ENTEROCOQUES EN STOCK

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1 Thierry Braun Anne Launoy ENTEROCOQUES EN STOCK

2 Mr M. 72 ans Antécédents : - ACFA - HTA - Dyslipidémie

3 HospitalisaAon au CHR d Haguenau le 10/09/2013 pour bilan d arthralgies et lombalgies évoluant depuis 5 mois Syndrome inflammatoire biologique CRP = 84 mg/l, PCT 0,35 ng/ml Pics fébriles à 39 C durant l hospitalisaaon

4 Hémocultures du 10 et 11/09/2013 posiaves à Enterococcus faecalis Amoxicilline S Linézolide S Teicoplanine S Vancomycine S Gentamicine S Lévofloxacine S Moxifloxacine S Clindamycine R Triméthoprime/Sulfaméthoxazole R

5 ETO du 17/09/2013 : Image compaable avec une végétaaon du bord libre de la peate valve mitrale qui présente un prolapsus complet. IM sévère 17/09/2013 : début anabiothérapie par AMX Cebriaxone ETO du 25/09/2013 : endocardite aigue avec IA et IM 4/4. PerforaAon de la peate et de la grande valve mitrale avec image abcédée de la peate valve AppariAon de signes de décompensaaon cardiaque Transfert dans le service de maladies infecaeuses NHC le 25/09/2013

6 25/09/2013: - Ajout gentamicine 300 mg/jour (pour une durée totale de 5 jours) - Poursuite de l AMX (avec majoraaon de la posologie à 15 g/jour) - Arrêt de la cebriaxone Que pensez- vous de ceie anabiothérapie?

7 ESC 2009 Guidelines on the prevenaon, diagnosis, and treatment of infecave endocardias

8 TDM du 25/09/2013 Sinusite maxillaire gauche sur pâte dentaire avec greffe aspergillaire ETT/ETO du 26/09/2013

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11 17/09/2013 ETO endocardite CTX + AMX 10/09/13 Haguenau Arthralgies, lombalgies 10-11/09/13 Hémocs E. faecalis 25/09/13 Transfert HUS MI DécompensaAon cardiaque gauche Arrêt CTX, ajout GNT (5j) TDM sinusite aspergillaire gauche CTX = cebriaxone, AMX = amoxicilline, GNT = gentamicine, OFX = ofloxacine, TZC = tazocilline, MXF = moxifloxacine, VCN = vancomycine, VCZ = voriconazole, LNZ = linézolide, TCP = teicoplanine, AMK = amikacine

12 26/09/2013 : appariaon d un BAV I. Transfert aux soins conanus de médecine interne 30/09/2013 : ajout voriconazole pour la greffe aspergillaire 01/10/2013 : opéraaon sinusite maxillaire. 03/10/2013 : prélèvement per- opératoire posiaf à Serra1a marcescens. Ajout ofloxacine Insuffisance cardiaque gauche traitée médicalement (Lasilix, Spironolactone)

13 06/10/2013 : double remplacement valvulaire (aoraque et mitral) par bioprothèse Analyse bactériologique des valves naaves Culture négaave. ARN 16S posiaf sur valve mitrale et aoraque avec séquençage idenafiant un Enterococcus faecalis 08/10/2013 : pneumopathie infecaeuse basale droite en post- opératoire moavant le remplacement de l AMX par de la pipéracilline- tazobactam (en plus de l ofloxacine)

14 15/10/2013 : transfert en maladies infecaeuses Arrêt du voriconazole Le paaent se plaint toujours de lombalgies IRM du 18/10/2013: Que voyez- vous?

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17 Remplacement pipéracilline- tazobactam/oflocet par AMX- moxifloxacine jusqu au 06/11/2013 Pourquoi avoir choisi ceie anabiothérapie? Quel autre traitement aurait- pu être envisagé?

18 RPC SPILF 2007 : Spondylodiscites infecaeuses primiaves, et secondaires à un geste intra- discal

19 Amoxicilline = traitement de référence pour Enterococcus faecalis Amoxilline > pénicilline (CMI 2 à 4 fois plus basse) Fluoroquinolones : - Biodisponibilité orale de 100 % - Bonne diffusion osseuse Aminosides : - Effet synergique avec les beta- lactamines - AssociaAon de référence recommandée pour les endocardites à enterocoques (4 à 6 semaines) - Tolérance des aminosides au long cours?

20 Linézolide Biodisponibilité orale de 100 % Bonne diffusion osseuse (60%) Tolérance hématologique au long cours? Rifampicine Inconstamment sensible sur les entérocoques Non testée sur l anabiogramme d Haguenau

21 10/09/13 Haguenau Arthralgies, lombalgies 17/09/2013 ETO endocardite CTX + AMX 30/09/13 VCZ 03/10/2013 Sinus S. marcescens Ajout OFX 08/10/13 PNP post- op Arrêt AMX, ajout TZC 15/10/13 Retour MI Arrêt VCZ 06/11/2013 Arrêt an=bio=ques 10-11/09/13 Hémocs E. faecalis 01/10/2013 OP sinus 06/10/2013 OP valves 16S E. faecalis 25/09/13 Transfert HUS MI DécompensaAon cardiaque gauche Arrêt CTX, ajout GNT (5j) TDM sinusite aspergillaire gauche 18/10/2013 IRM spondylodiscite Arrêt TZC et OFX Mis sous AMX + MXF CTX = cebriaxone, AMX = amoxicilline, GNT = gentamicine, OFX = ofloxacine, TZC = tazocilline, MXF = moxifloxacine, VCN = vancomycine, VCZ = voriconazole, LNZ = linézolide, TCP = teicoplanine, AMK = amikacine

22 22/12/2013 AppariAon d une hémiplégie gauche TDM cérébral:

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24 EvacuaAon de l hématome Transfert aux soins de neurochirurgie

25 25/12/ Transfert en réanimaaon chirurgicale d Hautepierre pour choc sepaque - IntubaAon oro- trachéale - SouAen hémodynamique par noradrénaline - ATB : pipéracilline- tazobactam / vancomycine / amikacine - AnAfongique : voriconazole PL à l admission GR/mm3-10 GB/mm3 dont 75% de PNN - Protéinorachie 2,64 g/l - Glycorachie 0,11 g/l - Culture posiave à Enterococcus faecium

26 7 hémocultures posiaves à Enterococcus faecium entre le 25 et le 28/12/2013 Linezolide S Teicoplanine S (CMI 0,75 mg/l) Tigécycline S (CMI 0,19 mg/l) Vancomycine S (CMI 1,5 mg/l) Amoxicilline R Pipéracilline R Céphalosporines R Imipénème R Fluoroquinolones R Fosfomycine R Daptomycine R (CMI 3 mg/l)

27 ETO: pas d endocardite. Bon foncaonnement des deux bioprothèses Que pensez- vous de ceie PL posiave à Enterococcus faecium? Réelle méningite ou contaminaaon de la PL par du sang sepaque?

28 Désaccord microbiologistes / infecaologues sur la quesaon Les critères habituels biologiques de méningite deviennent moins spécifiques du fait de la présence de sang dans le LCR (HSA associée) Une «soluaon» possible : le CSF Cell Index 1 GB LCR / GR LCR GB sang / GR sang RaAo glycorachie / glycémie 1 Pflauser et al. Acta Neurochirurgica 2004

29 Dans le cas du paaent : - CSF Cell Index = 5 - Rapport glycorachie / glycémie = 0,09 à En faveur d une réelle méningite à Enterococcus faecium

30 28/12/2013 Arrêt de la pipéracilline- tazobactam, de l amikacine et du voriconazole après idenaficaaon de l Enterococcus faecium dans les hémocultures. Poursuite de la vancomycine 30/12/3013 Ajout du linézolide (en associaaon avec la vancomycine) Quels autres examens complémentaires à visée éaologique faut- il réaliser?

31 Coloscopie du 30/12/2013 Micropolypes du caecum et du côlon transverse. DiverAculose colique non compliquée. Anapath : polypes tubuleux dysplasiques de bas grades. FOGD du 02/01/2014 Muqueuse hyperkératosique Anapath: métaplasie intesanale sans dysplasie. Recherche d H.pylori négaave

32 AngioTDM cérébrale du 06/01/2014

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34 SorAe de réanimaaon vers les soins intensifs de neurochirurgie le 11/01/2014 sous vancomycine au PSE (arrêt du linézolide le jour de la sorae du paaent)

35 10/09/13 Haguenau Arthralgies, lombalgies 17/09/2013 ETO endocardite CTX + AMX 30/09/13 VCZ 03/10/2013 Sinus S. marcescens Ajout OFX 08/10/13 PNP post- op Arrêt AMX, ajout TZC 15/10/13 Retour MI Arrêt VCZ 06/11/2013 Arrêt an=bio=ques 25/12/2013 Choc sepaque Réa Chir HTP TZC + VCN + AMK + VCZ Hémocs E. faecium LCR E. faecium 30/12/2013 LNZ Colo /09/13 Hémocs E. faecalis 01/10/2013 OP sinus 06/10/2013 OP valves 16S E. faecalis 25/09/13 Transfert HUS MI DécompensaAon cardiaque gauche Arrêt CTX, ajout GNT (5j) TDM sinusite aspergillaire gauche 18/10/2013 IRM spondylodiscite Arrêt TZC et OFX Mis sous AMX + MXF 22/12/2013 AVC hémorragique OP USINC 28/12/2013 Arrêt TZC VCZ AMK 02/01/14 FOGD - 10/01/2014 Transfert USINC Arrêt LNZ VCN en cours CTX = cebriaxone, AMX = amoxicilline, GNT = gentamicine, OFX = ofloxacine, TZC = tazocilline, MXF = moxifloxacine, VCN = vancomycine, VCZ = voriconazole, LNZ = linézolide, TCP = teicoplanine, AMK = amikacine

36 Quel autre examen complémentaire non encore réalisé faut- il programmer?

37 IRM cérébrale avec injecaon de Gadolinium du 13/01/2014

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39 19/01/2014: Linézolide prescrit iniaalement pour 3 semaines après avis des infecaologues (en relais de la vancomycine IVSE) 27/01/2014 : Gastrostomie

40 02/02/2014: Nouvelle hospitalisaaon en réanimaaon chirurgicale d HTP pour choc hémorragique sur hémorragie digesave haute - Arrêt du Lovenox (prescrit à dose curaave depuis le double remplacement valvulaire) - FOGD du 02/02/2014 : Sang frais. Clou plaqueiaire à côté de l'orifice de gastrostomie - FOGD du 03/02/2014 : Caillot dans le fundus difficilement mobilisable par le lavage qui englobe l'orifice de gastrostomie

41 Transfert en maladies infecaeuses le 05/02/2014 AngioTDM cérébrale de contrôle du 12/02/2014

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43 Discussion du cas du paaent en staff de maladies infecaeuses - Abcès cérébral sur embols sepaques probable malgré l absence d images radiologiques typiques - Décision d un traitement anabioaque pour une durée totale de 12 semaines

44 21/02/2014 : linézolide remplacé par la teicoplanine (en raison des risques hématologiques du Linézolide ualisé au long cours) Que pensez- vous du remplacement du linézolide par la teicoplanine?

45 Diffusion du linézolide dans le LCR : % Pas de diffusion de la teicoplanine dans le LCR

46 10/09/13 Haguenau Arthralgies, lombalgies 17/09/2013 ETO endocardite CTX + AMX 30/09/13 VCZ 03/10/2013 Sinus S. marcescens Ajout OFX 08/10/13 PNP post- op Arrêt AMX, ajout TZC 15/10/13 Retour MI Arrêt VCZ 06/11/2013 Arrêt an=bio=ques 25/12/2013 Choc sepaque Réa Chir HTP TZC + VCN + AMK + VCZ Hémocs E. faecium LCR E. faecium 30/12/2013 LNZ Colo - 19/01/2014 Relais VCN => LNZ 3 semaines = 09/02/ /09/13 Hémocs E. faecalis 01/10/2013 OP sinus 06/10/2013 OP valves 16S E. faecalis 25/09/13 Transfert HUS MI DécompensaAon cardiaque gauche Arrêt CTX, ajout GNT (5j) TDM sinusite aspergillaire gauche 18/10/2013 Retour MI IRM spondylodiscite Arrêt TZC et OFX Mis sous AMX + MXF 22/12/2013 AVC hémorragique OP USINC 28/12/2013 Arrêt TZC VCZ AMK 02/01/14 FOGD - 10/01/2014 Transfert USINC Arrêt LNZ VCN en cours 21/02/2013 Arrêt LNZ Relais TCP 05/02/2013 Transfert MI CTX = cebriaxone, AMX = amoxicilline, GNT = gentamicine, OFX = ofloxacine, TZC = tazocilline, MXF = moxifloxacine, VCN = vancomycine, VCZ = voriconazole, LNZ = linézolide, TCP = teicoplanine, AMK = amikacine

47 ComplicaAons neurologiques des endocardites Mécanisme : embolie d une végétaaon dans la circulaaon cérébrale Lésion neurologique suppurée, inflammatoire ou purement ischémique selon la nature de l embol (sepaque ou non) Sonneville et al. Réanima1on 2009

48 AVC ischémique Hémorragie intracranienne : intraparenchymateuse et/ou sous arachnoïdienne - TransformaAon hémorragique d un AVC ischémique - Rupture d un anévrysme mycoaque intracrânien - Rupture d un vaisseau intracrânien par artérite nécrosante Abcès cérébral Méningite Sonneville et al. Réanima1on 2009

49 Des quesaons qui restent en suspens Quel est le point d entrée de ces deux entérocoques? Intérêt de la réalisaaon d une vidéocapsule? Interêt d une associaaon vancomycine / Linézolide? Hématome intracérébral: coincidence fortuite, transformaaon hémorragique d un AVC ischémique, rupture d anévrysmes mycoaques ou artérite nécrosante? L anabiothérapie iniaale pour traiter l Enterococcus faecalis a- t- elle pu favoriser le sepsis à Enterococcus faecium?

50 LA FIN (des entérocoques)