Vascularisation du palais : implications en endodontie chirurgicale

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1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation du palais : implications en endodontie chirurgicale Par Pouch Daphné LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

2 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation du palais : implications en endodontie chirurgicale Par Pouch Daphné LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

3 REMERCIEMENTS Tout d abord, je remercie Monsieur le Professeur R. ROBERT pour m avoir si spontanément permis d explorer d un point de vue anatomique ce sujet passionnant qu est l endodontie, ainsi que l ensemble des Professeurs d anatomie pour la richesse et la qualité de leurs enseignements. Je remercie aussi Messieurs Y. BLIN et S. LAGIER, pour avoir su me guider et me passionner pour l anatomie, pour leurs idées, leur gentillesse, leur patience, leur humour et leur bonne humeur permanente. Merci au Docteur Alexis GAUDIN pour m avoir encouragée et m avoir si gentiment prêté ses photos de résection apicale. Enfin, je remercie mes co-internes Caroline, Christophe, Damien, Emmanuelle, Guillaume ; ainsi que mon chéri Nicolas pour leur compréhension, leur soutien et leur patience.

4 PLAN Introduction I] Ontogénèse et embryogénèse II] Rappels anatomiques 1) Anatomie osseuse 2) Vaisseaux 3) Innervation 4) Glandes 5) Muqueuse palatine III] L endodontie chirurgicale 1) Le traitement endodontique : buts, principes et limites 2) Buts de la chirurgie endodontique 3) Méthode chirurgicale 4) Pourquoi cette étude IV] Matériel et méthodes 1) Matériel utilisé 2) Pièces anatomiques 3) Méthodes de dissection V] Résultats 1) Première dissection : découverte des structures avoisinant la zone étudiée 2) De l artère carotide commune à l artère grande palatine 3) Vascularisation du palais VI] Application clinique vis à vis de la chirurgie endodontique des racines palatines des molaires 1) Une chirurgie endodontique 2) Rapports vascularisation du palais / chirurgie endodontique VII] Discussion et conclusion Références bibliographiques

5 INTRODUCTION La chirurgie endodontique des racines palatines des molaires maxillaires est sujet à controverses en chirurgie dentaire. En effet, deux écoles exposent leur point de vue : - la première contre-indique formellement l abord de ces racines par voie palatine. Ces racines sont donc abordées par voie vestibulaire, avec l inconvénient de mutiler une racine vestibulaire saine et de créer une communication buco-sinusienne, la muqueuse sinusienne étant la plupart du temps lésée. De plus, cette chirurgie est très délicate, la tunnélisation osseuse entre la face vestibulaire et la racine palatine est profonde, la visibilité est donc très réduite (9). - la seconde autorise l abord palatin, sous réserve que le patient présente un palais profond et une racine palatine divergente. En effet, ces deux données limitent l épaisseur d os à fraiser pour atteindre la racine palatine. Le risque majeur de cet abord est de léser le pédicule grand palatin. D un point de vue nerveux, cette lésion ne pose pas de problème : le nerf contro-latéral supplée l absence d innervation sensitive de la partie du palais homo-latérale au nerf touché. La lésion de l artère grande palatine, est, par contre, problématique (2). L hémorragie, importante, est difficile à tarir. Une ligature de l artère grande palatine est alors nécessaire, et son accès est très difficile, l artère se rétractant souvent à l intérieur du maxillaire. L étude de la vascularisation du palais a donc été proposée, dans le but d évaluer les risques réels de léser l artère grande palatine en chirurgie endodontique, afin de déterminer l utilité ou non d un abord palatin des racines palatines des molaires maxillaires.

6 I] ONTOGENESE ET EMBRYOGENESE C est à partir de la fin de la sixième semaine intra utérine que se forment les ébauches du palais osseux, support du voile du palais. A ce stade, il existe déjà le processus fronto-nasal, les bourgeons maxillaires et mandibulaires qui sont apparus à la fin de la quatrième semaine intra utérine, ainsi que les bourgeons nasaux latéraux et médiaux qui sont l aboutissement des placodes nasales formées pendant la cinquième semaine intra utérine (5). A la fin de la sixième semaine intra utérine, les dépressions nasales, entre les bourgeons nasaux latéraux et médiaux, s approfondissent et fusionnent avec le versant supéro postérieur du processus intermaxillaire (lien entre les deux bourgeons maxillaires). Puis elles s amincissent en une membrane. Cette membrane se rompt au cours de la septième semaine intra utérine pour constituer le choane primitif. A ce stade, le plancher de la cavité nasale comprend une extension postérieure du processus intermaxillaire, le palais primaire. Au cours des huitième et neuvième semaines intra utérines, les parois médiales des processus maxillaires produisent une paire de fines expansions médiales, les processus palatins. Au départ, ces processus grandissent vers le bas, parallèlement aux faces latérales de la langue. Cependant, à la fin de la neuvième semaine intra utérine, ils pivotent rapidement vers un plan transversal, puis ils s unissent l un à l autre ainsi qu au palais primaire pour constituer le palais secondaire. La fusion s opère d abord à l extrémité ventrale des processus palatins et elle progresse en direction dorsale. Des condensations mésenchymateuses, dans la portion ventrale du palais secondaire, subissent une ossification endochondrale pour donner naissance au palais dur. Dans la portion dorsale du palais secondaire, le mésenchyme myogène se tasse pour former la musculature du voile du palais. Fig. 1. Développement du palais (Source : KAMINA Ed MALOINE Paris 1996, 10(1) :13) Note : malformations : L absence de fusion des proéminences nasales et des processus palatins médian et latéraux est responsable de nombreuses malformations : fissures palatines, becs-de-lièvre, fente labiale,

7 II] RAPPELS ANATOMIQUES La voûte palatine, de forme semi-ovale, est circonscrite par les arcades dentaires. La voûte présente une double concavité. En général plus longue que large, sa profondeur dépend de l espace séparant les molaires droite et gauche. Cet espace sera court dans le cas d un palais ogival, il sera long dans le cas d un palais plat. En moyenne, la profondeur de la voûte est de 15mm. 1) Anatomie osseuse : La voûte est constituée dans les deux tiers ventraux par l accolement des deux processus palatins des os maxillaires (7). Dans le tiers dorsal, elle est formée par l accolement des deux lames horizontales des os palatins. Il y a ainsi constitution sur l axe médian d une suture sagittale. La jonction entre les lames horizontales et les processus palatins définit quant-à elle la suture transverse. Plus ventralement et sur la ligne médiane se trouve le canal incisif, en forme de Y, par lequel les vaisseaux et nerfs naso-palatins issus des fosses nasales pénètrent dans la région palatine. Latéralement et dorsalement le palais dur est percé par deux canaux : les canaux grands palatins, issus de l accolement du maxillaire et du palatin, qui laissent pénétrer dans la cavité buccale l artère et le nerf grands palatins (10). Au point d émergence de ce pédicule vasculonerveux, le canal est enterré sous le niveau de la voûte palatine. D abord protégés par une gouttière osseuse, l artère et le nerf s avancent ventralement et médialement, devenant plus superficiels. Le débouché du canal est souvent protégé par un pont osseux. Fig. 2. Palais dur (Source : SOBOTTA Atlas d anatomie humaine Ed. Française Ed. Médicales Internationales, Cachan P 50)

8 2) Vaisseaux : Vascularisation artérielle Le palais postérieur est vascularisé par l artère grande palatine, issue de l artère palatine descendante, branche collatérale de l artère maxillaire, elle-même branche terminale de l artère carotide externe. L artère carotide commune gauche naît de la convexité de l arc de l aorte (12) ; la droite naît à la base du cou, étant une branche terminale du tronc brachio-céphalique. L artère carotide externe est issue de la carotide commune, au niveau de l horizontale passant par le bord supérieur du cartilage thyroïde. Fig. 3. Vascularisation artérielle de la face (Source : SOBOTTA Atlas d anatomie humaine Ed. Française Ed. Médicales Internationales, Cachan P76) La carotide externe vascularise la face et les téguments de la tête. De son origine, elle monte verticalement sur une hauteur de 2 cm environ, puis se porte en haut et latéralement pour se redresser de nouveau jusqu à sa terminaison. Elle donne comme collatérales : l artère thyroïdienne supérieure, l artère linguale, l artère pharyngienne ascendante, l artère faciale, l artère occipitale, l artère auriculaire postérieure et des rameaux parotidiens. Elle présente des branches terminales : l artère temporale superficielle et l artère maxillaire (1). L artère maxillaire est très sinueuse (11), se dirigeant en avant et en dedans vers la fosse ptérygo-palatine. Elle est d abord comprise entre le col de la mandibule et le ligament sphénomandibulaire ; puis elle gagne la fosse infra-temporale en parcourant la face latérale du muscle ptérygoïdien latéral, puis en le traversant. Enfin, elle atteint la fosse ptérygo-palatine en laissant comme collatérale l artère palatine descendante, avant de se terminer en artère sphéno-palatine.

9 L artère palatine descendante traverse l os maxillaire, empruntant le canal grand palatin. L artère grande palatine prend naissance au foramen grand palatin. Fig. 4. Artère maxillaire et ses branches (Source : KAMINA Ed MALOINE Paris 1996, 10(1) : 71) L artère palatine descendante descend à travers le foramen et le canal grands palatins (6). Elle donne les artères palatines qui parcourent les canaux petits palatins pour atteindre le palais mou, et l artère grande palatine qui franchit le foramen grand palatin pour se diriger en avant sur le palais dur. Elle traverse le canal incisif et se termine dans le septum nasal. Fig. 5. Vascularisation du palais (Source : SOBOTTA Atlas d anatomie humaine Ed. Française Ed. Médicales Internationales, Cachan P103)

10 Vascularisation veineuse : Le drainage veineux de la tête et du cou est assuré par les veines jugulaires, vertébrales et thyroïdiennes inférieures qui aboutissent dans les veines subclavières. Fig. 6. Vascularisation veineuse de la face (SOBOTTA Atlas d anatomie humaine Ed. Française Ed. Médicales Internationales, Cachan P77) La veine jugulaire externe (3) draine les régions superficielles de la tête, les régions profondes de la face, et la superficie des régions postérieure et latérale du cou. Elle naît au niveau du col de la mandibule, de l union des veines temporale superficielle et maxillaire. Elle descend obliquement en bas en bas et en arrière, traversant la parotide, et passant sur la face latérale du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. La veine maxillaire naît du plexus veineux ptérygoïdien, accompagne l artère maxillaire et se termine en arrière du col de la mandibule en s unissant avec la veine temporale superficielle. Le plexus veineux ptérygoïdien est situé entre le muscle temporal et les muscles pérygoïdiens latéral et médial. Il reçoit les veines méningées moyennes, temporales profondes, du canal ptérygoïdien et stylo-mastoïdienne.

11 3) Innervation : Les nerfs pénètrent dans la région par l intermédiaire des canaux grands palatins et du canal naso-palatin. Ils cheminent au contact de l os, dans la muqueuse. La partie ventrale du palais est innervée par le nerf petit palatin (8). La partie dorsale du palais dur est innervée par les nerfs grands palatins. Fig. 7. Innervation du palais (Source : Netter Ed. Masson et Icon Learning Systems, Teterboro, New Jersey Ed. Atlas d Anatomie Humaine. P 55-8) 4) Glandes : Le palais est pourvu de glandes salivaires accessoires, qui sont de petites glandes dispersées dans la muqueuse et la sous-muqueuse palatine. Elles s ouvrent directement par de courts conduits dans la cavité orale. Fig. 8. Glandes salivaires accessoires (Source : Netter Ed. Masson et Icon Learning Systems, Teterboro, New Jersey Ed. Atlas d Anatomie Humaine. P 55-8)

12 5) Muqueuse palatine : Le plan osseux est recouvert par une muqueuse irrégulière présentant une crête saillante, le raphé, pouvant correspondre à une saillie osseuse ovalaire, le torus palatin, qui se termine ventralement par le tubercule palatin. Latéralement on retrouve des crêtes muqueuses transversales appelées crêtes palatines. La muqueuse des deux tiers ventraux est très adhérente à l os, et peut atteinte 5 à 6 mm d épaisseur. N étant pas amortie par des paquets graisseux, elle est peu dépressible. En dehors de cette région ventrale, la muqueuse est lisse et percée des orifices de sortie des glandes salivaires palatines accessoires. Cette couche glandulaire ne peut être dissociée de la muqueuse, l ensemble adhérant au périoste. Fig. 9. Muqueuse palatine épaisse et très adhérente Fig. 10. Voûte palatine : épaisseur de muqueuse non uniforme

13 III] L ENDODONTIE CHIRURGICALE 1) Le traitement endodontique : buts, principes et limites : Buts : Nettoyer et mettre en forme le réseau canalaire radiculaire afin d éviter l apparition ou d éradiquer toute infection, intracanalaire ou péri radiculaire Réaliser une obturation étanche du réseau canalaire radiculaire Indications : Lorsque la dent est en pulpite (inflammation pulpaire irréversible) Lorsque la dent est nécrosée Anatomie dentaire : Les molaires maxillaires présentent trois racines : deux racines vestibulaires et une racine palatine. Les racines des molaires maxillaires présentent 3 à 5 canaux. Complexité canalaire : La difficulté est d atteindre l ensemble du réseau canalaire radiculaire, de par les nombreux canaux accessoires et secondaires présents. Fig. 11. Anatomie dentaire des molaires Fig. 12. Variations canalaires

14 Le traitement endodontique : Il consiste à évaluer la longueur des canaux radiculaires (cathétérisme), à les nettoyer à l aide de limes et de liquide d irrigation (ampliation). La phase finale consiste en l obturation de ces canaux. Fig. 13. Résultat radiologique Limites : - Impossibilité de réaliser un traitement endodontique satisfaisant (complexité canalaire, minéralisations, ) - Fracture du tiers apical de canal (iatrogénique ou traumatique) - Persistance de signes cliniques ou radiologiques après traitement endodontique par voie orthograde - L accès au canal : présence de couronne par exemple, ou de reconstitution par faux moignon - Echec du traitement endodontique et impossibilité de réaliser un nouveau traitement endodontique par voie orthograde. => Dans ces cas-là, il y a nécessité de réaliser un traitement endodontique par voie rétrograde, c'est-à-dire par voie chirurgicale. 2) Buts de la chirurgie endodontique : Réaliser le traitement endodontique par voie rétrograde dite «a retro», c'est-à-dire réaliser une obturation étanche de la racine dentaire, et ainsi éliminer le processus infectieux apical, en passant par un abord chirurgical direct de l apex radiculaire (4).

15 3. Méthode chirurgicale : - Lambeau muqueux de pleine épaisseur par voie intra-sulculaire - Décollement - Fraisage osseux en regard de l apex dentaire (Figure 14) - Curetage du kyste ou granulome péri-apical (Figure 15) Fig.14 Fig.15 - Apicectomie (Figure 16) - Préparation canalaire «a retro» et obturation «a retro» (Figures 17 et 18) - Sutures du lambeau Fig.17 Fig Radiographie de contrôle (Figure 19) 4) Pourquoi cette étude : Lors de l abord des racines palatines des molaires en chirurgie endodontique, le principal risque anatomique est de léser l artère grande palatine. Cette chirurgie, d abord délicat, est très peu utilisée par les praticiens et peu documentée. En effet, lorsque l on effectue des recherches sur la base de données «pubmed» les références bibliographiques concernant ce sujet sont quasi-inexistantes. C est pourquoi nous avons proposé ce sujet, dans le but d avoir des éléments permettant de mieux maîtriser les risques anatomiques de la chirurgie endodontique des racines palatines des molaires maxillaires.

16 IV] Matériel et méthodes 1) Matériel utilisé : - manche de bistouri n 4 et lame n 23, manche de bistouri n 3 et lame n 15 - ciseaux à disséquer droits, à bouts pointus - ciseaux à disséquer courbes, à bouts ronds - pince à disséquer standard, sans griffes, pince à disséquer très fine, sans griffes - curette à os - pinces à clamper - fraise boule tungstène sur moteur - rugine, scies, marteau, burin Les injections ont nécessité du matériel supplémentaire : - une seringue cathéter - du latex néoprène de l acide acétique pour catalyser - de la résine Altufix P10 Les photographies ont été prises grâce à un appareil photo numérique 2) Pièces anatomiques : 4 sujets de 82 à 92 ans ont été utilisés dans cette étude : - 1 sujet masculin frais, injecté au latex par voie artérielle (par l artère carotide externe). - 1 sujet masculin frais, fixé dans un second temps par une solution formolée. - 1 sujet masculin frais - 1 sujet masculin frais, injecté à la résine par voie artérielle (par l artère carotide externe), congelé puis découpé à la scie circulaire, puis corrosion à l hypochlorite de sodium. - 1 hémi-tête droite de sujet masculin, formolée, d âge inconnu 3) Méthodes de dissection : Les deux premières dissections ont été effectuées par la face externe cutanée. La première dissection a été réalisée principalement dans un souci de familiarisation avec les techniques de dissection. L incision a été réalisée en avant de l oreille vers l angle mandibulaire, puis le long de la branche horizontale de la mandibule d une part, et le long du cou d autre part. Cet abord a permis d accéder, plan par plan, aux régions temporo-mandibulaire et mandibulaire d une part, et à la vascularisation du cou d autre part. La troisième dissection a été effectuée par voie de la muqueuse buccale, par une incision chirurgicale. L incision a été réalisée par voie intra-sulculaire palatine. Cette dissection a permis de mettre en évidence la réalisation d une chirurgie endodontique de racine palatine de première molaire maxillaire. La quatrième dissection a été réalisée sur une demi-tête formolée. La dissection a été réalisée plan par plan depuis le plan sagittal médian. L artère carotide externe a été mise en évidence et suivie jusqu à l artère grande palatine. Les structures anatomiques avoisinantes ont été mises en évidence lors de la dissection des différents plans. Une corrosion du dernier sujet a été réalisée, dans le but de mettre en évidence le système artériel depuis la carotide externe jusqu au palais.

17 V] Résultats 1) Première dissection : découverte des structures avoisinant la zone étudiée : Fig. 20. Reconstitution en cire latérale droite Haut Avant Couche profonde du Masseter Couche superficielle du Masseter Fig. 21. Vue latérale droite du Masseter

18 Haut Avant Muscle Temporal Arc Zygomatique Mandibule Fig. 22. Vue latérale droite du Temporal Fig. 23. Temporal après dépose de l arc zygomatique

19 Haut Avant Fig. 24. Emergence du nerf alvéolaire inférieur au foramen mentonnier Lingula Mandibulaire Nerf Alvéolaire Inférieur Mandibule face interne Fig. 25. Entrée du nerf alvéolaire inférieur dans le canal mandibulaire

20 2) De l artère carotide commune à l artère grande palatine a) Abord externe Haut Avant Muscle Stylo- Hyoïdien Palais Langue Glande Parotide Nerf Lingual Glande Sous- Mandibulaire Mandibule Muscle. Sterno- Cléïdo- Mastoïdien Artère Carotide Commune Fig. 26. Exploration du cou

21 Haut Avant Artère Maxillaire Mandibule Rameaux parotidiens de la Carotide Externe Muscle Ptérygoïdien latéral Os Maxillaire Parotide Carotide Interne Carotide Externe Artère Carotide Commune Fig. 27. Exploration profonde du cou : trajet artériel de la carotide commune à l artère maxillaire

22 Haut Avant Muscle Ptérygoïdien Latéral Mandibule sciée et réclinée Tubérosité Maxillaire Artère Maxillaire Artère Carotide Externe Fig. 28. L artère carotide externe donne une branche terminale, l artère maxillaire, au niveau du col du condyle. Elle longe le muscle ptérygoïdien latéral

23 Haut Arrière Artère Maxillaire Rameau sinusien Artère Palatine Descendante Rameau vascularisant la muqueuse vestibulaire Tubérosité Maxillaire Arcade Dentaire Fig.29. Entrée de l artère palatine descendante dans le maxillaire

24 Artère Maxillaire Artère Palatine Descendante Tubérosité Maxillaire éliminée à la pince Gouge Muqueuse Palatine Haut Avant Fig. 30 et 31. Cheminement de l artère palatine descendante dans le maxillaire, vue palatine, tubérosité maxillaire déposée, émergence dans la muqueuse palatine.

25 Antérieur Latéral Pédicule Grand Palatin Foramen Grand Palatin Muqueuse Palatine réclinée Fig. 32 et 33. Emergence du pédicule grand palatin au foramen grand palatin

26 Latéral Avant Fig. 34 et 35. Trajet vers l avant de l artère grande palatine dans la muqueuse palatine, muqueuse palatine réclinée Chez les sujets étudiés, nous n avons pas noté de variation anatomique concernant l emplacement du foramen grand palatin, toujours en distal de la 2 molaire. Par contre, dans cette étude, l artère grande palatine présente de grandes variations, celle-ci pouvant ou pas être individualisée en fonction des sujets. Chez certains, elle est de diamètre important et peut être mise en évidence, comme sur les clichés présentés ci-dessus. Chez d autres sujets elle est très fine et non exploitable en dissections, comme sur le sujet présenté ci-après.

27 b) Abord interne : demi-tête formolée Haut Avant Palais Dur Palais Mou Langue Vertèbres Mandibule Fig. 36. Demi-tête, coupe sagittale, vue interne générale Pour ce troisième sujet de dissections, il a été décidé de pratiquer un abord interne de proche en proche, dans le but de mettre en évidence le système artériel, de la carotide commune à l artère grande palatine. La langue est d abord déposée, puis les vertèbres de proche en proche à la pince gouge, ce qui a constitué la partie la plus délicate de la dissection.

28 Sphénoïde Muscles Paravertébraux Langue déposée Artère Carotide Commune Artère Vertébrale Muscle Splénus Fig. 37. Vue interne après dépose de la langue et d une partie des vertèbres

29 Haut Avant Veine Jugulaire Artère Pharyngienne Ascendante Artère Maxillaire Artère Faciale Artère Occipitale Fig. 38 et 39. Divisions de la carotide externe, veine jugulaire Muscles Para- Vertébraux Muscle Stylo- Hyoïdien Ventre Post. du Digastrique Fig. 39.

30 Artère Palatine Descendante Artère Maxillaire Carotide Externe Fig. 40. De la carotide externe à l artère palatine descendante Haut Avant Sinus Maxillaire Muqueuse Palatine Fig. 41. Entrée de l artère palatine descendante dans le maxillaire

31 Sinus Maxillaire Artère Palatine Descendante Voûte Palatine Artère Palatine Descendante Fig. 42 et 43. Entrée de l artère palatine descendante dans la tubérosité du maxillaire, cheminement dans le paroi inférieure du sinus maxillaire

32 3) Vascularisation du palais : Fig. 44. Vascularisation superficielle du palais après dépose de l épithélium Canal Incisif Artère Grande Palatine Menton Fig. 45. Ensemble de la vascularisation du palais Une corrosion a été réalisée chez ce quatrième sujet. La tête a été prélevée sur le sujet frais, puis congelée. La zone anatomique nous intéressant a été coupée à la scie circulaire. La pièce anatomique a été placée dans un bain d hypochlorite de sodium. Tous les 7 à 15 jours, la pièce a été rincée à l eau tiède durant 15 minutes, puis placée dans un nouveau bain de NaOCl. Ici, l artère grande palatine est de faible diamètre, et difficile à mettre en évidence.

33 VI] Application clinique vis-à-vis de la chirurgie endodontique des racines palatines des molaires 1) Une chirurgie endodontique : Afin d évaluer les rapports entre l artère grande palatine et la site opératoire de chirurgie endodontique, une simulation a été réalisée. Une incision intrasulculaire de l hémi-palais a été réalisée, puis le lambeau a été décollé de façon à dégager l os en regard de la racine palatine de la première molaire. Menton Molaires Maxillaires Os Palatin Muqueuse Palatine réclinée Fig. 46. Muqueuse palatine décollée et réclinée Fig. 47. Fraisage osseux donnant accès à l apex de la racine palatine de la molaire

34 Muqueuse Palatine Foramen Grand Palatin Fig. 48. Mise en évidence du foramen grand palatin La muqueuse a été décollée jusqu au foramen grand palatin, afin de mettre en évidence la situation relative du foramen grand palatin et de l apex de la racine palatine de la molaire maxillaire. 2) Rapports vascularisation du palais / chirurgie endodontique : Fig. 49. Distance moyenne artère grande palatine/dents maxillaires (Source : Borghetti) Cette étude anatomique permet de montrer la proximité existante entre l artère grande palatine et le site opératoire des résections apicales. Cette proximité constitue l une des difficultés majeures lors de la réalisation de la chirurgie apicale des molaires. En effet, le risque de léser l artère grande palatine, et par conséquent d entraîner une hémorragie importante, n est pas négligeable.

35 VII] Discussion et conclusion L étude anatomique réalisée ici montre une homogénéité de position du foramen grand palatin chez tous les sujets étudiés. Celui-ci se situe en distal de la deuxième molaire maxillaire, légèrement plus apical que l apex de la deuxième molaire. Le trajet de l artère grande palatine est lui aussi homogène chez tous les sujets étudiés. Le cheminement se fait horizontalement le long du sillon palatin homolatéral. Toutefois, le nombre de sujets étudiés (5), ne permet pas de réaliser d étude statistique. La variation principalement retrouvée réside dans la taille de l artère grande palatine : soit elle est importante, l artère est alors facilement mise en évidence ; soit elle est très faible, et dans ce cas-ci difficile à isoler et donc à protéger lors de l abord chirurgical. Une autre variation notable réside dans le trajet de l artère palatine descendante dans le maxillaire : elle peut directement traverser la tubérosité maxillaire verticalement pour atteindre le foramen grand palatin, ou bien longer le plancher du sinus maxillaire avant de gagner le foramen grand palatin. La chirurgie endodontique des racines palatines des molaires maxillaires par voie d abord palatine, sans prendre en compte la présence de l artère grande palatine, est déjà peu aisée : - l ouverture buccale est limitée, et de ce fait l incision est difficile à réaliser, de même que le fraisage osseux d accès à la lésion, très postérieur au niveau de la cavité buccale, et en vision indirecte ; - la muqueuse palatine est très adhérente au support osseux, le décollement est donc fastidieux. La présence de l artère grande palatine ajoute une difficulté supplémentaire à cette chirurgie. Avant tout abord de la lésion, l artère grande palatine, à notre sens, devrait être recherchée, mise en évidence et protégée. Ce n est qu après avoir pris ces précautions que la chirurgie de la racine elle-même devrait être entreprise. Ayant mis en évidence la difficulté de réalisation de la chirurgie endodontique, nous pensons, en conclusion de cette étude, que la chirurgie apicale des racines palatines de molaires par voie palatine devrait être réservée à des praticiens expérimentés, voire uniquement des spécialistes de la discipline, les risques hémorragiques étant réels lors de la réalisation de cette voie d abord.

36 Références bibliographiques 1- FONTAINE C, DRIZENKO A. Les artères de la tête et du cou. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 : P FREEDMAN A, HOROWITZ I. Complications after apicoectomy in maxillary premolar and molar teeth. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999; 28(3) : P KAMINA P. Ed. MALOINE, Paris Tête et cou 10(1): P 12, 13, 34-35, 44-45, 61-74, 90-95, KIM S, PECORA G, RUBINSTEIN RA. Color atlas of microsurgery in endodontics. Saunders company LARSEN W.J. Ed De BOECK Université 1996 Embryologie humaine P LI KK, MEARA JG, AI.EXANDER A. Location of the descending palatine artery. Oral Maxillofac Surg ; 54(7) : P 822-5; discussion MADRID C. Ed. Pierre FABRE Santé, Toulouse 1999 Anatomie Orale. 1 Ed. P NETTER F.H Ed. Masson et Icon Learning Systems, Teterboro, New Jersey Ed. Atlas d Anatomie Humaine. P RIGOLONC M, PASQUALINI D, BIANCHI L, BERUTTI E, BIANCHI SD. Vestibular surgical access to the palatine root of the superior first molar: "low-dose cone-beam" CT analysis of the pathway and Its anatomic variations. J Endod ; 29(ll) : P ROUVIERE H. Ed. MASSON et Cie, Paris Ed. revue et corrigée. Anatomie Humaine Descriptive et Topographique Tome 1, Tête, cou et tronc. P SOBOTTA Ed. Médicales Internationales, Cachan Ed. Française. Atlas d anatomie humaine Tome 1. P 76, 77, WHETZEL TP, MATHES SJ Arterial anatomy of the face : an analysis of vascular territories and perforating cutaneous vessels. Plast Reconstr Surg 1992; (89), P