Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le traitement de la lombosciatique commune.

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1 32 Disponible en ligne sur Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le traitement de la lombosciatique commune. Benefits of CT-guided lumbar infiltration in the treatment of common sciatica. Sami Kouki 1, Leila Metoui 2, Khaoula Chemek 2, Rim Dhahri 2, Imen Gharssalah 2 1 Service de radiologie, Hôpital Militaire Principal d instruction de Tunis, 1008 Montfleury - Tunisie. 2 Service de médecine interne, Hôpital Militaire Principal d instruction de Tunis, 1008 Montfleury - Tunisie. Rev Mar Rhum 2014; 29: 32-6 Résumé Objectifs : Le but du travail est de démontrer les avantages du scannoguidage dans les infiltrations épidurales de corticoïdes dans les lomboradiculalgies par hernie discale résistantes au traitement médical. Patients et méthodes : C est une étude prospective comparative portant sur deux groupes de 20 patients chacun,34 hommes et 6 femmes, de 38.1 ans d âge moyen. G1 est le groupe ayant eu une infiltration épidurale scanno-guidée. G2 est le groupe dont l infiltration a été réalisée à l aveugle. L évaluation des résultats a été faite de manière comparative de la douleur à l aide de l échelle visuelle analogique (EVA), et l incapacité fonctionnelle en utilisant moyennant l Oswestry Disability Index (ODI) à J0, J7 et J90. Résultats : À J7, l EVA lombaire et radiculaire a baissé de 50% dans les deux groupes. 30% de G1 et 10% de G2 ont leur ODI< 30% à J7. A J90, on note la ré-ascension de la moyenne de l EVA lombaire dans le G2 comparée au G1 dont l EVA lombaire et radiculaire continue à s améliorer. L ODI a une valeur significative à J90 dans 40% de G1 et dans 10% de G2. Conclusion : Les infiltrations rachidiennes scannoguidées ont montré leur supériorité dans le soulagement de la douleur et l amélioration de la capacité fonctionnelle à moyen terme. Mots clés : Lomboradiculalgie; Infiltration; Hernie discale; Scannoguidage; Espace épidural. Abstract Objective : The aim of this study was to evaluate the efficacy of CT-guided epidural corticosteroid infiltration in treating low back pain by lumbar disc herniation when pharmacological treatment fails. Methods : AThis is a prospective comparative study of two groups of 20 patients each, 34 men and 6 women, 38.1 years on average. G1 is the group who had CT-guided epidural corticosteroid infiltration. G2 is the group that the infiltration was performed blindly. The evaluation of results was done on a comparative basis of pain using a visual analog scale (VAS), and functional disability using the Oswestry Disability Index (ODI) at D0, D7 and D90. Results : At D 7, the lumbar and radicular VAS fell 50% in both groups. 30% of G1 and 10% of G2 have their ODI <30% at day 7. At D90, there is the re-ascension of the lumbar VAS in G2 compared to G1 whose lumbar and radicular VAS continues to improve. ODI has significant value at J90 in 40% of G1 and in 10% of G2. Conclusion : Serial CT-guided spinal infiltration has shown their superiority in relieving pain and improving functional capacity in the medium term. Key words : Lumbar radicular pain; Disc herniation; CT; Guided epidural infiltration; epidural space. La lombosciatique commune représente une des principales causes d absentéisme et d arrêt de travail du fait du handicap et de l intensité de douleur qu elle entraine. Son traitement médical repose sur des mesures physiques et pharmacologiques y compris les infiltrations péridurales de corticoïdes. En effet, dans une enquête d opinion auprès de 84 services de rhumatologie français, les infiltrations de corticoïde font partie du traitement médical de base de la lombosciatique pour 65% des médecins interrogés(1). La technique d infiltration est sujet de controverse: ces dernières années de nombreux travaux se sont intéressé à comparer l efficacité et la durée de l effet antalgique des injections effectuées à l aveugle à celles réalisées sous guidage scannographique. Nous proposons d étaler les résultats de notre travail à ce sujet. Correspondance à adresser à : Dr S. Kouki koukisemi@yahoo.fr

2 Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le traitement de la lombosciatique commune. 33 PATIENTS ET METHODES Nous avons réalisé une étude prospective ouverte sur 18 mois incluant 40 patients reçus dans le service de médecine interne de l hôpital militaire principal de Tunis pour infiltration rachidienne épidurale. Nous avons inclus tous les patients ayant une lomboradiculalgie mono radiculaire consécutive à un conflit radiculaire par hernie discale confirmée par une imagerie en coupes récente, soit une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces douleurs résistent obligatoirement au traitement médical bien conduit et évoluent depuis plus de 4 semaines. Nous avons écarté les radiculalgies symptomatiques ou celles relevant d un traitement chirurgical urgent ainsi que tous les patients présentant une contre-indication au geste. Nos patients étaient répartis en deux groupes de 20. Pour le premier groupe (G1), des infiltrations épidurales lombaires scannoguidées ont été réalisées (figure1) par un même radiologue habitué à ce geste. Chez le deuxième groupe (G2) des infiltrations rachidiennes à l aveugle ont été réalisées par un même rhumatologue habitué à ce geste. Nous avons recueillis les données inhérentes au statut socio-économique du patient, ses antécédents médico-chirurgicaux, la notion d allergie ainsi que les caractéristiques des doléances, les traitements reçus et les données de l examen physique. Pour chaque patient, il a été demandé, le jour de l infiltration et avant le geste, à j 7 et à j 90 de donner une cotation de sa radiculalgie et de sa lombalgie sur l échelle visuelle analogique (EVA) et de son incapacité fonctionnelle moyennant L Oswestry Disability Index (ODI) dans sa version arabe avec un score total établi en pourcentage de 0% à 100% (2,3). Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05. RESULTATS Notre population était formée de 34 hommes (85%) et de 6 femmes (15%) :18 hommes et 2 femmes dans le G1 et 16 hommes pour 4 femmes dans le G2. L âge moyen des patients était de 38,10± 10,42 ans (de 20 à 76 ans). La durée moyenne de l évolution des symptômes était de 39 mois (de 1mois à 22 ans). Les deux groupes se révélaient statistiquement comparables considérant tous les éléments cliniques et radiologiques cités à l exception des trois paramètres: radiculalgie, Lasègue et type de la hernie. Après ajustement des moyennes d EVA et d ODI obtenues selon un modèle linéaire généralisé, les écarts se sont révélés non significatifs et n affectent en rien nos résultats. Tous les patients de G2 avaient rapporté des lombalgies lors du premier interrogatoire, associées dans 65% des cas à une radiculalgie. Dans G1, 19 patients souffrent de lombalgies associées à une radiculalgie dans seulement 25% des cas (figure 2). Tous les patients de G2 et 95% de G1 ont un syndrome rachidien franc. Le Lasègue est positif chez 100% de G2 et 70% de G1. L examen neurologique était normal chez 80% des patients de G1 contre 75% de G2. Figure 1 : Coupe tomodensitométrique réalisée à l étage L5-S1 après opacification de l espace épidural postérieur et foraminal droit précédant l injection de corticoïde. Figure 2 : Caractéristiques cliniques des deux groupes de patients

3 34 S. Kouki et al. A l imagerie, 19 patients (9 de G1 et 10 de G2) avaient une hernie au niveau L4-L5 et 19 autres (11 de G1 et 8 de G21) ont une hernie discale en L5-S1. Deux patients de G2 avaient une hernie au niveau des deux étages. La hernie paramédiane vient en premier avec 25cas suivie par la hernie médiane (9 cas) et la hernie foraminale (6 cas) (figure3). A J90, on note la ré-ascension de la moyenne de l EVA lombaire dans le G2 comparée au G1 dont l EVA lombaire et radiculaire continue à s améliorer. Cette différence est significative pour le site lombaire (avec p = 0,035). La cinétique de l EVA radiculaire à J90 rejoint celle de l EVA lombaire à la même date (p= 0,07). En considérant l ODI à J90 on note que dans G2, on maintient les 10% des résultats satisfaisants mais dans G1 le pourcentage de résultats satisfaisants augmente pour atteindre les 40% avec une différence significative (p= 0,028). Les infiltrations rachidiennes de corticoïdes dans les lomboradiculalgies d origine discale étaient plus efficaces sur l amélioration de la capacité fonctionnelle quand elles étaient réalisées sous contrôle scannographique (tableau1). Tableau 1 : Comparaison des moyennes de l EVA lombaire et radiculaire avant l infiltration, à J7et à J90 au sein des deux groupes de l étude. groupe à l'aveugle G1 groupe Sous scanner G2 Total P Figure 3 : Répartition des patients selon le type de la hernie Evaluation avant infiltration La moyenne des ODI à J0 était de 62,75% dans G1 et de 67,38% dans G2. La moyenne des scores avant l infiltration dans toute la population était de 65,06%. La moyenne de l EVA lombaire avant infiltration était de 8,2 dans G1 et de 8,35 G2. La moyenne de l EVA radiculaire avant infiltration était de 8,4 dans G1 et de 8,45 dans G2. Evaluation après infiltration Il n y a pas de différence significative entre les deux groupes à J7 en matière d EVA lombaire (p = 0,476) ni d EVA radiculaire. On note une diminution globale d environ 50% par rapport à J0. Ainsi, les infiltrations rachidiennes de corticoïdes qu elles soient pratiquées à l aveugle ou non avaient un effet remarquable à court terme sur la sensation douloureuse lombaire et radiculaire chez les patients atteints de sciatique d origine discale. En évaluant la capacité fonctionnelle selon l ODI (un résultat est satisfaisant lorsqu on ramène l ODI à une valeur < 30%), on constate que 30% des patients du G1 avait un résultat satisfaisant à J7 contre 10% du G2.Quoique non significatif (p=0,11), ceci reste contributif du moment où on a 3 fois plus de bons résultats dans le G1 que dans le G2. lombaire avant infiltration lombaire à J7 lombaire à J90 radiculaire avant infiltration radiculaire à J7 radiculaire à J90 8, ,45 8,4 8,43 0,93 4,6 4,05 4,33 0,558 5,65 3,9 4,78 0,074 Parallèlement, le taux de consommation d AINS initialement à 85% a diminué de moitié à J7 de l infiltration qu elle soit guidée ou non. A J90, ce taux est inférieur de 10% dans G1 par rapport à celui de G2. 80% des patients de G1 ont pu regagner leur travail contre 84,2% de G2. Cette différence est pourtant non significative (p=0,73). Il est important de souligner le fait que 10,5% du G1 avait nécessité la chirurgie après échec des infiltrations de corticoïdes contre 15% du G2. Au cours de notre étude on n a pas eu de complications graves. Nous avons observé 2 cas de malaise vagal au décours immédiat des infiltrations à l aveugle, rapidement résolutifs.

4 Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le traitement de la lombosciatique commune. 35 DISCUSSION Bien que les sciatiques communes soient habituellement liées à une compression radiculaire, des considérations physiopathologiques (4) justifient l utilisation des infiltrations locales de corticoïde : la sciatique par hernie discale régresse avec le traitement conservateur chez 70% des patients en un mois et environ 90% des patients sont améliorés après un an ; il y a de nombreux arguments pour penser que la douleur sciatique est liée à des facteurs inflammatoires locaux (5, 6, 7,8). L imagerie par résonance magnétique nucléaire a confirmé, par la prise de gadolinium, ces phénomènes inflammatoires locaux. Les infiltrations épidurales de corticoïde ont été bien étudiées dans la lombosciatique discale (9, 10). Outre le soulagement de la douleur, elles contribuent à empêcher le développement de modifications structurales et fonctionnelles nerveuses périphériques qui facilitent la pérennisation de la douleur (7, 11). Au terme de la première évaluation à J7, tout comme Thomas.E et ses collaborateurs, (12) on a obtenu une amélioration de la sensation douloureuse lombaire et radiculaire avec une diminution de l EVA d environ 50% sans qu il y ait une différence significative entre les deux techniques (scopique dans l étude réalisée par Thomas.E et tomodensitométrique dans la notre).de même, la capacité fonctionnelle jugée par l ODI dans notre étude et par le score de Rolland-Morris dans l étude de Thomas.E a présenté une réduction manifeste des moyennes des scores dans la population sans mettre en évidence la supériorité d une technique par rapport à l autre. A J90, l analyse de nos résultats a permis de conclure à l apport bénéfique significativement supérieur des infiltrations rachidiennes guidées par TDM en comparaison à celles réalisées à l aveugle. Ceci a été attesté tant sur le plan antalgique par l EVA lombaire (p=0,035) que sur le plan fonctionnel représenté par un nombre plus élevé d individus ayant des scores d ODI satisfaisants (p=0,028). Ceci concorde en gros avec les résultats trouvés par Thomas et collaborateurs mettant en évidence une supériorité significative de la technique sous scopie par rapport à celle à l aveugle concernant le soulagement de la douleur ainsi que l amélioration de la capacité fonctionnelle. D autre part, en se référant à la littérature en matière d infiltrations épidurales de corticoïdes réalisées à l aveugle, on trouve que son effet bénéfique à court terme, jugé faible à modéré par les auteurs, n a été mis en évidence que sur la sensation douloureuse (13,14).Une seule étude prospective contrôlée à double aveugle qu on a pu trouvée, réalisée par Arden et Coll. en 2001 (15) a démontré une efficacité assez importante à court terme des infiltrations épidurales réalisées à l aveugle dans l amélioration de la capacité fonctionnelle au cours de la sciatique herniaire. A l opposé de Mac.Donald, (16) Carette et Arden n ont pas pu mettre en évidence un effet bénéfique à moyen terme de ces infiltrations. Cependant, les trois auteurs s accordent sur l absence de bénéfice à long terme des infiltrations épidurales de corticoïdes dans la lomboradiculalgie quelque soit le paramètre considéré surtout le recours à la chirurgie. Du coté des infiltrations guidées par un contrôle tomodensitométrique ou fluoroscopique, on remarque que leur effet a été jugé au moins important à court et à moyen terme, aussi bien sur la sensation douloureuse (17--19) que sur la capacité fonctionnelle (20-24). Du fait que l objectif de notre étude était d évaluer l intérêt du radioguidage lors des infiltrations épidurales de corticoïdes dans les lomboradiculalgies par hernie discale à court et à moyen terme, le suivi de nos patients a été limité à 3 mois. De nombreuses études sur l efficacité des infiltrations réalisées sous contrôle scopique ont été menées à plus d une année de suivi (25,26) et ont permis de conclure à la dissipation de leur efficacité au fil du temps (27,28) rejoignant ainsi les résultats trouvés avec la technique dite à l aveugle. Toutefois, les résultats apportés par ces infiltrations demeurent positifs à long terme dans un nombre considérables d études. Notons, par contre que ces études, quoique randomisées ne sont ni contrôlées ni en simple ni en double aveugle. (29-32). Conclusion Au vu de nos résultats et de ceux retrouvés dans la littérature, on se permettra de dire que dans le traitement de la sciatique par hernie discale, l usage des infiltrations radioguidées de corticoïdes doit primer, dans les limites de la disponibilité et en l absence de contre-indications, sur celui des infiltrations dites à l aveugle. Ceci n est pas seulement argumenté par une différence sur le plan intensité et durée d efficacité sur la douleur et la fonctionnalité du patient en faveur de la technique contrôlée, mais aussi par une sécurité supplémentaire fournie par la visualisation du site de l injection. Déclaration d intérêt Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. Références 1. Legrand E, Rozenberg S, Pascaretti C, et al. Le traitement de la

5 36 S. Kouki et al. lombosciatique en milieu hospitalier : résultats d une enquête d opinion auprès des rhumatologues français. Rev Rhum 1998; 65: Abdi S, Datta S, Tescot AM, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician 2007; 10: Boulu P, Benoist M. Recent data on the pathophysiology of nerve root compression and pain. Rev Rhum Engl Ed 1996; 63: Anderson DG, Tannoury C. Molecular pathogenic factors in symptomatic disc degeneration. The spine journal: official journal of the North American Spine Society Nov 1;5(6):S260 S Weinstein SM, Herring SA. Lumbar epidural steroid injections. The spine journal: official journal of the North American Spine Society May 1;3(3): Benedetti EM, Siriwetchadarak R, Stanec J, Rosenquist RW. Epidural steroid injections: Complications and management. Techniques in Regional Anesthesia & Pain Management Oct 1;13(4): Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E, Ravaud P. 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