La prévention de l endocardite bactérienne en 1999

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1 La prévention de l endocardite bactérienne en 1999 F. Raschilas*, O. Lortholary** La prophylaxie de l endocardite bactérienne (EB) a fait en France l objet d une Conférence de consensus en 1992, au crs de laquelle ont été définies les principales recommandations visant à prévenir cette affection relativement rare, mais tjrs potentiellement grave (1). Aux États-Unis, l American Heart Association (AHA) a révisé, en 1997, les recommandations qu elle avait émises en 1990 concernant la prévention de l EB (2). Ns ns proposons de rappeler ici, à partir de ces deux principaux documents et d autres données de la littérature, les règles pratiques régissant la prophylaxie de l EB en UNE PROPHYLAXIE DE L EB RESTE-T-ELLE JUSTIFIÉE? On estime l incidence annuelle de l EB en France à environ cas (1). Il est communément admis que, dans la plupart des 24 Points forts L endocardite bactérienne survient le plus svent (mais non exclusivement) chez des sujets atteints d une cardiopathie prédisposante, qui constituent donc un grpe à risque, auquel s adresse l antibioprophylaxie. Dans la plupart des cas, l endocardite bactérienne fait suite à une bactériémie, que celle-ci survienne de façon spontanée qu elle soit provoquée par un acte médicochirurgical, à visée diagnostique thérapeutique. Chez les sujets porteurs d une cardiopathie à risque, une hygiène bucco-dentaire rigreuse diminue le risque de bactériémie d origine dentaire. Le choix de l antibioprophylaxie dépend des germes potentiellement en cause (streptocoques non grpables pr la cavité buccale, entérocoques lors de gestes sur les muqueuses digestive et urinaire) et des éventuels antécédents allergiques du patient. Malgré l absence d étude scientifique prvant de façon irréfutable son efficacité, l antibioprophylaxie reste recommandée en raison d un rapport bénéfice/risque élevé et d un rapport coût/efficacité faible. Mots-clés : Endocardite bactérienne - Prévention - Antibiothérapie - Cardiopathie. * Clinique de réanimation des maladies infectieuses (Pr Vachon), grpe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, Paris. ** Service de médecine interne (Pr Guillevin), hôpital Avicenne, Bobigny. cas, l EB survient chez des sujets à risque (porteurs de cardiopathies prédisposantes), lors de circonstances à risque (extractions dentaires, manœuvres instrumentales endoscopiques...). Prtant, un quart à un tiers des cas d EB vont se développer chez des sujets pr lesquels une cardiopathie à risque n est pas préalablement connue (3). De plus, la plupart des EB ne sont pas attribuables à une procédure invasive (2), et l efficacité d une prophylaxie, quelle qu elle soit, ne peut être de 100 %. Ainsi, on pense que l application rigreuse des recommandations concernant la prévention de l EB n abtirait au mieux qu à une diminution de 5 à 10 % de son incidence, soit, en France, moins de 150 cas évités par an (4). Au terme de ces constatations épidémiologiques, la nécessité d une prophylaxie de l EB prrait être remise en cause. Cependant, la prophylaxie de l EB reste préconisée pr trois raisons principales : 1. Premièrement, il existe un terrain et des circonstances à risque assez clairement identifiés permettant de cibler la prophylaxie. Ainsi, on sait, depuis le milieu des années 30, qu il existe une association chronologique assez forte entre la pratique d extractions dentaires et la survenue de cas d EB pr qu une relation causale entre les deux événements ait pu être supposée (5). Il est actuellement reconnu que le risque d EB chez un sujet prédisposé est corrélé au risque de survenue d une bactériémie, que celle-ci soit spontanée favorisée par diverses procédures médicales chirurgicales (3). 2. L efficacité de l antibioprophylaxie a été démontrée dans des modèles animaux. Les premières expérimentations animales réalisées dans les années 70, utilisant des lapins, avaient montré que l antibiothérapie systémique pvait prévenir l EB à streptocoque, même en présence d un fort inoculum (5). La méthodologie de ces études consistait en la création d une végétation stérile par un cathéter passant par la valve tricuspide aortique, suivie d une injection de 10 8 CFU d une sche de Streptococcus viridans, cet inoculum entraînant une endocardite expérimentale chez 100 % des animaux. Trente minutes avant l injection des bactéries, différents antibiotiques (et à différentes doses) étaient administrés par voie parentérale pr évaluer leur capacité à prévenir la colonisation et la croissance des bactéries à l intérieur des végétations. Les animaux étaient systématiquement sacrifiés à la 24 e heure. Une méthodologie semblable a été appliquée chez le rat, avec succès, dans les années 80 (6). Ces différents modèles ont permis de préciser les différents paramètres impliqués dans l endocardite expérimentale tels que les caractéristiques (type et intensité) du traumatisme de l endothélium valvulaire, les différentes sches bactériennes et leurs facteurs de virulence, ainsi que l efficacité des différents schémas d antibiothérapie (7, 8).

2 De même, le mécanisme d action de l antibioprophylaxie a pu être précisé : l efficacité des antibiotiques bactériostatiques (tels que la clindamycine et, à un moindre degré, l érythromycine) à prévenir l endocardite expérimentale à Streptococcus viridans chez le rat a révélé l existence d autres mécanismes que la simple bactéricidie, comme l importance d un taux sérique d antibiotique élevé de façon prolongée (9). Les modèles animaux ont donc servi de base au développement de la prophylaxie chez l homme, bien que les résultats obtenus chez l animal ne soient pas parfaitement transposables à l être humain. Cependant, ces données sont très importantes dans la mesure où il n existe pas actuellement d étude scientifique indiscutable (essai thérapeutique randomisé en dble aveugle) permettant d affirmer qu une antibioprophylaxie diminue le risque prévient la survenue d une EB chez l homme après réalisation d un geste provoquant une bactériémie (2, 3). La mise au point d un tel essai par ailleurs éthiquement discutable serait techniquement difficile, car elle nécessiterait environ patients ayant ts une cardiopathie favorisante. Les données de la littérature disponibles (études rétrospectives cas-témoins) frnissent des résultats incertains : une étude rétrospective a montré que l antibioprophylaxie prévenait de façon significative la survenue d une EB lors de gestes dentaires de manœuvres chirurgicales (10), les études cas-témoins donnant des résultats contradictoires (11, 12). 3. Enfin et surtt, la prophylaxie de l EB continue d être recommandée, car elle permet d éviter une affection potentiellement grave [mortalité : 20 % à 38 % selon les séries (13, 14)], même si le nombre annuel de cas évités reste faible. De plus, le rapport coût-bénéfice plaide largement en faveur de la prophylaxie [le coût moyen d une EB était estimé, en 1992, à F par cas pr la seule phase initiale de soins hospitaliers (1)]. À QUELS PATIENTS DOIT-ON PROPOSER UNE PROPHYLAXIE? En dehors des patients porteurs de prothèses valvulaires, qui forment un grpe assez homogène de sujets à risque d EB, il n existe pas d étude épidémiologique permettant d évaluer le risque exact d EB compliquant les cardiopathies natives. Cependant, la plupart des auteurs s accordent pr définir trois grpes de pathologies cardiaques selon le risque prévisible de greffe bactérienne : on parle donc de grpes à haut risque, à risque modéré et à risque faible nul d EB. Le tableau I détaille ces différents grpes selon les propositions de la Conférence de consensus (1) et de l AHA (2). À quelques nuances près, les différents grpes de cardiopathies à risque sont homogènes. Prophylaxie recommandée Intensité du risque de greffe bactérienne Situations à haut risque Situations à risque modéré Conférence de consensus et AHA Sujets porteurs de prothèses valvulaires (y compris bioprothèse et autogreffe) Cardiopathies congénitales cyanogènes (ventricule unique, transposition des gros vaisseaux, tétralogie de Fallot...) Antécédents d EB Valvulopathies (insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique) Prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale et/ épaississement valvulaire Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Autres cardiopathies congénitales sauf communication interauriculaire (CIA) Bicuspidie aortique Tableau I. Grpes de cardiopathies à risque d EB selon la Conférence de consensus française et l Association américaine de cardiologie (AHA) (d après 1, 2). Prophylaxie non nécessaire Situations à risque négligeable nul CIA (opérée non) Prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans sffle Antécédent de chirurgie aorto-coronarienne Shunt gauche-droite opéré sans communication résiduelle Antécédent de rhumatisme articulaire aigu sans valvulopathie Antécédent de maladie de Kawazaki sans valvulopathie Sffles physiologiques fonctionnels Calcifications de l anneau mitral Cardiopathies ischémiques, hypertensives dilatées Patients porteurs de stimulateur cardiaque de défibrilateur implantable 25

3 QUAND DOIT-ON PROPOSER UNE PROPHYLAXIE DE L EB? La prophylaxie est recommandée pr tte manœuvre instrumentale pvant créer une bactériémie chez des sujets à risque. Parmi les gestes justifiant une telle prophylaxie, on distingue : les gestes dentaires, les manœuvres endoscopiques respiratoires, gastro-intestinales et génito-urinaires. La fréquence des bactériémies survenant après de telles manœuvres invasives a fait l objet de plusieurs études (2, 3, 14) : leurs résultats sont rappelés dans le tableau II. La chirugie cardiaque constitue également une srce d EB. On distingue, dans ce contexte, deux principaux types d endocardites selon la date de survenue après l intervention : endocardites précoces (avant la fin du deuxième mois) : risque d EB évalué entre 0,45 et 1,2 % ; endocardites tardives : risque évalué de 0,12 à 0,4 % par patient et par an (15). Tableau II. Risque estimé de survenue d une bactériémie après différents actes médico-chirurgicaux (d après 2, 3, 14). 26 Procédure et site Incidence des bactériémies (valeurs extrêmes en %) Soins dentaires extraction dentaire chirurgie parodontale détartrage 7-50 Arbre respiratoire Amygdalectomie Bronchoscopie bronchoscope rigide 15 fibroscope sple 0 Procédures gynéco-obstétricales Accchement normal par voie basse 1-5 IVG par aspiration 85 Biopsies cervicales? (probablement très faible) Mise en place changement 0 d un dispositif intra-utérin Arbre génito-urinaire Mise en place changement 0-26 d une sonde vésicale Prostatectomie urines stériles urines infectées et appareil digestif Fibroscopie œsogastrique 0-8 (avec sans biopsie) Sclérose de varices œsophagiennes 31 Échocardiographie transœsophagienne 0-17 Cholangiographie rétrograde 0-6 perendoscopique Rectosigmoïdoscopie 9,5 Colonoscopie 0-5 Dilatation œsophagienne 45 Biopsie hépatique percutanée 3-13,5 Autres Cathétérisme cardiaque 0-5 Gestes pratiqués dans la cavité buccale L AHA rappelle qu une mauvaise hygiène dentaire parodontale peut être srce de bactériémie, en dehors de tt geste dentaire. L incidence des bactériémies d origine dentaire est directement proportionnelle aux degrés d inflammation et d infection orale. Il est donc recommandé, pr les patients à risque d EB, d avoir une hygiène bucco-dentaire aussi parfaite que possible afin de réduire les srces potentielles de bactériémie. Le rinçage de la cavité buccale avec une solution antiseptique (chlorhexidine polyvidone iodée) dans les 30 secondes précédant le début des soins dentaires permet de réduire l incidence et l intensité des bactériémies. Cependant, les rinçages répétés ne doivent pas être préconisés, du fait du risque de sélection de sches bactériennes résistantes. Enfin, lors de soins dentaires multiples, il est shaitable de réaliser la totalité des soins en une seule séance de respecter un intervalle de 9 à 14 jrs entre deux séances pr laisser le temps à la flore commensale de la cavité buccale de se reconstituer et pr limiter le risque de sélection de mutants résistants. Les soins dentaires pr lesquels une antibioprophylaxie est recommandée par la Conférence de consensus française et par l AHA sont détaillés dans le tableau III. Autres gestes Les recommandations de la Conférence de consensus et de l AHA concernant la nécessité d une antibioprophylaxie chez les patients porteurs d une cardiopathie à risque au crs de différentes procédures médicales chirurgicales pvant créer des bactériémies sont résumées dans le tableau IV. D une façon générale, la prophylaxie est préconisée au crs des manœuvres pr lesquelles il existe un fort prcentage de bactériémies (voir tableau II). QUELLE ANTIBIOPROPHYLAXIE DOIT-ON PRESCRIRE? Le choix de l antibioprophylaxie dépend : du des germe(s) en cause, et par conséquent de la srce de la bactériémie : l antibiothérapie sera dirigée contre les streptocoques non grpables pr les gestes et interventions portant sur la cavité oropharyngée et les voies respiratoires, contre les entérocoques pr les gestes impliquant les muqueuses digestives et urologiques (les entérobactéries, bien que prépondérantes sur ces appareils, sont rarement impliquées dans les EB) ; de la voie d administration, orale parentérale, selon la nécessité non d une anesthésie générale ; de l existence d une allergie. L antibiothérapie doit être débutée dans l heure qui précède le geste. L administration d une seconde dose n est pas systématique. Les schémas d antibioprophylaxie proposés par la Conférence de consensus française de 1992 chez l adulte et l enfant selon les différents soins et procédures sont rappelés respectivement dans les tableaux V et VI. La Fédération Française de Cardiologie* diffuse une carte de prévention de l endocardite infectieuse disponible sur demande écrite précisant ces différentes modalités de prévention, à remettre aux patients concernés (il existe deux types de carte :

4 Tableau III. Prophylaxie de l EB et gestes dentaires (d après 2). Recommandations de la Conférence de consensus française de 1992 Recommandations de l AHA 1997 Ts les gestes dentaires sont considérés comme à risque potentiel pr l EB, à l exception de la cure de caries superficielles et de préparations prothétiques supragingivales. * Chez les patients à risque : Les traitements radiculaires peuvent être réalisés à 3 conditions : ss champ opératoire étanche (digue), si l endodonte est totalement accessible et en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas réunies, l extraction est recommandée. Les soins parodontaux superficiels sont encragés. Les implants et la chirurgie parodontale sont déconseillés. * Chez les patients à haut risque : Les pulpopathies, parodontopathies et traumatismes nécessitent l extraction. Les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés. Avant chirurgie de remplacement valvulaire, les malades entrent dans la catégorie à haut risque d EB : les dents dépulpées, celles dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins 15 jrs avant l intervention cardiaque. Antibioprophylaxie recommandée* Extractions dentaires. Soins parodontaux incluant chirurgie, détartrage, abrasion des racines. Mise en place d un implant dentaire réimplantation d une dent avulsée. Soins endodontaux chirurgie au-delà des apex. Injections locales d anesthésiques intraligamentaires. Mise en place de bandes fibres antibiotiques ss-gingivales. Soins dentaires d implants où un saignement est probable. Antibioprophylaxie non recommandée Injections locales d anesthésiques. Traitements endodontaux intracanalaires. Mise en place de gommes en catchc. Ablation de sutures postopératoires. Prise d empreintes. Traitements au fluor. Mise en place retrait d appareils orthodontiques. Radiographies dentaires. Ajustement d appareils orthodontiques. Perte des dents de lait. Tableau IV. Prophylaxie de l EB et manœuvres médico-chirurgicales (d après 1, 2). Conférence de consensus 1992 AHA 1997 Antibioprophylaxie recommandée Appareil respiratoire amygdalectomie et/ adénoïdectomie intubations naso-trachéales dilatations œsophagiennes traitements endo-œsophagiens par laser sclérose de varices œsophagiennes colonoscopie rectosigmoïdoscopie sur lésions tumorales interventions chirurgicales portant sur un organe potentiellement infecté (cholécystectomie, colectomie...) cholangiographie rétrograde* colonoscopie rectosigmoïdoscopie* Manœuvres instrumentales urologiques montée de sonde urétéro-pyélocalicielle interventions et biopsies portant sur la prostate et les voies urinaires lithotritie* Autres Gestes cutanés portant sur un tissu infecté Appareil respiratoire amygdalectomie et/ adénoïdectomie interventions chirurgicales impliquant la muqueuse respiratoire bronchoscopie au tube rigide * sclérothérapie de varices œsophagiennes dilatation de sténoses œsophagiennes cholangiographie rétrograde avec obstruction biliaire chirurgie de l arbre biliaire interventions chirurgicales impliquant la muqueuse intestinale Appareil génito-urinaire chirurgie prostatique cystoscopie dilatation urétrale Antibioprophylaxie non recommandée échocardiographie transœsophagienne Gestes gynéco-obstétricaux Y compris la pose de stérilet (qui reste fortement déconseillée chez les malades atteintes de cardiopathie à risque) Appareil respiratoire intubation trachéale bronchoscopie au fibroscope sple avec sans biopsie** mise en place d un tube de tympanostomie échocardiographie transœsophagienne** endoscopie digestive haute avec sans biopsie** Appareil génito-urinaire hystérectomie par voie transvaginale** accchement par voie basse** césarienne sur tissus non infectés : cathétérisme urétral, dilatation et curetage utérins, avortement thérapeutique, mise en place remplacement d un dispositif intra-utérin, procédures de stérilisation * Uniquement chez les cardiaques à haut risque. ** Prophylaxie optionnelle chez les patients à risque modéré. Autres Cathétérisme cardiaque, incluant angioplastie endoluminale Implantation de pacemaker, défibrillateur et stent coronaire Incision biopsie sur peau chirurgicalement désinfectée Circoncision

5 Tableau V. Antibioprophylaxie de l EB chez l adulte selon les soins et procédures réalisés (d après 1). Allergie aux bêtalactamines Absente Présente Soins dentaires Actes portant sur les voies aériennes supérieures Anesthésie locale Patient ambulatoire amoxicilline : 3 g per os clindamycine : 600 mg per os pristinamycine : 1 g per os Anesthésie générale amoxicilline : 2 g i.v. (en perfusion de 30 minutes) puis 1 g per os 6 heures plus tard vancomycine : 1 g i.v. (perfusion d une heure) teicoplanine : 400 mg i.v.d. Dans les 2 cas : pas de 2 e dose Interventions urogénitales et digestives amoxicilline : 2 g i.v. (en perfusion de 30 minutes) gentamicine : 1,5 mg/kg i.v. (perfusion de 30 minutes) i.m. puis 2 e dose de 1 g d amoxicilline per os 6 heures après la première vancomycine : 1 g i.v. (perfusion d une heure) teicoplanine : 400 mg i.v.d. gentamicine : 1,5 mg/kg i.v. (perfusion de 30 minutes) i.m. Pas de 2 e dose NB : les personnes ss prophylaxie au long crs par pénicilline relèvent des protocoles proposés aux patients allergiques aux bêtalactamines. Tableau VI. Antibioprophylaxie de l EB chez l enfant selon les soins et procédures réalisés (d après 1). Allergie aux bêtalactamines Absente Présente Soins dentaires Actes portant sur les voies aériennes supérieures Anesthésie locale Patient ambulatoire amoxicilline : 75 mg/kg per os clindamycine : 15 mg/kg per os pristinamycine : 25 mg/kg per os Anesthésie générale amoxicilline : 50 mg/kg i.v. (en perfusion de 30 minutes) puis 25 mg/kg per os 6 heures plus tard vancomycine : 20 mg/kg (maximum 1 g) i.v. (perfusion d une heure) teicoplanine 10 mg/kg i.v. i.m. Interventions urogénitales et digestives amoxicilline : 50 mg/kg i.v. (en perfusion de 30 minutes) gentamicine : 2 mg/kg (maximum 80 mg) i.v. (perfusion de 30 minutes) i.m. puis 2 e dose de 25 mg/kg d amoxicilline per os 6 heures après la première vancomycine : 20 mg/kg (maximum 1 g) i.v. (perfusion d une heure) teicoplanine 10 mg/kg i.v. i.m. gentamicine : 2 mg/kg (maximum 80 mg) i.v. (perfusion de 30 minutes) i.m. NB : les personnes ss prophylaxie au long crs par pénicilline relèvent des protocoles proposés aux patients allergiques aux bêtalactamines. une pr les patients sans allergie aux bêtalactamines, une autre pr les patients avec allergie). Ceux-ci doivent présenter systématiquement leur carte à leur dentiste avant la réalisation de soins dentaires. Les propositions de l AHA diffèrent sur plusieurs points. 1. Pr les soins dentaires et procédures concernant le tractus respiratoire et les gestes endo-œsophagiens : La posologie d amoxicilline recommandée n y est pas de 3 g mais de 2 g per os avant la réalisation de soins dentaires ; cette posologie permettrait d atteindre des taux sériques suffisants et provoquerait moins d effets indésirables gastro-intestinaux. 28 En cas d allergie aux bêtalactamines, d autres antibiotiques que la clindamycine la pristinamycine peuvent être utilisés : le recrs aux céphalosporines de première génération (céfalexine et céfadroxil) aux nveaux macrolides (azithromycine et clarithromycine) est préconisé. 2. Pr les procédures concernant l appareil génito-urinaire et le tractus gastro-intestinal (en dehors de l œsophage), l antibioprophylaxie proposée varie avec le grpe de cardiopathie à risque : Les produits et doses préconisés sont identiques aux recommandations françaises pr les patients ayant un haut risque d EB. Pr les sujets à risque modéré, l antibioprophylaxie proposée.../...

6 .../... repose sur l amoxicilline (2 g per os chez l adulte, 50 mg/kg chez l enfant) la vancomycine en cas d allergie aux bêtalactamines (1 g i.v. chez l adulte, 20 mg/kg chez l enfant). CONCLUSION Malgré l absence de données scientifiques solides prvant son efficacité, la prophylaxie de l EB est à l heure actuelle unanimement recommandée dans les pays occidentaux pr les cardiaques à risque, avec des modalités pratiques qui diffèrent peu d un pays à l autre. Cependant, son impact se révèle encore limité en termes de santé publique, ce qui slève plusieurs questions : les moyens techniques disponibles aujrd hui (échocardiographie) sont-ils bien utilisés pr le diagnostic précoce le dépistage des sujets porteurs de cardiopathies à risque? Le recrs aux soins dentaires est-il suffisamment accessible pr assurer à ts une hygiène bucco-dentaire permettant de diminuer de façon satisfaisante le risque de bactériémie à partir de la cavité buccale? En l absence de réponse à ces questions, l antibioprophylaxie chez les sujets à risque, lors de situations à risque, reste le seul moyen de prévenir cette affection redtable. * Fédération Française de Cardiologie, 50, rue du Rocher, Paris (tél : ). R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Anonyme. Prophylaxie de l endocardite infectieuse. Recommandations du jury de la Conférence de consensus du 27 mars Arch Mal Cœur 1993 ; 86 : Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et coll. Prevention of bacterial endocarditis. Recommandations by the American Heart Association. JAMA 1997 ; 277 (22) : Durack D.T., Phil D. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995 ; 332 (1) : Danchin N. The prophylaxis of infective endocarditis : current practices in France. Eur Heart J 1995 ; 16 (suppl. B) : Bernstein M. Subacute bacterial endocarditis following the extraction of teeth : report of a case. Ann Intern Med 1932 ; 5 : Durack D.T. Experimental bacterial endocarditis. Survival of bacteria in endocardial vegetations. Br J Exp Pathol 1972 ; 53 : Héraïef E., Glauser M.P., Freedman L.R. Natural history of aortic valve endocarditis in rats. Infect Immun 1982 ; 37 : Glauser M.P., Francioli P. Relevance of animal models to the prophylaxis of infective endocarditis. JACC 1987 ; 20 (suppl. A) : Glauser M.P., Francioli P. Successful prophylaxis against experimental streptococcal endocarditis with bacteriostatic antibiotics. J Infect Dis 1982 ; 146 : Horstkotte D., Rosin H., Friedrichs W., Loogen F. Contribution for choosing the optimal prophylaxis of bacterial endocarditis. Eur Heart J 1987 ; 8 (suppl. J) : Imperiale T.F., Horwitz R.I. Does prophylaxis prevent postdental infective endocarditis? A controlled evaluation of protective efficacy. Am J Med 1990 ; 88 : Van der Meer J.T.M., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbrcke J.P., Valkenbrg H.A., Michel M.F. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native valve endocarditis. Lancet 1992 ; 339 : Delahaye F., Leport C. Prophylaxie de l endocardite infectieuse. Presse Méd 1996 ; 25 (39) : Child J.S. Risk for and prevention of infective endocarditis. Cardiovasc Clin 1996 ; 14 (3) : De Gevigney G., Pop C., Delahaye J.P. The risk of infective endocarditis after cardiac surgical and interventional procedures. Eur Heart J 1995, 16 (suppl B) : AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Chez un patient n ayant pas d allergie connue aux antibiotiques, porteur d une cardiopathie à risque d endocardite bactérienne et devant subir une extraction dentaire, quelle antibioprophylaxie allez-vs prescrire? a.amoxicilline : 1 g x 3/j per os le jr de l extraction dentaire b. amoxicilline : 2 g per os une heure avant l extraction dentaire et 2 g per os trois heures après l extraction c. pristinamycine : 2 g per os 1 heure avant l extraction dentaire d. amoxicilline : 3 g per os 1 heure avant l extraction dentaire e. amoxicilline : 1 g i.v.d. 1 heure avant l extraction dentaire 2. Parmi les différentes cardiopathies suivantes, laquelle ne justifie pas d antibioprophylaxie de l endocardite bactérienne? a.cardiomyopathie hypertrophique obstructive b.tétralogie de Fallot c.prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans sffle d.insuffisance aortique e.bicuspidie aortique 3. Citez, parmi les actes médico-chirurgicaux suivants, les deux qui créent le plus fréquemment une bactériémie : a.dilatation œsophagienne b.prostatectomie sur urines stériles c.chirurgie parodontale d.cathétérisme cardiaque e.fibroscopie bronchique 31

7 4. Concernant la prophylaxie de l endocardite bactérienne, citez la ( les) affirmation(s) exacte(s) : a.l antibioprophylaxie recommandée lors des soins dentaires chez les sujets porteurs de cardiopathie à risque est dirigée contre les entérocoques b. en cas d allergie aux bêtalactamines, l antibioprophylaxie recommandée avant la réalisation de soins dentaires chez un sujet porteur de cardiopathie à risque repose sur la pristinamycine la clindamycine c.les études épidémiologiques prospectives ont prvé l efficacité de l antibioprophylaxie de l endocardite bactérienne lors de situations à risque chez des sujets porteurs de cardiopathie à risque d.l utilisation d antiseptiques en bains de bche avant les soins dentaires réduit le risque de bactériémie e. lors de soins dentaires multiples, il est recommandé de réaliser la totalité des soins en une seule séance G ASTRONOMIE Les essais en vert d Alex Corton À la saison estivale, les parents emmènent leurs enfants au bord de la mer dans le secret espoir de noyer les plus moches, remarquait Alphonse Allais. Pr nrrir cet afflux saisonnier de tristes affamés, certains riverains installent sur la plage des bâtiments précaires destinés à la restauration. J avais initialement l intention de consacrer cette rubrique à la paillote Chez Francis, cale d Orzu près d Ajaccio. Mais l établissement est actuellement fermé, pr travaux. Construction provisoire depuis vingt-huit ans, il devrait disparaître de son emplacement actuel, de façon définitive et irrévocable, le 31 octobre de cette année. D autres connaissent un futur meilleur. Ainsi le Ciro s, à Deauville. Son origine se perd dans la nuit des temps. Je l ai tjrs connu ici, vissé au ras des Planches, promenade menuisière longeant la plage, initialement destinée à préserver les mocassins plaisanciers des malséants trages du sable vulgaire. Salle agencée en gradins, afin que chaque convive puisse, entre deux bchées, porter le regard vers les horizons maritimes, par-delà le carré des parasols, strictement alignés en ordre régimentaire devant la balustrade. Lorsque le soleil se cche, des cples d octogénaires bijtés, des duos concubins de jeunes désœuvrés à téléphone portable viennent y frôler l abus de bien social, ss les sollicitations obséquieuses d un maître d hôtel revenu de tt. On y goûte, hors saison, le calme profond des endroits protégés des ardeurs plébéiennes. Nul cracheur de feu, nul saltimbanque imposant en terrasse ses vociférations, nul montreur d rs, entraîneur de puces chasseur de coquecigrues pr trbler la paix des riches. Si d aventure ils s y hasardent, les récents vainqueurs de la Cpe du monde de football prennent soin de revêtir une tenue civile et de se faire discrets. De temps en temps, des agents commerciaux, au sortir du Centre international de congrès voisin, glissent un œil furtif sur la carte affichée à l entrée, puis s éloignent, comprenant que l endroit n est pas pr leur note de frais. Les additions ne sont assurément pas modestes, mais la table est convenable : carpaccio de langstines au caviar, dos de turbot grillé, feuilleté de fruits rges, chablis, peut-être un peu trop acide. Mieux vaut dépenser son bel argent ici qu au casino d en face. Note à propos de carpaccio : Vittore Carpaccio, peintre vénitien du XV e siècle, auteur impérissable de la Légende de sainte Ursule, a laissé son nom à une cleur marron-rge qu il utilisait dans ses compositions. La viande de bœuf cpée fin prenant rapidement, par un processus d oxydation, une nuance semblable, la préparation ainsi désignée fut baptisée du patronyme de l artiste. Est abus de langage tte dénomination culinaire d une autre teinte. On ne peut, par conséquent, parler de carpaccio de langstines, à moins que la bête soit nettement faisandée. Reste à trver le nom d un peintre raffolant du blanc nacré, puis déposer rapidement la marque ainsi née. Le Ciro s, blevard de la Mer, Deauville. Tél. : Alex Corton, gastrologue de garde Réponses : 1. d ; 2. c ; 3. a, c ; 4. b, d, e. FMC 32