du patient et le trace dans le dossier. Compétences à acquérir par le délégué Le délégué devra : - être capable d identifier les risques sanitaires et la prévention appropriée (les circonstances devant conduire à différer la vaccination ) ; - être capable d apprécier le statut vaccinal du patient ou usager au regard du calendrier vaccinal y compris les vaccins spécifiques à la médecine du voyage - être capable de d établir une prescription ; - être capable de réaliser les vaccinations (injection intradermique etc.) ; - être capable de poser l indication et de prescrire une prophylaxie antipaludique - être capable d identifier les situations où une sérologie a un intérêt dans l objectif de vacciner ou revacciner et d interpréter la sérologie. - être capable d établir une prescription de pharmacie de secours du voyageur Version 9/10/2012 6

7 - Quels sont les pré-requis, notamment en termes d expérience professionnelle ou de diplômes? - Quelle est l activité minimum nécessaire au maintien des compétences acquises? Formation théorique (60 heures) Programme de formation théorique (annexe 6 à titre d exemple) Renforcement : - sur l épidémiologie et la physiopathologie des maladies acquises en voyage, - sur la pharmacologie des médicaments liés au voyage, - sur la vaccinologie et l éducation à la santé - la définition et les principes et bases immunologiques de la vaccination : historique, réponse immune, classification des vaccins Des modules spécifiques doivent être abordés dans cette formation : - médecine du voyage et son environnement - évaluation des risques sanitaires liés au voyage - vaccinations du voyageur - chimio prophylaxie antipalustre - modes de vie en voyage - voyages et terrains particuliers - voyages et environnements particuliers - conduite à tenir devant des problèmes de santé au retour de voyage - grandes pathologies du voyageur - conseils aux voyageurs et pathologies du retour en situation - rappel de connaissance sur les pathologies Les vaccins : - Définition d un vaccin - Les différents types de vaccins - Conditions de prescription des différents vaccins concernés par la coopération - Conditions de conservation et respect de la chaîne du froid - Indications, contre-indications et précautions d emploi par type de vaccin - Effets secondaires des vaccins et leurs traitements - Savoir mener un entretien de recueil de données et analyser la situation du patient - Savoir repérer les circonstances devant conduire à différer la vaccination - Conduite à tenir en cas de situations d urgence (choc anaphylactique en particulier) - Connaissance et maitrise de grilles d aide à la décision - Calendrier vaccinal - Modalités de transcription des données vaccinales dans le dossier patient - Connaissance des soins éducatifs à mettre en œuvre selon le patient - Pharmacovigilance et modalités de déclaration Une évaluation des connaissances est réalisée à l issue de la formation théorique Version 9/10/2012 7

8 Formation pratique par compagnonnage et démarche graduée - Participation à 20 consultations médicales - Réalisation minimale de 10 consultations de vaccination en présence du délégant Validation de la formation A l issue de la formation théorique et pratique, une évaluation des compétences du délégué, nécessaires à la mise en œuvre du protocole, est réalisée par le médecin formateur, selon une grille explicite signée et datée par ce dernier ; une attestation lui est délivrée. L ensemble de ces compétences doivent être acquises pour que le délégué puisse adhérer au protocole de coopération entre professionnels de santé Pré-requis - 3 ans d expérience après l obtention du DEI, dont 3 années d expérience dans un service de médecine infectieuse ou un Centre de Vaccination International - AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d Urgence) Maintien des compétences - Suivi des compétences : o analyse de la cohérence des choix vaccinaux et thérapeutiques issue des staffs quotidiens entre le médecin et l infirmier(e) (analyse des dossiers) o réunions trimestrielles de revue de pratiques (étude de cas cliniques) o séminaire multidisciplinaire annuel (actualisation des connaissances, travail sur des cas cliniques aboutissant à la formalisation d attitudes communes à tous les intervenants dans des situations types) o entretien annuel d'évaluation avec le cadre de santé ou le délégant, notamment à la lumière des problèmes rencontrés dans la mise en œuvre de ce protocole. o A l issue de l évaluation régulière des connaissances et pratiques, une formation continue est envisagée si nécessaire. - Actualisation des connaissances du délégué, chaque année dans le cadre d'une journée de formation (revue de la littérature, nouvelles recommandations, Evaluation des pratiques professionnelles (EPP), RCP, RMM) - Participation annuelle à des congrès et journées scientifiques de médecine des voyages (SMV) Intervention du délégant - Comment le délégant s assure-t-il de la bonne réalisation par le délégué de l'acte ou de l'activité dérogatoire? Supervision - Astreinte : Le délégant est disponible à tout instant pour répondre aux questions du délégué et peut intervenir en cas d urgence - Accès au dossier patient : Les informations relatives à la consultation (résultat de l'interrogatoire, absence de contre-indication ) et les vaccinations effectuées sont consignées Version 9/10/2012 8

9 - Sur quels critères le délégué fait-il appel au délégant (ou à un médecin, en cas d urgence)? - Quelles sont, en fonction de ces critères, les modalités d intervention du délégant ou d un autre médecin en cas d urgence? - Quelles sont les modalités prévues pour maintenir la continuité des soins en cas d absence programmée ou non des professionnels concernés (délégué ou délégant)? dans le dossier patient partagé entre délégué et délégant ainsi que dans son carnet de vaccination. - Réunions trimestrielles de concertation et coordination : Les problèmes rencontrés sont analysés, notamment les EIG déclarés, des solutions identifiées et le suivi de leur mise en œuvre assuré. A cette occasion, les vaccinations réalisés peuvent être analysées, soit pour certains patients identifiés par le délégué ou le délégant (problèmes rencontrés), soit pour des dossiers pris au hasard (ou tous les dossiers de manière systématique suivent le nombre de dossiers) Critères d alerte - Selon les critères d exclusion et liés à la formation initiale - Un algorithme, validé par le médecin, précise la conduite à tenir (annexe 3) - Les critères d alerte selon le niveau de prise en charge o 1 er niveau : lors de l orientation du voyageur, le déroulé de l algorithme permet à l infirmier(e) de référer au médecin le voyageur dès lors que l analyse de la situation met ce dernier en dehors du cadre de la consultation infirmière (annexe 4) o 2 ème niveau : pendant la consultation, si un élément d information nouveau ou un événement clinique imprévu (malaise, douleur inhabituelle, vomissement, ) survient, l infirmier(e) passe le relais au médecin o 3 ème niveau : après la consultation si un événement clinique imprévu survient, l infirmier(e) en informe le médecin qui jugera des suites utiles à donner (annexes 7-1 et 7-2) L analyse des alertes fera l objet d une adaptation de la formation continue du délégué - En cas d absence physique du médecin délégant : o il reste joignable à tout moment par téléphone o un autre médecin peut intervenir si besoin La délégation s interrompt au moindre doute - En cas d urgence la prise en charge des patients se fait par le médecin présent et par le SAMU, suivant sa décision (annexe 3) Système d information Quelles sont les informations qui sont partagées pour organiser la prise en charge du patient? - Il existe un outil de partage d information entre délégant délégué, cet outil est informatisé et comprend : o Les données administratives du patient o Les données cliniques recueillies lors de la consultation (formulaire de consultation) o Les vaccins prescrits et administrés o Les effets secondaires observés Version 9/10/2012 9

10 o Les sérologies prescrites et interprétation des résultats o Les traitements antipaludéens prescrits o Les actions de prophylaxie hors traitements o Les alertes effectuées o Les problèmes rencontrés et les modalités de leur prise en charge o Les remarques du délégué - Le médecin traitant est informé des vaccinations effectuées sur demande du délégant en fonction de la situation médicale Suivi du protocole Sélectionnez les indicateurs génériques adaptés à votre démarche en fonction des objectifs poursuivis et remplir les fiches correspondantes Les indicateurs (cf. fiches spécifiques jointes) Indicateur d activité Taux de consultations réalisées par les délegués Indicateur de qualité et de sécurité Taux de recours au délégant Indicateur de satisfaction des acteurs Taux de satisfaction des professionnels - Quels sont les critères (congé de maternité ).ou résultats d indicateurs à partir desquels l arrêt du protocole de coopération doit être envisagé? Retour d expérience Les évènements indésirables - Quelles sont les modalités de recueil et de signalement des évènements indésirables? - Quels sont les évènements indésirables qui font l objet d un recueil systématique et d une analyse? - Comment cette analyse est-elle réalisée? La qualité des soins - Comment est évaluée la qualité de la prise en charge? Indicateur d impact organisationnel Non applicables. Les patients sont reçus sans rendez-vous A noter qu il sera mis fin au protocole en cas d absence de délégant, et pour tout résultat d indicateur non acceptable - Type d'evènements indésirables (EI) recueillis systématiquement - erreur de vaccination (prescription, dispensation, préparation, administration) - non consentement du patient - effets secondaires / complications de la vaccination - défaut d'intervention ou de réponse du délégant Autres difficultés : effets indésirables médicaux Analyse des EI (annexe 6) - Protocole de signalement et prise en charge des EI - Fiche de déclaration pour chaque EI - Alerte au médecin - Traçabilité des EI dans le système d information partagé Version 9/10/

11 - Tout EI est signalé au médecin, à la cellule qualité et/ou au CLIN et, selon le cas, à l ARS. Si nécessaire, déclaration au centre de pharmacovigilance - Revue trimestrielle des EI lors des réunions de suivi du protocole. - Grille de relevé des discordances jointe à chaque dossier (annexe 4) - Arbre décisionnel - Organisation et mode d intervention du délégant Analyse des pratiques - Réunions trimestrielles de suivi du protocole entre les délégants, les délégués et les professionnels participant à la prise en charge des personnes (secrétaire, ). Elles permettent de : o évaluer les indications de vaccinations posées par le délégué pour certains dossiers, soit ayant posé problèmes, soit pris au hasard o analyser les motifs de refus des patients d'entrer dans le protocole et les causes de non vaccination o analyser tout problème rencontré, notamment les événements indésirables - des réunions intermédiaires peuvent être organisées en fonction du nombre de patients suivis et des problèmes rencontrés - Contrôle de la qualité de la consultation infirmière par : o contrôle des prescriptions sur la base d un échantillonnage aléatoire o analyse collégiale des cas cliniques lors des réunions trimestrielles d équipe et lors du séminaire Traçabilité et archivage - Quels sont les documents qui permettent de suivre la mise en œuvre du protocole (procédures,) et qui sont archivés? Dossier patient Les éléments archivés dans le dossier de chaque patient sont : - Le formulaire de consultation - Les vaccinations réalisées - Les traitements de prophylaxie antipaludique (le cas échéant) - Les sérologies (le cas échéant) - Les problèmes ou les EI survenus et les modalités de leur prise en charge - Un courrier sera adressé au médecin traitant en cas de comorbidités interférant avec la vaccination ou le voyage Processus de prise en charge Complétez le tableau «description du processus de prise en charge du patient» du modèle type de protocole de coopération. Joignez les protocoles cliniques et arbres 1. Prise de rendez-vous par la secrétaire a. Enregistrement de la demande b. Information le patient / nouvelle prise en charge 2. Accueil physique par la secrétaire 3. Accueil par le délégué a. Vérification de l accord du patient au protocole Version 9/10/

12 décisionnels en lien avec le processus de prise en charge COMMENTAIRES b. Ouverture ou reprise du dossier du patient 4. Vérification a. Contre-indication b. Critères d inclusion c. Critères d exclusion 5. Orientation du patient en fonction de : a. Evaluation du statut vaccinal par le délégué b. Consultation du départ en voyage (objet de ce protocole de coopération) c. Prescription de sérologies d. Prélèvement sanguin e. Education thérapeutique 6. Prescription de la vaccination 7. Réalisation de la vaccination 8. Prescription de chimioprophylaxie antipaludique (pour les adultes) 9. Prescription des médicaments entrant dans la composition de la trousse de secours du voyageur 10. Surveillance et information du patient 11. Actualisation du dossier patient et carnet de vaccination Néant Version 9/10/

13 DESCRIPTION DE LA PRISE EN CHARGE : étapes / risques / causes / solutions 1) Étapes de la prise en Questions / remarques - précisions Décrivez précisément les étapes de la prise en charge concernées par le protocole de coopération (Qui fait quoi, où, quand et comment?) Dans tous les cas, expliciter les critères sur lesquels le délégant fonde ses décisions et joindre, le cas échéant, les protocoles thérapeutiques ou les arbres dé décision. 2) Identification des risques Quels sont les risques qui peuvent survenir à chacune de ces étapes? Quelles peuvent en être les conséquences pour le patient (évènements indésirables)? 3) Analyse des risques 4) Solutions à mettre en place Quelles sont les causes de ces risques? Différentes causes méritent d être recherchées systématiquement : -patient -tâches -professionnels -équipe -environnement -matériel, équipement -management -institutionnel Quelles solutions prévoyez-vous pour prévenir la survenue des risques identifiés et/ou les prendre en charge s ils surviennent? Certains aspects du protocole nécessitent une attention particulière : Les modalités de continuité et de permanence des soins. Les critères qui déclenchent l'intervention du délégant Les modalités d intervention du délégant Les critères qui permettent d identifier une situation d urgence La conduite à tenir en cas d'urgence. Les évènements indésirables à signaler systématiquement Les critères provoquant l'arrêt du PC Les solutions alternatives proposées en cas d'exclusion d'un patient du PC Version 9/10/

14 1) Étapes de la prise en Questions / remarques - précisions 2) Identification des risques 3) Analyse des risques 4) Solutions à mettre en place 1 - Prise de rendez-vous par la secrétaire pour une demande de consultation incluant un besoin de vaccination Orientation vers l infirmière déléguée dans le cas d une consultation du départ en voyage Edition d une fiche de circulation 2 - Première information du protocole réalisée par la secrétaire (prise en charge par une infirmière en lieu et place d un médecin) Mauvaise orientation du patient Erreur d identification du patient Retard dans le délai de vaccination Information non faite Information mal comprise par le patient Causes liées au patient - mauvaise compréhension - transmission d une mauvaise information Causes liées aux professionnels : - oubli ou méconnaissance des critères d orientation - communication inadaptée auprès de la population Causes liées à l organisation - file active trop importante / permanence des professionnels - formation des secrétaires qui prennent les rendez-vous -mise en place d outils de suivi de la file active - identification précise du motif de consultation - check-list pour la secrétaire des informations à recueillir pour orienter les patients et mémos des informations à délivrer - réunion trimestrielle de suivi du protocole : identification des problèmes rencontrés et proposition de solutions 3 - Accueil physique du patient par la secrétaire : - information sur la prise en charge dans le cadre du protocole - remise d un document d information Information non faite Information incomplète ou erronée Information mal comprise par le patient Causes liées au patient - oubli des informations à transmettre - mauvaise compréhension des informations reçues Causes liées aux professionnels - méconnaissance des informations à transmettre - oubli de transmissions des informations / documents - support écrit - vérification par l infirmière lors de la consultation de la compréhension du protocole par le patient - réunion trimestrielle de suivi du protocole - formation des secrétaires qui accueillent les patients Causes liées à l organisation - communication inadaptée auprès de la population - file active trop importante/manque de temps Version 9/10/

15 4 - Accueil du patient par l infirmière. - vérification de la compréhension du protocole - recueil du consentement du patient - création ou reprise du dossier du patient Principales données recueillies par l interrogatoire : estimation (en milieu rural ou urbain), date du départ, temps du séjour, motif du voyage, antériorité des voyages en zones tropicales o état de santé, antécédents médico-chirurgicaux, allergies, grossesse, VIH (taux de charge virale CD4 CD8), o traitements encours, protocoles en cours Absence de consentement oral Information transmise non tracée Consentement du patient ou de son tuteur (si mineur) non recueilli Mauvaise identification du dossier Causes liées au patient : - mauvaise compréhension - autonomie insuffisante du patient Causes liées aux professionnels : - information de mauvaise qualité ou oubliée - absence de recueil de consentement - non transmission de l information délivrée Causes liées à l organisation : - défaut de gestion de la file active ou file active trop importante pour la prise en charge - manque de temps - manque de support écrit - support écrit - formation du délégué - traçabilité dans le dossier patient - check-list pour le délégué des informations à recueillir lors de la consultation (formulaire de consultation) o examen du carnet de vaccinations et/ou de santé, ou interrogatoire sur les antécédents vaccinaux 5 - Vérification de la présence d un délégant Risque d effets secondaires non pris en charge, notamment en cas d urgences et particulièrement en cas de choc anaphylactique Causes liées au patient - méconnaissance ou oubli des contre-indications Causes liées aux professionnels - pas de vérification par l infirmier(e) de la présence du médecin - mauvaise interprétation d une réponse du patient - poursuite de la prise en charge (dans le cadre du protocole) par - mise à disposition d une conduite à tenir en cas d urgences notamment en ce qui concerne le choc anaphylactique, et en fonction de risques d effets secondaires immédiats - formation du délégué - affichage actualisé du planning de présence médicale - check-list pour le délégué des Version 9/10/

16 l infirmier(e) malgré l absence du médecin Causes liées à l organisation - Manque de concertation entre les professionnels pour permettre la présence d un médecin informations à recueillir lors de la consultation (formulaire de consultation) - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans son carnet de santé. 6 - Consultation du départ en voyage : Interrogatoire - profil patient, dates, motifs et lieu de voyage, antériorité des voyages, notamment en zone tropicale - état de santé, traitements en cours antécédents médico-chirurgicaux, terrain atopique, grossesse, VIH - examen du carnet de vaccination évaluation du statut vaccinal Prescription inappropriée Causes liées au patient - méconnaissance ou oubli de son statut vaccinal Causes liées aux professionnels - information recueillie incomplète - mauvaise prise en compte des recommandations - recommandations non actualisées - vaccination non indiquée - mauvaise interprétation des vaccins reçus antérieurement - information du patient lors de la prise de rendez-vous - formation du délégué - support : mémos, calendrier vaccinal actualisé - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans son carnet de santé - réunion trimestrielle de suivi du protocole - mettre à disposition du délégué, la liste des noms commerciaux des vaccins et de leur composition, précisant quels vaccins peuvent être considérés comme équivalents et quels vaccins sont interchangeables. - prévoir également une procédure pour des vaccinations faites à l étranger avec des vaccins inconnus en France 7 - Vérification des critères d inclusions et d exclusions - analyse des contre-indications aux vaccinations demandées - concernant les traitements antipaludiques Risques d effets secondaires / de complications Risques de complications Causes liées au patient - méconnaissance ou oubli de CI Causes liées aux professionnels - non vérification auprès du patient - mauvaise interprétation d une réponse du patient - formation du délégué - check-list pour le délégué des informations à recueillir lors de la consultation (formulaire de consultation) - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans Version 9/10/

17 - vérification de la présence du délégant Causes liées à l organisation - manque de temps son carnet de santé. - réunion trimestrielle de suivi du protocole - mise à disposition d une conduite à tenir en cas d urgences, notamment en ce qui concerne le choc anaphylactique, et en fonction de risques d effets secondaires immédiats 8 - Prescription de la vaccination par l IDE : rédaction de l ordonnance - mise à jour des vaccins recommandés (BEH) - vaccins obligatoires : fièvre jaune, méningites - vaccins recommandés : rage, hépatite A, hépatite B, typhoïde, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, DTPC, grippe Prescription éventuelle de sérologies pour l hépatite A, de l hépatite B et de la rougeole pour poser l indication ou non de la vaccination (nécessitera une autre consultation après retour des résultats) A quel moment? variable selon les prises en charges (ex : retour par les patients, des vaccins prescrits par le délégué) circuit de prescription et gestion des vaccins à préciser (lieux hospitaliers / non hospitaliers) Vaccin inapproprié Prescription non conforme : manque de données. Selon recommandations internationales (BEH) Causes liées aux professionnels - non-respect des protocoles et arbres décisionnels - problème d identitovigilance - défaut de formation de l infirmier(e) - formation du délégué - support : mémos, calendrier vaccinal actualisé. - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans son carnet de santé. - réunion trimestrielle de suivi du protocole Prescription et interprétation des résultats sérologiques Version 9/10/

18 9 - Réalisation de la vaccination Les centres fournissent tous les vaccins Injection d un mauvais vaccin Injection d un vaccin périmé Injection d un vaccin d aspect anormal non repéré (particules, contenant abîmé..) Mauvaise voie d administration Mauvais site d administration Mauvaise dose vaccinale Administration douloureuse Causes liées au patient : - anxiété, état dégradé, agitation, refus.. Causes liées aux professionnels : - défaut de formation du délégué Causes liées à l organisation - erreur de prescription - défaut dans le suivi et la gestion des vaccins - manque de temps - défaut de maintenance et logistique du matériel (réfrigérateur ) - formation du délégué - check-list : vérification du vaccin avant l injection (date de péremption, aspect, ) - traçabilité dans le dossier patient du vaccin injecté - réunion trimestrielle de suivi du protocole - présence d un médecin qui peut intervenir à la demande de l infirmier(e) - présence du matériel ad hoc et maintenance organisée Effets secondaires immédiats Surveillance du patient pendant 30 minutes Apparition d effets secondaires non repérés : douleur, malaise, choc vagal, choc anaphylactique Causes liées au patient - départ du patient (refus.) Causes liées aux professionnels - non disponibilité du délégué - défaut de formation du délégué Causes liées à l organisation - file active trop importante - organisation du cabinet / du service pour permettre la permanence des soins : délégué et délégant (planning de présence) - événement indésirable à signaler systématiquement, analysé lors des réunions mensuelles de suivi du protocole 9 bis - Chimioprophylaxie - vérification des contre-indications - identification des besoins / destination - remise d un fascicule d information sur les risques sanitaires liés aux Erreur de prescription Prescription non conforme Informations concernant la prévention non transmises Causes liées au patient - mauvaise compréhension des informations transmises par le délégué Causes liées aux professionnels - non-respect des protocoles et arbres décisionnels - défaut de formation de l infirmier(e) - formation du délégant - arbres décisionnels - traçabilité du médicament prescrit - réunion trimestrielle de suivi du protocole - fascicule de conseils aux voyageurs (annexe 8) Version 9/10/

19 voyages (annexe 8) - Prévention du paludisme : o Prescription d un anti paludique préventif si indication (annexe 9) : Causes liées à l organisation - erreur dans la prescription d antipaludique en vue des recommandations internationales - absence de fascicule (gestion du stock) 5 molécules en fonction des zones - Chloroquine, Savarine (ou équivalent sans association fixe), Lariam, Doxycycline, Malarone o Explication des modalités de prise des traitements et des effets secondaires possibles o Remise d une ordonnance protocolée adaptée, signée par l infirmier(e) pour la moustiquaire imprégnée, les répulsifs cutanés et vêtements o information du patient sur les conditions d utilisation de ces médicaments et produits de santé o Saisie dans la base de données 10 - Prescription des médicaments entrant dans la composition de la trousse de secours Après vérification des contre-indications Apparition des effets secondaires à distance Causes liées aux professionnels - non vérification des indications - formation du délégant Contenu dont : o Antipyrétique et antalgique : Paracétamol, o Anti-vomitif : Vogalène, Version 9/10/

20 o Anti-diarrhéique : Tiorfan o Anti-histaminique si terrain atopique : Xyzaa, 11 - Actualisation du dossier patient et du carnet de vaccination - remise d un fascicule d information générale sur les risques sanitaires liés aux voyages - remise de document spécifique à certains risques (pèlerinage à la Mecque) - information sur la possibilité d une consultation par le délégant, en cas de problème de santé au retour - remise du carnet de vaccination international, renseigné et signé par le délégué - mise à jour du carnet de santé Dossier et carnet non actualisés Erreur ou oubli de transcription : Mauvais vaccin, erreur de date, erreur de dossier,.. Causes liées au patient - oubli de carnet Causes liées aux professionnels - manque de temps - stress - surmenage Causes liées à l organisation - Défaut d archivage des dossiers - File active importante - formation du délégant - revue de dossiers par le médecin dans le cadre de la démarche qualité 12 - Organisation du suivi : Information du patient des effets secondaires, de la conduite à tenir en cas de leur survenue Perdus de vue Apparition d effets secondaires non signalés au patient par le délégué Non-respect du calendrier vaccinal Mauvaise gestion des effets secondaires Causes liées au patient - mauvaise compréhension des informations délivrées - mauvaise appréciation de son état Causes liées aux professionnels - défaut de formation - mauvaise information délivrée - formation du délégué - procédure prévue en cas d un appel de patient en l absence du délégant ou délégué Causes liées à l organisation - mauvaise organisation de la permanence des soins Version 9/10/

21 Indicateurs de suivi de protocoles Type d'indicateur Activité Libellé de l'indicateur Taux de vaccinations réalisées par les délégués Objectif quantifié Numérateur Nombre de personnes (soit de 6 mois et plus) vaccinées par les délégués Dénominateur Nombre total de patients vaccinés Seuil d'alerte (si différent de l'objectif) Commentaires Evaluer l'acceptabilité des patients de leur prise en charge par les IDE dans le cadre du protocole de coopération Taux brut d'alertes Nombre d'alertes du délégant(s) par les délégué(s) Nombre de vaccinations effectuées par le(s) délégué(s) Taux d'alertes pertinentes Nombre d'alertes pertinentes au délégant(s) par le délégué(s) Nombre total d'alertes par le(s) délégué(s) Définir la pertinence du point de vue du délégant Qualité et sécurité de la prise en charge Taux d'analyse collective des alertes Nombre d'alertes analysées en équipe Nombre d'alertes au sein du "centre" de vaccination Analyse des pratiques Taux d'analyse collective des EI Nombre d'ei analysés en équipe Nombre d'ei survenus au sein du "centre" de vaccination Définir les évènements indésirables dans le cadre de la délégation Nombre de réunions d'équipes pour l'analyse des pratiques pendant la période évaluée Version 9/10/

22 Impact organisationnel Délai d'obtention de rendez-vous pour vaccination Durée de prise en charge Taux de satisfaction des délégués vis-à-vis de la formation suivie Délai médian entre la demande de rendez-vous prévu et le rendez-vous effectivement obtenu avec vaccination durée médiane entre l'accueil du patient par le délégué et la fin de sa prise en charge Taux de satisfaction des délégués vis-à-vis du protocole de coopération Satisfaction Satisfaction des professionnels Taux de satisfaction des délégants vis-à-vis de la coopération mise en place Taux de retour des questionnaires de satisfaction des professionnels nombre de professionnels ayant rendu le questionnaire de satisfaction Nombre de professionnels concernés (délégués + délégants) Taux d adhésion au protocole des professionnels Nombre de professionnels participant au protocole Nombre de professionnels éligibles Taux de sortie du protocole des professionnels Nombre de professionnels sortis du protocole pendant la période évaluée Nombre de professionnels participant au début de la période évaluée Satisfaction des personnes vaccinées Taux de satisfaction des personnes vaccinées Version 9/10/

23 ANNEXES Annexe 1 : Questions posées par l infirmière pendant la consultation du départ au voyage Annexe 2 : Gestion des évènements indésirables fiche de suivi Annexe 3 : Urgences médicales à l occasion d une vaccination et/ou lors d un prélèvement sanguin Annexe 4 : Algorithme d orientation du voyageur consultant au centre de conseil aux voyageurs et de vaccination internationale Annexe 5 : Information individuelle du consultant Annexe 6 : Formation des délégués Annexe 7-1 : Critères d alerte Annexe 7-2 : Fiche de traçabilité de l alerte Annexe 8 : Fascicule de conseils aux voyageurs sur les risques sanitaires Annexe 9 : Guide pour le choix des anti paludiques Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins Hôpital Avicenne et GH Pitié Salpétrière Oct 2013

24 Annexe 1 Questions posées par l infirmière pendant la consultation du départ au voyage Lors de l entretien, toutes les réponses sont tracées dans le dossier du patient. 1 ère série de questions : 1 er volet du logiciel : Saisie de l identité du professionnel consultant Les questions concernent : - l identité du patient - la saisie du NIP (numéro d identité patient) - sa date de naissance - son lieu d habitation - son pays de naissance - pour le consultant étranger, depuis combien de temps séjourne-t-l en France 2 ème série de questions : 3 ème volet du logiciel : Les questions concernent : - la destination - la durée du séjour - le profil du voyage (séjour court, urbain, rural, voyage touristique, d affaire, expatriation professionnelle, humanitaire) 3 ème série de questions : 2 ème volet du logiciel : Les questions concernent : - l existence ou non d antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, l année de découverte - les traitements médicamenteux actuels si le patient dispose avec lui d ordonnances et de comptes-rendus médicaux relatifs à ces antécédents, ils sont examinés par l infirmière qui en fait une synthèse qu elle saisie dans la rubrique commentaires. - l existence d allergies connues - l existence d une allergie à l ŒUF (le vaccin de la fièvre jaune contenant de la protéine d œuf cette allergie est la contre indication majeure pour ce vaccin) - l existence d intolérances connues - l existence d une grossesse, d un allaitement - le statut virologique VIH, et le nombre de CD4, CD8 le patient voyageur doit être en mesure de présenter des résultats CD4, CD8 et une charge virale datés de moins de 3 mois les chiffres CD4, CD8 et le taux de charge virale sont saisis dans le logiciel (le vaccin de la fièvre jaune est contre-indiqué si le résultat CD4 et CD8 sont < 200) Propositions de prescriptions et conseils éducatifs : 3 ème volet du logiciel C est à cette étape de la consultation que l infirmière : - Explique et propose les vaccins et le traitement antipaludique - Eduque le voyageurs à la prévention des risques spécifiques à la destination ( par exemple pour l hygiène alimentaire, les piqures d insecte, les IST, ) Elle procède à : La validation du choix des vaccins (cf. guide pour le choix des vaccins) et réalisation par l infirmière de la (des) vaccination(s) La validation du choix des antipaludiques qui pour un enfant doit être adapté au poids, l infirmière pèse l enfant (cf. guide pour le choix des antipaludiques) et remise au voyageur de l ordonnance protocolisée signée par l infirmière au voyageur La remise au patient de l ordonnance des médicaments de secours protocolisée et signée par l infirmière La remise au voyageur des fascicules «Conseils aux voyageurs» et «Conseils concernant la diarrhée du voyageur» L infirmière saisit dans le logiciel le nom du vaccin, son numéro de lot, l antipaludique, et la trousse de secours. Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins Hôpital Avicenne et GH Pitié Salpétrière Oct 2013

25 Orientations pour le choix d une chimioprophylaxie d antipaludiques selon la zone de destination, la durée du séjour, le budget du voyageur et la simplicité de prise. Prophylaxie d exposition recommandée dans tous les cas. Afrique Maghreb et Moyen Orient >15 - méfloquine : simplicité d une prise/sem. neuro-psy - cyclines : faible coût - atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé Afrique sub-saharienne +Iles Comores Madagascar (zones côtières) Asie Inde Sri Lanka (circuits classiques) Thaïlande (circuits classiques) Vietnam (grandes villes, côte et deltas) -reste de l Asie du sud-est (circuits classiques) Caraïbes & Amérique Latine Haïti Rep. Dominicaine Amazonie (sauf séjour urbain) et Guyane française (sauf séjour côtier) Amérique centrale Reste de l Amérique latine 15 j - 15 j, urbain - itinérant & hors mousson (circuits classiques) - itinérant & mousson - atovaquone-proguanil : confort de prise - cyclines : faible coût - atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si >15 j - chloroquine+proguanil : moindre confort/coût limité - pas de chimioprophylaxie (risque très faible) - pas de chimioprophylaxie (risque très faible) - atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si >15 j - chloroquine+proguanil : moindre confort/coût limité - pas de chimioprophylaxie (risque très faible) - pas de chimioprophylaxie (risque quasi nul) sauf nuitées en forêt dans le Triangle d Or - pas de chimioprophylaxie (risque quasi nul) - pas de chimioprophylaxie (risque très faible) sauf séjours avec nuitées en zone forestière - chloroquine (risque faible) - pas de chimioprophylaxie si séjour côtier en hôtel club - atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si > 15 j - méfloquine : simplicité d une prise/sem. neuro-psy - cyclines : faible coût - pas de chimioprophylaxie (sauf nuitées en zone rurale) - pas de chimioprophylaxie (risque très faible à nul) Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins Hôpital Avicenne et GH Pitié Salpétrière Oct 2013

26 Annexe 2 Gestion des Evènements Indésirables Fiche de suivi AUTEUR DE LA FICHE Nom : Prénom : Service : Fonction : Téléphone : Vous étiez : victime témoin Patient PERSONNE CONCERNEE Personnel Visiteur Consultant Autre Nom : Service Incident Date : Heure : Lieu : Fiche de recueil d événements indésirables concernant la vaccination par infirmier(e) DE 1. Référence du signalement Date de signalement : / / Professionnel signalant : 2. Le patient Age du patient : ans Sexe du patient : Antécédents médicaux pouvant avoir une incidence sur l évènement indésirable, Facteurs liés au patient ayant favorisé l évènement indésirable : Comportement du patient Problème de compréhension Entourage du patient Autre : 3. Evénement indésirable : Type d événement indésirable signalé : réaction locale générale - allergie autres : Date de survenue de l évènement indésirable : / / Conséquences : Hospitalisation inattendue ou précipitée mise en jeu du pronostic vital Recours en urgence et non prévu à un médecin de la Maison de santé Incapacité ou handicap (ITT, ITP, AIPP) Arrêt de travail Décès Moment de survenue : Date de la consultation avant la survenue de l EIG : / / Lieu de survenue de l Evènement indésirable : service hospitalier lieu de consultation infirmier(e) Cabinet médical Cabinet infirmier Domicile patient Autre Prise en charge de l événement indésirable Thérapeutique Surveillance Autre : L événement indésirable est lié à : à l acte vaccinal Si oui, date de l acte : / / au vaccin Si produit de santé, détail : Causes profondes identifiées : Défaillances humaines individuelles (erreur, non-respect des consignes, manque de connaissances, mauvaise disposition physique et mentale, ) Défaillances liées à la coordination et la communication entre professionnels de santé Défaillances liées aux tâches à accomplir lors des soins (protocole, planification ) Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins Hôpital Avicenne et GH Pitié Salpétrière Oct 2013